2024年 · 第104卷第30期

妊娠相关肺栓塞（PE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种，严重威胁孕产妇生命安全，在临床上日益得到重视。妊娠期和产褥期由于生理和解剖的特点，VTE发生率显著高于非孕期，应对所有孕妇在妊娠期和分娩后采用合适的风险评估工具进行VTE风险评估，并根据不同风险级别采取对应的血栓预防措施，包括物理方法和药物方法。对临床疑诊妊娠相关PE的患者，可根据是否具有深静脉血栓的临床表现选择血管加压超声或胸部X线检查做初步检查，最终确诊依赖CT肺动脉造影或V/Q显像，对于休克的患者，超声心动图可快速用于PE的诊断和鉴别诊断。一旦诊断妊娠相关PE，其治疗根据患者血流动力学是否稳定选择再灌注治疗或抗凝治疗，体外膜氧合（ECMO）在危重患者中也可作为有益探索。妊娠期防治PE的推荐总体循证级别不高，仍需进一步临床实践探索来促进孕产妇的安全。

甲状腺癌是一种起源于甲状腺上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最常见的恶性肿瘤。目前甲状腺癌的发病率居所有常见恶性肿瘤的第九位，已成为十大常见恶性肿瘤之一。近年来，随着各类指南的发布，全球甲状腺癌的诊疗逐渐规范化，我国也开始推行甲状腺肿瘤诊疗质量控制，规范诊疗行为，促进全国范围内甲状腺肿瘤诊疗规范化、标准化，以期最终提升甲状腺癌患者的生存率和生活质量。本文以当前国内外甲状腺癌诊疗变化为背景，对甲状腺癌的流行现状、诊疗现状、规范化诊治新理念、新进展等方面进行论述。

目的 探讨纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫治疗驱动基因和程序性细胞死亡配体1（PD-L1）双阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的效果和安全性。 方法 回顾性收集2019年1月至2023年6月就诊于广州医科大学第一附属医院接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫治疗的61例驱动基因和PD-L1双阴性NSCLC患者的临床资料。根据治疗情况，将患者分为一线和非一线双免疫治疗组。每月随访1次，随访截至2023年10月1日。应用实体瘤疗效评价标准评价疗效，不良反应评价参照美国国立癌症研究所制定的通用不良反应术语标准。以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验比较一线和非一线双免疫治疗患者无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）的差异。采用多因素Cox风险回归模型分析PFS的影响因素。 结果 61例NSCLC患者中，男49例（80.3%）；年龄23~88（65.3±7.4）岁；TNM分期为ⅢC期14例（23.0%），Ⅳ期47例（77.0%）；非一线治疗40例（65.6%）。客观缓解率为24.6%（15/61），疾病控制率为52.5%（32/61）。61例患者均获得随访，中位随访时间为17.8个月，中位PFS为6.0个月（95%CI：5.5~6.4个月），中位OS为17.0个月（95%CI：14.8~19.2个月）。一线双免疫治疗患者的中位PFS长于非一线双免疫治疗患者［7.0个月（95%CI：6.0~7.9个月）比4.0个月（95%CI：3.3~4.6个月），P<0.001］；一线双免疫治疗患者中位OS长于非一线双免疫治疗患者［19.0个月（95%CI：18.1~19.9个月）比13.0个月（95%CI：10.8~15.1个月），P<0.001］。多因素Cox风险回归模型分析结果显示，肿瘤远处转移（HR=1.414，95%CI：1.253~1.725）、非一线双免疫疗法（HR=1.412，95%CI：1.184~1.652）、肿瘤突变负荷<10 mut/Mb（HR=1.328，95%CI：1.151~1.546）是PFS的危险因素，非鳞癌（HR=0.917，95%CI：0.823~0.984）是PFS的保护因素。发生免疫治疗相关不良反应41例（67.2%），其中3~4级不良反应21例（32.8%），停药8例（13.1%），无死亡病例。 结论 纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫疗法可作为晚期驱动基因和PD-L1双阴性NSCLC患者的治疗选择。肿瘤远处转移、非一线双免疗法、肿瘤突变负荷<10 mut/Mb是影响患者PFS的危险因素，非鳞癌是影响患者PFS的保护因素。

目的 探讨超重肥胖与甲状腺嗜酸性细胞肿瘤恶性风险的关联。 方法 回顾性收集2016年9月至2023年9月北京大学第三医院甲状腺嗜酸性细胞肿瘤患者的临床资料，根据术后病理诊断分为甲状腺嗜酸性细胞腺瘤组和嗜酸性细胞癌组。采用多因素logistic回归分析超重肥胖与甲状腺嗜酸性细胞肿瘤恶性风险的关联。 结果 共纳入102例患者，男13例，女89例，年龄（48.7±13.1）岁，甲状腺嗜酸性细胞癌22例，甲状腺嗜酸性细胞腺瘤80例。单因素分析结果显示，甲状腺嗜酸性细胞癌组的超重肥胖率高于嗜酸性细胞腺瘤组［73%（16/22）比46%（37/80），P=0.050］。多因素logistic回归分析结果显示，与非超重肥胖患者相比，超重肥胖患者具有更高的甲状腺嗜酸性细胞肿瘤恶性风险（OR=3.170，95%CI：1.126~9.955，P=0.035）。剔除多发肿瘤个体后进行的敏感性分析与主要研究结果方向一致（OR=2.878，95%CI：0.922~10.228，P=0.080）。 结论 在甲状腺嗜酸性细胞肿瘤患者中，超重肥胖可能与更高的肿瘤恶性风险有关。

目的 分析度普利尤单抗对中重度特应性皮炎（AD）的疗效与安全性。 方法 回顾性分析2020年8月至2022年11月在中南大学湘雅医院皮肤科接受度普利尤单抗治疗的中重度AD患者的临床资料，共259例。分别在治疗前、治疗后第2、4、16、24周采用湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、特应性皮炎评分（SCORAD）、瘙痒峰值数字评分（NRS）、以患者为导向的湿疹测量评分（POEM）和皮肤病学生活质量指数（DLQI）评估患者疗效，同时记录治疗期间发生的不良反应。比较治疗前后不同时间点的评分变化和实验室指标变化。 结果 259例患者的年龄为（35.4±25.9）岁，AD病程［M（Q1，Q3）］为4.00（2.00，9.00）年，男性占64.1%（166例）。度普利尤单抗治疗第2、4、16、24周的EASI、SCORAD、POEM、DLQI和NRS评分与治疗前相比均下降（均P<0.001）。第16周时EASI50、EASI75和EASI90构成分别为91.0%（101/111）、71.2%（79/111）和40.5%（45/111），第24周时构成分别为95.0%（76/80）、80.0%（64/80）和45.0%（36/80）。第24周的基础总IgE水平（P=0.005）和嗜酸性粒细胞（EOS）计数（P<0.001）与治疗前相比降低。54（20.9%）例患者出现不良事件，主要表现为面颈部顽固性红斑（5.0%，13例）和结膜炎（1.9%，5例）。 结论 度普利尤单抗可有效改善中重度AD的皮疹面积、皮疹严重程度和瘙痒程度等，提高患者生活质量，并且不良反应发生率较低。

目的 探讨基于MRI 3D-伪连续动脉自旋标记技术下多巴酚丁胺诱导心输出量增加后对健康志愿者脑血流量（CBF）的影响。 方法 前瞻性纳入2021年6月至2022年1月通过广告招募获取的健康志愿者48名为研究对象，分析其在多巴酚丁胺诱导心输出量增加前（静息状态）、后（负荷状态）生理参数变化，使用动脉自旋标记差异图像和质子密度加权参考图像处理生成定量CBF图，比较静息状态和负荷状态下CBF变化。采用多因素logistic回归模型分析CBF降低的相关因素。 结果 48名受试者的年龄［M（Q1，Q3）］为25.0（24.0，28.0）岁，男43名，女5名。与静息状态相比，多巴酚丁胺负荷状态下大脑前动脉供血区［（36.2±6.9）比（34.5±6.5）ml·（100 g）-1·min-1，P=0.006］和大脑中动脉供血区［（35.8±6.5）比（34.1±6.4）ml·（100 g）-1·min-1，P=0.006］CBF减低，而大脑后动脉和椎-基底动脉供血区CBF差异无统计学意义（P>0.05）。负荷状态下舒张压升高是大脑前、中动脉供血区CBF降低的相关因素，OR值（95%CI）分别为0.887（0.796~0.989）、0.895（0.805~0.994），均P<0.05。 结论 多巴酚丁胺诱导的心输出量增加可致前循环CBF减少，而对后循环未见影响，负荷状态下舒张压增加与CBF减少相关。

目的 分析卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险全胚冷冻患者在取卵后接受来曲唑联合促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）治疗后的临床效果。 方法 回顾性分析2023年1—7月于郑州大学第一附属医院生殖与遗传专科医院接受体外受精/卵胞质内单精子注射（IVF/ICSI）助孕治疗、因OHSS高风险取消新鲜移植行全胚胎冷冻的348例女性患者的临床资料。根据患者意愿，将取卵术后添加GnRH-ant和来曲唑分为干预组（164例），取卵术后未添加以上两种药物分为对照组（184例）。评估两组患者取卵术后首个黄体期、OHSS的分级、卵巢体积和雌二醇（E2）水平，采用多因素logistic回归模型分析OHSS高风险全胚冷冻患者发生中重度OHSS的相关因素。 结果 干预组和对照组患者的年龄分别为（29.3±3.8）和（29.4±4.1）岁（P=0.821），取卵术后干预组首个黄体期［（7.16±1.39）d］短于对照组［（13.88±2.11）d］（P<0.001）。干预组轻度、中度和重度OHSS发生比例分别为75.0%（123例）、23.8%（39例）和1.2%（2例），对照组分别12.5%（23例）、60.9%（112例）和26.6%（49例）（P<0.001）。干预组取卵术后第2、6天E2水平［M（Q1，Q3）］分别为1 520.0（1 213.8，1 884.8）和108.5（45.6，218.0）ng/L，低于对照组的1 666.0（508.8，1 702.0）和1 761.0（826.0，2 546.5）ng/L（均P<0.001）；腹腔积液［M（Q1，Q3）］分别为19.5（0，30.0）和0 mm，小于对照组的46.0（0，61.0）和54.5（0，69.5）mm（均P<0.001）。在取卵术后第6天，双侧卵巢体积均小于对照组（P<0.001）。不进行来曲唑和GnRH-ant联合处理是发生中重度OHSS的相关因素，其中对照组发生中重度OHSS风险是干预组的35.312倍（OR=35.312，95%CI：17.488~71.300）。 结论 OHSS高风险患者在取卵术后应用来曲唑联合GnRH-ant，减少中、重度OHSS发生，缩短取卵后首个黄体期，加快血清E2的下降速度，促进卵巢体积恢复及腹腔积液的吸收。

目的 探讨血清硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）在原发性双侧肾上腺大结节样增生（PBMAH）与肾上腺无功能腺瘤（NFA）、肾上腺皮质腺瘤（ADA）、库欣病（CD）鉴别诊断中的价值。 方法 横断面研究。回顾性分析解放军总医院第一医学中心2010年1月至2021年6月诊治的302例PBMAH、NFA、ADA、CD患者的临床资料，其中男97例，女205例，年龄（45.7±7.2）岁。采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积评估DHEAS比值（血清DHEAS除以其相应年龄及性别正常参考值范围下限）及8点促肾上腺皮质激素（ACTH）水平鉴别诊断PBMAH与NFA、ADA、CD的效能，取约登指数最大值为cut-off值。 结果 302例患者中PBMAH组33例，NFA组125例、ADA组67例和CD组77例。DHEAS比值在CD组、NFA组、PBMAH组及ADA组依次降低，分别为6.34（4.44，9.93）、3.37（2.24，4.79）、1.14（1.04，2.40）和0.58（0.27，1.05），各组间差异均有统计学意义（均P<0.01）。DHEAS比值将PBMAH与NFA、ADA、CD相鉴别的ROC曲线下面积分别为0.803、0.741、0.930，cut-off值分别为2.59、0.99、2.92，灵敏度分别为66.1%、64.2%、87.9%，特异度分别为81.8%、81.2%、85.7%。根据8点ACTH水平，将PBMAH分为ACTH抑制组（ACTH<2.2 pmol/L，n=18）和ACTH非抑制组（ACTH≥2.2 pmol/L，n=15），ACTH非抑制组DHEAS比值高于ACTH抑制组（P<0.01）。DHEAS比值鉴别ACTH非抑制PBMAH与CD的ROC曲线下面积为0.877，cut-off值为4.55，灵敏度93.3%，特异度75.3%。若DHEAS比值联合8点ACTH水平作为鉴别诊断指标，鉴别ACTH非抑制PBMAH与CD的ROC曲线下面积可达0.967，灵敏度100.0%，特异度81.8%。 结论 DHEAS比值在PBMAH、NFA、ADA、CD患者中存在差异，可协助PBMAH与NFA、ADA及CD的鉴别诊断，特别是在ACTH非抑制PBMAH与CD的鉴别诊断中更具有优势。

本文报告1例风湿性心脏病行三瓣膜修复同期冠状动脉旁路移植和射频消融术治疗的患者。患者男，55岁，因“活动后胸闷气促10余天”入院，入院后完善相关检查结果提示：风湿性心脏病联合瓣膜损害（累及3个瓣膜）、心房颤动、回旋支最重狭窄70%，于2023年12月19日全身麻醉低温体外循环下行三瓣膜修复同期冠状动脉旁路移植和房颤射频消融术，术毕转入心脏外科重症监护病房，术后第2天转入普通病房，术后9 d顺利出院，出院后继续口服华法林抗凝治疗半年。患者术后半年复查心脏彩超提示主动脉瓣轻度反流，余瓣膜未见明显异常。

本文报告1例笔者在援非期间收治的锐器致胸腹联合伤、心包内下腔静脉破裂患者，伤后病情平稳，诊所清创缝合伤口；2 d后因感染疟疾间断发烧，在就诊途中出现休克表现，入院后经抗休克、抗疟及手术等综合治疗后康复。总结患者诊疗经过，探讨简陋医疗条件下类似创伤的救治经验，供临床参考。

他汀类药物是目前临床应用最广泛的降脂类药物，同时能抑制包括乳腺癌在内的多种恶性肿瘤的发生发展，但他汀类药物种类繁多且对癌症的疗效各不相同。本文汇总了脂溶性他汀类药物——阿托伐他汀近年来在乳腺癌领域的相关研究，目前研究发现阿托伐他汀可以抑制乳腺癌的增殖及迁移，增加乳腺癌对放化疗的敏感性及减少放化疗带来的不良反应，还能对乳腺癌的发生有预防监测作用。因此，加深对该药物的认识将有利于人们更好地应用该药物，对于乳腺癌的治疗具有重要的临床意义。

钙对机体的神经传导、肌肉收缩和骨的矿化等起着重要作用。低钙血症的病因多样，分为甲状旁腺素介导和非甲状旁腺素介导两大类。该病的临床表现涉及全身各个系统，严重的低钙血症可危及生命，需及时识别、快速评估和紧急处理。本文就低钙血症的病因、临床表现以及对严重低钙血症的紧急处理进行介绍。

主动脉血管腔内治疗的手术技术与腔内移植物的发展一直是相伴而行，这使得血管腔内治疗攻克解剖结构更为复杂的疾病成为可能，同时提升了腔内治疗的效果及预后。然而目前国内外现有的主动脉腔内移植物仍存在设计结构简单、材料范围有限等问题。故而先进的腔内移植物材料与设计成为了当今血管外科发展的重要研究方向，各种新型支架的出现给腔内移植物的未来带来了无限可能。本文对现有主动脉腔内移植物进行了全面评估，关注金属骨架与覆膜的制造材料与设计，以及胸主动脉、腹主动脉和分支动脉支架的特殊设计，对主动脉腔内移植物未来发展方向做出展望并作综述如下。

全球累积的甲醛固定石蜡包埋（FFPE）样本库为生物医学研究提供了庞大的资源基础。随着测序技术的飞速发展，FFPE样本在全基因组学、转录组学、蛋白质组学、表观遗传学和代谢组学等组学研究中的应用不断扩展，为疾病机制的深入解析提供了新的视角。然而，甲醛在组织固定过程中会诱导细胞内的核酸和蛋白质等生物大分子发生交联，给测序和分析带来了挑战。本文综述了FFPE样本在多组学研究中的应用进展及其挑战，为未来的生物医学研究提供参考。

食管鳞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，初诊时多为不可切除局部晚期食管鳞癌（LAESCC），预后差。同步放化疗是标准的根治性治疗手段，其中放疗的最佳剂量仍存在争议，临床靶区更倾向于选择性淋巴结照射，以调强放疗为主的光子放疗技术在临床中应用居多，但也应积极探索粒子放疗的潜在价值。化疗中铂类与紫杉醇类及氟尿嘧啶的不同组合方案在不可切除LAESCC的治疗中均取得良好的疗效，但不良反应各异，需根据患者情况选择。分子靶向治疗中，表皮生长因子受体抑制剂和血管内皮因子受体抑制剂与同步放化疗的联合可延长患者生存期，不良反应发生率低，为食管癌治疗提供了新策略。与此同时，放化疗与免疫治疗的联合疗效显著，越来越多的学者开展了相关的研究。新技术、新理念以及多学科综合治疗应是不可切除LAESCC的治疗关键。

宫颈癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一。许多临床参数被用于宫颈癌患者的预后预测，但在预测准确性方面存在局限性，因此需要开发一种非侵入性的检测技术，以在治疗开始前或治疗过程中提供更具体的肿瘤特征，使临床医师能够实施更个性化的治疗。影像组学是一种从医学图像中提取信息的数学统计方法，具有预测宫颈癌患者的分期、组织学类型、淋巴结状态、治疗效果、生存和复发的潜力，还可以实现对于宫颈癌生物标志物和免疫微环境的评估。本文综述影像组学应用于宫颈癌诊断和预后预测的最新研究进展，并讨论影像组学目前在临床应用中的局限性和挑战。