2024年 · 第104卷第31期

儿童动脉缺血性脑卒中的病因复杂，识别其病因是优化治疗和预防卒中复发的关键。关于儿童动脉缺血性脑卒中的分型方法，目前多参考国外研究数据，但尚未达成统一。本文梳理了现有的分型方法及其亚型定义，并指出了存在的一些疑问和歧义。在此基础上，结合北京儿童医院收集的中国儿童动脉缺血性卒中的数据，根据病因和发病机制，提出了新的分型方法（COIST分型方法），即：炎症性（I）、血管结构异常（S）、易栓症（T）、心脏疾病（C）、其他可确定病因（O）、原因不能确定；并列出了各亚型疾病。希望这一新的分型方法能引起国内同行的关注和讨论，以期进一步完善，从而方便临床医师更好地了解和快速识别儿童缺血性卒中的病因。

血管性认知障碍（VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，是我国60岁及以上人群认知障碍的第二大原因。目前VCI尚无特效的治疗手段，但早期识别和预防有助于降低发病风险，改善患者预后。为了提高临床医师对VCI的知晓率及重视度，并为其规范化管理提供指导，中国卒中学会血管性认知障碍分会在《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》的基础上，在临床分型、诊断流程、神经心理学评估标准、影像学评估标准等方面都进行了更新和修订，通过系统文献检索，包括荟萃分析、系统评价、随机对照试验、回顾性系列研究、临床病例对照研究等，根据国际指南标准化评级系统制订的推荐等级和证据水平分类，在VCI的病因及临床分型、临床表现、诊断标准、预防及治疗等方面共形成8条推荐意见，并提出了适合我国临床实践的VCI标准化诊断流程，以期为VCI规范化诊断和精准治疗提供指导方案。

膝骨关节炎（KOA）常见于中老年人群，其典型症状为膝关节疼痛、畸形和活动受限。早期KOA（EKOA）概念模糊，临床诊疗常被忽视。EKOA的诊断和有效防治有助于延缓病情进展，降低中晚期KOA的发生率。为规范EKOA的临床诊疗，中国老年保健协会骨关节分会启动了EKOA非手术诊疗指南的制订工作，遴选出临床医师最为关注的专业问题，包括EKOA的定义、诊断、非手术治疗及策略，最终形成了13条推荐意见，旨在提高EKOA诊疗的水平和科学性，进而延缓EKOA患者病情的进展，提高患者生活质量，减轻社会疾病负担。

细菌细胞外囊泡（BEVs）可介导细菌与细菌、细菌与宿主间的相互作用，在疾病发生发展中发挥着重要作用。然而，目前针对BEVs的命名与分离检测尚无统一标准，导致相关研究结果不一致，进而阻碍了对BEVs更真实、更客观地系统性分析。因此，亟须建立基于BEVs命名、分离与检测基本研究方法的标准和共识，以推动BEVs的临床转化与应用。本共识由汇集了经验丰富的医学检验领域专家、微生物学专家和材料生物学专家组成的工作组撰写，介绍了常用的BEVs分离检测技术与基本方法，提供了改善BEVs研究可操作性和可重复性的建议和注意事项，并强调了BEVs走向临床应用面临的关键问题和挑战，以期为后续研究提供参考。

目的 比较改良臂丛上干阻滞与传统肌间沟臂丛神经阻滞在关节镜下肩袖修补术后的镇痛效果。 方法 前瞻性纳入2023年10至11月温州医科大学附属第二医院行关节镜下肩袖修补术患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。根据不同神经阻滞方法，采用随机数字表法分为改良臂丛上干阻滞组（S组）及肌间沟臂丛神经阻滞组（I组），每组20例。局部麻醉用药均为1.33%布比卡因脂质体注射液与0.5%盐酸左布比卡因等容积混合液；S组采用混合液5 ml行改良臂丛上干阻滞，I组采用混合液15 ml行肌间沟臂丛神经阻滞；两组均行颈浅丛阻滞（混合液5 ml），随后实施标准化全身麻醉及标准化术后镇痛。主要观察指标为术后48 h静息数字评定量表（NRS）评分及神经阻滞后30 min 单侧膈肌麻痹（HDP）发生率。次要观察指标包括麻醉后恢复室（PACU）期间及术后12、24、36 h静息NRS评分，术后阿片类药物消耗量及镇痛满意度，阻滞后30 min的脉搏血氧饱和度（SpO2）、感觉及运动阻滞时长、围手术期不良反应发生率。S组患者术后各观察时间点静息NRS评分的非劣效界值设定为“1分”。 结果 S组1例患者因目标神经被锁骨下静脉阻挡，无法实施阻滞而排除，最终纳入19例，男11例，女8例，年龄（52.2±9.0）岁；I组男7例，女13例，年龄（55.0±5.1）岁。S组和I组术后48 h静息NRS评分分别为0（0，0）和0（0，0.8）分，差异无统计学意义（P>0.05）；中位数差值为0（95%CI：0~0）分，95%CI上限为0分，低于预先设定的非劣效界值“1分”（非劣效性P<0.001）。S组和I组HDP发生率分别为5%（1/19）和75%（15/20），差异有统计学意义（P<0.001）。两组患者PACU期间及术后12、24、36 h静息NRS评分、术后阿片类药物使用情况及镇痛满意度、阻滞后30 min的SpO2、感觉及运动阻滞时长差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者拔管后均未出现低氧血症、气道痉挛等呼吸系统不良事件。I组有1例患者入PACU时出现呼吸急促症状，有3例患者因患肢长时间（>2 d）麻木无力而感不适。两组患者均未出现神经阻滞操作、阿片类药物相关不良反应及神经系统并发症。 结论 布比卡因脂质体行改良臂丛上干阻滞能够为关节镜下肩袖修补术患者提供不劣于传统肌间沟臂丛神经阻滞的长时间术后镇痛，同时HDP发生率更低。

目的 比较瑞马唑仑和丙泊酚对高龄衰弱患者内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）中血流动力学和术后早期恢复质量的影响。 方法 前瞻性纳入2022年11月至2023年5月北部战区总医院择期行ERCP的高龄（年龄≥75岁）衰弱患者108例，根据使用的不同麻醉药物，采用随机数字表法将患者分为两组：瑞马唑仑组（R组）和丙泊酚组（P组）。R组麻醉诱导静脉注射瑞马唑仑0.15~0.20 mg/kg和阿芬太尼5.0 μg/kg，麻醉维持静脉泵注瑞马唑仑0.4~0.8 mg·kg-1·h-1和阿芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1；P组麻醉诱导静脉注射丙泊酚1.0~1.5 mg/kg和阿芬太尼 5.0 μg/kg，麻醉维持泵注丙泊酚2.0~6.0 mg·kg-1·h-1和阿芬太尼 0.5 μg·kg-1·min-1。主要观察指标为两组患者术中低血压［平均动脉压（MAP）<65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或较基础值下降>20%］、严重低血压（MAP<55 mmHg）的发生率；次要观察指标为两组患者在入室麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后1 min（T1）、内镜通过口咽部（T2）、取石即刻（T3）、内镜撤出口咽部（T4）、患者苏醒（T5）不同时点的MAP、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS），术中血管活性药物的使用量以及心动过缓、低氧血症、注射痛的发生率和术后15项恢复质量量表（QoR-15）评分情况。 结果 R组男33例，女20例，年龄（81.5±4.9）岁；P组男26例，女29例，年龄（82.3±6.0）岁。R组患者术中低血压的发生率为24.5%（13/53），低于P组的43.6%（24/55）（P=0.036）；两组患者术中严重低血压的发生率分别为0（0/53）和5.5%（3/55），差异无统计学意义（P=0.225）。与T0时点比较，两组T1~T4时点MAP降低，BIS降低（均P<0.05）；两组T1~T2时点心率减慢，SpO2降低（均P<0.05）。与P组比较，R组T1~T4时点MAP升高，T1~T2时点心率增快，SpO2升高，BIS升高（均P<0.05）。R组患者术中血管活性药物的使用量为（93.9±21.4）μg，低于P组的（123.3±29.7）μg（P<0.001）；R组患者术中心动过缓、低氧血症、注射痛的发生率分别为5.7%（3/53）、13.2%（7/53）、3.8%（2/53），低于P组的18.2%（10/55）、30.9%（17/55）、16.4%（9/55）（均P<0.05）。两组患者术中呛咳体动、呃逆的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）；R组患者苏醒时间为（11.8±3.0）min，长于P组的（10.3±3.3）min（P=0.016），苏醒期躁动发生率为3.8%（2/53），低于P组的16.4%（9/55）（P=0.031）。两组患者麻醉后恢复室停留时间、术后恶心呕吐的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者术后1 d的QoR-15评分分别为（131.9±4.7）和（129.3±5.7）分，差异有统计学意义（P=0.010），术后3 d的QoR-15评分分别为（134.8±4.3）和（133.6±5.0）分，差异无统计学意义（P=0.205）。 结论 与丙泊酚比较，瑞马唑仑可以降低高龄衰弱患者ERCP术中低血压、心动过缓、注射痛的发生率，减少术中血管活性药物的使用量，具有相对稳定的血流动力学，虽延长了患者的苏醒时间，但未影响术后早期恢复质量。

目的 评估不同麻醉方案对无痛胃镜检查患者术后复苏速度和恢复质量的影响。 方法 随机对照试验。前瞻性纳入2023年4至12月海南医学院附属海南省肿瘤医院行无痛胃镜检查的美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ~Ⅱ级患者150例，根据不同麻醉方法，采用随机数字表法分为3组：丙泊酚组（P组）、瑞马唑仑组（R组）和瑞马唑仑+氟马西尼组（RF组），每组50例。比较3组患者术后苏醒时间以及复苏室停留时间。并于患者苏醒后10、20 min分别进行认知功能（定向力评分）、行走能力以及精细运动能力（包括反应速度、急速点击和视觉记忆）评估，同时记录3组患者低血压、头晕、恶心呕吐等不良反应发生情况。 结果 P组患者男29例，女21例，年龄（34±6）岁；R组男27例，女23例，年龄（36±8）岁；RF组男26例，女24例，年龄（33±7）岁；所有患者均顺利完成胃镜检查。RF组患者苏醒时间和复苏室停留时间分别为（47±15）s、（26±5）min，均短于R组［（489±92）s、（35±6）min］和P组［（196±61）s、（31±7）min］（均P<0.05）。RF组患者苏醒后10 min定向力评分为（79.0±10.5）分，优于R组患者（70.0±11.7）分（P<0.05）。RF组患者苏醒后10、20 min行走能力测试成绩［（23.6±10.8）、（48.0±4.5）分］优于R组［（15.4±11.1）、（47.6±4.8）分］（均P<0.05），反应速度测试成绩［（851.0±150.9）、（547.0±114.0）ms］和急速点击测试成绩［（758.0±73.2）、（629.0±128.9）ms］优于R组［（1 151.0±206.0）、（732.0±135.1）ms］、［（893.0±110.9）、（765.8±125.8）ms］和P组［（985.0±225.3）、（613.0±123.2）ms］、［（831.0±87.7）、（691.0±115.8）ms］（均P<0.05）。P组低血压发生率为18%（9/50），高于R组［4%（2/50）］和RF组［2%（1/50）］（均P<0.05）。头晕及恶心呕吐发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 氟马西尼可以缩短应用瑞马唑仑镇静患者的苏醒时间及复苏室停留时间，并加快其认知功能、行走能力及精细运动能力的恢复。

回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院神经外科于2023年5—10月应用神经内镜经鼻海绵窦内侧壁切除技术治疗功能性垂体神经内分泌肿瘤7例患者的临床病例资料，男3例，女4例；年龄29~60岁，平均45岁。临床诊断为肢端肥大症5例，库欣病2例；微腺瘤1例，大腺瘤6例；Knosp分级：1级腺瘤3例、2级腺瘤3例、3A级腺瘤1例。术中均切除肿瘤侧海绵窦内侧壁，术中判断海绵窦内侧壁被肿瘤侵袭5例，不确定2例。所有患者均未发生颈内动脉损伤。术中平均出血量为156 ml，无患者输血。术后内分泌缓解6例，海绵窦内侧壁病理检查发现肿瘤细胞6例，所有患者术后均无严重并发症发生。对于Knosp 1~3级的功能性垂体神经内分泌肿瘤手术，若术中发现肿瘤与海绵窦内侧壁之间无明确的假包膜或正常垂体存在，应积极切除该侧海绵窦内侧壁，以提高术后内分泌缓解率。

自身免疫性肠病（AIE）是一种罕见病，表现为慢性水样泻，伴吸收不良和体重下降。溃疡性结肠炎（UC）患者出现AIE样临床表现和病理特征则更为罕见。本文报道1例66岁老年男性患者，以便血起病，结合内镜下表现和病理结果，诊断为UC，初期美沙拉嗪治疗有效，但后期疗效不佳，便血反复，出现慢性大量水样泻，禁食试验无效，口服激素及积极抗感染治疗后腹泻无明显好转。入院后患者病情反复，实验室检查提示ANA胞浆型1∶80，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性；后期完善胃镜提示十二指肠球后及降段黏膜显粗糙不平，小肠绒毛短缩，降段多发白色点状改变；活检病理提示小肠黏膜绒毛钝缩，部分消失，上皮内淋巴细胞稍增多，杯状细胞减少，潘氏细胞消失，可见凋亡小体，固有膜见浆细胞及散在嗜酸粒细胞。排除其他疾病后，诊断UC合并AIE，伴肠道感染，予抗病毒及静脉滴注甲强龙（30 mg/次，1次/d）治疗后腹泻缓解，后续激素减量过程中加用他克莫司维持治疗。2024年3月随访时腹泻缓解，胃镜和病理表现均较前好转。

神经导航技术，作为一种先进的高精度手术定位技术，促进了微创神经外科的发展。随着神经成像技术和计算机算力的提升，导航系统也呈现功能多样化，广泛地应用在脑肿瘤、脑出血、脑血管畸形等病变手术中。光学导航的出现，解决了有框架立体定向的创伤性问题，成为当前主流的神经导航系统。电磁导航的应用解决了光学导航的视线遮挡问题，但是由于其磁场的不稳定性，目前并不能完全取代光学导航。基于混合现实技术的虚拟导航，为临床医师带来沉浸式体验，摆脱了传统导航的“手眼分离”问题。3D打印定位导板技术，由于其成本低、操作简洁，在诸多的临床报道中也取得了不错的效果。神经导航机器人的出现，引领了智能导航的发展。但是，如何在保证导航精度的前提下，降低导航的研发成本，简化其临床使用流程，仍需进一步探索。

多发性骨髓瘤的发生与发展依赖其与骨髓微环境和免疫系统的相互作用，这些作用往往是由关键的表面抗原来介导。关于骨髓瘤细胞的表面抗原分子，已经有大量的文献证实了常用的一些抗原的生物活性及预后价值，甚至根据某些表面抗原而研发的靶向药物已经被批准使用。本文回顾总结了目前最新研究的一些骨髓瘤表面标记物，包括CD319、CD229、GPRC5D、CD47、CD84，分析了每种抗原的生物活性，其在正常和恶性浆细胞上表达的区别，以及其对预后的影响。了解这些特定表面抗原的作用，可以为多发性骨髓瘤的靶向治疗提供新的研究方向，为多发性骨髓瘤患者进行更加个体化的预后监测和治疗提供参考。

目前关于非预期困难气道管理指南很多，但预期困难气道指南很少。预期困难气道同样需要重视，特别是像头盆环牵引重度脊柱畸形患者行二期矫治术这样的治疗设备产生的医源性困难气道具有一定的挑战性。头盆环牵引用于重度脊柱畸形患者行二期矫形术的气道风险较高，属于少见的医源性困难气道。其特点包括颈椎拉直固定、头完全不能后仰，头环和前支撑棒导致喉镜置入障碍，患者不能正常平卧，使得经头侧气管插管难度较大。本文对头盆环牵引用于重度脊柱畸形患者行二期矫形术的气道管理研究进展进行综述，以期为临床麻醉管理提供参考。内容包括气道评估方法、气道管理方法等。充分的术前评估，合理选择清醒气管插管方案，优化细节，安全拔管，与患者顺畅沟通，取得患者积极主动配合均是头盆环牵引重度脊柱畸形患者气道管理成功的关键。