2024年 · 第52卷第07期

心脏性猝死（SCD）导致全球每年约500万人死亡，是全球重大公共卫生难题。SCD具有突发性、院外心搏骤停存活率低等特点，对家庭及社会造成巨大心理和经济负担。近年来，我国为降低SCD的发生率已做出极大努力。未来需纳入从临床到遗传的多模态系统进行SCD预测的全方位评估。

医学遗传学领域的突破性进展极大地促进了对包括心肌病、遗传性心律失常、先天性心脏病、血脂异常和冠心病等一系列遗传性心血管疾病的深入理解。基因检测与遗传咨询渐渐融入了这类疾病的临床管理流程，其中涉及了基因检测的指征、方法和结果解读以及遗传咨询的原则和临床意义。本共识参考国内外相关专家共识/指南，结合国内行业的应用成果，总结心血管疾病基因检测与遗传咨询理论和应用现状，提出了推荐与专家建议，为临床工作者提供心血管疾病基因检测与遗传咨询的决策性参考。

目的 探讨循环辅助支持在血流动力学不稳定的室性心动过速患者的标测及导管消融治疗中的作用，对该类患者的单中心经验进行总结分析，为临床提供循证医学证据。 方法 该研究为回顾性队列研究。纳入2021年8月至2023年12月于首都医科大学附属北京安贞医院在循环辅助支持下接受导管消融手术的血流动力学不稳定的室性心动过速患者，根据治疗目的分为挽救性治疗组和预防性治疗组，对两组患者的人口学资料、围术期管理、导管消融情况及临床结局进行总结。 结果 共纳入15例血流动力学不稳定的室性心动过速患者（挽救性治疗组8例，预防性治疗组7例），所有患者手术均获得即刻成功。1例患者（挽救性治疗组）植入左心室辅助装置，其余14例患者均采用体外膜肺氧合进行循环支持。术后在院期间，12例患者临床和血流动力学稳定，进行了体外膜肺氧合撤机，其中6例术后即刻撤机，其余在术后2.0（2.5）d撤机。挽救性治疗组中2例患者在院期间分别因顽固性心力衰竭和脑出血死亡。在30 d（1 d至12个月）的随访中，植入左心室辅助装置的1例患者在出院后第6个月出现1次心室颤动，经抗心律失常药物治疗后未再出现心室颤动和（或）室性心动过速。其余12例患者术后均未发生恶性室性心律失常事件。 结论 循环辅助支持有助于血流动力学不稳定的室性心动过速患者完成激动标测及精准消融；尤其是急诊条件下，循环辅助支持是药物治疗无效的血流动力学不稳定的室性心动过速患者得以行急诊导管消融的唯一支持手段。

目的 探讨长QT综合征3型（LQT3）患者的遗传背景及临床特征。 方法 本研究为回顾性队列研究。选取1998年1月至2022年12月于武汉大学人民医院心内科就诊的经基因检测确诊的LQT3患者，根据是否携带单个SCN5A基因突变分为单纯型组与复合型组，对两组患者进行随访并比较两组患者及先证者的基线特征、心电图及临床事件的差异。采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，并使用log-rank检验比较两组患者及先证者无首次心脏事件发生率的差异。 结果 共纳入97例LQT3患者（含先证者59例），诊断年龄（23.45±19.86）岁，男性46例（47.4%）。其中单纯型组89例，复合型组8例。基因检测发现了49个SCN5A基因突变，绝大部分是错义突变（91.8%），主要分布在跨膜区（40.8%，n=20）、连接区（28.6%，n=14）和C端（22.4%，n=11）。44例（45.4%）患者发生首次心脏事件，发病年龄（13.82±12.50）岁，诱因主要是休息或睡眠（54.5%，n=24）。与单纯型组相比，复合型组诊断年龄较小［（10.35±10.28）岁比（24.63±20.13）岁，P=0.040］，出现晕厥［87.5%（7/8）比33.7%（30/89），P=0.009］、心搏骤停幸存［62.5%（5/8）比11.2%（10/89），P=0.001］的患者比例较高，无首次心脏事件发生率较低［12.5%（1/8）比58.4%（52/89），log-rank P=0.001］。复合型LQT3先证者出现心搏骤停幸存的比例显著高于单纯型LQT3先证者［62.5%（5/8）比17.6%（9/51），P=0.020］，两组无首次心脏事件发生率差异无统计学意义［12.5%（1/8）比39.2%（20/51），log-rank P=0.08］。 结论 复合型LQT3在LQT3中并不少见，该类患者被诊断年龄更小，且表型更严重，在临床诊疗中需要密切的随访以及更积极的干预策略。

目的 探讨植入型心电监测仪在60岁以上不明原因晕厥患者中的诊疗价值。 方法 该研究为多中心、前瞻性队列研究，纳入2018年6月至2021年4月于北京医院、阜外医院、北京安贞医院、普仁医院就诊的60岁以上不明原因晕厥患者。依据是否自愿接受植入型心电监测仪植入将入选患者分为植入组和传统随访组。终点事件为入组后再次发作晕厥，以及通过植入型心电监测仪记录的心律失常阳性事件判断或经传统随访检查后明确诊断心原性晕厥。使用Kaplan‐Meier生存分析比较两组间心原性晕厥累计诊断率差异。采用多因素Cox回归分析不明原因晕厥患者明确诊断心原性晕厥的独立预测因素。 结果 共入选198例不明原因晕厥患者，年龄（72.9±8.25）岁，随访558.0（296.0，877.0）d，男性98例（49.5%）。植入组100例（50.5%），传统随访组98例（49.5%）。与传统随访组相比，植入组患者更高龄、更易发生合并症，基线心电图提示一度房室传导阻滞者占比更高，而体重指数更低（P均<0.05）。随访期间植入组共计58例（58.0%）患者的植入型心电监测仪记录到心律失常阳性事件。植入组心原性晕厥诊断率［42.0%（42/100）比4.1%（4/98），P<0.001］及治疗干预率［37.0%（37/100）比2.0%（2/98），P<0.001］均高于传统随访组。Kaplan‐Meier生存分析显示，与传统随访组相比较，植入组心原性晕厥累计诊断率更高，差异有统计学意义（HR=11.66，95%CI 6.49~20.98，log-rank P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，植入型心电监测仪植入、既往心房颤动、糖尿病或基线心电图提示一度房室传导阻滞是不明原因晕厥患者明确诊断心原性晕厥的独立预测因素（P均<0.05）。 结论 植入型心电监测仪提高了不明原因晕厥患者的诊断率和干预率，显著增加不明原因晕厥的诊断效率。

目的 探讨白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂托珠单抗（TCZ）对Sprague-Dawley大鼠心肌梗死（MI）后室性心律失常的改善作用及潜在机制。 方法 选取成年雄性Sprague-Dawley大鼠32只，按照随机数表法分为4组：假手术组、TCZ组、MI组和MI+TCZ组，每组8只。MI组和MI+TCZ组大鼠通过结扎冠状动脉左前降支建立MI模型，假手术组和TCZ组大鼠仅穿线不结扎。TCZ组和MI+TCZ组大鼠于建模成功或假手术后在左侧颈上神经节注射TCZ，假手术组和MI组给予等量生理盐水注射。建模后24 h，记录各组大鼠心电图，计算心率变异性（包括低频功率、高频功率、低频功率/高频功率比值）和QT间期、QTc间期，并测量左心室有效不应期和室性心律失常诱发数。通过2，3，5-氯代三苯基四氮唑染色和HE染色观察各组大鼠心肌梗死面积及组织改变。通过实时荧光定量聚合酶链反应检测大鼠颈上神经节中IL-6、信号转导子和转录激活子（STAT）3的信使RNA（mRNA）及MI周边区组织钾电压门控通道亚家族D成员2（potassium voltage-gated channel subfamily D member 2，Kcnd2）的mRNA表达水平。采用免疫荧光染色检测大鼠颈上神经节的即刻早期基因的表达。 结果 与假手术组和MI+TCZ组大鼠相比，MI组大鼠低频功率和低频功率/高频功率比值较高、QT间期与QTc间期较长、室性心律失常诱发数较多，而高频功率较低、左心室有效不应期较短（P均<0.05）。2，3，5-氯代三苯基四氮唑染色和HE染色显示，假手术组和TCZ组大鼠心肌组织结构正常，MI组大鼠心肌损伤严重，MI+TCZ组与MI组相比心肌损伤较轻。实时荧光定量聚合酶链反应显示，与假手术组和MI+TCZ组相比，MI组大鼠颈上神经节中 IL-6、STAT3的mRNA表达水平较高，心肌Kcnd2的mRNA表达水平较低（P均<0.05）。免疫荧光染色显示，MI组大鼠颈上神经节中即刻早期基因含量比假手术组和MI+TCZ组大鼠高（P均<0.05）。 结论 IL-6受体拮抗剂可能通过抑制IL-6/STAT3信号通路降低MI后颈上神经节的神经活性，减轻心肌损伤，抑制室性心律失常发生。

目的 探讨室间隔肥厚型心肌病（HCM）患者中冠状动脉（冠脉）迂曲的发生率及其与不良预后的相关性。 方法 本研究为回顾性队列研究。选取2017年12月1日至2021年6月10日在阜外华中心血管病医院和郑州大学人民医院住院的室间隔HCM患者，根据性别、年龄、有无高血压1∶1配对非HCM患者作为对照组。按照有无冠脉迂曲将室间隔HCM组分为冠脉迂曲组和非冠脉迂曲组。比较室间隔HCM组和对照组患者基线临床资料和冠脉造影结果，采用多因素logistic分析导致冠脉迂曲的危险因素。随访室间隔HCM患者至2022年7月1日，主要终点事件是恶性心律失常、缺血性卒中、全因死亡的复合终点，比较冠脉迂曲组和非冠脉迂曲组主要终点事件发病密度，采用Cox风险比例回归模型分析影响室间隔HCM患者终点事件的危险因素。 结果 室间隔HCM组和对照组各156例患者，年龄均为（57.0±11.4）岁，两组女性各75例（48.1%）。室间隔HCM组冠脉迂曲发生率高于对照组（63.5%比36.5%，P<0.01），冠脉迂曲评分高于对照组（P<0.01）。多因素logistic回归分析结果显示室间隔HCM是导致冠脉迂曲的危险因素（OR=3.27，95%CI：2.02~5.29，P<0.01）。经过（2.5±1.2）年随访，室间隔HCM患者中，冠脉迂曲组主要终点事件发病密度高于非冠脉迂曲组（P=0.02），冠脉迂曲评分每升高1分增加室间隔HCM患者53%的主要终点事件风险（HR=1.53，95%CI：1.26~1.86，P<0.01）。 结论 室间隔HCM患者易伴发冠脉迂曲，且程度更重；冠脉迂曲是室间隔HCM患者出现不良事件的危险因素。

目的 评估肺栓塞快速反应团队（PERT）模式实施对急性肺栓塞患者诊疗质量和临床结局的影响。 方法 本研究为单中心回顾性队列研究。入选2016年7月5日至2018年7月4日在首都医科大学附属北京安贞医院就诊的急性肺栓塞患者，其中将2016年7月5日至2017年7月4日（PERT模式实施前）接受传统治疗的急性肺栓塞患者归为PERT干预前组，2017年7月5日至2018年7月4日启动PERT模式救治的急性肺栓塞患者为PERT干预后组。通过电子病历系统收集患者诊疗信息，对比两组诊疗质量［就诊到住院时间、住院到开始抗凝时间、就诊到明确诊断时间、总住院时间、住重症监护室（ICU）时间、住院费用］和住院期间临床结局（住院死亡率以及出血发生率）。 结果 共纳入210例急性肺栓塞患者，年龄（63.3±13.7）岁，女性102例（48.6%）。PERT干预前组108例，PERT干预后组102例。（1）诊疗质量：两组就诊到明确诊断的时间分布情况差异有统计学意义（P=0.002），其中，PERT干预后组中<24 h完成诊断者占比比PERT干预前组高［80.4%（45/56）比50.0%（34/68），P<0.001］；就诊到住院时间比PERT干预前组短［180.0（60.0，645.0）min比900.0（298.0，1 806.5）min，P<0.001］，总住院时间比PERT干预前组少［12（10，14）d比14（11，16）d，P=0.001］；住院到开始抗凝治疗的时间、住ICU时间、住院费用两组差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）住院期间临床结局：两组住院期间出血发生率和死亡率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 PERT治疗模式提高了急性肺栓塞患者的诊治效率，明显缩短了总住院时间，但对临床结局的影响仍需进一步研究。

目的 探讨甲基转移酶3（Mettl3）在血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）诱导周细胞向肌成纤维细胞转分化及肾脏纤维化过程中的作用及相关机制。 方法 使用C57BL/6J小鼠，（1）细胞实验中，采用磁珠分选法培养纯化小鼠肾脏周细胞，并予以1×106 mmol/L的Ang Ⅱ诱导周细胞-肌成纤维细胞转分化，为Ang Ⅱ组；正常培养的周细胞为对照组。采用免疫荧光染色、蛋白质印迹（Western blot）及实时反转录PCR（RT-qPCR）检测α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）以验证转分化成功。采用斑点印迹、RT-qPCR、Western blot检测N6-甲基腺苷（m6A）修饰水平及相关酶［Mettl3、Mettl14、Wilms肿瘤蛋白1相关蛋白（WTAP）、肥胖相关蛋白（FTO）、ALKB同源蛋白5（ALKBH5）、YTH结构域家族蛋白（YTHDF）1、YTHDF2、YTHDC1、YTHDC2、YTHDC3］的表达水平。采用慢病毒转染Mettl3 shRNA的方法抑制细胞中的Mettl3表达，为sh-Mettl3组、Ang Ⅱ+sh-Mettl3组；以转染慢病毒空载体作为阴性对照，为Ang Ⅱ+sh-NC组，观察Ang Ⅱ对周细胞转分化的影响，并检测下游磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信号通路蛋白的表达，包括PI3K、AKT（丝氨酸磷酸化位点473）［p-AKT（S473）］、AKT（苏氨酸磷酸化位点308）［p-AKT（T308）］等。加入放线菌素D与各组周细胞共培养以抑制PI3K基因的转录，通过检测不同共培养时间残余PI3K mRNA表达量以计算PI3K mRNA半衰期。在Ang Ⅱ+sh-Mettl3组周细胞中加入AKT激动剂SC79，观察是否可逆转Mettl3抑制对Ang Ⅱ诱导周细胞-肌成纤维细胞转分化的作用。（2）动物实验中，分为假手术组（仅给予0.9%无菌生理盐水）、Ang Ⅱ组（泵入Ang Ⅱ溶液）、sh-Mettl3组（注射Mettl3 shRNA慢病毒溶液）、Ang Ⅱ+sh-Mettl3组（泵入Ang Ⅱ溶液+注射Mettl3 shRNA慢病毒溶液）、Ang Ⅱ+sh-Mettl3+SC79组（Ang Ⅱ+sh-Mettl3组处理基础上注射SC79），每组6只。手术前后采用尾夹法测定血压，术后4周测定血清肌酐、尿素含量及尿液白蛋白含量。28 d后取肾脏组织，采用苏木精-伊红（HE）及Masson三色法对组织切片进行染色，检测肾脏纤维化程度。 结果 （1）磁珠分选法可获得原代肾脏周细胞，以1×106 mmol/L的Ang Ⅱ处理周细胞48 h可成功诱导其向肌成纤维细胞转分化。斑点印迹结果显示，Ang Ⅱ组总RNA的m6A修饰水平高于对照组（P<0.05），RT-qPCR及Western blot结果显示，与对照组相比，Ang Ⅱ组中Mettl3 mRNA及蛋白表达水平上调（P均<0.05）。Ang Ⅱ+sh-Mettl3组细胞中的Mettl3蛋白表达水平低于Ang Ⅱ组，α-SMA、波形蛋白、肌间线蛋白、成纤维细胞激活蛋白a（FAPa）以及Ⅰ型胶原蛋白的表达水平亦低于Ang Ⅱ组（P均<0.05）。与对照组相比，Ang Ⅱ组的PI3K mRNA表达水平上调，且p-AKT（S473）和p-AKT（T308）蛋白高表达；Ang Ⅱ+sh-Mettl3组的PI3K mRNA表达水平低于Ang Ⅱ组，p-AKT（S473）和p-AKT（T308）蛋白表达下调（P均<0.05）。Ang Ⅱ+sh-Mettl3组的半衰期短于Ang Ⅱ+sh-NC组（2.34 h比3.42 h）。而Mettl3抑制对Ang Ⅱ诱导周细胞-肌成纤维细胞转分化的改善作用可被SC79逆转。（2）动物实验结果显示，与假手术组比较，Ang Ⅱ组小鼠的血压更高，血清肌酐、尿素及24 h尿蛋白测量值更高，纤维化面积更大（P均<0.05）；而Ang Ⅱ+sh-Mettle3组的纤维化面积小于Ang Ⅱ组（P<0.05），但在加入SC79后肾脏纤维化又加重。 结论 Mettl3介导的RNA m6A表观遗传调控参与Ang Ⅱ诱导的肾脏周细胞-肌成纤维细胞转分化及肾脏纤维化，Mettl3可能通过影响PI3K的稳定性，进而影响PI3K/AKT信号通路发挥调控作用。

既往有报道大剂量甘草引起继发性表象性盐皮质激素过多综合征的病例，但其引起严重低钾血症导致尖端扭转型室性心动过速甚至心室颤动却鲜有报道，应引起临床重视。该文报道1例青年女性，由于服用过量复方甘草片造成顽固性低钾血症、高血压、恶性室性心律失常，介绍其抢救及综合治疗方案，以期为临床提供一定的经验及依据。

左心室假性室壁瘤（LVPA）通常是左心室破裂后，其破口由心包包裹粘连伴血栓形成的并发症，死亡率极高，需尽快手术处理。该文报道1例经手术确诊的LVPA患者，旨在提高人们对该病影像学特别是磁共振成像价值的认识。

转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）比较罕见，目前针对ATTR-CM的早期诊断仍存在挑战，氯苯唑酸在ATTR-CM的治疗领域开创先河。该文报道1家系中2名成员被确诊为家族遗传型ATTR-CM，1名成员发现同样位点c.128G>A基因突变，为ATTR-CM的诊治提供经验和证据。

该文报道了1例以右心房肿块为首要发现，伴有多系统受累的Erdheim-Chester病（ECD）患者，详细阐述其临床资料、影像学特征、病理检查及基因检测结果，并进行了文献回顾，以提高临床医师对ECD诊治的认识。

肥厚型心肌病是最常见的遗传性心血管疾病，也是年轻人和运动员发生心原性猝死（SCD）的首要原因。早期识别SCD高危患者、及时采取干预措施对预防患者发生SCD相关事件至关重要。国际临床指南推荐的多种SCD风险预测模型可快速评估患者SCD风险并提供合理指导，大大改善高危患者的预后。该文就目前肥厚型心肌病患者SCD风险评估模型的现状及最新进展进行综述，以期为肥厚型心肌病患者的风险识别、精准诊疗提供依据。

腹主动脉瘤是死亡率极高的心血管疾病之一，对其易感基因筛选和验证是研究疾病发生发展的重要方向，但腹主动脉瘤的形成原因非常复杂，是多个易感基因共同作用的结果。近年来全基因组关联分析已经初步鉴定出200余种可能与腹主动脉瘤相关的易感基因，但对于这些基因的研究尚在探索阶段。该文就近年来已有验证的重要易感基因的研究进展作一综述，供临床参考与借鉴。

动脉粥样硬化斑块在血管内分布不均，弯曲血管内侧壁及血管分叉处较平直血管段更容易受累，血液流动产生的剪切应力在其中发挥重要作用。微小RNA是近些年受到广泛关注的一种小非编码RNA，广泛参与基因的转录后调控。体内外研究均表明，不同血管段处不同类型的剪切应力可以通过调控内皮细胞部分微小RNA水平，改变下游基因表达，参与动脉粥样硬化的发生发展。该文对近几年剪切应力敏感微小RNA通过调节血管内皮功能参与动脉粥样硬化进程的主要研究进行了综述，以期深入理解疾病机制，开发新的治疗策略。

近年来，心力衰竭临床治疗和综合管理的循证医学证据取得不少进展，指南指导的药物治疗在慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中获益的证据不断增加，慢性HFrEF患者药物治疗的启动和优化值得进一步研究和思考，该文对慢性HFrEF患者药物治疗的研究进展和临床策略进行综述，以期为临床医生提供更科学的决策依据和患者管理的优化策略。

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，容易导致严重并发症。然而很多房颤患者缺乏症状或症状不典型，容易漏诊。近年来，由于对房颤的重视，越来越多房颤危险因素被发现，充分利用各种危险因素构建房颤风险预测模型有助于识别房颤高危患者，有针对性地采取长程心电监测，实现早发现早诊断早治疗。该文对房颤风险预测模型进行了汇总和分析。