2024年 · 第52卷第08期

难治性高血压的发病机制复杂，心血管风险高，并发症严重，及时、规范的诊断和治疗是改善预后的关键。在确定难治性高血压之前，首先要排除假性难治，随后还应排查及去除继发性因素。在药物治疗方面，双重内皮素受体拮抗剂等取得了令人鼓舞的进展。近年来难治性高血压的器械治疗备受关注，经导管去肾交感神经术（RDN）在难治性高血压患者中显示出了良好疗效。目前，包括肾交感活性评估及RDN在内的诊疗技术仍存在较大的不确定性和改善空间，需要更多的经验积累和规范化管理。

抗血栓治疗是心血管疾病治疗的重要手段，临床研究显示抗血栓治疗增加脑微出血灶数量，并可能导致脑出血，临床医生可能会因此削弱原有的抗血栓治疗强度。然而，目前的专家共识或指南未明确在脑微出血情况下抗血栓方案的调整策略。该文回顾近年文献资料，认为以脑淀粉样血管病为病因的脑微出血导致的脑出血风险更高，但总体出血事件发生率仍低于缺血性卒中发生率。目前的证据尚不支持因脑微出血的存在而改变抗血栓策略，但在合并脑淀粉样血管病的高龄患者或合并高危表型的患者中，应调整抗凝方案，并动态监测脑微出血灶的变化。

目的 探讨不同类型难治性高血压患者的患病情况及心脑血管预后。 方法 本研究为多中心前瞻性队列研究。研究对象来自中国动态和家庭血压监测登记研究，入选2009年8月至2017年10月在全国19个省份共42家医院高血压门诊就诊且接受降压药物治疗的高血压患者。根据诊室血压控制情况诊断表观难治性高血压，表观难治性高血压定义为使用≥3种降压药物治疗诊室血压仍未控制（≥140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），或使用≥4种降压药物治疗诊室血压控制（<140/90 mmHg）。其中诊室血压未控制者进一步根据24 h动态血压监测结果分为假性难治性高血压和真性难治性高血压。主要终点为致死性和非致死性心脑血管事件，即由心脑血管死亡、缺血性和出血性卒中、心肌梗死、冠状动脉血运重建、不稳定心绞痛、心力衰竭以及通过冠状动脉造影证实的冠状动脉狭窄≥50%组成的复合终点。次要终点为致死性和非致死性卒中，致死性和非致死性心脏事件。以仅服用1或2种类型降压药物后诊室血压控制的患者作为参照，采用Kaplan-Meier曲线、对数秩检验和Cox比例风险模型评价表观难治性高血压对心脑血管预后的影响。 结果 共纳入2 782例高血压患者，年龄（58.1±12.3）岁，其中男性1 403例（50.4%）。在所有接受降压药物治疗的患者中，表观难治性高血压的患病率为15.1%（420/2 782），真性难治性高血压占比10.5%（293/2 782）。中位随访时间为5年，表观难治性高血压患者中，58例发生致死性和非致死性心脑血管事件（28.2例/1 000人年），24例发生致死性和非致死性卒中（11.2例/1 000人年），40例发生致死性和非致死性心脏事件（19.1例/1 000人年）。Kaplan-Meier曲线及对数秩检验结果显示，表观难治性高血压患者尤其是真性难治性高血压患者的致死性和非致死性心脑血管事件、卒中以及心脏事件的累积发生率较高（P均<0.05）。多因素Cox回归分析显示，真性难治性高血压与致死性和非致死性心脑血管事件（HR=1.73，95%CI 1.17~2.56，P=0.006）以及卒中（HR=2.81，95%CI 1.53~5.17，P=0.001）的发生风险增加相关。 结论 表观难治性高血压尤其是真性难治性高血压与较高的致死性和非致死性心脑血管事件风险相关。

目的 通过肾上腺静脉造影分析肾上腺静脉的解剖形态特征，以提高肾上腺静脉取血成功率。 方法 本研究为横断面研究。选取2019年1月至2023年10月于大连医科大学附属第一医院确诊为原发性醛固酮增多症并行肾上腺静脉取血的患者。收集入选患者的肾上腺静脉影像资料，统计分析肾上腺静脉开口位置、流入角度和肾上腺静脉形态。肾上腺静脉开口位置定义为平静吸气末导管位置。采用Spearman相关性分析探讨两侧肾上腺静脉开口位置的关系及其与体重指数的相关性。 结果 纳入282例双侧肾上腺静脉取血成功且双侧肾上腺静脉显影完全的患者，男性占比57.1%（161/282），年龄（53.3±10.7）岁。左侧肾上腺静脉开口位于第11胸椎中段至第2腰椎上段，其相对于开口位置的流入角度均为向左向上。右侧肾上腺静脉开口位于第11胸椎上段至第1腰椎下段，91.1%（257/282）相对于开口位置的流入角度是向右向下的。左（r=0.211，P<0.001）、右（r=0.196，P=0.001）两侧肾上腺静脉开口位置均随体重指数增大而增高。右侧肾上腺静脉开口位置随左侧肾上腺开口位置增高而增高（r=0.530，P<0.001）。右侧肾上腺静脉造影形态以三角型最为常见［36.5%（103/282）］，而左侧以腺体型最为常见［66.3%（187/282）］。 结论 肾上腺静脉解剖形态多样。熟悉肾上腺静脉形态特点，术中快速准确判别肾上腺静脉对提高肾上腺静脉取血成功率有重要临床价值。

目的 探讨经导管去肾交感神经术（RDN）对不同心血管风险高血压患者的长期治疗效果、安全性，以及对不良事件、心血管死亡和全因死亡等终点事件的影响。 方法 本研究为单中心、单臂的真实世界回顾性研究。纳入2011年7月6日到2015年12月23日在天津市第一中心医院行RDN治疗的难治性高血压患者，并根据基线心血管风险将患者分为高危组和中低危组。通过比较两组RDN后1、5、11年的诊室血压、家庭自测血压和24 h动态血压监测结果，评估不同心血管危险程度的高血压患者对RDN的治疗响应性；通过随访RDN术后1、11年的肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）评估RDN的长期安全性。通过诊室和电话随访RDN术后11年降压药物总每日限定剂量（DDD）及RDN术后长期不良事件、心血管死亡和全因死亡的发生情况。 结果 共纳入62例难治性高血压患者，年龄（50.2±15.0）岁，其中男性35例（56.5%）。高危组35例，中低危组27例。高危组患者RDN术后5年的诊室收缩压［（-38.0±15.1）mmHg比（-25.0±16.6）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P=0.002］、家庭自测收缩压［（-28.4±12.7）mmHg比（-19.7±13.1）mmHg，P=0.011］以及RDN术后11年诊室收缩压［（-43.0±18.4）mmHg比（-27.8±17.9）mmHg，P=0.003］较基线的下降幅度均明显高于低中危组。心率以及降压药总DDD数下降值两组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。RDN术后1、11年两组的肌酐、eGFR水平与基线值比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。全部患者中RDN术后5、11年的累积心血管死亡率分别为1.6%（1/62）和8.1%（5/62），累积全因死亡率分别为3.2%（2/62）和11.3%（7/62），两组的不良事件发生率、心血管死亡率以及全因死亡率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 RDN具有长期降压作用且安全性良好。心血管风险高危的高血压患者可能对RDN治疗的响应性更好。

目的 探讨心肌瘢痕面积预测缺血性心肌病患者冠状动脉旁路移植（CABG）术后发生不良心血管事件（MACEs）的价值。 方法 本研究第1部分为回顾性研究，入选2017年1月至2022年12月在首都医科大学附属北京安贞医院诊断为缺血性心肌病并接受CABG手术治疗的患者作为发现队列，入选患者术前均行心脏磁共振-延迟钆强化检查，根据术后是否发生MACEs分为MACEs组和无MACEs组。收集并比较两组患者术前临床及影像资料、术中及术后相关资料。主要终点为术后发生MACEs。采用单因素和多因素回归分析影响缺血性心肌病患者CABG术后发生MACEs的相关危险因素，构建受试者工作特征（ROC）曲线，评估心肌瘢痕面积对终点事件的预测效能和最佳临界值。本研究第2部分为前瞻性研究，入选2023年1至6月在首都医科大学附属北京安贞医院接受CABG的缺血性心肌病患者作为验证队列，根据术后是否发生MACEs分为MACEs组和无MACEs组，收集并比较两组患者术前临床及影像资料、术中及术后相关资料。在验证队列中验证ROC曲线获得界值的可靠性。 结果 发现队列共纳入120例缺血性心肌病患者（MACEs组30例，无MACEs组90例），年龄（61.6±8.7）岁，男性93例。验证队列共纳入22例缺血性心肌病患者（MACEs组5例，无MACEs组17例），年龄（59.5±8.2）岁，男性18例。多因素Cox回归示心肌瘢痕面积（HR=1.258，95%CI：1.096~1.444，P=0.001）是主要终点事件的独立危险因素。心肌瘢痕面积预测术后发生MACEs的ROC曲线下面积为0.90（95%CI：0.83~0.95），心肌瘢痕面积≥36.0%是预测术后发生MACEs的最佳临界值，其敏感度、特异度和准确度分别为96.7%、72.2%和78.3%。在验证队列中，心肌瘢痕面积预测缺血性心肌病患者CABG术后发生MACEs的敏感度、特异度和准确度分别为 80.0%，82.4%和81.8%。 结论 心肌瘢痕面积是缺血性心肌病患者CABG术后是否发生MACEs的独立危险因素，心肌瘢痕面积≥36.0%是预测CABG术后是否发生MACEs的最佳临界值。该指标有助于识别手术高危患者，为患者危险分层提供依据。

目的 探讨暴发性心肌炎人群心电图特征，为暴发性心肌炎的诊断提供重要线索。 方法 该研究为回顾性研究。入选2017年2月至2022年4月在华中科技大学同济医学院附属同济医院确诊为急性心肌炎的患者，根据临床诊断分为暴发性心肌炎组和非暴发性心肌炎组。以同期246名健康体检人群作为对照组，比较3组的临床资料及心电图特征。采用logistic回归模型分析心电图参数对暴发性心肌炎患者左心室射血分数的影响，构建受试者工作特征曲线，评估不同心电图参数对暴发性心肌炎的预测价值。 结果 共纳入180例患者（暴发性心肌炎组123例，非暴发性心肌炎组57例），年龄（35.0±16.2）岁，男性106例（58.89%）。与非暴发性心肌炎组相比，暴发性心肌炎组患者心电图显著异常：窦性心动过速、室性心动过速/心室颤动（室颤）、逸搏心律、右束支传导阻滞、三度房室传导阻滞、ST段抬高、低电压、QTc间期延长、QRS波增宽的发生率更高（P均<0.05）。心电图参数显示，暴发性心肌炎组患者全导联QRS波振幅低于非暴发性心肌炎组（P<0.01）。暴发性心肌炎组的平均心率及QTc间期高于非暴发性心肌炎组及对照组（P均<0.05）。尽管ST段抬高在暴发性心肌炎组发生率更高，心电图参数显示除Ⅲ和aVF导联外，其余导联ST段水平均较对照组压低（P均<0.05），部分导联ST段改变在暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组间差异有统计学意义，而各导联在非暴发性心肌炎组与对照组之间差异无统计学意义。多因素logistic回归分析显示QRS波增宽和心率增快是暴发性心肌炎组患者左心室收缩功能减低的影响因素（OR=16.914，95%CI：1.367~209.224，P=0.028；OR=1.026，95%CI：1.010~1.042，P=0.001）。受试者工作特征曲线分析结果显示心率>86.90次/min，QTc>431.50 ms，RV5+SV1<1.72 mV对暴发性心肌炎诊断有一定预测价值。 结论 暴发性心肌炎患者存在显著且严重的心电图异常，心电图的特征性改变可为暴发性心肌炎患者的诊断提供重要线索。

肾动脉梗阻为顽固性高血压的常见原因，一些合并肾动脉梗阻的患者发作闪烁性肺水肿常被忽视。该文报道了1例急性非ST段抬高型心肌梗死的患者发作闪烁性肺水肿，择期行冠状动脉球囊扩张后病情稳定出院，门诊随访时表现为舒张性心力衰竭及顽固性高血压，最终诊断为肾动脉梗阻，给予肾动脉支架置入，术后3个月随访，舒张性心力衰竭好转，血压控制良好。

顽固性高血压会导致严重的心脑血管事件，目前仍缺乏行之有效的治疗方法。该文报道1例顽固性高血压合并2型糖尿病的青年患者，三维指导下行经血管腔内交感神经消融术联合肾交感神经消融术治疗，效果良好。该病例为肾交感神经消融术及经血管腔内交感神经消融术治疗顽固性高血压和2型糖尿病提供了新思路。

骨水泥是骨科脊柱手术中最常使用的材料之一，骨水泥渗漏进入静脉系统是一种严重并发症。该文报道1例腰椎成形术后反复胸闷痛合并心包积液患者，综合CT检查结果及病史考虑骨水泥渗漏导致的心脏栓塞引发心脏穿孔，通过外科手术取出异物，最后康复出院。

系统性红斑狼疮是一种致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的慢性自身免疫病。狼疮累及心脏瓣膜可产生非感染性疣状赘生物，称为Libman-Sacks心内膜炎。Libman-Sacks心内膜炎的诊断及治疗方案目前尚无指南推荐。该文报道狼疮肾炎合并Libman-Sacks心内膜炎1例，为Libman-Sacks的诊治提供一定的经验及依据。

Danon病是一种较为罕见的、X连锁显性遗传的溶酶体病，临床上常以心肌肥厚、骨骼肌无力、智力低下三联征为特征性表现。心脏可单独受累，患者多表现为心肌肥厚，预后普遍较差。该文报道心脏呈扩张性表型的Danon病青年女性患者1例，通过心脏磁共振“一站式”检查对其心肌形态学、功能学和组织学特征进行全面评估，磁共振图像示特征性心肌受累表现，最终依靠基因检测确诊。

钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）是常见的心脏瓣膜病，目前唯一有效的治疗方法是主动脉瓣置换术，但围手术期和长期死亡率仍居高不下。主动脉瓣暴露于复杂的机械环境中，异常血流动力学在主动脉瓣钙化的疾病进程中发挥重要作用。Rho A/ROCK作为一机械敏感通路，与CAVD的起始及进展阶段均密切相关。该文对Rho A/ROCK信号通路在主动脉瓣钙化各阶段中发挥的病理生理作用作一综述。

生理性止血和病理性血栓间关系紧密，任何减少血栓形成的策略都会对止血产生不可避免的影响。因此，出血成为抗凝治疗难以规避的风险。但越来越多证据表明，凝血因子Ⅺ的功能在血栓形成中更重要，而在止血中发挥的作用相对较小。近期临床研究证实，凝血因子Ⅺ抑制剂可有效预防心房颤动患者血栓形成，同时未增加高出血风险患者的出血事件，进一步支持了该观点。以凝血因子Ⅺ为靶点的抗凝药物有望为安全预防心房颤动血栓事件提供新的治疗理念与方式。该文对凝血因子Ⅺ抑制剂将止血与血栓分离的机制、相关的临床研究证据及现有研究进展作一综述。

左束支区域起搏是目前最具前景的生理性起搏技术。在宽QRS时限患者中，与传统起搏方式比较，左束支区域起搏在宽QRS时限患者中展现出更高的安全性、更优的电学参数、明显改善的心功能、可跨越阻滞部位起搏等诸多优势。在正常QRS时限患者中，左束支区域起搏同样具有以上优势，对病态窦房结综合征、难治性心房颤动合并心力衰竭及需高心室起搏比例等患者有显著疗效。该文就左束支区域起搏的解剖基础、电学特点、在宽和正常QRS时限患者中的临床应用及并发症等进展进行综述。

致心律失常性右心室心肌病（ARVC）是以恶性室性心律失常和心力衰竭为主要表现的遗传相关性心肌病，是青壮年猝死的重要原因。妊娠期女性在生理和药代动力学方面均有显著变化，目前尚不明确女性ARVC患者及发病高危人群（如有家族史或仅携带致病突变等）能否安全妊娠。该文对ARVC患者妊娠管理的研究现状进行综述，以期为ARVC患者的妊娠管理提供依据，并寻找后续研究的思路。

非动脉粥样硬化性周围动脉疾病是一类表现为下肢间歇性跛行的少见病，容易漏诊误诊，需要与下肢动脉硬化闭塞症进行鉴别。不同类型的非动脉粥样硬化性周围动脉疾病的发病机制、临床表现及诊治方式不同。该文介绍了非动脉粥样硬化性周围动脉疾病的发病机制和诊治进展。

PRKAG2心脏综合征是一种以心室预激、进行性传导系统疾病和心肌肥厚为主要临床表型的罕见的常染色体显性遗传病。其发病由编码5′腺苷一磷酸活化蛋白激酶的γ2调节亚基的PRKAG2基因突变引起。随着更多致病突变位点的发现以及研究方法的更新，PRKAG2心脏综合征的研究逐渐深入，该文对近年来PRKAG2心脏综合征发病机制和治疗方面的主要研究进展予以综述。

苏州大学附属第一医院教授，全国著名心血管病学家，中华医学会心血管病学分会第四、五、六届委员会常务委员，中华心血管病杂志第三、四届编委会编委，第五、六届编委会副总编辑，第七~十届编委会顾问蒋文平教授，因病于2024年7月14日逝世，享年92岁。