2023年 · 第58卷第08期

2014年我国第1版关于染色体微阵列分析（CMA）技术应用于产前诊断的专家共识发布后，经过8年余临床和技术发展的推动，CMA技术目前已经成为针对胎儿的染色体拷贝数缺失或重复异常的一线产前诊断技术，广泛应用于我国产前诊断领域。但随着行业的发展和诊断经验的积累，CMA技术临床应用的许多重要方面，如临床诊断指征、数据分析和检测前后遗传咨询等亟须进一步规范和提升，以使CMA技术的产前诊断应用更加符合临床的需求。本次修订工作由国家卫生健康委员会妇幼健康司批准成立的全国产前诊断专家组牵头，委托北京协和医院等数家产前诊断机构进行初稿的撰写和讨论修订，并经全国产前诊断专家组全体专家进行研讨和审查反馈，以及广泛函审修改后最终形成本指南。本指南针对CMA技术在产前诊断临床应用的重要方面，包括临床应用指征、检测的质量控制、数据的分析解读、诊断报告撰写、检测前后遗传咨询等工作的规范开展进行了详细的阐述和介绍，完整体现了当前中国专家团队对于CMA技术产前诊断应用的经验集成、专业思考和指导意见。本指南的编制将推动全国胎儿染色体及基因组疾病产前诊断工作的规范性和先进性得到进一步的提升。

随着盆底修复手术技术的革新和重建材料的发展，女性盆底重建手术中植入物的应用日益广泛，其术式包括经阴道植入网片手术（TVM）、骶骨固定术（SC）、抗尿失禁尿道中段悬吊带术（MUS）。植入物相关并发症临床并不少见，部分并发症表现严重，许多国际学术组织、国家或地区的学术组织推出了并发症诊断登记指南或规范。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组，以学组专家成员为基础、同时邀请部分国内本领域专家，结合国内外最新相关文献，一同进行了深入讨论，形成了《女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识》，内容涵盖手术的登记标准、植入物并发症的登记标准［包括“类别-时间-部位（CTS）”编码分类系统及Clavien-Dindo分级］、随访及并发症登记的质量控制。必须更好地完善我国盆底重建手术（包括TVM、SC、MUS）中植入物相关并发症的登记工作。盆底重建手术涉及的人口学信息、疾病诊断与评估信息以及手术情况（包括围手术期信息、手术结局、随访情况等）均应该登记，盆底重建手术植入物并发症均应按照CTS分类和Clavien-Dindo分级进行登记，也应该注意随访及并发症登记工作的质量控制。

目的 探讨不同程度蛋白尿的子痫前期（PE）孕妇尿蛋白成分的差异及24 h尿蛋白定量与估算肾小球滤过率（eGFR）的相关性。 方法 收集2018年7月至2022年6月于上海交通大学医学院附属仁济医院分娩的PE孕妇共101例的临床资料进行回顾性分析，根据24 h尿蛋白定量分为3组，其中轻度蛋白尿组（24 h尿蛋白定量≤2.0 g）40例，中度蛋白尿组（24 h尿蛋白定量为>2.0~5.0 g）21例，重度蛋白尿组（24 h尿蛋白定量>5.0 g）40例。比较3组PE孕妇一般临床资料、尿蛋白指标（包括24 h尿蛋白定量及尿蛋白成分）及肾功能指标的差异。结合年龄、血清肌酐（sCr）、血清尿素氮（BUN）、血清白蛋白（sAlb）等指标计算eGFR，分析24 h尿蛋白定量与eGFR及其计算指标年龄、sCr、BUN、sAlb之间的相关性。 结果 （1）一般临床资料：轻度蛋白尿组PE孕妇的中位发病孕周（31周）和分娩孕周［（36.4±3.6）周］均晚于中度蛋白尿组［中位发病孕周：22周，分娩孕周：（32.2±4.2）周］和重度蛋白尿组［中位发病孕周：25周，分娩孕周：（29.6±3.4）周］，收缩压、舒张压、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平以及胎儿生长受限发生率均低于中度蛋白尿组及重度蛋白尿组，中位新生儿出生体重（3 150 g）高于中度蛋白尿组（1 305 g）及重度蛋白尿组（1 042 g），分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）尿蛋白指标：轻度蛋白尿组、中度蛋白尿组、重度蛋白尿组PE孕妇的24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白（mAlb）和尿转铁蛋白（TRF）水平均依次升高，分别两两比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。重度蛋白尿组PE孕妇的中位尿α1微球蛋白水平（50 mg/L）显著高于轻度蛋白尿组（17 mg/L）和中度蛋白尿组（22 mg/L；P均<0.05），但轻度蛋白尿组与中度蛋白尿组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3组PE孕妇的中位尿β2微球蛋白水平比较，差异无统计学意义（P=0.632）。（3）肾功能指标：轻度蛋白尿组、中度蛋白尿组、重度蛋白尿组PE孕妇的sAlb和eGFR［分别为（124.4±43.8）、（97.2±31.7）、（73.6±23.8）ml·min-1·1.73m-2］均依次降低，BUN水平依次升高，分别两两比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。重度蛋白尿组PE孕妇的sCr水平显著高于轻度蛋白尿组和中度蛋白尿组（P<0.05），但轻度蛋白尿组与中度蛋白尿组比较，无显著差异（P>0.05）。（4）相关性分析结果：所有入组PE孕妇的24 h尿蛋白定量与eGFR呈显著负相关（r=-0.645，P<0.001），且与eGFR计算公式中的变量sAlb（r=-0.549，P<0.001）、sCr（r=0.582，P<0.001）和BUN（r=-0.657，P<0.001）均有显著相关性。24 h尿蛋白定量与PE发病孕周、终止妊娠孕周和新生儿出生体重均呈显著负相关（P均<0.05）。 结论 不同程度蛋白尿的PE孕妇尿液中蛋白成分的构成无不同，但各蛋白成分的水平有显著差异。24 h尿蛋白定量的升高与eGFR的下降显著负相关。

目的 探讨子宫体积≥孕12周且合并中~重度贫血的子宫腺肌病患者行子宫全切除术前使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理的价值。 方法 回顾性分析2018年1月至2023年3月在郑州大学第一附属医院行子宫全切除术的子宫腺肌病患者689例的临床资料，所有患者初诊子宫体积≥孕12周且合并中~重度贫血。根据术前用药情况分为研究组（127例）和对照组（562例），研究组术前行GnRH-a预处理3个疗程后再手术，对照组直接手术。采用SPSS 26.0软件对两组患者通过倾向性评分匹配进行1∶1匹配，匹配变量包括年龄、体重指数、孕次、产次、盆腹腔手术史、月经周期、经期、痛经评分、初诊癌相关抗原125（CA125）水平、初诊子宫体积、初诊血红蛋白含量。对比研究组患者GnRH-a用药前后的痛经评分、子宫体积、血红蛋白含量、CA125水平，并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后白细胞计数、围手术期输血例数、术后病率例数、住院时间及总费用。 结果 经倾向性评分匹配，最终研究组和对照组各119例患者纳入本研究。研究组患者注射GnRH-a前、后，其痛经评分［分别为（7.4±1.7）、（5.6±1.8）分］、子宫体积［分别为（362±160）、（233±126）cm3］、血红蛋白含量［分别为（74.1±10.7）、（102.5±13.5）g/L］、CA125水平［分别为（104±76）、（64±51）kU/L］均有显著改善（P均<0.05）。研究组与对照组的手术时间［分别为（86±18）、（116±31）min］、术中出血量［分别为（24±9）、（43±22）ml］、术后白细胞计数［分别为（9.80±0.10）×109/L、（9.90±0.10）×109/L］、围手术期输血例数［分别为7例（5.9%，7/119）、73例（61.3%，73/119）］、术后病率例数［分别为6例（5.0%，6/119）、19例（16.0%，19/119）］、住院时间［分别为（7.1±1.6）、（7.9±1.6）d］、总费用［分别为（35 323±5 275）、（37 159±5 640）元］分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 对于子宫体积≥孕12周合并中~重度贫血的子宫腺肌病患者，行子宫全切除术前使用GnRH-a预处理不仅有利于改善患者痛经、贫血、子宫体积增大的症状和体征，且有利于手术实施，减少术中、术后并发症，降低治疗费用。

目的 比较经阴道植入网片盆底重建术（TVM）与自体组织盆底重建术（NTR）治疗重度盆腔器官脱垂（POP）的长期临床效果。 方法 选取2016年1月至2019年9月在湖南省妇幼保健院诊治的207例重度POP患者，按盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法分度均在Ⅲ度及以上，同时伴有临床症状。根据手术方法的不同分为TVM组和NTR组，TVM组为经阴道植入网片进行盆底重建术，NTR组则采用传统经阴道子宫切除加宫骶韧带悬吊加阴道前后壁和会阴体修补术。术后中位随访时间为60个月（范围：41～82个月），完成随访164例（79.2%，164/207），其中TVM组76例、NTR组88例。比较两组患者围手术期指标和并发症发生率，同时随访两组术后1、3、5年时的主、客观治疗效果。客观疗效采用手术成功的3项复合标准，即：（1）阴道前后壁脱垂最远端距离处女膜≤0 cm，同时顶端下降距离≤1/2阴道全长；（2）根据“经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？”判定相关的POP症状消失；（3）未因脱垂而再行手术或子宫托治疗；同时满足以上3条标准者为手术成功（即客观治愈），反之为复发（术后3个月及以后）。主观疗效评价采用盆底不适调查表简表（PFDI-20）和盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）评分。 结果 术后5年TVM组患者的主观、客观治愈率分别为89.5%（68/76）和94.7%（72/76），NTR组的主观、客观治愈率分别为80.7%（71/88）和85.2%（75/88），TVM组的主客观治愈率均显著高于NTR组，分别比较，差异均有统计学意义（χ2=9.869，P=0.002；χ2=3.969，P=0.046）。TVM组患者的复发率为5.3%（4/76），NTR组为14.8%（13/88），TVM组的复发率显著低于NTR组（P=0.046）。两组患者的术后PFDI-20和PFIQ-7评分均较术前明显降低（P均<0.05）。TVM组的网片暴露率为1.3%（1/76）。 结论 本研究的TVM与NTR长期比较结果显示，TVM治疗重度POP的长期主客观疗效均显著优于NTR，复发率显著低于NTR，提示TVM对治疗重度POP有一定的优势。

目的 探讨外阴鳞状上皮内病变（SIL）的检出率及临床特征。 方法 收集2018年1月1日至2022年8月31日在复旦大学附属妇产科医院经阴道镜活检诊断为外阴高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的患者（外阴HSIL组），按1∶1纳入同期病理诊断为外阴低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的患者（外阴LSIL组）。回顾性分析外阴SIL的检出率，并比较两组患者人乳头状瘤病毒（HPV）的阳性率及亚型分布、细胞学检查结果、阴道镜诊断、病变部位等临床特征。 结果 （1）2018—2022年阴道镜引导下活检外阴SIL的检出率逐年升高，分别为1.64%（740/45 057）、2.34%（1 110/47 402）、2.68%（1 108/41 335）、3.26%（1 536/47 078）、3.31%（667/20 155），平均检出率为2.57%（5 161/201 027）。（2）本研究纳入外阴HSIL组患者1 096例，外阴LSIL组按1∶1纳入同期患者1 096例。2 192例外阴SIL患者中，2 150例有HPV检测结果，总HPV阳性率为92.7%（1 993/2 150），其中外阴HSIL组患者HPV阳性率显著高于外阴LSIL组［分别为96.0%（1 012/1 054）、89.5%（981/1 096）；χ2=33.62，P<0.001］；外阴HSIL组患者中最常见的HPV感染亚型自高到低依次为HPV 16型（66.7%）、HPV 52型（14.3%）和HPV 58型（10.0%），外阴LSIL组患者依次为HPV 16型（24.9%）、HPV 6型（20.1%）、HPV 52型（17.1%）。2 171例外阴SIL患者有子宫颈或阴道细胞学检查结果，细胞学检查的总体敏感度为53.6%，外阴LSIL组与外阴HSIL组分别为54.3%和52.9%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.40，P=0.526）。870例外阴SIL患者有阴道镜诊断结果，外阴HSIL组阴道镜诊断的准确率显著低于外阴LSIL组［分别为40.2%（163/405）、81.7%（380/465）；χ2=158.72，P<0.001］。2 192例外阴SIL患者中，合并子宫颈阴道病变者占57.3%（1 257/2 192）；其中，外阴HSIL组患者合并子宫颈阴道病变的发生率显著高于外阴LSIL组［分别为62.6%（686/1 096）和52.1%（571/1 096）；χ2=24.67，P<0.001］。936例有病灶数统计资料的外阴SIL患者中，外阴HSIL组中82.5%（386/468）的患者为单个病灶，外阴LSIL组为81.4%（381/468），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.18，P=0.671）；936例有病灶部位统计资料的外阴SIL患者中，外阴SIL病灶的好发部位为后联合（67.4%，631/936），其次依次为小阴唇、阴道前庭、大阴唇、肛周和阴蒂。 结论 阴道镜活检外阴SIL的检出率约为3%，其HPV阳性率为92.7%。外阴SIL尤其是外阴HSIL易合并子宫颈阴道病变，而阴道镜诊断外阴HSIL的准确率低，易出现诊断不足，因此，须对外阴各部位进行全面仔细观察，对可疑部位进行活检以明确诊断。

目的 探讨妊娠合并心脏黏液瘤的临床特点、诊断方法及临床治疗方案。 方法 收集2016年1月至2023年1月首都医科大学附属北京安贞医院收治的6例妊娠合并心脏黏液瘤孕妇的临床资料并进行回顾性分析。 结果 （1）一般临床资料：6例妊娠合并心脏黏液瘤孕妇的中位年龄为29岁（范围：27~42岁）；初产妇5例，经产妇1例；均为自然受孕。（2）临床表现：5例为妊娠早期建档时行超声心动图检查发现，其中仅1例表现为轻微胸闷，其余4例均无症状；1例为孕35周因轻微胸闷行超声心动图检查发现。（3）影像学检查：6例孕妇均行超声心动图检查且均提示心脏黏液瘤，其中，5例孕妇的发病部位为左心房，肿瘤大小分别为：2.2 cm×2.0 cm、3.0 cm×2.0 cm、3.8 cm×3.2 cm、1.9 cm×1.5 cm、5.0 cm×2.9 cm；1例孕妇的发病部位为右心房，肿瘤大小为3.8 cm × 3.2 cm。2例有轻微胸闷临床表现者为黏液瘤位于右心房及黏液瘤位于左心房中肿瘤最大者。（4）治疗及母儿结局：6例妊娠合并心脏黏液瘤孕妇中，妊娠早中期行心脏手术3例，其中2例足月自然分娩，1例目前孕30周，母儿均无异常；剖宫产术中行心脏手术2例，手术过程均顺利，无产后出血；产后行心脏手术1例，为孕38周行剖宫产术，产后46 d行心房黏液瘤切除术，母儿无异常。 结论 妊娠合并心脏黏液瘤应根据发现孕周、心脏黏液瘤大小、症状、心脏手术对母儿的影响，个体化分析病情并选择手术时机。经心脏外科、麻醉科、体外循环科、产科医师多学科团队协作，一般母儿预后良好。

目的 探讨子宫内膜浆液性上皮内癌（SEIC）的临床特点及诊治要点。 方法 回顾性分析2012年1月至2022年2月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的术后病理诊断为SEIC的6例患者的临床病理资料及随访结果。 结果 6例SEIC患者的中位年龄为61.5岁（范围：55~73岁），均因绝经后阴道流血初次就诊。6例患者术前均行子宫内膜活检病理检查，其中4例行宫腔镜手术、2例行分段诊刮术，均提示SEIC，其中3例合并子宫内膜息肉。6例患者均行子宫内膜癌分期手术，手术范围包括筋膜外子宫全切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除+大网膜切除+肉眼可见病灶剔除术，其中1例术中见右侧卵巢表面、右侧髂窝表面腹膜、子宫直肠陷凹表面腹膜及直肠表面均有转移灶。术后病理检查：6例患者中，4例仅见SEIC，其中3例病灶存在于息肉内（包括1例出现子宫外转移）；2例为子宫内膜浆液性癌合并SEIC，且均存在子宫内膜息肉背景，其中1例出现子宫外转移。免疫组化法检测：6例患者p53均呈不同程度的阳性表达，其中3例呈强阳性表达。术后3例患者辅助铂类药物+紫杉醇方案化疗4~6个疗程。6例患者均随访，中位随访时间44个月（范围：13~94个月），其中1例患者于术后9个月出现复发，复发后持续中药治疗，目前带瘤生存；其余5例随访期内定期复查均无复发征象。 结论 SEIC临床多表现为绝经后阴道流血，诊断依赖于手术病理检查，治疗方案推荐全面分期手术+术后辅助化疗。

通过回顾性分析北京大学第三医院收治的1例胎儿巨大肝囊肿经宫内治疗，最终成功分娩的经过，结合文献探讨胎儿巨大肝囊肿的管理和治疗。孕妇于孕23周因胎儿右下腹直径约5 cm囊性包块转诊至本院。妊娠期胎儿腹腔囊性包块进行性增大，孕24周行第1次囊肿穿刺术抽取囊内液。随后囊肿仍增大速度较快，共进行3次囊肿穿刺抽液术，共抽吸囊内液1 690 ml。孕33+3周囊肿进行性增大至14.9 cm×10.2 cm×8.4 cm，行剖宫产术分娩一女活婴。新生儿出生后1 d行开腹探查术，术中见腹腔巨大囊肿为肝脏来源，行手术切除，术后病理检查提示为肝脏孤立性非寄生虫性囊肿。出生后2个月随访，肝囊肿未复发，幼儿发育正常。胎儿肝囊肿多为良性，预后相对良好，其妊娠期的管理取决于胎儿肝囊肿的大小、增大速度及是否伴有胎儿宫内状况不良的表现，对于增大过快的囊肿，可考虑宫内治疗，以使母儿获得更好的临床结局。

子宫血管内腺肌瘤病（IVA）是静脉内平滑肌瘤病（IVL）的罕见变异，术前缺乏特异性的表现，易误诊为子宫腺肌病。本文报道1例2023年2月收治于郑州大学第二附属医院的子宫IVA患者，从该患者的术前检查、术中情况及手术方案决策、病理诊断等方面阐述病史，并参考相关文献研究对IVA的诊治进行讨论。IVL的特征是形态学上良性的平滑肌瘤生长在子宫和子宫外静脉系统内，可累及右心或肺动脉，有些也生长于淋巴管内，多合并子宫肌瘤。子宫IVA发病年龄在50岁左右，临床症状可能表现为痛经、绝经后出血或盆腔肿块，彩超检查可表现为宫旁的不均质回声肿物，MRI检查可表现为子宫肌层内或延伸至子宫外的混杂T2异常信号影。组织病理学诊断及鉴别诊断是关键，应与子宫腺肌病侵及血管以及子宫腺肉瘤等相鉴别。术中应探查血管内肿物的边缘，手术完整切除病灶是预防复发的唯一方式。

外阴鳞癌（VSCC）是外阴最常见的恶性肿瘤。第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类强调了将VSCC及其癌前病变区分为人乳头状瘤病毒（HPV）感染相关与不相关两种类型，两者在病因、癌变分子机制、预后及治疗方面都存在差异。外阴高级别鳞状上皮内病变（HSIL）与分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）的形态特点完全不同，但少数病例也存在形态重叠，p16、p53等标志物可以协助鉴别诊断。变异分化型外阴棘层肥厚（VAAD）和分化型外生性外阴上皮内病变（DEVIL）是更为少见的HPV感染不相关性外阴上皮内瘤变（VIN），细胞非典型性不明显，诊断更加困难。很多情况下区分dVIN、VAAD、DEVIL很困难，三者可能属于同一谱系病变。目前的研究提示，PIK3CA基因突变是HPV感染相关性和不相关性VSCC共有的分子事件；HPV感染不相关性VSCC及其癌前病变全部存在TERT（C228T）基因突变，TP53基因突变与HRAS基因突变可能具有排他性。病理诊断困难的dVIN或高度可疑但缺乏形态支持的病例，分子病理检测是重要的辅助手段。

妊娠早期绒毛外滋养细胞（EVT）的侵袭和螺旋动脉的重塑对于胎盘的形成发育及成功妊娠尤为重要。EVT侵袭蜕膜不足将引发多种产科疾病，包括子痫前期、胎儿生长受限和死产等，但调节EVT侵袭的机制尚未明确。EVT的体内研究存在材料来源和伦理的限制，常规动物模型与人体差异过大，而细胞模型缺少空间组织结构，不同的模型和培养检测方法都有其优缺点，使得选择合适的替代模型极为重要。本文通过查阅大量文献，对EVT的侵袭过程及针对现有的动物、细胞系、类器官等试验模型和侵袭现象的验证方法进行综述。

卵巢透明细胞癌（OCCC）是卵巢上皮性癌中少见的病理亚型，目前的治疗以手术和化疗为主。但是OCCC对化疗药物不敏感，晚期及复发患者的预后差。近年来，随着分子生物学技术的发展，OCCC的分子特征及靶向治疗的研究得以不断深入，此外，免疫治疗在部分OCCC患者中也显示出一定的临床疗效。本文就抗血管生成药物、靶向ARID1A基因突变药物、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路抑制剂和免疫检查点抑制剂治疗OCCC的研究进展作一综述，为探索新的OCCC治疗策略提供参考。