2023年 · 第58卷第07期

青少年子宫腺肌病并不少见，主要症状是痛经和月经过多，一般是进展性疾病。本文从病因、高危因素、发病年龄、临床表现、诊断、治疗等方面与大家一起探讨青少年子宫腺肌病，并呼吁大家要重视青少年子宫腺肌病的早期诊治。超声等影像学检查可以早期发现、早期诊断青少年子宫腺肌病。青少年子宫腺肌病的治疗不仅要缓解疼痛、减少出血，还要注重延缓疾病进展。子宫明显增大或合并子宫肌瘤者，推荐使用促性腺激素释放激素激动剂配合“反向添加”作为长期维持治疗直至尝试生育。青少年还处于生长发育阶段，长期用药时更应注意不良反应。各种药物的疗效及适应证和禁忌证存在区别，选择药物治疗时需个体化。

目的 探讨妊娠中期可疑侵入性胎盘植入孕妇期待治疗与终止妊娠的母儿结局。 方法 回顾性分析2015年1月至2022年1月在北京大学第三医院于孕26周前超声评估为可疑侵入性胎盘植入（超声评分≥10分）、且通过术中所见或术后病理均确诊为侵入性胎盘植入的孕妇51例，经充分沟通，依据孕妇及家属的知情选择分为期待治疗组（37例）和中期终止组（14例）。分析两组孕妇的一般临床资料和结局指标，采用χ2检验、Mann-Whitney U秩和检验及logistic回归、线性回归对两组的母儿结局进行分析。 结果 （1）一般临床资料：51例妊娠中期超声评估为可疑侵入性胎盘植入的孕妇中，最终通过术中所见及术后病理均诊断为侵入性胎盘植入，其中，穿透型胎盘植入46例（90%），植入型胎盘植入5例（10%）。（2）结局指标：单因素分析显示，期待治疗组和中期终止组孕妇的中位术中出血量分别为2 200、2 150 ml，出血量>1 500 ml占比分别为73%（27/37）、9/14，子宫切除率分别为62%（23/37）、8/14，转入重症监护病房（ICU）率分别为78%（29/37）、9/14，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。多因素分析显示，两组术中出血量>1 500 ml（aOR=0.481，95%CI为0.017~13.958；P=0.670）、子宫切除（aOR=0.264，95%CI为0.011~6.569；P=0.417）以及转入ICU（aOR=1.327，95%CI为0.048~36.882；P=0.867）发生率的差异无统计学意义。（3）结局分析：期待治疗组37例均活产，无早期新生儿死亡；5例（14%，5/37）孕妇在期待治疗过程中因急诊情况行紧急剖宫产术。中期终止组14例均行手术终止妊娠，行剖宫取胎术9例，胎盘在位子宫切除术5例；1例（终止妊娠孕周：孕27+4周）有生机儿存活，13例胎儿死亡。 结论 妊娠中期超声检查提示可疑侵入性胎盘植入，尤其是可疑穿透型胎盘植入的孕妇期待治疗存在子宫破裂、急诊手术的风险，但尽早终止妊娠并未降低术中出血量以及子宫切除的风险。

目的 分析产前超声诊断为胎儿脐动脉栓塞孕妇的超声表现、临床特征、高危因素及妊娠期管理要点。 方法 回顾性分析2017年7月至2022年7月，浙江大学医学院附属妇产科医院分娩的31例产前超声诊断且出生后证实为胎儿脐动脉栓塞孕妇的临床资料，包括一般情况、妊娠合并症和并发症以及妊娠结局。21例确诊后行延长孕周期待观察，其中低分子量肝素（LMWH）治疗10例（LMWH组），单纯期待观察11例（单纯观察组），对两组孕妇的一般情况和妊娠结局进行比较。 结果 31例胎儿脐动脉栓塞孕妇的年龄为（30.2±4.7）岁，其中5例（16%，5/31）为高龄（≥35岁）孕妇，诊断孕周为（32.9±4.0）周，终止妊娠孕周为（35.6±2.9）周；15例（48%）发生胎儿窘迫，11例（35%）发生胎儿生长受限，3例（10%）胎死宫内。活产28例（行子宫下段剖宫产术26例，阴道分娩2例），死胎3例均为引产后阴道娩出。28例活产儿中新生儿轻度窒息4例，重度窒息2例。确诊后即刻终止妊娠10例，其诊断孕周为（35.9±2.9）周。确诊后延长孕期期待21例，其诊断孕周为（31.4±3.7）周，其中LMWH组延长孕周的中位数为7.9周（4.6~9.4周），均活产；单纯观察组延长孕周的中位数为0.6周（0.0~1.0周），2例胎死宫内；延长孕周时间比较，差异有统计学意义（P=0.002）。 结论 超声检查是产前发现胎儿脐动脉栓塞的首选方法，妊娠中晚期超声检查发现新发的单脐动脉时需警惕脐动脉栓塞。决定期待治疗或即刻终止妊娠需视孕周及胎儿情况而定，期待过程中应重视胎动主诉，尽早予LMWH抗凝治疗可能改善妊娠结局。

目的 调查子宫内膜异位症（内异症）发病的家族遗传特征，探讨有或无内异症家族史的内异症患者临床特征的差异。 方法 回顾性分析自2020年1月至2022年6月于北京大学第三医院诊治且经开腹手术或腹腔镜检查证实为内异症的患者850例的临床资料，随访家族史情况，比较有或无内异症家族史的内异症患者各项临床指标有无差异。 结果 入组内异症患者共850例，年龄为（33.8±7.0）岁；Ⅲ期（37.1%，315/850），Ⅳ期496例（58.4%，496/850）。有内异症家族史的患者100例，占比为11.8%（100/850）；多为一级亲属（包括母亲、女儿和姐妹）患病（76.1%，86/113），二级、三级亲属中有81.5%（22/27）为母系亲属。有或无内异症家族史的内异症患者诊断时的年龄中位数分别为30、33岁，有家族史患者的未婚比例更高［分别为42.0%（42/100）、26.3%（197/750）］，有家族史的患者中痛经患者占比更高［分别为89.0%（89/100）、55.5%（416/750）］，有或无家族史患者的痛经评分中位数分别为6、2分、痛经时长中位数分别为10、1年，有或无家族史患者诊断时的血清癌相关抗原（CA）125水平中位数分别为57.5、46.9 kU/L；比较有或无家族史患者的诊断时年龄、婚姻状态、痛经患者占比、痛经评分、痛经时长、血清CA125水平，差异均有统计学意义（P均<0.05）。而两者在民族、体重指数、初潮年龄、月经周期、经期、月经量、血清CA19-9水平、包块部位及大小、分期、不良孕产史、不孕症、子宫腺肌病及深部浸润型内异症方面均无显著差异（P均>0.05）。对比有或无家族史的内异症患者中痛经患者的痛经开始年龄、痛经时长、原发性及继发性痛经占比、有无痛经进行性加重均无显著差异（P均>0.05），而痛经程度两者比较，差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 内异症发病具有家族倾向，且多为一级亲属受累。与无内异症家族史的内异症患者对比，有家族史者诊断时的年龄更早，痛经患者占比更高，痛经程度更重，血清CA125水平更高。

目的 对多囊卵巢综合征（PCOS）患者与健康育龄期妇女的血尿酸水平差异进行分析，并研究人体组成成分与血尿酸水平之间的相关性。 方法 收集2018年1月至2022年3月于天津医科大学总医院诊治的18~44岁PCOS患者，选取其中符合纳入及排除标准的患者共153例（PCOS组）；同期选取月经正常的健康妇女153例纳入对照组。采集静脉血测定空腹血尿酸水平，用人体成分检测仪测量人体组成成分；分组比较血尿酸水平的差异，并分析人体组成成分与血尿酸水平的相关性。 结果 PCOS组患者高尿酸血症的发生率高于对照组，分别为30.1%（46/153）、2.0%（3/153），两组比较，差异有统计学意义（χ2=44.429，P<0.001）。PCOS组患者的血尿酸水平高于对照组，分别为（371±98）、（265±67）μmol/L，差异有统计学意义（t=11.170，P<0.001）。PCOS高尿酸血症组与PCOS非高尿酸血症组的体重、体重指数（BMI）、体脂肪含量、骨骼肌含量、体脂率、去脂体重、脂肪量/去脂体重、骨骼肌率、内脏脂肪等级之间的差异均有统计学意义（P均<0.001），但腰臀比未见明显差异（P=0.348）。全部入组对象、PCOS组及对照组的人体组成成分指标，包括体重、BMI、腰臀比、体脂肪含量、骨骼肌含量、体脂率、内脏脂肪等级、去脂体重、脂肪量/去脂体重均与血尿酸水平呈正相关（P均<0.01）。PCOS肥胖组的血尿酸水平高于PCOS非肥胖组，分别为（425±83）、（336±91）μmol/L，差异有统计学意义（t=6.133，P<0.001）。PCOS中心性肥胖组的血尿酸水平较PCOS非中心性肥胖组高，分别为（385±95）、（299±79）μmol/L，差异有统计学意义（t=4.261，P<0.001）。PCOS正常体重肥胖组的血尿酸水平较PCOS正常体重非肥胖组高，分别为（333±73）、（277±54）μmol/L，差异有统计学意义（t=2.848，P=0.006）。PCOS组正常体重患者［分别为（315±75）、（255±67）μmol/L］、超重患者［分别为（362±102）、（276±57）μmol/L］、肥胖患者［分别为（425±83）、（303±74）μmol/L］的血尿酸水平均高于相应的对照组，差异均有统计学意义（P均<0.001）。 结论 PCOS患者较正常育龄期妇女具有较高的高尿酸血症发生率。血尿酸水平与人体组成成分中的相关指标，包括体重、BMI、腰臀比、体脂肪含量、骨骼肌含量、体脂率、内脏脂肪等级等具有密切相关性。对PCOS患者进行人体组成成分分析有助于更准确地识别潜在肥胖人群，开展个体化治疗，降低代谢异常风险。

目的 探讨育龄期子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）患者的病变消退及其影响因素，评估保守管理在有生育需求HSIL患者中的适用性。 方法 采用真实世界数据的前瞻性研究，选择2015年4月30日至2022年4月30日在南京医科大学第一附属医院就诊，经阴道镜指引下子宫颈活检病理诊断为HSIL的275例育龄期患者，包括子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ 229例（83.3%）、CINⅡ~Ⅲ（即未明确分级的HSIL）46例（16.7%）。采用随访而非立即手术治疗的保守管理，中位随访时间为12个月（范围：3~66个月），分析随访期内HSIL患者的病变消退、持续和进展情况，并分析与病变消退及消退时间相关的影响因素。 结果 （1）275例HSIL患者中，213例（77.5%，213/275）随访期内病变消退。其中，229例CINⅡ患者中，180例（78.6%，180/229）病变消退、21例（9.2%，21/229）病变持续、28例（12.2%，28/229）病变进展；46例CINⅡ~Ⅲ患者中，33例（71.7%，33/46）病变消退、12例（26.1%，12/46）病变持续、1例（2.2%，1/46）病变进展为鳞癌Ⅰa1期。CINⅡ患者的病变消退率与CINⅡ~Ⅲ患者比较，差异无统计学意义（χ2=1.03，P=0.309）。（2）单因素分析显示，诊断时年龄、诊断时年龄<25岁与HSIL患者病变消退率均明显有关（P均<0.05）；而HSIL分级（分为CINⅡ、CINⅡ~Ⅲ）、细胞学检查、高危型人乳头状瘤病毒（HPV）检测、阴道镜评估、随访期活检次数、随访期妊娠情况均与HSIL患者病变消退率无关（P均>0.05）。（3）Kaplan-Meier法病变消退曲线分析显示，诊断时年龄≥25岁患者的中位病变消退时间与<25岁者比较显著延长（分别为15、12个月；χ2=6.02，P=0.014）。 结论 对于育龄期HSIL患者，特别是经阴道镜检查充分评估的CINⅡ者，优先推荐非立即手术干预的保守管理。诊断时年龄≥25岁是影响HSIL患者预后的危险因素。

目的 比较地屈孕酮（DG）与醋酸甲羟孕酮（MPA）治疗子宫内膜增生不伴非典型性（EH）的疗效及安全性。 方法 本研究为单中心、开放标签、非劣效、前瞻性随机对照Ⅲ期临床试验。招募自2019年2月至2021年11月就诊于复旦大学附属妇产科医院门诊的EH患者，入组EH患者根据病理类型即子宫内膜单纯性增生（SH）和子宫内膜复杂性增生（CH）分层后再按1∶1随机（随机序列由SPSS软件的随机数字生成器产生）分配至MPA组或DG组。随访截至2022年5月14日，完全缓解（CR）后中位随访时间为9.3个月（1.1~17.2个月）。主要研究终点为治疗6个月的CR率（6m-CR率），次要终点为治疗3个月的CR率（3m-CR率）、副反应发生率、CR后1年累积复发率和CR后1年妊娠率。 结果 （1）本研究共入组292例EH患者，中位初诊年龄为39岁（31~45岁）。其中，SH患者135例，随机分配至MPA组67例、DG组68例；CH患者157例，随机分配至MPA组79例、DG组78例。（2）292例EH患者中，205例患者纳入主要终点分析，包括92例SH和113例CH，MPA组、DG组分别为100、105例。MPA组和DG组的总体6m-CR率分别为90.0%（90/100）和88.6%（93/105），两组比较，差异无统计学意义［χ2=0.11，P=0.741；率差（RD）=-1.4%，95%CI为-9.9%~7.0%］。按照病理类型分层，SH患者的总体6m-CR率为93.5%（86/92），其中MPA组和DG组的6m-CR率分别为91.1%（41/45）和95.7%（45/47）；CH患者的总体6m-CR率为85.8%（97/113），其中MPA组和DG组的6m-CR率分别为89.1%（49/55）和82.8%（48/58），两组分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。194例患者纳入次要终点分析，包括88例SH和106例CH，MPA组、DG组分别为96、98例。SH患者的总体3m-CR率为87.5%（77/88），其中MPA组和DG组的3m-CR率分别为90.7%（39/43）和84.4%（38/45）；CH患者的总体3m-CR率为66.0%（70/106），其中MPA组和DG组的3m-CR率均为66.0%（35/53），两组分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）EH患者的常见副反应包括月经过多（27.1%，79/292）、乳房胀痛（26.4%，77/292）、月经周期或经期改变（20.5%，60/292），MPA与DG组各副反应发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（4）93例SH患者达到CR，CR后1年累积复发率MPA组和DG组分别为5.9%和0；112例CH患者达到CR，CR后1年累积复发率MPA组和DG组分别为8.8%和6.5%，两组分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。93例达到CR的SH患者中10例有生育计划，暂无妊娠者；112例达到CR的CH患者中有生育计划者21例，MPA组CR后1年妊娠率及活产率分别为7/9和2/7，DG组分别为4/12和2/4，两组分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 与MPA比较，DG治疗EH同样具有较好的有效性和安全性，是一种可以选择的替代方案。

目的 评估外用红色诺卡菌细胞壁骨架（Nr-CWS）治疗子宫颈高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染的有效性及安全性。 方法 本研究为前瞻性、随机、双盲、多中心临床试验。征集2017年12月至2020年12月于全国13家医院门诊确诊为常见14种高危型HPV亚型持续感染的患者共688例。将临床及病理确诊为子宫颈高危型HPV感染的患者，分为3个亚组，（1）第一亚组：单纯性高危型HPV感染持续12个月及以上者；（2）第二亚组：子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ伴高危型HPV感染持续12个月及以上者；（3）第三亚组：CINⅡ或CIN Ⅲ（CINⅡ/Ⅲ）手术后高危型HPV阳性亚型与术前相同，且经阴道镜和子宫颈活检确诊为非CINⅡ及以上病变（CINⅡ+）者。3个亚组以2∶1随机分入试验组与对照组，试验组受试者于子宫颈局部使用Nr-CWS冻干粉，对照组使用不含Nr-CWS的安慰剂冻干粉。分别于治疗后的1、4、8、12个月进行治疗后疗效包括消除HPV的有效率及各型高危型HPV（主要为HPV 16、18、52、58型）转阴率的评估，并比较治疗前、后安全性指标的差异。 结果 （1）本研究共纳入子宫颈高危型HPV感染患者555例（试验组368例、对照组187例），其年龄为（44.1±10.0）岁。两组受试者的基线特征包括年龄、汉族占比、体重、高危型HPV亚型构成、各亚组占比分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）治疗后12个月，试验组和对照组受试者消除HPV的有效率分别为91.0%（335/368）和44.9%（84/187），两组比较，差异有统计学意义（χ2=142.520，P<0.001）。治疗后12个月，试验组受试者HPV16、18、52、58型感染的转阴率分别为79.2%（84/106）、73.3%（22/30）、83.1%（54/65）、77.4%（48/62），对照组分别为21.6%（11/51）、1/9、35.1%（13/37）、20.0%（8/40），两组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）。（3）试验组与对照组受试者在治疗前及治疗后1、4、8、12个月的生命体征（体重、体温、呼吸、心率、收缩压、舒张压等）、实验室常规指标（血、尿常规检查）分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；两组受试者与试验药物相关的不良反应发生率比较，差异无统计学意义［分别为8.7%（32/368）、8.0%（15/187）；χ2=0.073，P=0.787］。 结论 外用Nr-CWS治疗子宫颈高危型HPV持续感染具有良好的疗效和安全性。

本文探讨了子宫颈外口闭塞的Ⅳ型阴道斜隔综合征的临床特点及治疗方法，经过回顾性分析广东省妇幼保健院收治的2例子宫颈外口闭塞的Ⅳ型阴道斜隔综合征患者的临床表现、手术及随访情况，发现2例子宫颈外口闭塞的Ⅳ型阴道斜隔综合征患者均表现为月经初潮后短期内下腹痛，1例术前误诊为Ⅰ型阴道斜隔综合征。2例均行子宫颈成形术；术后随访超过2年，1例月经正常，另1例术后1年逐渐痛经，宫腔镜检查提示患侧子宫颈外口狭窄，予扩张子宫颈。回顾文献，发现多采取患侧子宫切除术，但未报道子宫颈发育异常的具体类型。总之，子宫颈外口闭塞的Ⅳ型阴道斜隔综合征临床罕见，可尝试保守性手术治疗。

雄激素是一种作用广泛的类固醇激素。对女性而言，雄激素不仅是雌激素合成的前体，还可通过基因组和非基因组效应参与多种代谢调节。妊娠期雄激素水平在母体血液循环中逐渐升高，可能参与调节妊娠和分娩的关键环节。雄激素可调节胎盘的血管生成，影响子宫内膜的增殖、蜕膜化及胎盘物质运输功能。在子宫颈成熟过程中，适宜水平的雄激素是至关重要的。雄激素还可调节子宫平滑肌细胞表型变化，同时影响细胞膜上调节钙瞬变的重要分子进而介导子宫平滑肌松弛。进一步研究妊娠期雄激素对胎盘、子宫颈、子宫平滑肌的潜在作用将有利于更好地管理胎儿生长受限、流产、早产等不良妊娠结局。

异常子宫出血（AUB）是妇科常见的疾病，指源自子宫腔的异常出血，其中的月经过多（HMB）严重影响女性的身心健康及生命质量。血栓性疾病是造成死亡的重要原因之一，随着抗血栓治疗（抗凝及抗血小板治疗）在育龄期血栓性疾病患者应用数量的增加，抗血栓治疗诱发的HMB逐渐增多，严重威胁患者健康。发生HMB若中断抗血栓治疗可能导致静脉血栓栓塞复发；在抗血栓药物治疗时发生急性HMB，在对症治疗同时可选用Foley导尿管球囊压迫止血或吸宫治疗，待急性出血控制后推荐放置LNG-IUS进行HMB长期管理，也可使用米非司酮（10~25 mg/d）暂时诱导闭经，纠正贫血并为其他治疗做准备。本文为临床医师更好地管理血栓性疾病抗血栓治疗所致HMB提供可行的参考。