2023年 · 第43卷第06期

MUSE内镜下胃底折叠术(以下简称MUSE手术)是一种融合超声与内镜下抗反流技术、用于治疗中重度胃食管反流病的新型手术方式。MUSE手术操作步骤较多，操作医师需要进行培训学习以取得手术资质。目前国内外关于MUSE手术的高质量循证医学证据有限，对于培训和术中规范操作缺乏专家共识指导。本共识意见参考国内外文献，由国内有操作经验的专家讨论制定，为该技术在国内开展培训和临床规范操作提供指导意见。

目前已上市的具有临床证据支持的结肠镜检查人工智能工具正不断增加。然而，由于种种原因，如临床获益和成本效益的研究数据不足、可信赖的指南缺乏、适应证和培训要求不明确，以及应用的成本问题，导致人工智能的应用并不顺利。为解决该问题并更好地指导从业人员，世界内镜组织用立场陈述的方式对人工智能在结肠镜检查中的地位问题进行了观点的阐述。

目的 探讨胆总管结石患者胆汁中性粒细胞胞外诱捕网(NET)激活水平及其临床意义。 方法 纳入2021年5月至2022年10月在安徽医科大学第一附属医院消化内科行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的患者130例。根据病因，将患者分为胆总管结石组(90例)和非胆总管结石组(40例)，胆总管结石组进一步分为大结石组(最大径>1 cm，36例)和小结石组(最大径≤1 cm，54例)。收集130例患者术中和16例留置鼻胆管患者ERCP术后24 h胆汁样本。采用酶联免疫吸附试验测定胆汁中髓过氧化物酶(MPO)、中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)和瓜氨酸化组蛋白H3(CitH3)的水平。比较胆总管结石组与非胆总管结石组、小结石组与大结石组、胆总管结石患者ERCP治疗前与治疗后的MPO、NE、CitH3水平。统计学方法采用Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验。 结果 胆总管结石组患者胆汁MPO、NE、CitH3分别为32.6 U/L(28.5 U/L)、30.6 ng/L(35.2 ng/L)、0.37 μg/L(0.73 μg/L)，均高于非胆总管结石组[MPO为19.9 U/L(36.4 U/L)、NE为18.2 ng/L(27.4 ng/L)、CitH3为0.10 μg/L(0.25 μg/L)]，差异均有统计学意义(Z＝2.91、3.20、3.34，P＝0.004、0.001、0.001)。大结石组患者胆汁MPO、NE、CitH3分别为47.0 U/L(49.4 U/L)、48.4 ng/L(39.5 ng/L)、0.83 μg/L(1.08 μg/L)，均高于小结石组[MPO为29.3 U/L(17.5 U/L)、NE为24.0 ng/L(25.8 ng/L)、CitH3为0.27 μg/L(0.45 μg/L)]，差异均有统计学意义(Z＝2.01、3.58、3.63，P＝0.044、<0.001、<0.001)。胆总管结石患者行ERCP治疗后的胆汁MPO[19.4 U/L(19.8 U/L)]、NE[12.7 ng/L(15.1 ng/L)]、CitH3[0.05 μg/L(0.12 μg/L)]与ERCP治疗前[MPO为33.6 U/L(36.7 U/L)、NE为22.7 ng/L(25.9 ng/L)、CitH3为0.14 μg/L(0.27 μg/L)]相比均明显降低，差异均有统计学意义(Z＝3.52、3.30、3.18，均P<0.001)。 结论 胆总管结石患者胆汁中NET激活水平升高，ERCP术后胆汁NET激活水平降低，提示NET可能参与胆总管结石的形成过程。

目的 探讨肝硬化患者发生显性肝性脑病(OHE)的危险因素，并明确肌少症对OHE的影响。 方法 基于本课题组前期研究建立的肝硬化队列，选择2013年1月1日至2017年12月31日在海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)、上海市东方医院(同济大学附属东方医院)、山东省立医院3个中心诊断为肝硬化并接受上腹部计算机断层扫描检查的480例患者。以第三腰椎骨骼肌指数(L3-SMI)男性<44.77 cm2/m2、女性<32.50 cm2/m2作为肌少症诊断标准。收集所有患者的临床特征资料，包括基线期病史、年龄、血清总胆红素、天冬氨酸转氨酶(AST)、γ－谷氨酰转肽酶(GGT)、血清白蛋白、血清钠、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血红蛋白、血小板计数等实验室检查指标，以及肝功能Child-Pugh评分、终末期肝病模型(MELD)评分等。采用独立样本t检验、秩和检验和卡方检验进行统计学分析。以二元logistic回归分析肝硬化患者发生OHE的独立危险因素，Kaplan－Meier生存曲线分析肌少症对肝硬化OHE发生率的影响。 结果 随访2年发现，OHE发生率为16.2%(78/480)。OHE患者的年龄、血清总胆红素水平、AST、GGT、PT、INR、Child-Pugh评分、MELD评分均高于未发生OHE者[(59.67±10.30)岁比(53.41±12.06)岁、35.25 μmol/L(20.10 μmol/L, 60.53 μmol/L)比22.70 μmol/L(15.10 μmol/L, 35.20 μmol/L)、40.00 U/L(27.25 U/L，61.00 U/L)比33.00 U/L(24.75 U/L，47.00 U/L)、52.50 U/L(26.25 U/L，86.75 U/L)比34.50 U/L(22.00 U/L，73.00 U/L)、(17.71±3.52) s比(15.50±2.98) s、1.50±0.34比1.31±0.29、(8.95±2.19)分比(7.20±1.94)分、(13.56±4.42)分比(11.42±3.92)分]，血清白蛋白、血清钠、血小板计数均低于未发生OHE者[(29.72±5.55) g/L比(33.19±5.89) g/L、139.00 mmol/L(136.00 mmol/L, 142.00 mmol/L)比140.00 mmol/L (138.00 mmol/L，142.00 mmol/L)、60.00×109/L(43.75×109/L，90.25×109/L)比80.00×109/L(56.00×109/L，131.00×109/L)]，差异均有统计学意义(t＝－4.77，Z＝－4.10、－3.13、－2.24，t＝－5.19、－4.71、－6.57、－3.98、4.99，Z＝2.44、3.48；均P<0.05)。OHE患者基线期合并腹水、肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎的比例，以及肌少症者的比例均高于未发生OHE者[82.1%(64/78)比63.7%(256/402)、41.0%(32/78)比3.5%(14/402)、5.1%(4/78)比1.0%(4/402)、14.1%(11/78)比2.5%(10/402)、37.2%(29/78)比19.7%(79/402)]，L3-SMI低于未发生OHE者[(43.14±8.97) cm2/m2比(46.29±8.49) cm2/m2]，差异均有统计学意义(χ2＝9.11、101.97、4.52、18.38、10.53，t＝2.86；均P<0.05)。二元logistic回归分析发现血小板计数(OR＝0.995，95%置信区间0.991~1.000，P＝0.038)、L3-SMI(OR＝0.959，95%置信区间0.922~0.997，P＝0.035)和肝性脑病(OR＝14.724，95%置信区间6.741~32.161，P<0.001)均是肝硬化患者发生OHE的独立影响因素。合并肌少症的肝硬化患者OHE发生率高于未合并肌少症者[26.9%(29/108)比13.2%(49/372)]，差异有统计学意义(χ2＝10.53，P＝0.001)。Kaplan-Meier生存曲线分析显示合并肌少症的肝硬化患者更易发生OHE(P<0.001)。 结论 肌少症与OHE密切相关，且是肝硬化患者发生OHE的独立预测因子。

目的 探讨影响结直肠腺瘤切除术后病理诊断较术前升级的危险因素。 方法 纳入2017年1月至2022年12月在宁夏医科大学总医院行内镜下钳夹活检术(EFB)、经EFB病理检查诊断为结直肠腺瘤后行腺瘤切除的1 059例患者，将EFB标本与腺瘤切除后标本的病理诊断进行比较后分为病理无差异组(1 003例)和病理升级组(56例)，比较两组患者的临床资料和腺瘤的内镜特征，临床资料包括吸烟史、结直肠癌家族史等，腺瘤内镜特征包括腺瘤最大径、形态特征、表面是否凹陷、是否糜烂或溃疡、表面颜色等。统计学方法采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归模型分析腺瘤切除后病理诊断升级的危险因素。 结果 病理升级组中有吸烟史、结直肠癌家族史、合并高血压、合并冠心病的患者比例高于病理无差异组[46.43%(26/56)比26.12%(262/1 003)、8.93%(5/56)比0.70%(7/1 003)、46.43%(26/56)比30.11%(302/1 003)、21.43%(12/56)比9.27%(93/1 003)]，差异均有统计学意义(χ2＝11.05，Fisher确切概率法，χ2＝6.61、8.78；均P<0.05)。病理无差异组与病理升级组腺瘤的最大径[<20 mm者分别有929例(92.62%)和23例(41.07%)、≥20 mm分别有74例(7.38%)和33例(58.93%)]，形态特征[有蒂者分别有220例(21.93%)和28例(50.00%)、无蒂者分别有783例(78.07%)和28例(50.00%)]，表面颜色[近正常黏膜者分别有347例(34.60%)和3例(5.36%)、发红者分别有613例(61.12%)和50例(89.29%)、发白者分别有43例(4.29%)和3例(5.36%)]，糜烂或溃疡情况[糜烂或溃疡者分别有78例(7.78%)和36例(64.29%)、无糜烂或溃疡者分别有925例(92.22%)和20例(35.71%)]，以及表面凹陷情况[凹陷者分别有6例(0.60%)和8例(14.29%)、不凹陷者分别有997例(99.40%)和48例(85.71%)]比较，差异均有统计学意义(χ2＝155.18、23.30、20.58、176.31，Fisher确切概率法；均P<0.001)。多因素logistic回归模型分析结果显示，腺瘤表面凹陷[OR＝25.198，95%置信区间(95%CI) 5.812~109.246，P<0.001]、糜烂或溃疡(OR＝9.913, 95%CI 4.652~21.124，P<0.001)、表面颜色发红(OR＝4.276，95%CI 1.053~17.363，P＝0.042)、表面颜色发白(OR＝8.803，95%CI 1.398~55.435，P＝0.021)、最大径≥20 mm(OR＝4.689, 95%CI 2.265~9.706，P<0.001)，以及有结直肠癌家族史(OR＝8.764，95%CI 1.418~54.162，P＝0.019)、吸烟史(OR＝2.713，95%CI 1.376~5.349，P＝0.004)均是腺瘤切除后病理诊断升级的独立危险因素。 结论 腺瘤表面凹陷、最大径≥20 mm、糜烂或溃疡、表面颜色发白或发红，以及患者有结直肠癌家族史、吸烟史都可能会增强腺瘤的异质性，干扰EFB病理的精准度，导致术后病理诊断升级。

目的 分析粪便钙防卫蛋白(FC)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)在结肠与小肠克罗恩病患者中的差异，及其对小肠克罗恩病患者疾病活动度和黏膜愈合的预测价值。 方法 选择2017年1月至2023年1月于浙江中医药大学附属第一医院行胶囊内镜检查的克罗恩病患者64例，其中仅存在小肠病变者28例(小肠组)，存在小肠和结肠病变或仅累及结肠者36例(回结肠组)。检测并比较两组患者在胶囊内镜检查前15 d内的FC、CRP、ESR水平。统计学方法采用Wilcoxon两样本秩和检验。采用受试者操作特征曲线分析FC、CRP、ESR对小肠克罗恩病患者疾病活动度和黏膜愈合的预测价值。 结果 小肠组疾病活动时的FC、CRP、ESR分别为1 689.00 μg/g(727.75 μg/g, 1 800.00 μg/g)、5.67 mg/L(1.00 mg/L，17.01 mg/L)、4.50 mm/1 h(2.00 mm/1 h，11.00 mm/1 h)，黏膜愈合时的FC、CRP、ESR分别为112.00 μg/g(46.50 μg/g, 130.50 μg/g)、1.00 mg/L(1.00 mg/L，1.62 mg/L)、2.00 mm/1 h(2.00 mm/1 h，5.50 mm/1 h)；回结肠组疾病活动时的FC、CRP、ESR分别为1 800.00 μg/g(895.50 μg/g，1 800.00 μg/g)、4.94 mg/L(3.10 mg/L，14.80 mg/L)、10.00 mm/1 h(2. 00 mm/1 h，27.75 mm/1 h)，黏膜愈合时的FC、CRP、ESR分别为66.00 μg/g(32.50 μg/g, 97.50 μg/g)、1.00 mg/L(1.00 mg/L，1.55 mg/L)、2.00 mm/1 h(2.00 mm/1 h，4.50 mm/1 h)。小肠组与回结肠组疾病活动时和黏膜愈合时的FC、CRP、ESR比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。小肠组中疾病活动患者的FC、CRP分别为1 173.00 μg/g(312.00 μg/g，1 800.00 μg/g)、2.10 mg/L(1.00 mg/L，16.00 mg/L)，均高于黏膜愈合患者的112.00 μg/g(46.50 μg/g，130.50 μg/g)、1.00 mg/L(1.00 mg/L，1.62 mg/L)，差异均有统计学意义(Z＝－4.35、－2.67，P<0.001、＝0.008)；小肠组中疾病活动患者的ESR为4.00 mm/1 h(2.00 mm/1 h，16.00 mm/1 h)，与黏膜愈合患者的2.00 mm/1 h(2.00 mm/1 h，5.50 mm/1 h)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。当FC的截断值为188.50 μg/g时，预测小肠克罗恩病患者疾病活动度的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为93.3%、100.0%、0.964；当CRP的截断值为3.12 mg/L时，预测小肠克罗恩病患者疾病活动度的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为46.7%、92.3%、0.744；当ESR的截断值为10.00 mm/1 h时，预测小肠克罗恩病患者疾病活动度的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为33.3%、100.0%、0.654。FC与CRP、FC与ESR、FC与CRP和ESR联合应用与FC单独应用预测小肠克罗恩病患者疾病活动度的曲线下面积比较(0.964、0.959、0.959比0.964)，差异均无统计学意义(均P>0.05)；CRP与ESR联合应用与FC单独应用预测小肠克罗恩病患者疾病活动度的曲线下面积比较(0.708比0.964)，差异有统计学意义(Z＝－2.57，P＝0.010)。 结论 FC、CRP、ESR在结肠与小肠克罗恩病患者中并无差异，FC对小肠克罗恩病患者的疾病活动度和黏膜愈合评估价值较高，具有一定的临床应用价值。

目的 初步观察维得利珠单抗(VDZ)治疗活动性克罗恩病的临床疗效。 方法 回顾性纳入2021年3月至2022年10月于东南大学附属中大医院接受VDZ治疗的22例活动性克罗恩病患者，收集患者的一般临床资料、相关实验室指标、影像学和内镜检查结果，评估VDZ用药0、2、6、14周疾病活动情况、相关炎症指标变化情况、临床缓解率、临床应答率，同时评估VDZ用药14周后的内镜应答率与内镜缓解率，进一步分析影响VDZ疗效的相关因素。统计学方法采用Kruskal-Wallis H检验和Mann－Whitney U检验，采用多因素logistic回归模型分析影响VDZ用药后临床缓解的相关因素。 结果 VDZ治疗0、2、6、14周活动性克罗恩病患者的克罗恩病活动指数(CDAI)分别为181.01分(160.11分，231.56分)、148.45分(134.88分，200.52分)、127.46分(91.44分，163.62分)、82.35分(63.50分，121.84分)，超敏C反应蛋白分别为5.72 mg/L(3.59 mg/L，11.10 mg/L)、2.86 mg/L(0.86 mg/L，5.27 mg/L)、1.55 mg/L(0.86 mg/L，9.89 mg/L)、2.86 mg/L(0.86 mg/L，3.12 mg/L)，组内比较差异均有统计学意义(H＝34.23、9.69, P<0.001、＝0.021)；在治疗2、6、14周CDAI和超敏C反应蛋白均低于0周，差异均有统计学意义(U＝130.00、80.00、33.00，＝102.00、109.00、98.00；P＝0.017、<0.001、<0.001，＝0.026、0.045、0.011)。VDZ治疗14周的红细胞沉降率(ESR)为8.00 mm/1 h(4.00 mm/1 h，17.00 mm/1 h)，较治疗0周[17.00 mm/1 h(12.25 mm/1 h，21.75 mm/1 h)]显著下降，差异有统计学意义(U＝132.50，P＝0.020)。VDZ治疗2、6、14周的临床缓解率分别为54.5%(12/22)，68.2%(15/22)和86.4%(19/22)，临床应答率分别为18.2%(4/22)、54.5%(12/22)和95.5%(21/22)。VDZ治疗14周后17例患者复查内镜，其中9例获内镜应答，3例获内镜缓解。疾病行为狭窄型(β＝－4.586，OR＝0.010，P＝0.010)、穿透型(β＝－5.005，OR＝0.007，P＝0.025)，以及既往使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂(β＝－3.371，OR＝0.034，P＝0.045)为VDZ治疗未获得临床缓解的危险因素，VDZ用药疗程达14周为保护因素(β＝2.475，OR＝11.885，P＝0.011)。 结论 VDZ能够有效缓解处于活动期的克罗恩病患者的疾病活动，克罗恩病的疾病行为、患者既往用药情况和VDZ用药疗程可能与VDZ疗效相关。

目的 探讨影响急性肠系膜缺血(AMI)患者院内死亡的危险因素。 方法 回顾性分析2014年1月1日至2022年6月30日在武汉大学人民医院诊断为AMI的67例患者的临床资料，包括基本资料(年龄、性别、既往史和合并症等)，实验室检查指标[白细胞计数(WBC)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酐、凝血酶原时间(PT)等]，以及影像学表现(肠壁积气、肠壁增厚、肠管扩张、腹水)。比较住院期间死亡的AMI患者与生存患者的临床资料，采用二元logistic回归分析AMI患者院内死亡的独立危险因素。统计学方法采用Mann-Whitney U检验和卡方检验。 结果 67例AMI患者中，17例死亡，50例生存。死亡与生存AMI患者的年龄、发生器官衰竭患者比例、WBC、ALT、AST、肌酐、PT，以及有肠管扩张、腹水的影像学表现患者比例比较[76岁(68岁，79岁)比61岁(50岁，74岁)、12/17比12.0%(6/50)、15.8×109/L(13.5×109/L，23.7×109/L)比12.1×109/L(9.1×109/L，19.4×109/L)、32.0 U/L(19.0 U/L，88.5 U/L)比20.5 U/L(14.8 U/L，29.0 U/L)、64.0 U/L(33.8 U/L，117.0 U/L)比26.0 U/L(18.5 U/L，36.8 U/L)、135.0 μmol/L(61.5 μmol/L，198.5 μmol/L)比73.5 μmol/L(60.5 μmol/L，85.0 μmol/L)、13.7 s(12.9 s，16.3 s)比12.7 s(11.9 s，13.6 s)、13/17比38.0%(19/50)、10/17比24.0%(12/50)]，差异均有统计学意义(Z＝3.06, χ2＝22.16，Z＝2.01、2.69、4.08、2.45、2.78, χ2＝7.53、6.98；P＝0.002、<0.001、＝0.044、＝0.007、<0.001、＝0.014、＝0.006、＝0.006、＝0.008)。二元logistic回归分析显示，年龄[OR＝1.224，95%置信区间1.011~1.482，P＝0.038]、器官衰竭(OR＝113.989，95%置信区间1.353~9 604.644，P＝0.036)、腹水(OR＝348.289，95%置信区间1.676~72 357.934，P＝0.032)均是AMI患者院内死亡的独立危险因素。 结论 AMI患者年龄大、出现器官衰竭和存在腹水是其住院期间死亡的独立危险因素。

采用简并代表性亚硫酸氢盐测序技术，对缺氧诱导人胰腺星状细胞(PSC)活化过程中的基因甲基化谱进行分析。PSC低氧培养24 h后，细胞基因组较常氧培养细胞的平均甲基化率上升；差异甲基化区域共1 754个(971个高甲基化，783个低甲基化)。基因本体论分析显示，启动子区差异甲基化基因的功能主要富集于凋亡的半胱氨酸型内肽酶抑制活性、金属肽酶活性、质膜外侧、细胞外泌体、丝裂原活化蛋白激酶级联途径、染色体分离等条目；京都基因与基因组百科全书通路分析显示，差异基因主要参与癌症通路、肌动蛋白细胞骨架的调节、肾上腺素能信号、昼夜节律夹带、胰岛素信号通路等。

难治性溃疡在消化内科并不少见，明确病因是成功治疗的关键。报告1例以难治性胃巨大溃疡伴反复出血、高热、严重营养不良为主要临床表现，既往有结核性胸膜炎和自身免疫性角膜炎病史，经多学科协作和外科手术确诊为巨细胞病毒胃炎并最终治愈的罕见病例。通过分析难治性胃溃疡的诊治思路和巨细胞病毒胃炎的临床特点，为临床诊疗提供参考。

帽状息肉病为罕见的良性肠道疾病，好发于直肠和乙状结肠，可引起腹泻、直肠出血、里急后重甚至全身营养不良，多见于青年女性。现报告1例发生于青年男性的回盲瓣帽状息肉，为鉴别下消化道慢性出血性疾病提供参考。

幽门螺杆菌(H.pylori)是人类常见的致病菌之一，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的发生和发展密切相关。口腔H.pylori的存在早已被证实，且可能影响H.pylori的根除和复发，因此，其在抗H.pylori治疗中的地位日益突出。本文就口腔微生态、口腔H.pylori的检测、口腔微生态与胃内H.pylori感染的相关性等进行阐述，以期为H.pylori感染的防治提供参考。

胰腺癌是一种预后极差的恶性肿瘤。慢性胰腺炎是胰腺癌的危险因素之一，流行病学研究表明，慢性胰腺炎患者中胰腺癌的发病率为0.68%~6.55%，吸烟、年龄、遗传因素和代谢因素等是加速慢性胰腺炎进展为胰腺癌的重要原因。目前对于慢性胰腺炎癌变的筛查存有争议，尚无有效筛查手段识别早期癌变。本文基于全球慢性胰腺炎癌变的临床研究文献，对慢性胰腺炎向胰腺癌进展的风险因素及其筛查、监测指标进行综述。

胰腺癌恶性程度高，治疗手段有限，预后差。近年来，基于微生物组学的胰腺癌研究被认为是阐明肿瘤发生、发展的新机制。在现有疗法的基础上，联合抗生素、益生菌和粪菌移植等临床治疗手段成为提高疗效和减少不良反应的潜在策略。这是一个快速发展的新领域，有望转化为临床实践，为胰腺癌提供新的治疗方向。

胃癌是全球范围内癌症死亡的重要原因之一，早期胃癌若能及时接受手术治疗大多可实现临床治愈。然而，诊断早期胃癌的肿瘤标志物的灵敏度和特异度较低，导致大多数胃癌患者首次确诊即处于进展期。胃液活体组织检查是一种新兴的分子检测技术，具有样本浓度高、无创、经济、重复性好等优点，具有比血清肿瘤标志物更高的灵敏度与特异度，为胃癌的大范围筛查与风险评估带来了曙光。本文通过介绍具有鉴别胃癌与非胃癌潜能的胃液生物标志物及其组合预测模型，比较他们的优势和局限，总结胃液活体组织检查在胃癌诊断中的研究现状和未来发展方向。