2023年 · 第58卷第06期

产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因。近20年，我国因产后出血导致的孕产妇死亡虽然已经大幅减少，但仍有进一步下降的空间。产后出血导致孕产妇死亡的主要原因在于诊断和治疗的延迟，错过抢救时机。继2009年《产后出血预防与处理指南（草案）》和2014年《产后出血预防与处理指南（2014）》发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于最新的产后出血研究进展，再次对指南进行修订，对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行全面阐述，并提出重要推荐。新版指南强调产后出血处理的“四早原则”——尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。

以往认为子痫前期（PE）是妊娠“特发性疾病”，也是笼罩产科人的“阴霾”，以至于形成妊娠“必然发生PE”的意识流。如何看所谓的PE“特发性”，影响到基础研究和临床研究的方向，影响到进步和跟进之路，涉及病因、预测、预防、监查及诊疗研究。现今正是对以往认知更新和逆转的变革时期。可见，看待PE从“一个疾病”跨越到“一类疾病综合征”是认识高度的提升，从母体基础和胎盘发病认知扩展到产前防控监管适宜性视野更是对临床阻抑行动水准影响发病的关键认识。认识PE多因素-多机制-多通路的异质发病，临床行动基点放在发生发展各前期路段管理，步步为营，是降低首次妊娠和（或）再次妊娠PE发生的突破点之一，减少发生和延缓发生及减低重度。不要被所谓的PE“特发性”束缚临床思维以及捆绑临床行动的手脚，推动知识碰撞，突破和更新历史性认知和阶段性概念。

目的 探讨妊娠期高血压疾病（HDP）孕妇伴发器官或系统受累的影响因素，分析比较全国各地区HDP类型的差异。 方法 收集全国24个省、自治区、直辖市的161家医院2018年1月1日至12月31日资料完整的HDP孕妇27 680例，根据其临床表现分为单纯血压升高组［共10 308例，包括妊娠期高血压（GH）8 250例、妊娠合并慢性高血压2 058例］、伴器官或系统受累组［共17 372例，包括子痫前期（PE）14 590例、子痫137例、慢性高血压伴发PE 2 645例］。回顾性分析华东（6 136例）、华北（4 821例）、华中（3 502例）、华南（8 371例）、东北（1 456例）、西南（2 158例）、西北（1 236例）七大地区HDP的类型分布，通过对比各地区HDP类型的差异及其相关高危因素，对HDP孕妇伴器官或系统受累的危险因素进行区域性分析。 结果 （1）东北（79.05%，1 151/1 456）、华中（68.42%，2 396/3 502）、西北（69.34%，857/1 236）地区HDP孕妇伴器官或系统受累的占比高于全国平均水平（62.76%，17 372/27 680）；华北（59.18%，2 853/4 821）、华东（60.85%，3 734/6 136）及华南（59.56%，4 986/8 371）地区HDP孕妇伴器官或系统受累的占比低于全国平均水平；分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）单因素分析结果显示，初产妇、非汉族、非城市户籍、不规范产前检查（产检）、PE病史在伴器官或系统受累组中的占比高于单纯血压升高组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；经多因素logistic回归分析，初产妇、非汉族、非城市户籍、不规范产检、PE病史是影响HDP孕妇伴器官或系统受累的独立风险因素（P均<0.05）。（3）初产妇占比：东北、华北、西南地区高于全国平均水平，华南、华中、西北地区低于全国平均水平；非汉族率：东北、华北、西北地区高于全国平均水平，华东、华南、华中地区低于全国平均水平；非城市户籍率：东北、华北、西南地区低于全国平均水平，华东、华中地区高于全国平均水平；不规范产检率：华北、华南、西南地区低于全国平均水平，东北、华中、西北地区高于全国平均水平；PE病史：东北、华北、华南以及西南地区的发生率低于全国平均水平，华中、西北地区高于全国平均水平。 结论 初产妇、非汉族、非城市户籍、不规范产检、PE病史是HDP孕妇伴器官或系统受累的危险因素；东北、华中及西北地区HDP孕妇存在较多高危因素，也更易伴发器官或系统功能损伤，更应加强孕产妇的管理，减少HDP的发生。

目的 通过分析二线城市三级孕产妇转诊中心重度子痫前期（SPE）孕妇的临床特点，探讨二线城市三级转诊系统内防控SPE及其严重并发症的关键点。 方法 回顾性分析2020年1月1日至2022年12月31日在厦门大学附属妇女儿童医院终止妊娠的341例SPE孕妇的临床资料，分析比较基层医疗机构转诊（转诊组，92例）与三级孕产妇转诊中心规律产前检查（本中心组，249例）的SPE孕妇的子痫前期（PE）风险因素、临床发病特点、SPE严重并发症发生情况以及转诊时机对妊娠结局的影响。 结果 （1）PE风险因素：转诊组和本中心组SPE孕妇合并PE风险因素者分别为69例（75.0%，69/92）、179例（71.9%，179/249），差异无统计学意义（χ2=0.328，P=0.567）。（2）SPE临床发病特征：转诊组出现PE预警信息、出现PE首发症状、临床诊断、终止妊娠以及发生SPE严重并发症的孕周均明显早于本中心组，孕32周前终止妊娠、孕32~34周终止妊娠、发生SPE严重并发症、产妇入住重症监护病房（ICU）、新生儿入住新生儿ICU及单胎胎儿生长受限的比例均高于本中心组，活产率低于本中心组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（3）SPE严重并发症：转诊组SPE孕妇发生严重并发症的比例高于本中心组［分别为28.3%（26/92）、13.7%（34/249）］，差异有统计学意义（χ2=9.885，P=0.002）；其中，转诊组胎盘早剥（7.6%，7/92）、死胎（6.5%，6/92）的比例明显高于本中心组［分别为2.8%（7/249）、0.4%（1/249）］，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（4）转诊时机：转诊时机由晚至早分为发生SPE严重并发症后转诊（9.8%，9/92）、临床诊断SPE后转诊（63.0%，58/92）、发现PE预警信息后转诊（20.7%，19/92）和发现PE风险因素后转诊（6.5%，6/92）。发生SPE严重并发症后、临床诊断SPE后转诊孕妇的SPE诊断孕周、终止妊娠孕周显著早于发现PE预警信息后及发现PE风险因素转诊的孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）；转诊时机越早，活产率越高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 二线城市三级转诊中心在降低PE母儿损害中起到重要作用；基层医院转诊时机是降低SPE严重并发症和母儿损害的关键之一；各地区各级医院都有必要提高PE早识别、早干预的能力，提升SPE及其严重并发症的防控意识，尤其是基层医院应注意提高对PE风险因素和预警信息的认知和筛查。

目的 通过高通量测序鉴定子痫前期（PE）孕妇胎盘组织中环状RNA（circRNA）的表达谱，构建circRNA-微小RNA（miRNA）-信使RNA（mRNA）相互作用网络，揭示PE发病的相关通路及调控机制。 方法 收集2019年11月至2021年6月在四川大学华西第二医院分娩的42例PE孕妇（PE组）和30例正常妊娠孕妇（对照组）的临床资料并采集其胎盘组织。（1）采用高通量测序技术建立其中5对PE组和对照组孕妇胎盘组织中的差异表达circRNA谱。（2）实时荧光定量PCR（qRT-PCR）技术验证其中6个差异表达circRNA在PE组和对照组胎盘组织中的表达水平。（3）使用生物信息学方法预测靶miRNA和分析共表达mRNA，构建竞争性内源RNA（ceRNA）网络；并对差异表达circRNA进行基因本体（GO）功能注释分析和京都基因与基因组百科全书（KEGG）通路分析。（4）采用logistic回归分析、Pearson相关、Kendall tau-b相关分析检验3个差异表达circRNA与PE发生风险、临床特征的相关性。（5）选择circRNA_05393进行后续功能研究，使用小分子干扰RNA、过表达质粒分别敲低或提高滋养细胞系HTR-8/SVneo细胞中circRNA_05393的表达水平，采用穿膜小室（transwell小室）体外实验检测细胞的迁移、侵袭能力，活细胞计数法检测细胞的增殖能力，细胞成管实验检测细胞的成管能力。 结果 （1）高通量测序发现了72个差异表达circRNA，其中35个上调，37个下调。（2）qRT-PCR技术检测显示，与对照组比较，PE组孕妇胎盘组织中circRNA_00673（分别为1.306±0.168、2.059±0.242；t=2.356，P=0.021）和circRNA_07796（分别为1.275±0.232、1.954±0.230；t=2.018，P=0.047）的表达水平显著升高，而circRNA_05393（分别为1.846±0.377、0.790±0.094；t=3.138，P=0.002）的表达水平显著降低。（3）circRNA-miRNA-mRNA相互作用网络中包含3个circRNA、8个miRNA和53个mRNA。GO分析显示，生物过程方面主要富集于铁离子稳态、动作电位膜去极化和神经元动作电位等通路，细胞组分方面主要富集于皮质细胞骨架，质膜成分等，分子功能方面主要富集于电压门控钠通道活性、碱性氨基酸跨膜转运蛋白活性等。KEGG信号通路富集分析显示，相互作用网络中的mRNA主要富集于补体和凝血级联反应、甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸代谢，p53信号通路，过氧化物酶体增殖物激活受体信号通路。（4）logistic回归分析结果显示，circRNA_05393表达下调是PE发生的危险因素（OR=0.044，95%CI为0.003~0.596；P=0.019）；相关性分析结果显示，circRNA_05393与PE孕妇的收缩压、舒张压显著相关（P均<0.05）。（5）敲低或过表达circRNA_05393显著降低或增加HTR-8/SVneo细胞的迁移、侵袭能力（P均<0.05），但对细胞成管能力、增殖能力无显著影响（P均>0.05）。 结论 胎盘组织中circRNA表达谱的构建、circRNA-miRNA-mRNA相互作用网络的探索为揭示特定circRNA在PE发生中参与的调控机制提供了可能。抑制circRNA_05393可能通过减少滋养细胞的迁移和侵袭来参与PE的进展。

目的 比较行子宫广泛性切除术（RH）或改良子宫广泛性切除术（mRH）与筋膜外子宫切除术（SH）的Ⅱ期子宫内膜癌（EC）患者预后的差异，并分析影响Ⅱ期EC患者预后的相关因素。 方法 选取2006年1月—2021年1月于北京大学人民医院接受分期手术且术后病理检查证实为国际妇产科联盟2009年（FIGO 2009）分期Ⅱ期的47例EC患者的临床病理资料进行回顾性分析，患者的年龄为（54.4±10.7）岁，中位随访时间为65个月（9~138个月）。根据手术范围的不同分为RH或mRH（RH/mRH）组（14例）、SH组（33例），比较两组患者预后的差异，同时探究影响Ⅱ期EC患者预后的相关因素。 结果 （1）RH/mRH组、SH组患者合并高血压的比例分别为2/14、45%（15/33），术中出血量分别为（702±392）、（438±298）ml，术后并发症发生率分别为7/14、15%（5/33），上述指标两组间分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（2）RH/mRH组与SH组患者的中位随访时间分别为72、62个月，两组比较，差异无统计学意义（P=0.515）。Kaplan-Meier法绘制生存曲线并经log-rank检验显示，RH/mRH组、SH组患者的5年无进展生存（PFS）率分别为94.3%、84.0%，5年总生存率分别为94.3%、92.9%，两组分别比较，差异均无统计学意义（P=0.501，P=0.957）。单因素分析显示，年龄、术前血清癌抗原125（CA125）水平、病理类型、雌激素受体（ER）表达状态均显著影响Ⅱ期EC患者的5年PFS率（P均<0.05），而手术方式（RH/mRH与SH）并不影响Ⅱ期EC患者的5年PFS率（P=0.508）；多因素分析显示，术前血清CA125水平和ER表达状态均为显著影响Ⅱ期EC患者5年PFS率的独立因素（P均<0.05）。 结论 与SH比较，RH或mRH并未为Ⅱ期EC患者带来生存获益，反而增加了术中出血量及术后并发症发生率，需要重新考虑在Ⅱ期EC患者中扩大手术范围的必要性。

目的 初步探讨聚焦超声消融手术（FUAS）联合宫腔镜手术治疗内生型子宫腺肌病的有效性及应用价值。 方法 收集2020年1月至2021年12月青岛市妇女儿童医院收治的12例接受FUAS联合宫腔镜手术治疗的无生育要求的内生型子宫腺肌病患者的临床资料，回顾性分析其临床特点、影像学特征、治疗过程，随访其治疗后的转归情况。 结果 （1）临床特点：12例患者均有月经过多和痛经症状，合并中度或重度贫血8例（8/12），痛经评分≥4分者11例（11/12）；既往放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）3例，均无法长期控制症状。（2）影像学特征：12例患者均行经阴道超声检查及盆腔磁共振成像检查，子宫体积均不同程度增大，子宫内膜-肌层交界区增厚，子宫浆膜面光滑，符合内生型子宫腺肌病。（3）治疗过程：12例患者均先接受FUAS治疗，病灶消融率为55%~89%，均存在部分子宫内膜消融。10例患者FUAS治疗后辅助促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗。12例患者均在FUAS治疗后择期行宫腔镜手术清除凸向宫腔的坏死组织，其中2例同时行子宫内膜去除术，11例宫腔镜术中同时放置LNG-IUS。（4）随访及疗效评价：12例患者治疗后月经过多和痛经症状均改善，患者的经量评分均较治疗前下降（Z=-3.134，P=0.002），痛经评分也均较治疗前明显下降（Z=-3.077，P=0.002）；随访中尚未发现症状复发或LNG-IUS位置异常情况。 结论 FUAS联合宫腔镜手术可有效治疗内生型子宫腺肌病，具有一定的临床应用价值，为期望保留子宫的患者提供了一种新的治疗选择。

目的 探讨宫内节育器（IUD）异位的病因、临床特点、诊治方法及预后。 方法 回顾性分析2015年4月至2020年8月于广东省妇幼保健院诊治的3例IUD异位患者的临床资料，包括患者的一般情况、发生时间、临床症状、辅助检查及诊治手段，并结合相关文献报道进行分析总结。 结果 3例患者因避孕需求放置IUD，均在超声检查时发现IUD异位而就诊，1例IUD异位于膀胱，1例IUD异位于右侧输尿管，另1例IUD异位于肠管。3例患者分别进行宫腔镜、腹腔镜微创手术，顺利取出异位的IUD，术后恢复良好，无并发症发生。 结论 IUD异位到重要器官如膀胱、输尿管、肠管等，很可能会影响其功能，甚至发生进一步的严重并发症。IUD放置术后应定期B超检查，一旦发现IUD异位或存在其他并发症时，应尽早取出IUD，避免更严重并发症的发生。

本文分析Frasier综合征在性发育异常患者中的临床表现及致病基因特征，具体为回顾性分析1例46，XY Frasier综合征患者的生殖系统发育和解剖特点、性激素情况、基因检测结果及性腺的手术病理结果。本例患者在性发育方面表现为“46，XY完全型性腺发育不全”，病因系WT1基因9号内含子c.1432+5G>A的剪接突变，已被报道为Frasier综合征的致病突变。生殖激素符合高促性腺素低性激素血症；术中所见符合幼女盆腔，未发现肾Wilms瘤；性腺病理一侧为发育不良的卵巢，另一侧为性腺母细胞瘤。其肾病起病年龄为7岁，活检病理符合局灶节段性肾小球硬化症，激素原发抵抗，已进展为终末期肾病。Frasier综合征可表现为慢性进展性肾病、46，XY性发育异常及性腺肿瘤三联征，与WT1基因9号内含子剪接突变有关；若为46，XY性腺发育不全，尤其是Frasier综合征患者，性腺肿瘤发生率高、恶变率高，应积极切除双侧附件，并依据肾病状态，及时开始性激素补充治疗。

子痫前期（PE）严重威胁母儿健康。近年来，随着生育政策的调整，复发PE已成为产科医师需要面临的重大挑战。复发PE受多种因素影响，早期预防及全面风险评估尤为重要。本文就包括遗传因素、前次PE病史情况、孕前状况、产前检查及病因学筛查等方面在内的复发PE的危险因素进行总结和归纳，以期为孕前咨询、孕期评估及管理提供理论参考。

随着人工智能（AI）在医学领域的高速发展，AI越来越多地应用于子宫内膜异位症（内异症）领域，以解决内异症临床实践中存在的关键问题，实现内异症的早诊早治。AI具有很强的大数据学习能力，适合分析复杂的医学影像学及高通量多组学数据，在处理多维度、复杂大数据方面具有明显优势。本文就目前基于生物标志物组学数据以及影像学数据诊断内异症AI模型的应用进行综述。目前已发现一些细胞因子和生长因子可以作为潜在的诊断内异症的生物标志物，但仍需开展大样本量多中心研究进行外推性和可重复性验证。目前影像学AI模型已能够提高卵巢子宫内膜异位囊肿、肠道深部浸润型内异症及直肠子宫陷凹封闭的无创诊断效能。多组学结合机器学习未来可以作为内异症早期检测、内异症分子分型、复发以及治疗反应预测的辅助诊断工具，以指导内异症的临床决策。

近年来，子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，而其生存率无明显改善。传统的治疗手段以手术和放化疗为主，治疗方法相对单一且疗效不佳，缺乏精准治疗方案，亟须采用个体化及精准化诊疗方案延长患者的生存时间，改善生命质量。癌症基因组图谱（TCGA）项目中子宫内膜癌的分子分型独立于病理形态学，各分子亚型具有显著不同的预后和治疗反应，基于分子分型及关键突变基因等指导子宫内膜癌术后辅助治疗的策略是目前研究的热点。子宫内膜癌正逐步进入分子诊疗时代。本文结合子宫内膜癌的分子特征，对子宫内膜癌术后辅助治疗方案包括内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及联合治疗方案的临床研究进展进行综述。