2023年 · 第103卷第25期

出版日期 2023-07-04电子版￥14.00元

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临床研究

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宏基因组高通量测序在免疫缺陷患者肺部感染诊断与治疗中的应用价值

段智梅沈志勇胡晔王凯飞付晗王晨雷解立新谢菲

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221226-02703

摘要

目的评价宏基因组高通量测序（mNGS）在免疫缺陷患者肺部感染诊断与治疗中的应用价值。方法回顾性选取2018年11月至2022年5月在解放军总医院呼吸与危重症医学部第一医学中心重症监护室的78例免疫缺陷肺部感染患者［男55例，女23例，年龄（50.3±16.9）岁］和61例非免疫缺陷肺部感染患者［男42例，女19例，年龄（63.6±15.9）岁］。两组患者在临床诊断为肺部感染的同时，均行支气管肺泡灌洗液（BALF）的mNGS及常规微生物学检测（CMTs）。比较两种检测方法的诊断阳性率、病原体检出率以及与临床符合率的差异。同时比较两组患者根据mNGS检测结果抗感染治疗策略调整率的差异。结果免疫缺陷组与非免疫缺陷组肺部感染患者mNGS诊断阳性率分别为94.9%（74/78）和82.0%（50/61），CMTs诊断阳性率分别为64.1%（50/78）和75.4%（46/61），免疫缺陷组mNGS与CMTs诊断阳性率差异有统计学意义（P<0.001）。mNGS在免疫缺陷组中耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒的检出率分别为41.0%（32/78）、37.2%（29/78），在非免疫缺陷组中肺炎克雷伯菌、鹦鹉热衣原体、嗜肺军团菌的检出率分别为16.4%（10/61）、9.8%（6/61）、8.2%（5/61），均高于CMTs的1.3%（1/78）、7.7%（6/78）、4.9%（3/61）、0、0（均P<0.05）。免疫缺陷组mNGS、CMTs与临床符合率分别为89.7%（70/78）、43.6%（34/78），差异有统计学意义（P<0.001）。非免疫缺陷组mNGS、CMTs与临床符合率分别为83.6%（51/61）、62.3%（38/61），差异有统计学意义（P=0.008）。免疫缺陷组根据mNGS病原学结果，抗感染治疗策略调整率为87.2%（68/78），非免疫缺陷组抗感染治疗策略调整率为60.7%（37/61），差异有统计学意义（P<0.001）。结论在免疫缺陷肺部感染患者中，与CMTs相比，mNGS在诊断阳性率、混合型感染诊断率、病原体检出率及指导抗感染治疗策略的调整方面更具优势，值得临床推广应用。

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麻醉诱导期阿托品预给药对支撑喉镜手术中迷走反射的预防作用

辛燕魏征王珊珊吴黎黎王月王古岩

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221124-02488

摘要

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传统切开与微创钢板接骨术锁定加压钢板治疗锁骨中段骨折的疗效比较

郑上团胡旭赵恩哲

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221222-02687

摘要

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多发性肌炎/皮肌炎患者合并恶性肿瘤危险因素分析与预测模型建立

王亚飞李红霞冯媛张岩吴振彪

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230329-00505

摘要

目的分析多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）患者合并恶性肿瘤的危险因素，构建临床预测模型。方法病例对照研究。将2015年1月1日到2021年1月1日空军军医大学第二附属医院风湿免疫科收治的427例PM/DM患者纳入研究，其中男129例，女298例，年龄为（51.4±12.2）岁。根据是否合并恶性肿瘤将其分为对照组（未合并恶性肿瘤，n=379）和病例组（合并恶性肿瘤，n=48）；在两组中分别随机抽取70%的患者的临床数据资料作为训练集数据，剩余的30%作为验证集数据。回顾性收集整理患者的临床病例资料，采用二元logistic回归分析PM/DM合并恶性肿瘤的危险因素，利用R软件运用训练集数据构建PM/DM患者并发恶性肿瘤的临床预测模型，运用验证集数据对模型的可行性进行评估，分别采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）、校正曲线和决策曲线分析（DCA）对模型的预测能力、准确性和临床实用性进行评估。结果对照组年龄为（50.4±11.8）岁，男性占比26.9%（102/379）；病例组年龄为（59.1±12.7）岁，男性占比56.3%（27/48）；病例组患者中男性比例、年龄、抗转录中介因子1-γ（TIF1-γ）抗体阳性率、糖皮质激素治疗抵抗、肌酸激酶（CK）水平、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）均高于对照组，合并间质性肺病（ILD）、关节痛、雷诺现象、血清白蛋白（ALB）、淋巴细胞（LYM）计数均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。二元logistic回归分析结果显示，男性（OR=2.931，95%CI：1.356~6.335）、糖皮质激素治疗抵抗（OR=5.261，95%CI：2.212~12.513）、年龄大（OR=1.056，95%CI：1.022~1.091）、CA125升高（OR=8.327，95%CI：2.448~28.319）和抗TIF1-γ抗体阳性（OR=7.529，95%CI：2.436~23.270）是PM/DM患者恶性肿瘤发生的危险因素（均P<0.05），合并ILD（OR=0.261，95%CI：0.099~0.689）、关节痛（OR=0.238，95%CI：0.073~0.779）和高LYM计数（OR=0.267，95%CI：0.103~0.691）为PM/DM患者恶性肿瘤发生的保护因素（均P<0.05）。训练集中预测模型预测PM/DM患者恶性肿瘤发生的ROC曲线AUC为0.887（95%CI：0.852~0.922），灵敏度为77.9%，特异度为86.3%；验证集中预测模型预测PM/DM患者恶性肿瘤发生的ROC曲线AUC为0.925（95%CI：0.890~0.960），灵敏度为86.5%，特异度为88.0%；训练集及验证集校正曲线表明该预测模型具有较好的校准能力；训练集和验证集DCA曲线均显示构建的预测模型具有良好的临床适用性。结论年龄大、男性、糖皮质激素治疗抵抗、不合并ILD和关节痛、CA125升高、抗 TIF1-γ 抗体阳性、LYM计数水平降低是PM/DM患者发生恶性肿瘤的危险因素，建立的列线图模型显示出良好的预测能力。

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单侧听力障碍患者静息态脑功能磁共振低频波动振幅差异及其与临床听力的相关分析

李海梅韩小伟桑春玉隋岩马国林

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221107-02337

摘要

目的探讨单侧听力障碍患者静息态脑功能磁共振低频波动振幅（ALFF）差异及其与临床听力的相关性。方法回顾性纳入2020年10月至2022年10月在首都医科大学附属复兴医院就诊的45例单侧听力障碍患者［男12例，女33例，年龄37~67（46.0±9.7）岁］和31名听力正常的对照者［男9名，女22名，年龄36~67（46.0±10.1）岁］。所有受试者均接受血氧水平依赖（BOLD）静息状态功能磁共振成像和高分辨率T1加权成像检查。将患者分为左侧听力障碍组（24例）和右侧听力障碍组（21例）。数据预处理后，计算和分析评估患者和对照者之间ALFF指标的差异，并对统计结果进行高斯随机场（GFR）校正。结果听力障碍患者总体比较分析，三组间单因素方差分析显示仅在右侧楔前叶出现ALFF值异常（GRF校正后P=0.002）；听力障碍组ALFF值高于对照组有1个团簇（峰值坐标为：X=9、Y=-72、Z=48，T=5.82），涉及左侧枕中回、右侧楔前叶、左侧楔叶、左侧枕上回、右侧楔叶、左侧楔前叶、左侧顶上回、左侧角回（GRF校正后P=0.031）；听力障碍组ALFF值低于对照组有3个团簇（峰值坐标分别为：X=57、Y=-48、Z=-24，T=-4.99；X=45、Y=-66、Z=0，T=-4.06；X=42、Y=-12、Z=36，T=-4.03），涉及右侧颞下回、右侧颞中回及右侧中央前回（GRF校正后P=0.009）。左侧听力障碍组与对照组相比，ALFF值高于对照组有1个团簇（峰值坐标为：X=-12、Y=-75、Z=45，T=5.78），涉及左侧楔前叶、右侧楔前叶、左侧枕中回、左侧顶上回、左侧枕上回、左侧楔叶及右侧楔叶（GRF校正后P=0.023）。右侧听力障碍组与对照组相比，ALFF值高于对照组有1个团簇（峰值坐标为：X=9、Y=-46、Z=22，T=6.06），涉及左侧枕中回、右侧楔前叶、左侧楔叶、右侧楔叶、左侧枕上回、右侧枕上回（GRF校正后P<0.022）；ALFF值降低的脑区位于右侧颞下回（GRF校正后P=0.029）。异常脑区ALFF值与纯音平均值（PTA）的Spearman双尾相关分析显示，仅在左侧听力障碍组中异常脑区的ALFF值与PTA具有相关性（PTA=2 000 Hz，r=0.318，P=0.033；PTA=4 000 Hz，r=0.386，P=0.009）。结论左侧与右侧听力障碍患者的大脑内部活动发生异常，且听力受损的严重程度与脑区功能整合的差异有关。

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颈动脉粥样硬化斑块MRI血管壁成像特征与CAS围手术期血流动力学不稳定的关系

蒋超赵克强赵红亮郑卓肇赵锡海吴巍巍

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221208-02600

摘要

目的分析中重度颈动脉狭窄患者的颈动脉粥样硬化斑块MRI血管壁成像特征与颈动脉支架植入术（CAS）围手术期血流动力学不稳定的关系。方法前瞻性纳入自2017年1月1日至2021年12月31日于清华大学附属北京清华长庚医院接受CAS治疗的颈动脉狭窄患者共89例，其中男74例，女15例，年龄43~87（67.8±8.2）岁。术前检查均完善颈动脉MRI血管壁成像，分析颈动脉斑块中是否存在大脂质核、斑块内出血和纤维帽破裂，将不存在上述危险因素的斑块定义为稳定斑块组（34例），反之为易损斑块组（55例），并计算每个斑块具有的危险因素数量。术中记录患者血压、心率的变化及术后多巴胺的使用情况。将斑块具有的危险因素作为自变量，临床结局作为因变量，计算RR值，并比较不同危险因素数量的患者上述临床结局的差异。结果易损斑块组术中血压下降、术中心率下降的发生率高于稳定斑块组［60.0%（33/55）比14.7%（5/34），38.2%（21/55）比14.7%（5/34）；均P<0.05］。MRI血管壁成像特征中，大脂质核45例，对血压下降和心率下降的RR值分别为3.15（1.69~5.87）、2.20（1.07~4.53）；斑块内出血37例，对血压下降和心率下降的RR值分别为2.70（1.61~4.55）、2.25（1.15~4.39）；纤维帽破裂29例，对血压下降和心率下降的RR值分别为1.50（0.94~2.40）、1.29（0.67~2.49）。易损斑块的危险因素越多，术中血压下降和心率下降的发生率越高：危险因素为0~3个时，血压下降发生率分别为14.7%（5/34）、9/18、11/18、13/19（P<0.001），心率下降的发生率分别为14.7%（5/34）、6/18、7/18、8/19（P=0.022）。两组间术后使用多巴胺的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。结论颈动脉斑块MRI血管壁成像提示颈动脉易损斑块危险因素越多的患者在进行CAS时出现血压和心率下降的风险越高。

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原发性周围神经过度兴奋综合征的临床及神经电生理特征

邰宏飞陈彬牛松涛王新高翦凡潘华张在强

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230303-00320

摘要

目的探讨原发性周围神经过度兴奋综合征（PNHS）患者的临床和神经电生理特征。方法回顾性纳入2016年4月至2023年1月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院的原发性PNHS患者20例。记录患者的临床表现及神经电生理检测结果。依据血和脑脊液抗结旁区接触蛋白相关蛋白-2（CASPR2）和（或）抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGI1）抗体检测结果，比较抗体阳性组和抗体阴性组患者的临床和电生理特征。结果患者男12例，女8例，年龄（44.0±17.2）岁，病程［M（Q1，Q3）］2.3（1.1，11.5）个月。运动症状包括肌束颤动、肌颤搐和肌肉酸痛，肌肉痉挛和僵硬；以下肢（17例）多见，其次是上肢（11例）、头面部（11例）和躯干（9例）。19例（19/20）患者存在感觉异常和（或）自主神经障碍。13例患者出现中枢神经系统症状。5例患者合并肺癌或胸腺病变。针极肌电图特征性异常自发电位包括肌颤搐电位（19例）、束颤电位（12例）、痉挛电位（3例）、神经性肌强直电位（1例）等，以下肢肌肉、特别是腓肠肌（12例）多见。8例患者存在后发放电位，7例出现胫神经后发放。7例患者血清抗CASPR2抗体阳性，其中3例同时存在抗LGI1抗体；1例患者单纯血清抗LGI1抗体阳性。与抗体阴性组相比（n=12），抗体阳性组（n=8）患者的病程更短［M（Q1，Q3），1.8（1，2）个月比9.5（3.3，20.3）个月，P=0.012］，胫神经后发放电位的出现率更高（6/8 比 2/12，P=0.019）。抗体阳性患者免疫治疗方案（多药、单药、未免疫治疗分别为6、2、0例）与抗体阴性组（3、6、3例）比较差异有统计学意义（U=21.00，P=0.023）。结论原发性PNHS患者运动神经兴奋症状、针极肌电图自发放电和M波后发放电位均以下肢多见；临床应重视对感觉神经和自主神经过度兴奋的表现的识别。抗CASPR2抗体阳性的PNHS患者可能需要多种药物联合免疫治疗。

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高电压脉冲射频联合普瑞巴林治疗重度胸段带状疱疹后神经痛的疗效与安全性分析

李海芹姜迎海刘琳邢秀芳王静马松鹤夏令杰

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221117-02418

摘要

目的探讨高电压脉冲射频联合普瑞巴林治疗重度胸段带状疱疹后神经痛（PHN）的疗效及安全性。方法回顾性选取河南省人民医院疼痛科2020年5月至2022年5月收治的103例PHN患者，其中男50例，女53例，年龄40~79（65.4±9.2）岁。根据所接受的治疗方法将患者分为两组：对照组（n=51）和试验组（n=52）。对照组患者采用口服普瑞巴林进行治疗，试验组采用普瑞巴林+高电压脉冲射频疗法治疗。分别于治疗前及治疗4周后对两组患者进行疼痛程度评估以及疗效评价，采用视觉模拟量表（VAS）评分进行疼痛程度评估，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分进行睡眠质量评价，采用尼莫地平法进行疗效评价；并检测两组患者治疗前后疼痛因子水平，包括血清神经肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）、β-内啡肽水平。对比两组患者上述指标的差异，以及不良反应发生率的差异。结果试验组和对照组治疗前VAS评分、PSQI评分分别为（7.94±0.76）、（8.20±0.81）、（16.84±3.90）、（16.29±3.84）分，治疗4周后分别为（2.84±0.80）、（3.35±0.87）、（6.78±1.90）、（7.98±2.40）分；两组患者治疗前的VAS评分、PSQI评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗4周后，试验组患者的VAS评分和PSQI评分均低于对照组（均P<0.05）。试验组治疗前血清NPY、PGE2、SP、β-内啡肽水平分别为（298.5±31.0）ng/L、（92.3±11.0）μg/L、（156.8±21.4）ng/L、（8.6±1.6）ng/L，对照组分别为（304.2±28.6）ng/L、（94.4±12.9）μg/L、（152.7±23.8）ng/L、（8.2±1.8）ng/L，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗4周后，试验组NPY、PGE2、SP、β-内啡肽水平分别为（240.7±26.8）ng/L、（74.4±8.6）μg/L、（108.9±15.7）ng/L、（4.4±0.9）ng/L，均低于对照组的（268.1±29.4）ng/L、（79.7±8.3）μg/L、（115.2±16.2）ng/L、（5.2±1.3）ng/L（均P<0.05）。治疗4周后，试验组痊愈、显效、有效分别为29例、16例、6例，对照组分别为16例、24例、8例，试验组患者的总体疗效优于对照组（Z=-2.32，P=0.018）。试验组不良反应发生率为11.5%（6/52），对照组为7.8%（4/51），差异无统计学意义（χ2=0.40，P=0.527）。结论高电压脉冲射频联合普瑞巴林能显著改善重度胸段PHN患者的疼痛及睡眠质量，降低疼痛因子水平，且安全性较好。

短篇论著

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继发性脑积水的分流手术治疗效果及预后

银锐张笑魏俊吉常健博陈亦豪徐厚实李鹏涛杨朗刘笑宇王任直

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230226-00276

摘要

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孤立颞角综合征13例的临床特征及改良额颞角转流术治疗效果

黄健马美龄李铭孝任晓辉崔勇林松

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230111-00064

摘要

病例报告

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促黑皮素原基因Arg222Trp位点变异的肥胖儿童1例

高新颖巩纯秀

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230129-00134

摘要

继续教育园地

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卫生行业标准WS/T 781-2021《便携式血糖仪临床操作和质量管理指南》解读及应用

王蓓丽郭玮潘柏申

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230317-00426

摘要

综述

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功能性认知障碍的临床诊治研究进展

周书黄钰盺丁琦超陆悦毕晓莹

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230301-00307

摘要

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PET/MRI在肺部肿瘤检测及诊疗中的研究进展

徐一铭罗松孙志远张龙江

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230108-00045

摘要

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血细胞指数与痴呆风险的关系：一项前瞻性队列研究

吴昌恣

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2023.25.101

摘要

痴呆是一种以认知和日常生活功能损伤为特征的神经障碍，阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是常见的类型之一。先前研究表明低血红蛋白和贫血与认知功能损伤和AD有关。然而，其他血细胞指标与痴呆风险的关联关系以及机制尚不清楚。本研究基于英国生物银行队列，纳入了313 448名中老年人（平均年龄60.38岁）以探索多种血细胞指标与痴呆风险的关联和潜在机制。Cox回归和限制性立方样条模型用于研究线性和非线性的纵向关联，孟德尔随机化分析用于确定因果关系，线性回归模型被用来探索受大脑结构所驱动的潜在机制。结果显示，在平均9.03年的随访中，6 833例参与者患上痴呆。Cox回归结果提示红细胞水平降低（HR=0.90，95%CI：0.87~0.92）、网织红细胞成熟参数水平升高（平均网织红细胞体积：HR=1.07，95%CI：1.04~1.10；平均球形细胞体积：HR=1.07，95%CI：1.04~1.10；未成熟网织红细胞分数：HR=1.15，95%CI：1.11~1.19）和白细胞水平升高（HR=1.04，95%CI：1.03~1.06）与较高的痴呆发病率相关。降钙素和血小板平均容积与痴呆存在U型关联，风险最低点分别约为0.26%和9.78 fL。孟德尔随机化的结果表明血红蛋白（P_IVW=0.03）和红细胞分布宽度（P_IVW=0.01）与AD有因果关系。线性回归模型结果显示血红蛋白与内侧眶额皮质（左半球，P_HGB=0.04）、外侧眶额皮质（左半球：P_HGB=0.02，右半球：P_HGB=0.03）、中颞皮质（左半球：P_HGB=0.02）、苍白球（左半球：P_HGB=0.001，右半球：P_HGB<0.001）和大部分白色束脑区域之间存在显著的相关性，并且血细胞指数和具有丰富血管的脑区域之间存在强关联。本研究是第一个基于人群的队列以调查血细胞指标和贫血与痴呆发病率之间关系的研究，通过定期进行血液检查，可以监测和纠正血细胞异常，有助于降低痴呆的发病率。

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中国社区老年人主观认知功能下降的患病率和危险因素以及与客观认知功能的相关性：湖北老年记忆队列研究结果

丁聪

中华医学杂志2023年 103卷 25期

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2023.25.102

摘要

在中国，阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）正迅速成为本世纪最严重和负担最重的疾病之一。目前临床上尚无可治愈或延缓AD疾病进程的药物，因此需要识别具有危险因素或临床体征的高危人群、制定有针对性的预防方法。主观认知功能下降（subjective cognitive decline，SCD）是介于完整认知和客观认知功能损伤之间的认知状态。先前的研究证明，SCD可预测轻度认知功能损伤（mild cognitive impairment，MCI）。由于SCD和AD在认知功能正常个体中与β淀粉样蛋白（Aβ）、总Tau蛋白和p-Tau181蛋白存在病理学关联，美国国家老龄化阿尔茨海默病协会研究所（National Institute on Aging Alzheimer′s Association）将SCD定义为AD的早期症状。因此调查SCD对于MCI和AD的早期发现至关重要，并可能为延迟MCI的发作提供关键机会，甚至阻止痴呆的进展。本研究基于湖北老年记忆队列（Hubei Memory and Aging Cohort Study，HMACS）（ChiCTR1800019164），该研究纳入了7 486名无轻度认知功能损伤和痴呆的65岁及以上成年人（平均年龄71.35 岁），探究SCD的患病率和危险因素及其与客观认知功能下降（objective cognitive decline，OCD）的关联关系。通过深入的神经心理学评估和临床体检协同诊断SCD，计算总样本和每个居民区SCD的粗患病率及其95%置信区间（95%CI），使用第六次中国全国人口普查（2010）数据标化总体和分层患病率。使用线性回归模型探究SCD分数和OCD z分数之间关联。采用logistic回归模型研究不同居住地人群SCD、社会人口学特征和健康特征之间的关联。使用Bonferroni校正多重比较。结果显示，有4 410例对象被诊断为SCD，3 076名非SCD患者。经性别、年龄和居住地调整后，SCD患病率为58.33%（58.29%~58.37%），农村老年人（61.25%）高于城市老年人（57.32%），女性（59.87%）高于男性（56.38%），SCD患病率在70~74岁的人群中最高，为60.24%。通过拟合线性模型探究SCD和OCD z分数之间关联结果显示，在校正所有协变量之后，SCD总评分和OCD-语言、SCD-记忆力和OCD总评分、SCD-记忆力和OCD-记忆力、SCD-语言和OCD-语言呈负向关联，提示SCD在记忆力和语言领域与OCD表现出显著差异。多因素logistic 模型的结果显示，已婚、初中及以上学历、没有兄弟姐妹在世、独居、缺乏亲密朋友、缺乏与邻居的互动以及患有冠状动脉疾病与SCD风险增加有关，被确定为潜在危险因素。本研究通过严格的设计方案和采样过程，研究SCD的患病率和危险因素及其与OCD的关联，是中国首个专注于SCD的科研文章。该研究提出了一系列有趣的发现，丰富了有关该主题的国际文献。未来将进一步进行随访研究，确定SCD的危险因素是否会影响从正常认知功能到SCD到OCD和痴呆的发生率和转化。

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