2023年 · 第103卷第24期

在接受心脏手术的患儿中，向体外循环氧合器的气流中注入一氧化氮可减少术后低心排血量综合征的发生，从而促进恢复并缩短有创机械通气时间。目前尚不明确在体外循环氧合器中注入一氧化氮是否能改善无呼吸机天数（存活且无机械通气天数）。为明确一氧化氮应用于体外循环氧合器与标准治疗对接受先天性心脏病手术患儿无机械通气天数的影响，研究组在澳大利亚、新西兰和荷兰的6家小儿心脏外科中心进行了一项双盲、多中心、随机临床试验。2017年7月至2021年4月，共纳入1 371例2岁以下进行先天性心脏病手术的患儿（7例患儿未行体外循环），最后1例参与者于2021年5月24日完成28 d随访。患儿被随机分配接受浓度为20×10^-6的一氧化氮注入体外循环氧合器治疗（n=679）或无一氧化氮的标准体外循环治疗（n=685）。主要结局为从体外循环开始至第28天的无机械通气天数。4个次要结局分别为低心排血量综合征、体外生命支持或死亡，重症监护病房住院时间、总住院时间及术后肌钙蛋白水平。共1 371例患儿，年龄（21.2±23.5）周，其中女性患儿587例（42.8%），1 364例患儿（99.5%）完成了试验。结果显示一氧化氮组和标准治疗组之间无机械通气天数差异无统计学意义，中位数分别为26.6 d（IQR：24.4~27.4）和26.4 d（IQR：24.0~27.2），绝对差异为-0.01 d（95%CI：-0.25~0.22，P=0.92）。一氧化氮组和标准治疗组分别有22.5%和20.9%的患者在48 h内出现低心排血量综合征或需要体外生命支持，或在28 d内死亡（调整OR=1.12，95%CI：0.85~1.47）。两组间其他次要结局差异均无统计学意义。该研究结果表明2岁以下因先天性心脏病手术接受体外循环的患儿中，体外循环一氧化氮的使用对无机械通气天数无明显影响。该发现不支持在心脏手术中将一氧化氮应用于体外循环氧合器。

虚拟医疗的快速发展导致患者接收的信息量激增，伴随而来的是医疗专业人员更多的工作量及职业倦怠。人工智能（AI）助手或能协助拟定回复患者问题的草稿，并由临床医师进行审核。该研究评估了2022年11月发布的AI聊天机器人助手（ChatGPT）对患者的问题提供高质量和具有同理心回答的能力。该研究随机抽取了来自公共社交媒体论坛（Reddit’r/AskDocs）的问题数据库中2022年10月的195次会话，一名已经过认证的医师回答了患者的问题。而聊天机器人的答案是在2022年12月22和23日通过将原始问题输入新的会话框来生成的。原始问题及匿名和随机排序的医师和聊天机器人的回答由具有执照的医疗专业人员团队进行3次评估。评估人员选择“谁的回答更好”，并对“提供的信息质量”（非常差、差、可接受、好或非常好）和“提供的同理心或对患者的态度”（没有同理心、略微有同理心、中度有同理心、有同理心和非常有同理心）进行评判，并对聊天机器人和医师的回答进行比较。585个评估中78.6%（95%CI：75.0%~81.8%）的评估者倾向于聊天机器人的回答。医师回答的平均（IQR）单词数明显少于聊天机器人[52（17~62）比211（168~245）个单词，t=25.4，P<0.001]。聊天机器人的回答质量明显高于医师（t=13.3，P<0.001）。例如，回答质量被评为好或非常好的比例聊天机器人高于医师（聊天机器人：78.5%，95%CI：72.3%~84.1%；医师：22.1%，95%CI：16.4%~28.2%）。这相当于聊天机器人回答质量达到好或非常好的比例为医师的3.6倍。聊天机器人的回答相对于医师的回答更具同理心（t=18.9，P<0.001）。被评为有同理心或非常有同理心的回复比例聊天机器人高于医师（聊天机器人：45.1%，95%CI：38.5%~51.8%；医师：4.6%，95%CI：2.1%~7.7%）。这相当于聊天机器人有同理心或非常有同理心的回答比例为医师的9.8倍。在该研究中，聊天机器人对于在线论坛中关于患者问题的回答是高质量且具有同理心的。有必要在临床工作中进一步探索这项技术，例如使用聊天机器人起草回答的草稿，然后由医师进行编辑修改。随机试验可进一步评估使用AI助手是否可以改善应答，降低临床医师对于职业的倦怠，并改善患者的预后。

婴幼儿动脉导管未闭（PDA）常用环氧合酶（COX）抑制剂治疗，但此类药物的疗效尚未明确。在该项多中心、非劣效性试验中，将超声心动图确诊为PDA（直径>1.5 mm，左向右分流）的极早产儿（胎龄<28周）随机分配接受期待治疗或早期布洛芬治疗。主要结局包括坏死性小肠结肠炎（贝尔分级Ⅱa期及以上）、中重度支气管肺发育不良或矫正胎龄36周内死亡。与早期布洛芬治疗相比，期待治疗的非劣效性被定义为单侧95%CI的上限<10个百分点的绝对危险度差值。共有273例患儿接受随机分组，中位胎龄为26周，中位出生体重为845 g。期待治疗组136例患儿中有63例（46.3%）发生了主要结局事件，早期布洛芬治疗组137例患儿中有87例（63.5%）发生了主要结局事件（绝对危险度差值=-17.2%，单侧95%CI上限=-7.4%，非劣效性P<0.001）。期待治疗组136例患儿中有24例患儿（17.6%）发生坏死性小肠结肠炎，在早期布洛芬治疗组137例患儿中有21例（15.3%）发生坏死性小肠结肠炎（绝对危险度差值=2.3%，双侧95%CI：-6.5%~11.1%）。在期待治疗组有117例进行了支气管肺发育不良评估，中重度支气管肺发育不良者有39例（33.3%）；早期布洛芬治疗组112例患儿进行了评估，有57例（50.9%）诊断为中重度支气管肺发育不良（绝对风险差值=-17.6%，双侧95%CI：-30.2%~-5.0%）。期待治疗组有19例（14.0%）死亡，早期布洛芬治疗组有25例（18.2%）死亡（绝对危险度差值=-4.3%，双侧95%CI：-13.0%~4.4%）。两组其他不良事件的发生率相似。因此得出结论：在降低坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良或矫正胎龄36周内死亡的发生率方面，对极早产儿PDA进行期待治疗表现出不劣于早期布洛芬治疗的效果。