2022年 · 第57卷第11期

系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于育龄期女性的自身免疫病。随着诊治水平的提高，SLE患者的存活率已显著升高，但妊娠仍是SLE患者面临的重要挑战之一。加强SLE患者生殖与妊娠管理、规范SLE患者围妊娠期监测与治疗已迫在眉睫。本指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、国家妇产疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会联合发起，以临床问题为导向，经过多轮临床、方法学专家论证及遴选，最终形成13条亟待解决的临床问题，结合循证医学证据及专家意见给出指南推荐意见，旨在提高SLE患者妊娠成功率，降低母婴病死率。

前哨淋巴结活检技术符合当今微创和精准的外科治疗理念，应用于妇科肿瘤已为大势所趋。在国外，前哨淋巴结活检（SLNB）已被纳入外阴癌、子宫内膜癌及子宫颈癌的临床实践指南。在国内，相关研究正在开展和深入，推动了本领域指南和共识的发布。研究无止境，应用更亟需。国内专家应积极推进SLNB技术的临床应用，使得我国广大妇科肿瘤患者早日受益。

目的 探讨在早期子宫内膜癌患者中应用两种示踪剂通过子宫颈、子宫体联合注射（即两步法双示踪）进行前哨淋巴结（SLN）活检的可行性及临床价值。 方法 选择2019年7月至2021年4月在青岛大学附属医院因术前诊断为早期（Ⅰ~Ⅱ期）子宫内膜癌行手术治疗的患者共73例，其年龄为（54.2±3.3）岁；其中低危型56例，中高危型17例。按示踪剂注射部位不同随机（直接抽样法）分为3组：宫颈注射组（25例）：纳米炭1 ml于子宫颈3点和9点注射；宫体注射组（21例）：盆腔磁共振成像（MRI）检查确定病灶部位，亚甲蓝4 ml于病灶所在的子宫体部位分2点注射；联合注射组（27例）：子宫颈注射纳米炭（1 ml）联合子宫体注射亚甲蓝（4 ml）。所有患者均在腹腔镜下完成子宫内膜癌分期手术，若术后病理检查SLN为阴性则进一步行病理超分期检查。比较3组子宫内膜癌患者的SLN检出率、SLN分布部位及SLN病理超分期检查结果，并计算3组SLN诊断淋巴结转移的敏感度、阴性预测值。 结果 （1）SLN检出率：73例子宫内膜癌患者中，SLN总检出率为88%（64/73），双侧盆腔SLN检出率为67%（49/73），腹主动脉旁SLN检出率为49%（36/73）。宫体注射组的SLN总检出率（71%，15/21）、双侧盆腔SLN检出率（43%，9/21）均显著低于宫颈注射组［分别为92%（23/25）、76%（19/25）］、联合注射组［分别为96%（26/27）、78%（21/27）；P均<0.05］；宫颈注射组的腹主动脉旁SLN检出率（28%，7/25）显著低于宫体注射组、联合注射组［分别为52%（11/21）、67%（18/27）；P均<0.05］。73例子宫内膜癌患者中，术后病理检查证实淋巴结转移者9例，其中8例SLN阳性、1例SLN未检测出淋巴结转移，SLN检测诊断子宫内膜癌患者淋巴结转移的总敏感度为89%、阴性预测值为98%；其中宫颈注射组和联合注射组的敏感度和阴性预测值均为100%，宫体注射组的敏感度为67%，阴性预测值95%。56例低危型患者中，仅1例SLN阳性患者术后病理证实淋巴结转移，转移率为2%（1/56），SLN检测诊断低危型患者淋巴结转移的敏感度和阴性预测值均为100%。17例中高危型患者中，8例（8/17）术后证实淋巴结转移，包括7例SLN阳性和1例SLN阴性患者，SLN检测诊断中高危型患者淋巴结转移的敏感度为88%、阴性预测值90%。（2）SLN分布部位：73例子宫内膜癌患者共检出SLN 459枚，显影比例最高的部位为髂外33.3%（153/459），其次为闭孔25.3%（116/459）、腹主动脉旁19.6%（90/459）、髂总12.0%（55/459）和骶前9.8%（45/459）。宫颈注射组腹主动脉旁SLN占12.4%（21/169），显著低于宫体注射组和联合注射组［分别为27.4%（26/95）、22.1%（43/195）；P均<0.05］。（3）病理超分期检查结果：64例SLN常规石蜡病理为阴性的患者中，检出4例淋巴结微小转移和1例孤立肿瘤细胞转移，SLN低体积转移（包括微小转移和孤立肿瘤细胞转移）率为8%（5/64），其中低危型患者2例，中高危型患者3例。 结论 SLN示踪对早期子宫内膜癌患者具有较高的敏感度和阴性预测值，可作为低危型患者系统性淋巴结切除术的替代方案。两步法双示踪可以进一步提高SLN的检出率，尤其可以有效避免腹主动脉旁阳性SLN的漏检，对于中高危型或肿瘤累及宫底部的患者推荐使用。

目的 探讨前哨淋巴结（SLN）活检技术在早期子宫颈癌腹腔镜手术中的应用。 方法 本研究是一项前瞻性、单臂、单中心的临床研究，入组时间为2015年7月，截止时间为2018年12月，共入组了在河北医科大学第四医院诊治的78例初治的早期子宫颈癌患者，其年龄为（50.2±9.3）岁。所有患者均于麻醉后在无瘤块的子宫颈组织处采用浅注射（2~3 mm）、深注射（1~2 cm）法注射示踪剂（亚甲蓝或纳米炭），随后在腹腔镜下先行蓝染或黑染的SLN切除，再行子宫广泛性切除+系统性盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除术，术后对常规病理检查（HE染色）阴性的SLN行连续切片联合免疫组化法细胞角蛋白检测进行病理超分期检查。分析SLN的检出率、SLN的分布、SLN与非SLN的病理检查结果，评价SLN活检诊断淋巴结转移的效能。 结果 （1）SLN的检出率：78例子宫颈癌患者中，77例检出SLN，SLN总检出率为99%（77/78），其中SLN双侧检出率为87%（68/78）、单侧检出率为12%（9/78）。（2）SLN的分布：78例子宫颈癌患者共切除盆腔淋巴结1 930枚，平均每例患者每侧切除盆腔淋巴结12.4枚；其中77例检出SLN的患者共切除SLN 558枚，平均每例患者每侧切除SLN 3.6枚。子宫颈癌SLN主要分布于闭孔区（61.5%，343/558），其后依次为髂外（23.5%，131/558）、髂总（7.3%，41/558）、宫旁（3.8%，21/558）、髂内（2.2%，12/558）、腹主动脉旁（1.1%，6/558）和骶前区（0.7%，4/558）。（3）SLN与非SLN的病理检查结果：78例子宫颈癌患者中，术后淋巴结转移患者14例（18%，14/78），共38枚转移淋巴结，其中SLN转移26枚、非SLN转移12枚。26枚转移SLN中，6枚为SLN低体积转移，包括1枚孤立肿瘤细胞转移（ITC）、5枚微小转移（MIC），占转移SLN的23%（6/26）；其余20枚为宏转移。14例术后淋巴结转移患者中，12例术后通过HE染色检测到淋巴结转移，2例通过病理超分期检测到淋巴结MIC，病理超分期检查后淋巴结转移检出率提高了2/14。转移SLN主要分布在闭孔（65%，17/26）、髂总（15%，4/26）、宫旁（12%，3/26）、髂外区（8%，2/26）。（4）SLN活检技术诊断淋巴结转移与术后腹膜后淋巴结转移状态的一致性Kappa检验显示，Kappa值为1.000（P<0.001），表示SLN活检结果与腹膜后淋巴结的转移状态完全一致。SLN活检技术诊断淋巴结转移的敏感度为100%，特异度为100%，准确率为100%，假阴性率为0，阳性预测值为100%，阴性预测值为100%。 结论 早期子宫颈癌SLN主要分布在闭孔及髂外区域，SLN的病理超分期检查可提高淋巴结低体积转移的检出率。早期子宫颈癌腹腔镜手术中行SLN活检是安全、可行的，SLN活检可代替系统性淋巴结切除术。

目的 探讨机器人辅助腹腔镜联合前哨淋巴结（SLN）近红外荧光成像示踪技术在子宫内膜癌手术中的应用价值。 方法 回顾性分析2019年1月至2021年12月武汉大学中南医院收治的行腹腔镜全面分期手术且术前采用近红外荧光成像示踪技术（示踪剂为吲哚菁绿）行SLN检测的32例早期（Ⅰ、Ⅱ期）子宫内膜癌患者的临床病理资料，其中16例行传统腹腔镜手术（腹腔镜组），16例行机器人辅助腹腔镜手术（机器人组）；对两组患者的手术相关指标、SLN检出情况、SLN的分布、手术并发症及预后进行比较。 结果 （1）机器人组患者的年龄、体质指数、病理类型、病理分级、手术病理分期分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）机器人组、腹腔镜组患者的术中出血量［分别为（131±40）、（169±57）ml］、手术前后血红蛋白差值［分别为（11.2±5.4）、（15.5±5.7）g/L］、术后住院时间［分别为（6.2±1.3）、（8.6±1.4）d］分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。（3）机器人组16例患者均检测到SLN，共检出SLN 41枚；腹腔镜组16例患者中15例检测到SLN，共检出SLN 40枚。机器人组患者的SLN总检出率（16/16）与腹腔镜组（15/16）比较，差异无统计学意义（χ2=1.03，P=0.310）；机器人组SLN双侧检出率（10/16）与腹腔镜组（7/15）比较，差异无统计学意义（χ2=0.78，P=0.376）。机器人组每例患者切除淋巴结数为（16.6±4.1）枚，与腹腔镜组［（21.0±7.1）枚］比较，差异无统计学意义（χ2=2.01，P=0.054）。两组患者切除的淋巴结及SLN术后病理检查均无肿瘤转移，SLN诊断子宫内膜癌术后淋巴结转移的假阴性率均为0，阴性预测值均为100%。（4）将盆腔及腹膜后淋巴结划分为左侧盆腔、右侧盆腔、骶前区、腹股沟深、腹主动脉旁共5个区域。机器人组单个区域SLN显影6例（12枚），多个区域SLN显影10例（29枚），腹腔镜组单个区域SLN显影7例（14枚），多个区域SLN显影8例（26枚）。两组患者的SLN显影均以左侧盆腔最多，其次均为右侧盆腔、腹主动脉旁、腹股沟深。（5）机器人组、腹腔镜组均有1例患者出现术后并发症，分别为尿潴留、盆腔淋巴囊肿，两组并发症发生率（均为1/16）比较，差异无统计学意义（χ2=0.97，P=1.000）。术后中位随访时间为14个月（6~24个月），随访期内两组子宫内膜癌患者均未发现局部复发或远处转移。 结论 对于Ⅰ、Ⅱ期早期子宫内膜癌患者，与腹腔镜组相比，机器人组患者的术中出血量更少、术后住院时间更短，同时SLN双侧检出率较高。

目的 评价马来酸麦角新碱用于预防剖宫产术产妇产后出血的有效性和安全性。 方法 本研究采用多中心、随机、双盲、对照的临床研究设计，于2018年12月至2019年11月在全国16家医院开展，共纳入298例产妇，按1∶1比例随机分配分为试验组（马来酸麦角新碱注射液+缩宫素注射液）148例，对照组（缩宫素注射液）150例。比较两组产妇下列指标的差异：（1）主要指标：产后2 h总出血量；（2）次要指标：产后6、24 h出血量，胎盘滞留时间，产后出血的发生率，产后2、24 h额外使用促宫缩药物、止血药物或其他止血措施的比例，需要输血比例，因子宫复旧不良导致住院时间延长的比例；（3）安全性指标：恶心、呕吐、头晕等副反应，各给药时间点的血压。 结果 （1）试验组产妇产后2 h总出血量［（402±18）ml］少于对照组［（505±18）ml］，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）试验组产后6、24 h出血量少于对照组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。两组产后出血的发生率，产后2、24 h额外使用促宫缩药物、止血药物或其他止血措施的比例，需要输血比例，因子宫复旧不良导致住院时间延长的比例分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）试验组2例（1.4%，2/148）产妇出现副反应，对照组有1例（0.7%，1/150）出现副反应，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组产妇给药2.0 h及以内的收缩压高于对照组，给药1.5 h及以内的舒张压高于对照组，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；但两组血压均在正常范围。 结论 剖宫产术中使用马来酸麦角新碱注射液可减少产后出血量，安全可行。

目的 评估双胎妊娠合并肌壁间子宫肌瘤孕妇剖宫产术时行肌瘤剔除术的安全性。 方法 收集在首都医科大学附属北京妇产医院产前检查并于2013年6月至2021年12月剖宫产术分娩的145例双胎妊娠合并肌壁间肌瘤孕妇的临床资料，比较剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术（剔除组，49例）与单纯剖宫产术未行子宫肌瘤剔除术（未剔除组，96例）孕妇的一般特征、子宫肌瘤特征及母儿结局。 结果 与未剔除组相比，剔除组孕妇的手术时间显著延长［50.0 min（37.5~57.5 min）与40.0 min（35.0~50.0 min），P=0.007］、术后住院时间显著延长［4.0 d（3.0~4.0 d）与3.0 d（3.0~4.0 d），P=0.047］；其他母儿结局，包括术中出血量、手术前后血红蛋白差值、产后出血、输血、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎、术后发热的发生率以及新生儿Apgar评分分别比较，均无显著差异（P均>0.05）。对于最大径<5 cm的肌壁间肌瘤，母儿结局在剔除组与未剔除组之间无明显差异（P均>0.05）。对于最大径≥5 cm的肌壁间肌瘤，剔除组较未剔除组的手术时间显著延长［分别为55.0 min（40.0~60.0 min）与42.5 min（40.0~50.0 min），P=0.019］、术后住院时间明显延长［分别为4.0 d（4.0~5.0 d）与4.0 d（3.0~4.0 d），P=0.048］，而两组间其他母儿结局分别比较均无显著差异（P均>0.05）。 结论 对于双胎妊娠合并肌壁间子宫肌瘤孕妇，由经验丰富的妇产科医师在剖宫产术时剔除肌壁间肌瘤是安全可行的。

目的 探讨双胎妊娠胎儿不同孕周的适宜体重及其妊娠并发症和妊娠结局。 方法 回顾性分析2004年1月至2020年12月在北京大学第一医院分娩的1 225例双胎妊娠孕妇不同孕周的胎儿体重及相关的妊娠并发症和妊娠结局，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、早产及新生儿窒息。双胎妊娠胎儿不同孕周的适宜体重使用616例无妊娠并发症（除早产）双胎妊娠孕妇的1 232例新生儿出生体重进行分析，以第10~90百分位数表示，并比较小于胎龄儿（SGA）、大于胎龄儿（LGA）与适于胎龄儿（AGA）双胎妊娠的妊娠并发症及不良妊娠结局的发生风险，以及不同年份间妊娠并发症及不良妊娠结局发生率的变化。 结果 双胎妊娠不同孕周新生儿适宜体重分别为孕28周910~1 255 g、孕29周996~1 518 g、孕30周1 105~1 785 g、孕31周1 295~1 825 g、孕32周1 336~2 000 g、孕33周1 754~2 321 g、孕34周1 842~2 591 g、孕35周1 913~2 615 g、孕36周2 150~2 847 g、孕37周2 350~3 130 g及孕38~40周2 450~3 250 g。SGA双胎妊娠孕妇的妊娠期高血压疾病、FGR、胎儿窘迫及新生儿窒息比例均高于AGA双胎妊娠孕妇，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。2017—2020年间双胎妊娠孕妇GDM的发生率比2004—2009、2010—2016年间均增高，但胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均低于2010—2016年间，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 双胎妊娠胎儿不同孕周的适宜体重不同于单胎。在本研究所得的双胎妊娠胎儿适宜体重标准下，AGA双胎妊娠并发症及不良妊娠结局发生率显著低于SGA，可为临床双胎妊娠的孕期管理提供一定的实践依据。

目的 比较单用地诺孕素（DNG）与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合DNG序贯治疗子宫腺肌病的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2019年12月至2022年3月在南京医科大学第一附属医院进行药物治疗的110例子宫腺肌病患者的临床资料，其中单用DNG（2 mg/d）治疗的患者40例（DNG组），注射GnRH-a（3.6或3.75 mg/针）3~6针后序贯DNG（2 mg/d）治疗的患者70例（GnRH-a+DNG组），比较两组患者治疗前、后的各项临床指标。 结果 （1）两组患者治疗后不同时间段的痛经视觉模拟评分（VAS）、血癌相关抗原125（CA125）、癌相关抗原19-9（CA19-9）水平均显著低于治疗前（治疗前DNG组的中位数分别为70.0 mm、68.55 kU/L、22.45 kU/L，GnRH-a+DNG组的中位数分别为80.0 mm、151.50 kU/L、20.44 kU/L），分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）。（2）两组患者治疗后不同时间段的血红蛋白（Hb）含量均显著高于治疗前（治疗前DNG组、GnRH-a+DNG组的中位数分别为102.00、94.00 g/L；P均<0.001）。（3）DNG组患者的子宫体积在治疗前后无显著变化（P>0.05），GnRH-a+DNG组治疗第15~24个月子宫体积与治疗前相比明显减小（中位数分别为167.76、227.77 cm3；P<0.05）。（4）两组患者治疗前、后的肝肾功能和凝血指标分别比较均无显著差异（P均>0.05），随访期间乳腺未见明显异常病变。（5）GnRH-a+DNG组患者的闭经率高于DNG组，不规则点滴出血和突破性大出血的发生率低于DNG组。 结论 无论是单用DNG治疗还是GnRH-a+DNG序贯治疗均可显著降低子宫腺肌病患者的痛经VAS评分、提高Hb含量、降低血CA125和CA19-9水平，同时对凝血指标及肝肾功能无不良影响。GnRH-a+DNG序贯治疗在改善子宫腺肌病患者的出血模式、减少突破性大出血发生和控制子宫体积方面优于单用DNG。

妊娠期瘢痕子宫不全破裂是指子宫瘢痕处肌层分离而浆膜层完整，可能随时进展为子宫完全破裂，发生腹腔内严重出血而威胁母儿生命，原则上应尽早行子宫下段剖宫产术终止妊娠。本文报道了1例妊娠中期瘢痕子宫不全破裂孕妇，于孕26周+2行子宫修补术，术后继续妊娠至34周+3并成功分娩，结合相关文献复习，为今后处理妊娠期瘢痕子宫不全破裂，改善围产儿结局提供新的临床思路。

子宫颈憩室是一种非常罕见的子宫畸形，目前国内外鲜有报道，其主要临床表现为异常子宫出血、腹痛等。子宫颈憩室患者是否应积极手术及手术治疗的时机仍存在争议。本文报道1例因不孕症发现先天性子宫颈憩室于2021年9月接受了宫腔镜联合腹腔镜憩室切除术的患者，并结合文献资料，探讨该疾病的诊断及治疗。适当的影像学检查可协助诊断，通过宫腹腔镜手术及病理检查能最终确诊；对于有生育要求的患者建议积极处理，如憩室切除术。

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌疾病，其临床表现具有高度异质性，发病机制复杂，远期并发症多。早发性卵巢功能不全（POI）是女性在40岁以前发生卵巢功能衰退，严重影响患者的生存质量，其病因尚未完全明确。近年来的研究发现，PCOS患者发生POI的风险增加，但PCOS患者经二甲双胍治疗可以降低发生POI的风险，提示两种疾病间可能存在一定的相关性。本文对PCOS与POI的临床特征、病因、诊断及治疗之间的相关性进行综述，旨在为PCOS患者的临床长期管理策略提供新思路。

子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢上皮性癌是常见的三大女性生殖系统恶性肿瘤，尽管总体发病率和死亡率有所下降，但晚期和复发患者生命质量差和耐药的问题仍有待解决。铁死亡是一种区别于凋亡、坏死、自噬的新型的细胞死亡方式，其主要调节机制与氧化应激及抗氧化防御有关。最新的研究表明，常见的肿瘤相关信号通路如p53、RAS、核因子2相关因子2（Nrf2）、缺氧诱导因子（HIF）以及上皮间质转化（EMT）等也通过调控铁死亡参与恶性肿瘤的发生、发展，靶向铁死亡联合常规抗癌治疗可能成为妇科恶性肿瘤患者新的治疗策略。本文综述了铁死亡在妇科常见恶性肿瘤发生、发展中的研究进展，以期为临床治疗妇科恶性肿瘤提供新的思路。

子宫肌瘤发病率高，黏膜下子宫肌瘤常造成明显的症状，影响患者的生命质量。宫腔镜子宫肌瘤切除术是黏膜下子宫肌瘤的一线微创手术治疗方式。2021年12月，国际妇科内镜学会（ISGE）制订了“宫腔镜子宫肌瘤切除术指南”，为临床实施宫腔镜子宫肌瘤切除术提出了具体的推荐建议。本文对此指南中的推荐建议进行解读，便于中国妇产科同道借鉴参考。

女性盆底医学与重建外科（FPMRS）是妇科与泌尿科交叉形成的亚专科，主要进行盆底功能障碍性疾病的预防及诊疗，具有较强的专业性。近10年，以美国为代表的一些国家已经建立了比较完善的FPMRS的专科培训体系。本文主要介绍FPMRS亚专科发展史及国际FPMRS的专科培训现状，为我国FPMRS的专科医师培训建设提供参考。