2022年 · 第102卷第41期

医师群体的权益与健康问题已被广泛关注，并直接影响医师的职业满意度与职业成就。本文阐述了国内外执业医师的执业环境以及由性别导致的执业差异，并以消化科为代表解析医师面临的压力与挑战，深入分析不同性别医师的执业现状，了解其工作感受和遇到的问题，以在今后的医疗工作环境中施行针对性的改善措施，维护女性医务工作者的权益，鼓励女性在维护大众健康方面发挥更大的作用。

单侧双通道内镜技术（UBE）在临床应用之初以治疗腰椎退变性疾病为主，主要为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症。随着技术的进步和器械的完善，UBE的适应证不断拓展，治疗的部位从腰椎逐渐过渡到颈椎和胸椎，治疗的病种也从腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱逐步拓展到颈椎病和胸椎管狭窄症等，并且能与经皮椎弓根螺钉、斜侧方腰椎椎间融合术等微创技术搭配使用，在椎体间融合术中发挥着重要作用。然而，在国内，目前UBE技术的发展仍处于初级阶段，并未得到广泛应用，仍有相关问题需要明确及进一步研究。故本文就UBE的技术优势、UBE技术的临床拓展应用、UBE技术弊端与相关问题进行论述。

铁缺乏症和缺铁性贫血是全球范围最常见的营养缺乏症，发病率高，且不同年龄、不同疾病状态的诊断标准和处理原则有所不同。据此，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组组织国内各相关专业的专家，结合最新研究进展，对2018年版《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识》进行了修订，增加了功能性铁缺乏及心力衰竭合并铁缺乏的相关内容，旨在规范和提高我国铁缺乏症及缺铁性贫血的诊治水平，提高患者的生活质量。

加速康复外科（ERAS）在神经外科领域的循证医学证据相对较少，目前同领域的指南对于未破裂颅内动脉瘤患者ERAS系统性指导缺少。本指南依据ERAS在未破裂颅内动脉瘤患者中的临床研究和实践经验，由神经外科、麻醉科、营养科及护理学等多学科专家合作，从入院前管理、术前管理、术中管理、术后管理几个方面制定未破裂颅内动脉瘤手术夹闭患者ERAS临床实践指南。以期通过推进ERAS技术在神经外科领域的应用，加快术后患者的康复，减少手术并发症。

目的 研究单侧双通道内镜（UBE）下腰椎融合术后椎管内血肿的发生率、特点及危险因素。 方法 回顾性分析2020年2月至2021年3月在广东省人民医院接受UBE下腰椎融合术的105例患者的临床资料。其中男48例（45.7%），女57例（54.3%），年龄（60.1±11.4）岁（26~85岁）。观察术后3 d内的MRI影像，统计血肿的发生情况。根据是否发生血肿将患者分为正常组及血肿组。收集各组患者的各项临床指标，分析比较两组各指标间的差异。利用单因素回归分析分析与UBE下腰椎融合术后椎管内血肿发生相关的因素，然后将其中P<0.1的因素纳入logistic逐步回归模型分析血肿发生的相关因素。 结果 总血肿的发生率为28.6%（30/105），症状性血肿发生率为6.7%（7/105），血肿再手术率为0.9%（1/105）。单因素logistic回归分析显示，高血压病（OR=3.368，95%CI：1.389~8.171），糖尿病（OR=3.589，95%CI：1.230~10.476），入院血压收缩压>140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，OR=3.687，95%CI：1.493~9.017），血小板<200×109/L（OR=0.300，95%CI：0.119~0.785），术前血钙值<2.25 mmol/L（OR=0.340，95%CI：0.142~0.818），椎管狭窄分级为D级（OR=4.462，95%CI：1.810~10.996）等因素是导致UBE下腰椎融合术后椎管内血肿可能的危险因素。采用多因素logistic逐步回归分析显示，入院血压收缩压>140 mmHg（OR=3.788，95%CI：1.055~13.606）、术前血钙值<2.25 mmol/L（OR=78.544，95%CI：3.895~1 584.058）及椎管狭窄分级为D级（OR=3.698，95%CI：1.110~12.325）等是导致UBE下融合术后椎管内血肿的相关因素（均P<0.05）。 结论 UBE下腰椎融合术后椎管血肿有局限型及蔓延型两种类型。导致血肿的危险因素包括入院血压收缩压高、术前血钙低及严重椎管狭窄。

目的 对比单侧双通道内镜（UBE）技术和同轴大通道内镜对腰椎管狭窄症的治疗效果。 方法 回顾性分析2015年3月至2021年10月在天津医院接受UBE和同轴大通道内镜治疗的176例腰椎管狭窄症患者的临床资料。其中110例采用UBE治疗，男52例，女58例，年龄（75.1±10.4）岁；66例采用同轴大通道内镜治疗，男31例，女35例，年龄（77.2±13.1）岁。比较两组手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）并计算其改善率。比较手术时间、术中出血量、围手术期情况及并发症。根据Macnab标准评定疗效并进行组间比较。 结果 术前两组患者年龄、性别、病程、VAS、ODI和病变部位等差异均无统计学意义（均P>0.05）。UBE组和大通道组的手术时间和术后引流量分别为（60.1±12.4）min和（62.5±13.2）min、（103.8±20.7）ml和（98.5±22.1）ml，组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后两组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分以及ODI均较术前降低，且呈持续降低趋势，经重复测量设计的方差分析，不同组别间差异均无统计学意义（均P>0.05），不同时间点间差异有统计学意义（均P<0.001），组别与时间点间不存在交互作用（均P>0.05）。术后随访（18.0±4.2）个月（6~30个月），末次随访时UBE组和大通道组的腰痛和腿疼VAS改善率、ODI改善率、优良率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 UBE和同轴大通道内镜治疗腰椎管狭窄症均可获得良好疗效，UBE减压充分，容易探查摘除突出的椎间盘。

目的 比较单侧双通道内镜（UBE）下行单侧椎板切开双侧减压（ULBD）与后路腰椎椎体间融合术（PLIF）治疗重度腰椎管狭窄症的临床疗效。 方法 收集大连医科大学附属大连市中心医院2018年4月至2021年4月通过PLIF和UBE-ULBD治疗的64例重度腰椎管狭窄症患者的临床资料，根据接受手术术式的不同分为UBE组和PLIF组。UBE组30例，男12例，女18例，年龄（69.8±6.8）岁；PLIF组34例，男15例，女19例，年龄（69.3±6.3）岁。记录分析两组的手术时间、术中出血量、手术并发症、术后引流量、是否输血、术后下地时间、术后出院时间、手术成本情况。记录两组术前、术后1 d、1个月、6个月和1年的腰/腿疼痛视觉模拟评分（VAS），术前、术后1个月、6个月和1年的Oswestry功能障碍指数（ODI），术前和术后6个月MRI下硬膜囊横截面积（DSCA）及Schizas标准分级。 结果 UBE组手术时间为（69.2±8.0）min，低于PLIF组的（139.0±15.3）min（P<0.05）；UBE组术中和术后出血量为（19.5±5.6）和（15.0±10.8）ml，低于PILF组的（212.4±34.1）和（169.6±43.8）ml（均P<0.05）；UBE组术后下地时间和术后出院时间为（1.8±0.7）和（3.0±0.9）d，低于PLIF组的（4.5±1.4）和（7.1±1.7）d（均P<0.05）；UBE组手术费用也低于PLIF组［人民币（1.84±0.10）万元比（3.39±0.24）万元，P<0.05］，且UBE组无输血病例；UBE组2例发生硬膜囊破裂，PLIF组3例出现硬膜囊破裂、1例神经根损伤和1例感染。UBE组术后的腰疼VAS评分均较术前改善（均P<0.05），而PLIF组术后1 d腰疼VAS评分较术前无明显改善，但术后1个月、6个月及1年均较术前改善（均P<0.05）；UBE组术后1 d腰疼VAS评分和术后1个月ODI优于PLIF组（均P<0.05），而两组术后1个月、6个月和1年的腰疼VAS评分和术后6个月和1年的ODI差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组术后DSCA均较术前扩大（均P<0.05），PLIF组术后DSCA较UBE组更大（P<0.05）；Schizas标准分级上，UBE组术后25例恢复至A级，5例至B级，PLIF组术后30例恢复至A级，4例恢复至B级，两组术后椎管狭窄程度均较术前改善，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 UBE-ULBD在治疗重度腰椎管狭窄症时能够实现全椎管减压，与PLIF相比，医源性创伤更小，是治疗重度腰椎管狭窄症的一种安全有效的微创手术方式。

目的 观察双通道内镜下腰椎椎间融合（BE-LIF）、椎管减压和内镜下椎弓根螺钉置入治疗腰椎管狭窄症并腰椎滑脱、不稳的早期临床疗效。 方法 回顾性分析2022年3月1日至4月30日新疆生产建设兵团医院应用BE-LIF+内镜下置钉治疗的9例单节段腰椎管狭窄并腰椎滑脱、不稳患者的临床资料。统计所有患者术前与术后3 d及末次随访时的腰腿痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI），记录手术时间、置钉时透视次数、手术出血量、术后引流量、术后下地时间，术后通过CT扫描评估椎弓根螺钉位置。 结果 均为女性患者，年龄（70.3±8.4）岁（56~84岁）；随访12~16周。9例患者术后均获得了良好的效果。患者腰痛VAS在术后3 d及末次随访时均较术前降低［（2.9±0.6）、（1.8±0.4）比（6.4±1.1）分，均P<0.05］；患者腿痛VAS在术后3 d及末次随访时均较术前降低［（1.9±0.3）、（1.4±0.5）比（7.3±1.6）分，均P<0.05］，患者术后末次随访ODI较术前降低（24.0%±6.5%比55.7%±12.8%，P<0.05）。患者术中出血量为（177±103）ml，术后引流量为（122±56）ml。手术时间为（207.8±32.7）min，术后下地时间为（2.3±0.5）d。置钉时透视次数为20~42次，每颗螺钉透视（6.9±1.5）次。所有患者术中均未更改手术方式，无神经根损伤、硬脊膜损伤病例，术后均未出现严重并发症，均未行二次手术。 结论 内镜下置入椎弓根螺钉具有很好的可行性，术中透视次数少，安全性较高。BE-LIF技术结合椎管减压对腰椎管狭窄并腰椎滑脱、不稳早期效果确切。

目的 分析接受标准一线治疗的霍奇金淋巴瘤（HL）患者的生存和预后情况。 方法 回顾性分析2000年1月1 日至2018年12月31日在中国医学科学院肿瘤医院接受标准一线治疗的HL患者的治疗效果，与同期美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库接受治疗的HL患者生存情况进行对比。分析影响HL患者无肿瘤进展生存（FFP）的因素。收集同期在中国医学科学院肿瘤医院接受标准一线治疗的复发/难治HL（r/rHL）患者的治疗及生存数据，分析解救治疗的效果。 结果 共纳入中国医学科学院肿瘤医院764例HL患者，其中男424例，女340例，中位年龄30岁（14~83岁）。截至2022年2月26日，中位随访111个月（0.3~262.0个月），10年淋巴瘤特异性生存（LSS）率和总生存（OS）率分别为91.7%（95%CI：89.5%~93.9%）和87.1%（95%CI：84.5%~89.8%）。SEER数据库中HL患者10年LSS率和OS率分别为86.8%（95%CI：86.3%~87.2%）和79.0%（95%CI：78.5%~79.5%）。校正前中国医学科学院肿瘤医院HL患者10年LSS率及OS率均高于SEER数据库的患者（均P<0.001），校正后两组10年LSS率及OS率差异均无统计学意义（均P>0.05）。欧洲癌症治疗研究组织分期（早期预后不良型：HR=2.35，95%CI：1.13~4.89，P=0.023；进展期：HR=5.44，95%CI：2.62~11.30，P<0.001）和血清β2微球蛋白（HR=1.67，95%CI：1.08~2.58，P=0.021）是HL患者FFP的影响因素。116例r/rHL患者解救治疗的完全缓解（CR）率为37.9%（95%CI：29.6%~47.0%），中位无进展生存（PFS）为15.0个月（95%CI：9.9~20.1个月），5年PFS率为29.9%（95%CI：20.9%~38.9%），5年OS率为62.9%（95%CI：54.1%~71.7%）。 结论 接受标准一线治疗的HL患者预后良好，但复发或进展后治疗效果不理想。

目的 探讨达雷妥尤单抗治疗复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者的有效性及安全性。 方法 回顾性纳入四川大学华西医院2019年9月至2021年11月行达雷妥尤单抗治疗的52例RRMM患者，其中男31例，女21例，初次诊断为多发性骨髓瘤（MM）时年龄为（58±10）岁。根据达雷妥尤单抗治疗剂量，将患者分为低剂量组（n=10）和高剂量组（n=42）。统计分析患者总缓解率（ORR）、无进展生存时间（PFS）、总生存时间（OS）以及不良反应发生率，并对影响患者预后的因素进行单因素及多因素分析。 结果 52例患者中，8例行达雷妥尤单抗单药治疗，27例联合免疫调节剂（IMiD）治疗，4例联合蛋白酶体抑制剂（PI）治疗，2例联合IMiD和PI治疗，11例联合地塞米松治疗。高剂量组患者初次诊断为MM时年龄为（57±9）岁，小于低剂量组（66±10）岁（P=0.009）；高剂量组患者的基线肌酐水平M（Q1，Q3）为91（68，196）μmol/L，高于低剂量组的66（51，76）μmol/L（P=0.021）；两组患者在其余基线临床特征、既往治疗方案及线数、达雷妥尤单抗治疗方案及疗程差异均无统计学意义（均P>0.05）。52例患者总体ORR为71.2%（37/52），IMiD联合治疗组ORR为81.5%（22/27），高于单用或联合地塞米松治疗组的52.6%（10/19）（P=0.036）。随访时间M（Q1，Q3）为7（5，26）个月，总体中位PFS为17（95%CI：9.6~24.4）个月，IMiD联合治疗组中位PFS为26（95%CI：6.0~46.0）个月，显著高于单用或联合地塞米松治疗组的12（95%CI：3.5~20.5）个月（HR=0.231，95%CI：0.075~0.715，P=0.011）。初次诊断为MM时年龄高是疾病进展的危险因素（HR=1.085，95%CI：1.016~1.158，P=0.014），达雷妥尤单抗疗程数更多是疾病进展的保护因素（HR=0.669，95%CI：0.495~0.904，P=0.009）；达雷妥尤单抗剂量对疾病进展无影响（以低剂量为参照，HR=1.016，95%CI：0.221~4.668，P=0.984）。总体中位OS为26（95%CI：13.1~38.9）个月，血钙高是患者死亡的危险因素（HR=12.190，95%CI：1.170~127.048，P=0.037）；达雷妥尤单抗剂量对患者死亡无影响（以低剂量为参照，HR=0.818，95%CI：0.171~3.917，P=0.802）。常见不良事件为感染（43.2%，16/37）、输液相关不良反应（29.7%，11/37）、血小板减少（27.0%，10/37）。 结论 达雷妥尤单抗治疗RRMM效果较好，在联合治疗时的剂量对预后无影响；患者不良反应发生率较低、安全可控。

目的 调查先进韧带增强装置（LARS）进行初次前交叉韧带重建（ACLR）的术后不良事件发生情况，为规范人工韧带临床应用寻找依据。 方法 建立中国人工韧带研究小组，按照纳入标准和排除标准，对2004年7月1日至2010年12月31日期间在我国20家骨科运动医学中心采用LARS进行ACLR（LARS-ACLR）的病例进行随访。通过随访研究和病例筛查，确认不良事件发生率，包括累积失败率和并发症发生率。累积失败包括移植物断裂和临床失败两种情况，其中移植物断裂经关节镜确认，临床失败需满足以下任一条件：（1）膝关节活动度受限（膝关节伸直受限>5°、屈曲受限>15°，与健侧对照）；（2）关节松弛（Lachman试验≥Ⅱ级、pivot shift试验≥Ⅱ级、胫骨前移量双侧差>5 mm）。收集累积失败病例人口统计学信息及一般临床资料，统计分析累积失败率、并发症率、累积失败病例中不同程度关节症状的构成比、失败原因的构成比。 结果 共完成1 705例LARS-ACLR，1 393例满足标准纳入研究，其中247例失访，1 146例完成随访，随访率为83.3%，随访时间M（Q1，Q3）为87.1（68.2，116.0）个月。98例患者确认发生不良事件，包括累积失败51例和并发症47例，累积失败率为4.5%（51/1 146），并发症发生率为4.1%（47/1 146）。累积失败时间M（Q1，Q3）为12（7，24）个月，其中44例患者出现关节不稳（86.3%，44/51）；39例患者出现关节疼痛（76.5%，39/51）；31例患者出现关节肿胀（60.8%，31/51）；25例患者出现关节别卡感或交锁（49.0%，25/51）；10例患者屈曲受限>15°（19.6%，10/51）；1例患者伸直受限>10°（2.0%，1/51）。累积失败的51例患者中，32例存在明确的骨隧道定位错误（62.7%，32/51）；25例患者由于再次外伤断裂（49.0%，25/51）；21例患者镜下确认移植物断裂（41.2%，21/51）；8例患者为螺钉松动（15.7%，8/51）。47例患者出现并发症，其中螺钉相关问题20例（1.7%，20/1 146）；轻度滑膜炎18例（1.6%，18/1 146）；关节粘连6例（0.5%，6/1 146）；感染3例（0.3%，3/1 146）。 结论 LARS-ACLR术后远期的累积失败率为4.5%，并发症发生率为4.1%。关节不稳和疼痛是LARS-ACLR累积失败病例的主要关节症状；骨隧道定位错误是人工韧带失败的首要原因，应引起临床医生的高度关注。

目的 分析中国医院消化科医师内在工作动机对职业倦态的影响以及工作压力的中介作用。 方法 2020年调查28个省份331家三级医院消化科医师1 655名，采用中介效应模型分析工作压力在内在动机与职业倦态关系中的作用。 结果 调查收回有效问卷1 655份，女1 132名，男523名，调查对象平均年龄39.26岁。内在动机对职业倦怠三个维度——情感耗竭、去人性化、低成就感均有降低作用（β=-2.06、-1.77、-4.20，均P<0.001）；工作压力在内在动机和职业倦怠三个维度（情感耗竭、去人性化和低成就感）的负相关性中均起部分中介作用，中介效应占比分别为40%、15%和5%（β=-1.58、-0.36、-0.21，均P<0.05）；女性医师的内在动机更多地直接降低了职业倦态，特别是在情感耗竭维度，直接效应占比为62%，高于男性医师中46%的直接效应占比。 结论 加强和利用消化科医师的内在动机既可直接降低职业倦态，也能通过缓解工作压力间接降低职业倦态；在同样环境中，女性医师对工作的内在动机对降低职业倦态有更大和更直接的作用。

本文通过概括性综述的方法梳理不同国家医务人员工作环境和工作感受中性别差异相关研究的现况。对检索出的目前相关研究主题进行梳理，针对该领域研究整合出三类主题，包括性别差异的内因、外界条件以及负面影响。改善建议或措施则包括薪酬平等、能力加强和赋权、增加职业灵活性、指导研究或培训项目、提供导师、确保制度公平与透明以及减少无意识的性别偏见。目前国际上医务人员性别差异性研究已有相当数量，但是缺乏干预评价高质量研究，我国也缺乏卫生服务人员的性别角度研究等。当前研究中有些结论已能为我国稳定医师队伍、提高医生工作绩效提供启发性建议，但证据产出政策推荐的确定性还需要深入的系统综述和文献方法学质量评价。