2022年 · 第14卷第09期

医学营养治疗是糖尿病综合治疗的基础。近年来，糖尿病医学营养和代谢治疗领域的研究取得了诸多进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，根据最新循证医学依据，对《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》进行了更新和修订，完成了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》。新版指南的内容涵盖了糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、新型植物化学物、肠外肠内营养支持、代谢手术与营养等诸多领域，并结合专家经验制定了诊治流程，具有先进性、规范性、实用性的特点。该文谨对该指南的重点内容进行解读，以期读者快速了解指南更新要点，旨在为糖尿病医学营养诊疗及管理提供临床借鉴。

我国糖尿病防控形势严峻，患者基数大，知晓率、治疗率和控制率低，老年糖尿病患者多，城乡和地域医疗发展水平不均衡，仍面临糖尿病管理的多重障碍。为破解糖尿病大国难题，该文尝试提出有中国特色的糖尿病慢病管理模式的目标、原则、特色，建议以患者为中心，立足全人群和全生命周期两个着力点，整合各类医疗卫生机构资源，积极推进数字医疗辅助下的糖尿病标准化防控网络建设，构建成熟的线上线下协同诊疗模式，促进落实糖尿病自我管理教育与支持计划，以降低糖尿病患病率，提高糖尿病患者管理的依从性，改善糖尿病患者人群的临床结局、健康状况和生活质量。

医学营养治疗（MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、人工甜味剂及新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。指南制定过程中严格按照方法学的要求，参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的要求，坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集，形成了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》，旨在指导和规范临床MNT。

目的 探讨脂肪肝指数（FLI）对2型糖尿病（T2DM）发病风险的预测作用。 方法 为回顾性队列研究。选择自2013年6月至2020年9月在解放军火箭军特色医学中心体检的1 398名年龄≥40岁且既往无T2DM的某部机关干部作为调查对象。收集一般人口学信息、体格检查及实验室指标，随访并观察其T2DM发生情况，以是否发生T2DM作为研究结局。根据基线时FLI数值将研究对象分为FLI<30组（824例），30≤FLI<60组（420例）和FLI≥60组（154例）。组间比较采用t检验、方差分析、秩和检验和χ2检验。采用Cox比例风险模型评估基线时不同空腹血糖状态下不同FLI组人群发生T2DM的风险。 结果 平均随访时间为5.7年。随访期间，共有240例（17.17%）确诊T2DM。与非T2DM组（1 158名）比较，T2DM组患者年龄较大，有糖尿病家族史的比例更高，并且腰围、体重指数、收缩压、空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验糖负荷后2 h血糖、FLI水平更高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。在调整年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、糖尿病家族史等混杂因素后，在基线时空腹血糖正常人群中，与FLI<30组相比，30≤FLI<60组（HR=1.18，95%CI 0.84~1.64，P>0.05）及FLI≥60组（HR=1.57，95%CI 1.01~2.44，P<0.05）T2DM的发病风险逐渐升高；在基线空腹血糖异常人群中，与FLI<30组相比，30≤FLI<60组（HR=1.19，95%CI 0.44~3.20）及FLI≥60组（HR=1.32，95%CI 0.44~3.94）T2DM的发病风险逐渐升高，但差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 在空腹血糖正常的某部干部中，高FLI对T2DM发病风险有预测价值。

目的 探讨定量感觉测试（QST）在2型糖尿病（T2DM）周围神经病变诊断中的应用价值。 方法 对2020年5月至2021年2月在南京鼓楼医院内分泌科住院的18~70岁T2DM患者进行回顾性分析，收集患者QST参数［热感觉阈值（WDT）、冷感觉阈值（CDT）］，以及热痛觉阈值（HPT）和冷痛觉阈值（CPT）结果，测定患者双下肢神经传导速度（NCV）参数，包括腓总神经传导速度、腓肠神经传导速度、胫神经传导速度等。根据周围神经病变诊断标准，将患者分为非神经病变（NDPN）、小纤维神经病变（SFN）及混合纤维神经病变（MFN）组。采用t检验或单因素方差分析、Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H检验及χ2检验进行组间一般临床资料的比较，采用多因素logistic回归分析法分析糖尿病周围神经病变（DPN）的危险因素，采用Spearman相关法分析QST参数和NCV之间的相关性，采用受试者工作特征曲线（ROC）评估QST参数诊断MFN的敏感性、特异性和诊断价值。 结果 共纳入279例患者，其中，NDPN组111例，SFN组116例，MFN组52例。与SFN组相比，MFN组的CDT及CPT均更低，WDT及HPT均更高（均P<0.05）。相关性分析结果显示，患者双下肢腓总神经传导速度、腓肠神经传导速度、胫神经传导速度与CDT（r值分别为0.264、0.366和0.288）及CPT（r值分别为0.226、0.253和0.236）均呈正相关（均P<0.05），与WDT（r值分别为-0.274、-0.338和-0.268）及HPT（r值分别为-0.246、-0.281和-0.192）均呈负相关（均P<0.05）。ROC模型结果提示，WDT+CDT诊断MFN时，曲线下面积达0.840，灵敏度为86.3%，特异度为71.8%（P<0.001）。 结论 QST对T2DM周围神经病变具有较高的诊断价值。

目的 探讨住院2型糖尿病（T2DM）患者发生视网膜病变的危险因素并分析其胆红素水平。 方法 对2021年1—12月在首都医科大学宣武医院内分泌科住院并行免散瞳眼底照相的T2DM患者进行回顾性研究，收集患者糖尿病病程、体重指数（BMI）、肌酐、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、糖化血红蛋白（HbA1c）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）等资料，按照糖尿病性视网膜病变（DR）的诊断和分期标准，将患者分为非糖尿病性视网膜病变（NDR）组和DR组。采用t检验、Mann‐Whitney U检验或χ2检验比较两组间一般临床资料；采用多因素logistic回归分析法分析DR的危险因素。 结果 共纳入患者1 027例，其中，DR组245例，NDR组782例。住院T2DM患者DR的患病率约为23.9%（245/1 027）。与NDR组相比，DR组患者的糖尿病病程更长，HbA1c、肌酐、UACR、hs-CRP均更高，而总胆红素、直接胆红素和间接胆红素均更低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，校正性别、年龄和BMI后，HbA1c（OR=1.199，95%CI 1.112~1.293）、糖尿病病程（OR=1.063，95%CI 1.034~1.093）、肌酐（OR=1.007，95%CI 1.002~1.013）、UACR（OR=1.389，95%CI 1.280~1.507）、hs-CRP（OR=1.260，95%CI 1.108~1.432）是DR发病的主要危险因素，总胆红素（OR=0.927，95%CI 0.873~0.983）、直接胆红素（OR=0.831，95%CI 0.701~0.985）及间接胆红素（OR=0.898，95%CI 0.825~0.976）是其保护因素；进一步校正HbA1c后，糖尿病病程（OR=1.063，95%CI 1.033~1.093）、肌酐（OR=1.008，95%CI 1.002~1.013）、UACR（OR=1.382，95%CI 1.272~1.502）及hs-CRP（OR=1.214，95%CI 1.065~1.384）仍是DR的独立风险因素，总胆红素（OR=0.922，95%CI 0.867~0.980）、直接胆红素（OR=0.827，95%CI 0.694~0.984）及间接胆红素（OR=0.889，95%CI 0.815~0.969）仍是其保护因素。 结论 HbA1c、糖尿病病程、肌酐、UACR及hs-CRP是DR的风险因素，而胆红素可能是其保护因素。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者尿酸/高密度脂蛋白胆固醇比值（UHR）与内脏脂肪面积（VFA）的相关性。 方法 选取2018年5月至2020年7月在江苏大学附属医院标准化代谢性疾病管理中心就诊的909例T2DM患者作为研究对象。收集研究对象的一般临床资料，测定身体测量指标［身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、颈围、腰围、臀围、VFA及皮下脂肪面积（SFA）］，计算体重指数（BMI）、腰臀比值（WHR）及内脏脂肪/皮下脂肪面积比值（V/S）。测定糖代谢指标［空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、餐后2 h血糖（2hPG）、餐后2 h胰岛素（2hINS）及糖化血红蛋白（HbA1c）］、生化指标［总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）］及甲状腺激素水平［游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、高敏促甲状腺激素（sTSH）］，计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、稳态模型评估胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）和UHR。根据UHR三分位水平，将患者分为Q1组（UHR≤21.10%，303例）、Q2组（21.10%<UHR≤31.06%，303例）和Q3组（UHR>31.06%，303例）。根据VFA值，将患者分为对照组（VFA<100 cm2，597例）和内脏型肥胖（VO）组（VFA≥100 cm2，312例）。组间差异的比较采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis非参数检验和χ2检验。采用Spearman相关分析法分析UHR与各指标的相关性，并采用多元线性回归分析法分析T2DM患者VFA的影响因素。 结果 与Q1组比较，Q2、Q3两组的男性比例、吸烟及饮酒比例、合并高血脂比例、FINS、HOMA-β、TG、GGT、Scr、BMI、颈围、腰围、臀围、WHR、VFA、SFA及V/S均升高，而SBP、DBP、2hINS、HOMA-IR、ALT、AST、FT3仅在Q3组升高；年龄、TC、LDL-C在Q3组降低（P<0.05）。与Q2组比较，Q3组的男性比例、合并高血脂比例、DBP、HOMA-IR、TG、ALT、GGT、BMI、腰围及VFA升高，而年龄、LDL-C降低（P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，UHR与VFA及V/S呈正相关（r=0.328、0.205，均P<0.001）。多元线性回归分析结果显示，UHR与VFA独立相关（β=0.241，95%CI 0.097~0.384，P<0.01）。VO组患者的UHR值较对照组明显升高（P<0.01）。 结论 T2DM患者中UHR与VFA、V/S存在正相关，该指标对T2DM合并VO的预警具有一定临床价值。

目的 探讨血脂异常和高血压对2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制的交互作用。 方法 本研究为横断面研究。选取2021年3至12月江苏省徐州市“三高共管”项目调查中的T2DM患者为研究对象。收集研究对象血压、血脂四项［包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。HbA1c<7.0%定义为血糖控制良好，否则为血糖控制不良。血脂异常定义为TC≥6.2 mmol/L，或TG≥2.3 mmol/L，或HDL-C<1.0 mmol/L，或LDL-C≥4.1 mmol/L，或自报有血脂异常史或近2周内服用降脂药。高血压定义为本次调查收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，或自报有高血压病史且近2周内服用降压药。血糖控制的多因素分析采用非条件logistic回归，通过Andersson等编制的Excel表计算交互作用指标，包括相对超额危险度（RERI）、交互作用归因比（AP）、交互作用指数（SI）。 结果 共纳入T2DM患者2 485例，血糖控制不良的患者占55.5%（1 379/2 485），血脂异常患者占62.1%（1 544/2 485），高血压患者占55.0%（1 367/2 485）。以无高血压且血脂正常者为参照组，无高血压但伴有血脂异常这一因素能够影响患者的血糖控制（OR=1.275，95%CI为0.987~1.648，P=0.010）；有高血压但血脂正常也能影响患者血糖控制（OR=1.383，95%CI为1.054~1.814，P=0.019）；当高血压和血脂异常同时存在时，患者的血糖更难控制（OR=2.735，95%CI为2.117~3.532，P<0.001）。血脂异常和高血压同时存在时对T2DM患者血糖控制的危害大于两因素单独作用时，RERI、AP和SI的OR（95%CI）分别为1.077（0.558~1.595）、0.394（0.230~0.558）和2.637（1.268~5.486）。 结论 血脂异常与高血压对于糖尿病患者血糖控制不良存在相加交互作用，两者同时存在时，对血糖控制的危害大于单因素作用。

目的 评价德谷胰岛素治疗中国2型糖尿病（T2DM）患者的经济性。 方法 基于卫生体系角度，采用IQVIA CORE模型，参照药品是甘精胰岛素U100和甘精胰岛素U300。健康产出指标包括生命年和质量调整生命年（QALY），成本范畴包括降糖治疗成本、疾病管理及并发症治疗成本，其中，胰岛素价格采用国家药品带量集采价格。模型模拟时间为30年，贴现率为5%。通过单因素敏感性分析和概率敏感性分析评价研究结果的稳健性。 结果 与甘精胰岛素U100组相比，德谷胰岛素组的慢性并发症累积发病率有所降低，患者增加0.060 QALY，直接医疗成本增加158元，增量成本效果比（ICER）为2 639元/QALY，低于2021年中国1倍人均国内生产总值。与甘精胰岛素U300组比较，德谷胰岛素组的慢性并发症累积发病率有所降低，患者增加0.085 QALY，直接医疗成本降低1 402元，是绝对优势方案。敏感性分析验证了结果的稳健性。 结论 对于中国T2DM患者，与使用甘精胰岛素U100和甘精胰岛素U300相比，使用德谷胰岛素均是具有经济性的方案。

该文报道1例糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并高渗高血糖状态（HHS）导致横纹肌溶解（RM）的临床诊治过程，并对DKA、HHS导致RM的发病机制进行探讨。该患者DKA合并高渗状态，病程中肌酸激酶峰值超过正常上限300倍，伴茶色尿，诊断横纹肌溶解，给予大量补液、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱、碱化尿液等治疗，预后良好。通过整理该病例的诊治过程，旨在提高临床医师对糖尿病急性并发症导致RM的认识，加强对肌酶谱的常规筛查，避免漏诊误诊，提高患者生存率。

Alström综合征（AS）是一种罕见的伴有糖尿病的单基因遗传综合征，食管胃静脉曲张出血在AS患者中更为罕见。该文报道了1例临床主要表现为畏光、视力差、感音神经性耳聋、智力低下、身材偏矮、早发性肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、肝功能异常、高脂血症的AS患者，其ALMS1基因存在c.10825C>T（p.R3609X）和c.11107C>T（p.R3703X）复合杂合变异。然而该患儿确诊后仅14个月就出现了心脏扩大、肺动脉高压以及食管胃静脉曲张破裂出血，病情重且进展迅速。同时该文还结合文献探讨了AS的诊疗进展，以提高内分泌医师对该病的认识。

报道一血红蛋白变异使高效液相色谱法（HPLC）测得HbA1c值与血糖监测结果不符家系。HPLC法测得先证者HbA1c值为5.6%，与血糖监测结果不符，而毛细管电泳法测得HbA1c值为7.8%，符合血糖监测结果。毛细管电泳法所得Hb图谱提示，先证者存在异常血红蛋白。Sanger法行HbA β-珠蛋白（HBB）基因序列测定，证实先证者HBB基因存在杂合突变（HBB：c.68A>C），支持Hb G-Coushatta变异体存在。家系资料显示，先证者弟弟及妹妹的Hb含有与先证者相同变异体和HBB基因序列。HPLC法难以将Hb G-Coushatta变异体完全分离，使HbA1c值与血糖监测结果不一致，而毛细管电泳法可完全分离变异体，得出准确HbA1c值。临床中，HbA1c值与血糖监测不一致时，应考虑到血红蛋白病可能，采用不同方法检测HbA1c，为糖尿病诊断和病情监测提供精准指导。

糖尿病肾脏病是严重的糖尿病微血管并发症之一。铁死亡是一种以细胞内铁过载及活性氧簇积聚导致脂质过氧化为特征的细胞死亡方式。越来越多的证据表明，铁死亡参与多种肾脏疾病的发生发展。该文将针对铁死亡在糖尿病肾脏病中的作用及进展进行阐述，探讨铁死亡发生的重要环节，加深对糖尿病肾脏病的认识，利用铁死亡相关的调控为临床治疗提供思路。

“以患者为中心”的个体化治疗始终是临床医师不懈追求的目标。降糖药物的选择早已从单一强调血糖控制逐渐过渡至同时关注患者合并症等多因素个体化治疗新时代。随着钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型降糖药物的问世及其心肾获益证据和机制的明确，极大推动了中外糖尿病指南的变迁和治疗理念的更新，基于心肾获益的“以患者为中心”的治疗理念得到进一步升华。该文拟对新型口服降糖药SGLT2i的降糖疗效、心肾获益等相关研究及用药注意事项展开综述，并对其目前在指南中的治疗地位和未来进一步提升的可能性展开探讨。

听力下降虽然是糖尿病并发症之一，但在临床中较少引起重视。多项研究显示，糖尿病会导致听力下降，且糖尿病所致听力下降多为双耳进行性轻至中度感觉神经性聋，其主要与微血管病变、神经病变和线粒体损伤有关，可以通过高频测听和畸变产物耳声发射早期发现，经过饮食调节并使用改善内耳循环和营养神经等药物可以改善糖尿病患者的听力下降情况。该文对糖尿病与听力下降之间的关系及糖尿病所致听力下降的防治作一综述，以期提高临床对该病的重视。

与其他糖尿病并发症相比，糖尿病肾脏病（DKD）的患病率在过去的30年里并无显著下降。聚焦纤维化或出现蛋白尿后的治疗无法逆转DKD，识别其始动机制对DKD的治疗更有意义。糖尿病背景下的肾小球血管内皮细胞糖萼（GEG）的损害是引起滤过屏障受损的初始和关键步骤，可作为预防或延缓DKD进展的重要靶点。目前认为，内皮细胞糖萼（EG）的调节主要由促进糖萼合成和降解机制之间的平衡决定。糖尿病引起的EG的变化可能部分反映了高血糖直接抑制EG成分的更新；蛋白水解酶如基质金属蛋白酶9、透明质酸酶1或乙酰肝素酶在糖尿病患者中的表达增加，并且在这种病理环境下可以参与GEG的降解；促血管生成分子（包括炎症介质和血管内皮生长因子）表达上升，会导致肾小球内皮细胞活化和渗透性增加，对GEG的调节亦发挥重要作用。目前，DKD的防控形势依然严峻，未来DKD的治疗应提前至糖尿病诊断之初，而非出现蛋白尿后的“强弩之末”。

随着医院诊疗模式的变革，以系统疾病为中心的多学科融合模式将成为未来疾病诊疗的一种重要模式。围术期的血糖管理急需打破单一或松散的协作医疗模式，需要外科、内分泌科、营养科等多学科的融合管理模式。该文根据国内外相关指南和研究进展，重点阐述了围术期血糖管理团队的建立和围术期血糖监测方案（包括血糖监测方法、血糖控制目标、血糖监测频率），同时简要介绍了新兴血糖监测技术和监测指标在围术期血糖监测中的研究进展。并在此基础上，探讨了围术期血糖监测目前面临的挑战和未来的发展方向，以期为进一步改进和完善围术期血糖监测提供参考和借鉴。