2022年 · 第14卷第07期

糖尿病足已成为糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，也是常见的住院原因，给患者及其家庭和社会带来了沉重的经济负担。糖尿病足的防治常需要多学科的合作，既要控制好血糖、血压、血脂和吸烟等多种心血管危险因素，必要时给予系统的抗感染治疗，也需要加强糖尿病足的局部处理，如足溃疡的清创、换药、改善下肢血供和足部减压制动等。该文着重介绍近年来糖尿病足临床实践相关的血运重建、创面修复、干细胞移植和抗感染治疗等方面的进展，强调只有全面地控制好全身的和局部的影响足溃疡的因素，才能确保糖尿病足溃疡的愈合。笔者还就糖尿病足治疗的若干新技术、新方法及有关论文进行了简单点评，指出了我国糖尿病足临床防治与发达国家先进水平的差距。

目的 探讨葡萄糖在目标范围内时间（TIR）与糖尿病足之间的相关性。 方法 收集2017年6月至2021年10月在西安医学院第一附属医院内分泌科住院的糖尿病患者，根据是否患有糖尿病足分为糖尿病足组和对照组。收集患者的一般资料和实验室检查结果，所有患者均接受连续3 d的动态葡萄糖监测，计算TIR、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）、血糖变异系数（CV）、标准差（SD）、日间血糖平均绝对差（MODD）等指标，并采用t检验、秩和检验或χ²检验比较，采用logistic回归分析评价TIR和糖尿病足的关系，采用Pearson或Spearman相关性分析评价相关性。 结果 共纳入450例糖尿病患者，其中对照组和糖尿病足组患者均为225例。与对照组相比，糖尿病足组患者男性较多、年龄较大、病程较长、收缩压较高、白细胞、血小板、低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、合并糖尿病肾脏病、合并冠心病、糖化血红蛋白（HbA1c）、TAR、CV、SD及MODD较高，而体重指数、血红蛋白、间接胆红素、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、估算的肾小球滤过率（eGFR）、TIR较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。校正了年龄、病程、体重指数、HbA1c等混杂因素后，TIR每增加10%，糖尿病足风险降低13.1%。校正混杂因素后，TIR与糖尿病足低级别组存在显著相关性，OR（95%CI）为0.985（0.972~0.999），P=0.035。随着TIR四分位数的上升，糖尿病足的患病率逐渐下降。TIR四分位数与糖尿病足患病风险呈负相关（r=-0.290，P<0.01）。糖尿病足患者TIR水平与患者收缩压（r=0.131，P<0.05）呈正相关，与白细胞（r=-0.146，P<0.05）、HbA1c（r=-0.470，P<0.01）呈负相关。 结论 在糖尿病患者中，糖尿病足患者血糖变异性较高，TIR与糖尿病足显著相关，TIR四分位数与糖尿病足患病风险呈负相关。

目的 观察糖尿病足感染（DFI）患者的病原菌特点，探讨Texas伤口分类系统与病原菌特征的相关性。 方法 回顾性纳入2014年1月至2019年5月在战略支援部队特色医学中心内分泌科因DFI住院且创面细菌培养阳性的患者，对患者进行Texas分级及Texas分期的分组。收集患者的一般资料及创面细菌培养结果，应用阳性率描述病原菌特点。应用χ²检验比较不同患者Texas分组与致病菌特征的相关性，并用logistic回归分析校正混杂因素。 结果 239例患者纳入研究。根据创面深度进行Texas分级分组，Texas 2级组52例（局限于皮肤软组织）、Texas 3级组38例（深达肌腱）、Texas 4级组149例（累及骨和关节）；根据是否合并缺血进行Texas分期分组（因5例缺乏缺血相关资料无法分组，故对234例患者进行分期分析），Texas B期组（不合并缺血）81例，Texas D期组（合并缺血）153例。239例中，以单病原菌感染（179例，74.9%）为主，革兰阳性菌（182例，76.2%）为主要致病菌，其中，革兰阳性菌中前3位细菌为金黄色葡萄球菌（71例，39.0%）、表皮葡萄球菌（35例，19.2%）及无乳链球菌（19例，10.4%）。不同Texas分级组患者均以革兰阳性菌感染为主，革兰阴性菌感染亦不少见，3组间的革兰阳性菌、革兰阴性菌差异均无统计学意义（P>0.05）。随分级提高，混合感染所占比例有增加的趋势，但Texas 2~4级组间差异无统计学意义（P>0.05）。按Texas分期分组，Texas B期组和Texas D期组均以革兰阳性菌感染为主，Texas B期组革兰阳性菌感染率（85.2%）高于Texas D期组（71.5%），差异具有统计学意义（P=0.019）；Texas D期组革兰阴性菌感染率（43.7%）高于Texas B期组（25.9%），差异具有统计学意义（P=0.007）。校正年龄、糖尿病足病病程、糖化血红蛋白水平、抗生素应用史后，Texas B期组革兰阴性菌感染率低于Texas D期组（OR=0.52，95%CI为 0.28~0.97，P=0.041）。 结论 DFI病原菌以革兰阳性菌为主，多为单一病原菌感染。DFI病原菌特征与Texas分期相关，D期发生革兰阴性菌感染风险增高。

目的 探讨社会网络特征与糖尿病足的相关性。 方法 横断面研究。收集2020年9月至2021年4月在南方医科大学南方医院内分泌代谢科住院的2型糖尿病（T2DM）患者连续入组，根据是否合并糖尿病足，分为对照组和糖尿病足组。采用面对面访谈的形式进行社会网络特征收集，包括患者的一般资料、社会网络的结构性特征、社会网络功能性特征，同时记录社会网络成员的年龄、职业及受教育程度等特征和社会隔离情况。按性别进行分层分析。采用二分类logistic回归分析评价社会网络特征对糖尿病足的相关性。 结果 共纳入糖尿病足组患者57例，对照组患者62例。对于总体而言，Lubben社会网络量表得分更低（OR值=0.960）、网络成员平均年龄更低（OR值=0.918）发生糖尿病足的风险更高（均P<0.05）；对于男性患者，Lubben社会网络量表得分越低（OR值=0.949）、家庭成员占比越高（OR值=1.024）、与不适相关的情感支持越高（OR值=1.739）发生糖尿病足的风险越高（均P<0.05）；在女性患者中，家庭成员所占比例高（OR值=1.045）发生糖尿病足的风险越高（P<0.05）。 结论 社会隔离和社会网络成员平均年龄、不适相关的情感支持与糖尿病足关系密切。社会网络成员中非家庭成员所占比例在糖尿病足的防治中可能发挥积极作用。

目的 评价自体全血外敷在糖尿病足慢性创面治疗中的安全性和有效性，同时对该方法治疗的机制进行初步探讨。 方法 选取湖南省人民医院康复三科2020年1至12月住院的糖尿病足慢性创面患者。按照随机数字表法，将患者分为对照组及试验组（自体全血组）。在积极控制基础疾病的情况下，两组患者均先进行蚕食清创，而后对照组采用活性氧和次氯酸成分消毒液（德维可）联合泡沫敷料治疗；试验组采用德维可、自体全血外敷联合泡沫敷料治疗。治疗当日及治疗第3、6、9、15天，观察局部创面情况，记录不良反应、创面愈合率、毛细血管计数和生长因子表达水平，其中生长因子包括血小板衍生长因子（PDGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-β1（TGF-β1）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）。两组患者的一般情况、毛细血管计数、生长因子表达、创面愈合率等采用独立样本t检验、χ²检验比较。 结果 40例糖尿病足慢性创面患者纳入研究，试验组和对照组各20例。两组患者的性别分布、年龄、创面面积、Wagner分级、糖化血红蛋白、白细胞数、合并高血压和高血脂、踝肱指数的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后均无不良反应发生。治疗当日及第3天，两组创面愈合率和毛细血管计数的差异无统计学意义；第6、9、15天，两组差异有统计学意义（P<0.05），试验组均高于对照组。试验组和对照组创面肉芽组织中各生长因子（PDGF、VEGF、EGF、TGF-β1、IGF-1）均在第3天少量表达，第9、15天的表达量逐渐增强。两组间在治疗第3天的表达差异均无统计学意义，第9、15天的差异均有统计学意义（P<0.05），试验组均高于对照组。 结论 自体全血能增加糖尿病足慢性创面的愈合率。自体全血可能通过增加糖尿病足慢性创面组织中毛细血管数和生长因子含量从而促进创面愈合。

目的 采用Meta分析的方法，对比棉拭子取样方法与组织取样方法判断糖尿病足（DF）是否感染病原菌及确定病原菌种类的一致性。 方法 检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普和万方数据自建库至2021年3月25日发表的相关文献，由2名独立的研究者对纳入的文献进行评价，并提取数据进行分析。使用RevMan5.3及STATA13软件计算棉拭子取材方法判断DF是否感染病原菌及确定病原微生物的敏感度及特异度，并根据感染的深度进行亚组分析。采用t检验分析病原菌数量、χ²检验分析革兰染色分类的差异。 结果 共纳入了6篇研究的725个样本。在评价棉拭子取样方法判断是否感染病原菌时，敏感度合并=0.94（95%CI为0.82~0.98），特异度合并=0.59（95%CI为0.33~0.81）；棉拭子取样方法确定病原微生物的敏感度合并=0.71（95%CI为0.46~0.87），特异度合并=0.28（95%CI为0.14~0.49），集成受试者工作特征曲线拟合曲线下面积0.45（95%CI为0.41~0.60）。在亚组分析中，浅部感染组的敏感度较深部感染组高（P<0.01），两种取样方法在得到的病原菌数量、革兰染色分类上差异无统计学意义（P>0.05）。讨论 棉拭子取样对判断是否感染病原菌具有较高的价值，但其准确识别DFI病原微生物的效果较差，棉拭子取样方法并不能完全取代组织取样方法。

目的 探讨无症状低血糖及血糖波动对糖尿病心脏自主神经病变（DCAN）的影响。 方法 本研究为回顾性研究。选取2018年9月至2021年7月在安徽医科大学附属合肥医院内分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）患者。通过动态血糖监测系统（CGMS）收集患者日内平均血糖波动幅度（MAGE）、24 h平均血糖水平（24hMBG）、葡萄糖在目标范围内（血糖为3.9~10.0 mmol/L）时间（TIR）、葡萄糖低于目标范围（血糖<3.9 mmol/L）时间（TBR）和葡萄糖高于目标范围（血糖>10.0 mmol/L）时间（TAR），计算患者总低血糖（血糖<3.9 mmol/L）比例和无症状低血糖（低血糖发作时不伴心悸、头昏、饥饿、出汗、手抖等交感神经兴奋表现）比例。根据CGMS结果及患者有无低血糖症状，将患者分为无低血糖组、有症状低血糖组和无症状低血糖组；根据Ewing试验结果将患者分为DCAN组和无糖尿病心脏自主神经病变（N-DCAN）组。采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis H检验和χ²检验进行组间比较，采用多因素logistic回归分析法评价T2DM患者发生DCAN的危险因素。 结果 共纳入342例T2DM患者。其中，无低血糖组为246例，有症状低血糖组为44例，无症状低血糖组为52例；DCAN组为214例，N-DCAN组为128例。DCAN的发病率为62.57%（214/342）。与N-DCAN组相比，DCAN组无症状低血糖比例更高（χ²=10.60，P=0.001）；与无低血糖组（χ²=10.716，P=0.001）及有症状低血糖组（χ²=5.490，P=0.019）相比，无症状低血糖组DCAN发病率均更高。与N-DCAN组相比，DCAN组患者MAGE、24hMBG和TAR均更高，TIR更低（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，无症状低血糖和MAGE为T2DM患者发生DCAN的危险因素，OR值（95%CI）分别为2.324（1.093，4.941）和1.456（1.245，1.723）。 结论 无症状低血糖和MAGE是DCAN的危险因素。

目的 评估艾塞那肽在不同基线肾功能的糖尿病肾脏病（DKD）患者中的肾脏有效性。 方法 本研究为一项多中心、开放、随机、平行对照试验的亚组分析临床研究。收集2016年3月至2019年4月从4家综合性三级甲等医院（分别为南方医科大学南方医院、广东省第二中医院、广东省人民医院二沙岛分院及广东省第二人民医院）筛选估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1且24 h尿白蛋白排泄率（UAER）>0.3 g/24 h的2型糖尿病（T2DM）患者。入选患者按照1∶1的比例采用随机数字表法分配至干预组或对照组并随访24周。干预组治疗方案为艾塞那肽联合甘精胰岛素；对照组治疗方案为赖脯胰岛素联合甘精胰岛素。根据基线时eGFR分期，分为G1期，eGFR≥90 ml·min-1·（1.73 m2）-1；G2期，eGFR为60~89 ml·min-1·（1.73 m2）-1；G3a期，eGFR为45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1；G3b期，eGFR为30~44 ml·min-1·（1.73 m2）-1。使用重复测量的混合效应模型对全分析集中UAER的变化率按上述分组进行亚组分析。 结果 92例T2DM患者被随机分配至干预组（46例）及对照组（46例）并至少使用过1次研究用药，最终81例患者（干预组43例，对照组38例）被纳入全集分析集中。全分析集中，基线时17例患者（干预组9例，对照组8例）为G1期，34例患者（干预组20例，对照组14例）为G2期，15例患者（干预组7例，对照组8例）为G3a期，15例患者（干预组7例，对照组8例）为G3b期。经过24周的干预，干预组和对照组比较，UAER在G1期亚组中减少了2.2%，差异无统计学意义（P=0.845）；在G2期亚组中减少了55.9%，差异有统计学意义（P=0.015）；在G3a期亚组中增加了5.4%，在G3b期亚组中减少了21.2%，差异均无统计学意义（P值分别为0.861和0.459）。 结论 基线时G2期的DKD患者中应用艾塞那肽肾脏获益更大。

目的 探讨晶状体自发荧光强度比值（LFR）与糖尿病视网膜病变（DR）的关系及其在中国DR人群中的筛查价值。 方法 为横断面研究。自2020年5月至2021年1月，从中国8个不同省份的社区居民中筛选糖尿病患者590例，收集上述研究对象的人口学特征、吸烟史、疾病史，测量收缩压、舒张压、身高、体重，检测空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂等指标，并计算体重指数、估算的肾小球滤过率。运用晶状体荧光显微镜测定受检眼LFR，采用基于DR早期治疗研究（ETDRS）评分对眼底图像进行分级。按LFR三分位水平分为3组：LFR最低组（Q1组，LFR<20.20%，196例）、LFR中间组（Q2组，LFR 20.20%~25.88%，198例）和LFR最高组（Q3组，LFR≥25.89%，196例）。采用logistic回归分析探讨LFR与DR之间的关联，并以受试者工作特征曲线（ROC）评价LFR单独或联合HbA1c筛查DR的效能。 结果 随着LFR水平的升高，DR的患病率呈上升趋势［Q1组5.10%（10/196），Q2组11.62%（23/198），Q3组30.10%（59/196）；趋势性P值<0.001］。以ETDRS评分≥31为参考标准，校正年龄、性别、体重指数、收缩压、舒张压、HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、估算的肾小球滤过率、吸烟史后，LFR每增加1个标准差，DR患病风险增加2.34倍（95%CI 1.68~3.26）。当以ETDRS评分≥31为参考标准时，LFR筛查DR的曲线下面积（AUC）为0.783，灵敏度为64.15%，特异度为84.36%，将LFR与HbA1c联合后，AUC提升至0.865，灵敏度提升至94.34%。 结论 LFR与DR患病风险正相关，且对于DR筛查表现出较高的AUC及特异度，联合HbA1c可提高其筛查效能。

目的 探讨利拉鲁肽调节高脂诱导肥胖小鼠肝脏脂代谢的作用机制。 方法 将18只雄性健康C57BL/6小鼠分为3组：正常对照组（NC组）、肥胖对照组（OC组）和利拉鲁肽组，每组6只。NC组小鼠给予低脂饮食喂养，OC组以及利拉鲁肽组小鼠喂养12周高脂饲料以建立高脂诱导肥胖小鼠模型。之后，利拉鲁肽组小鼠连续7 d腹腔注射利拉鲁肽400 μg·kg-1·d-1，NC和OC组小鼠腹腔注射等体积生理盐水。检测脂肪组织及肝脏重量。检测小鼠体重、空腹血糖、葡萄糖耐量及胰岛素耐量，血清、肝脏甘油三酯（TG）及总胆固醇（TC）水平。采用酶联免疫吸附试验法检测小鼠血清胰岛素、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。采用聚合酶链反应检测肝脏沉默信息调节因子1（SIRT-1）、过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子1α（PGC-1α）、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）mRNA表达水平，Western blotting检测小鼠肝脏SIRT-1、PGC-1α及PEPCK蛋白的表达水平。组间比较采用单因素方差分析。 结果 与NC组相比，OC组小鼠的体重、脂肪重量、空腹血糖和空腹胰岛素水平均升高（P<0.05），葡萄糖和胰岛素耐量水平降低（P<0.05），血清TG、TC、IL-6、TNF-α水平及肝脏TG、肝脏TC、肝脏重量均升高（P<0.05），肝脏SIRT-1、PGC-1α、PEPCK mRNA及蛋白表达水平均降低（P<0.05）。与OC组相比，利拉鲁肽组小鼠的体重、脂肪重量、空腹血糖和空腹胰岛素水平均降低（P<0.05），葡萄糖和胰岛素耐量水平升高（P<0.05），血清胰岛素、IL-6、TNF-α及TG水平均降低（P<0.05），肝脏脂质降低（P<0.05），肝脏SIRT-1、PGC-1α、PEPCK mRNA及蛋白水平均升高（P<0.05）。 结论 利拉鲁肽能够改善高脂饮食诱导肥胖小鼠的糖脂代谢，提高肝脏脂肪酸氧化，减少肝脏脂肪蓄积，其机制可能与激活肝脏SIRT-1/PGC-1α/PEPCK通路有关。

糖尿病足是糖尿病的严重并发症，患者常伴随下肢缺血、神经病变、感染、多种基础疾病，特别是对全身情况差、并发症多、经济条件差的高龄糖尿病足患者，可选择的治疗措施有限。该文报道2例合并冠心病和严重下肢动脉闭塞症的高龄糖尿病足患者，在常规治疗无从选择的情况下，应用抗生素骨水泥治疗取得了较好的疗效。抗生素骨水泥为糖尿病足，特别是病情复杂的高龄患者提供一种新的思路和治疗选择。

该文报道1例50岁女性铁超载综合征患者，主要表现为糖尿病、闭经、全身皮肤色素沉着、骨质疏松等内分泌器官损害。肝、胰腺、垂体、脑室等多处组织铁沉积，肝脏CT和MRI分别表现为“白肝”和“黑肝”。颅脑MR磁敏感成像检查提示脑室内脉络丛区域弥漫性顺磁性物质沉积。糖尿病合并色素沉着的患者需警惕铁超载综合征，完善铁代谢指标以免漏诊。

A型胰岛素抵抗综合征（TAIRS）是一种以高胰岛素血症、高雄激素血症为主要特征，女性可伴多囊卵巢综合征（PCOS）的综合征。其发病隐匿，诊断和治疗无明确标准。该文报道1个TAIRS家系中的3位患者：先证者及其妹妹和母亲。先证者及其妹妹表现为黑棘皮、多毛、多囊卵巢及高胰岛素血症，但先证者母亲无明显皮肤症状且无高胰岛素血症。基因检测结果显示，3位患者均存在c.3769C>T（p.Gln1257Ter；Het）突变，该突变位于胰岛素受体基因的21号外显子。经过改善胰岛素敏感性及抗高雄激素治疗后，先证者及其妹妹症状缓解。表观遗传学的变化可能是她们虽有相同基因改变，但临床症状不同的原因。

糖尿病足感染（DFI）是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的重要原因之一，也是导致住院和医疗费用增加的常见原因。在治疗方面，主要采用全身应用抗生素、彻底清创、定期换药、局部使用特殊敷料、负压封闭引流、减压治疗等方法治疗，创面较大者还需适时进行植皮或皮瓣移植手术。载抗生素骨水泥在骨科领域广泛应用，利用诱导膜技术修复大段长骨缺损，发挥持久的局部抗感染作用，同时在骨水泥周围形成生物诱导膜，近年来逐渐应用到DFI创面的治疗中，取得了满意的效果。该文采用载抗生素骨水泥治疗DFI创面的临床应用进展进行综述，旨在提高对其产品研发、作用机制及临床疗效的认识，为临床治疗选择提供参考。

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其发病率在世界范围内呈上升趋势。糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病的一种常见的严重并发症，约25%的糖尿病患者会发生足部溃疡，其中70%以上的患者需要下肢截肢，对患者的生活质量造成严重影响。随着三维打印技术的不断发展与应用，三维打印生物支架在DFU治疗中的作用愈发明显。该文概述了DFU的诱因及其发病机制，详细介绍了三维打印支架在DFU的伤口愈合中发挥的作用以及未来的发展方向，为DFU的治疗以及三维打印支架的发展提供参考。

1型糖尿病（T1DM）是一种以胰岛β细胞衰竭导致胰岛素绝对缺乏为特征的自身免疫性疾病。在遗传易感性基础上，环境因素如饮食、病毒、细菌等在机体自身免疫应答启动中发挥重要作用。近年研究发现，麸质可通过诱导机体免疫应答、介导肠道菌群的变化、改变肠道屏障功能，参与T1DM的发生发展。该文回顾了麸质在T1DM的基础及临床研究进展，并对麸质应用于T1DM干预进行了展望。

肠道菌群与糖尿病密切相关，且口服降糖药物可通过肠道菌群发挥作用。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为新一代口服降糖药物，可通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，达到降糖目的。有研究显示，SGLT2i可能改变肠道菌群。该文就SGLT2i对糖尿病患者肠道菌群影响的研究进展进行综述。

糖尿病胃肠功能紊乱（DGD）是由长期糖代谢不平衡导致的胃肠道免疫、代谢及神经系统损害，严重影响整个胃肠道功能。肠神经系统（ENS）为消化道的主要组成部分，包含肠神经元、肠神经胶质细胞和肠间质细胞，参与调节胃肠道局部功能。ENS功能改变与DGD密切相关，靶向ENS可减少胃肠道病变，并减缓DGD的发生和发展。该文就ENS参与DGD的作用及调控机制展开综述。