2022年 · 第102卷第26期

基于进一步提高妇科恶性肿瘤患者生存率为目的，本文提出了现阶段要高度重视妇科恶性肿瘤的诊治质量，并建议从推动妇科恶性肿瘤诊治规范化、开展创新性临床研究和提倡多学科诊疗模式入手。

新生供者特异性抗体（dnDSA）介导的慢性活动性抗体介导排斥反应（caAMR）是引起后期移植肾功能丢失的主要原因，因缺乏特效手段而治疗棘手。通过肾移植全程管理，从预防dnDSA的产生、计划性监测dnDSA变化、及时明确病理诊断和尽早启动综合治疗着手，将有利于caAMR的防治和最终提高移植肾的长期存活率。

前列腺癌的诊治理念是通过一种或多种检查方法怀疑前列腺癌后，均要行前列腺穿刺活检确诊后再给予后续治疗。随着前列腺多参数磁共振成像（mpMRI）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）（PSMA PET/CT）的应用，前列腺癌影像学诊断水平进一步提升，联合这些检查，临床有意义前列腺癌的诊断准确率几乎达到100%。并且腹腔镜及机器人辅助腹腔镜为代表的微创技术及手术技术改进发展迅速，根治性前列腺切除手术安全性明显提升，术后恢复明显加快。因此，我们提出了前列腺免活检的理念，即对于前列腺mpMRI和PSMA PET/CT高度怀疑的前列腺癌，可直接手术治疗。前期初步临床实践也证实了这个理念是可行的。然而前列腺免活检并不是适合所有的前列腺癌患者，任何一个新理念的提出均需要经过长期的临床论证，需要高质量的临床研究支撑。将来或许免活检根治性前列腺切除将会成为临床上一个新的选择，产生良好的经济和社会效益。

近年来，随着精准医学的发展，妇科肿瘤疾病的诊断与治疗进入了全新的时代，针对卵巢癌、子宫颈癌及子宫内膜癌的诊疗模式在不断进行调整。分子靶向药物的应用及手术理念和技术的进步使卵巢癌患者的生存状况得到了很大程度的改善。免疫和靶向治疗已成为子宫颈癌治疗的新热点，对于腹腔镜和开腹子宫颈癌根治性手术之间的效果对比积累了更多的研究数据。子宫内膜癌的手术治疗模式已得到改进，分子诊断在子宫内膜癌的诊疗中被应用得越来越广泛。但同时，我们也应看到精准医学在妇科肿瘤领域面临的局限和挑战。

手术治疗是早期子宫颈癌的首要治疗措施，开腹及微创手术路径的广泛子宫切除术均被广泛应用数年。子宫颈癌开腹与微创手术非劣效随机对照研究（LACC）的结果颠覆了子宫颈癌的临床实践，开腹子宫颈癌根治术回归为唯一标准术式。基于腹腔镜或机器人辅助腹腔镜对比开腹手术对患者生存结局影响的再研究，以及一系列改良后的肿瘤结局研究，提示微创手术路径在早期子宫颈癌的应用需重新审思。本文围绕这一话题，对可能影响微创手术路径肿瘤结局的影响因素进行探讨，并对手术适应证及复发模式进行分析，提倡推行微创路径的“无肿瘤”暴露的标准化术式以期改善患者的生存结局。

肾移植后期抗体介导的排斥反应（AMR）严重影响移植肾长期存活率，新生供者特异性抗体（dnDSA）是后期AMR的主要致病因素。为应对这一重要临床瓶颈，提高我国肾移植长期存活率，中国医药生物技术协会移植技术分会和上海市肾脏移植质量控制中心专家委员会组织相关专家参考国外最新进展，结合我国肾移植临床实际撰写了初稿，广泛征求国内本领域专家修改意见后统稿完成本共识。共识围绕降低dnDSA的产生风险以预防后期AMR、定期检测dnDSA并通过病理诊断及时发现后期AMR，以及后期AMR的治疗方法进行了论述，并给出了相关专家推荐意见。

血液透析患者对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）易感、高发且具有高死亡率。针对当前国内血液透析患者COVID-19防控和透析治疗存在的问题，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心组织专家提出现阶段COVID-19疫情期间血液透析室开放、不同COVID-19播散风险的血液透析患者分层管理、COVID-19高流行地区的血液透析室医护人员和患者管理、常态化防控措施以及开展透析患者COVID-19疫苗接种相关研究质控专家建议，指导科学、规范地做好血液透析室的COVID-19防控工作。

目的 分析我国2015年子宫内膜癌发病与死亡情况。 方法 通过数据质量审核和评估，纳入2011—2015年各年份中质量控制合格的肿瘤登记数据，提取子宫内膜癌病例。将子宫内膜癌发病病例分为子宫内膜样癌、非子宫内膜样癌、其他和不明确的病理类型。分地区、年龄别分层计算发病率和死亡率，结合2015年全国人口数据估计全国子宫内膜癌发病和死亡例数。根据Segi′s世界标准人口结构计算世标率。 结果 2011—2015年纳入分析的质量控制合格的登记处分别为158、176、239、235和231个，登记覆盖人口约为4.88亿人，其中城市地区约2.55亿人，农村地区约2.33亿人。2015年全国估计新发子宫内膜癌53 600例，发病率为7.74/10万，世标率为5.13/10万，城市地区发病率（9.15/10万）高于农村地区（6.20/10万）。估计死亡10 700例，死亡率为1.60/10万，世标率为0.98/10万，城市地区死亡率（1.78/10万）高于农村地区（1.40/10万）。实际发病病例中，有70.92%（23 641例）为子宫内膜样癌，5.13%（1 709例）为非子宫内膜样癌，23.95%（7 982例）为其他和不明确的病理类型。全部病例发病年龄为（55.9±10.6）岁，其中子宫内膜样癌的发病年龄［（55.7±10.0）岁］小于非子宫内膜样癌［（57.7±10.8）岁］（P<0.001）。城市地区各病理类型的发病年龄均高于农村地区（P<0.001）。实际死亡病例的死亡年龄为（63.9±12.5）岁，城市地区病例死亡年龄［（65.3±12.5）岁］高于农村地区［（61.4±12.2）岁］（P<0.001）。 结论 我国城市、农村地区子宫内膜癌疾病负担存在差异，应分区域制定有针对性的防控政策。

目的 探讨术前血清肌酐（Scr）水平对早期子宫颈腺癌（ADC）患者不良预后的影响及预测价值。 方法 收集2005—2015年在浙江大学医学院附属妇产科医院行手术治疗的199例早期ADC患者的临床病理资料，对其进行门诊和电话随访，随访时间［M（Q1，Q3）］为77.5（57.0，114.0）个月，失访11例（5.5%），复发19例（10.1%），死亡17例（9.0%）。采用多因素Cox比例风险回归模型分析早期ADC患者预后的相关因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，选取约登指数最大值时所对应的数值为截断（cut-off）值，同时计算ROC曲线下面积（AUC）评价相关因素对不良预后的预测价值。 结果 199例患者年龄［M（Q1，Q3）］为44.0（39.0，50.0）岁；国际妇产科联盟（FIGO）分期ⅠA1期16例（8.0%），ⅠA2期4例（2.0%），ⅠB1期147例（74.0%），ⅠB2期13例（6.5%），ⅡA1期19例（9.5%）。多因素分析显示，FIGO分期、Scr升高与早期ADC患者术后是否无瘤生存相关，HR值（95%CI）分别为4.570（1.625~12.854）、1.065（1.006~1.128）（均P<0.05）；亦与术后是否死亡相关，HR值（95%CI）分别为4.412（1.458~13.350）、1.076（1.012~1.144）（均P<0.05）。Scr的最佳临界值为75.2 μmoI/L；以Scr为指标绘制ROC曲线，无瘤生存率AUC=0.677（95%CI：0.608~0.742，P=0.006），总生存率AUC=0.677（95%CI：0.607~0.741，P=0.012）。 结论 术前Scr水平是早期ADC患者的无瘤生存或死亡的相关因素；对于术前Scr>75.2 μmoI/L的早期ADC患者，提示预后较差。

目的 探讨保留生育功能手术对卵巢交界性肿瘤（BOT）患者预后及生育结局的影响。 方法 纳入山东大学齐鲁医院2009—2019年确诊治疗的280例卵巢交界性肿瘤患者为研究对象，根据患者的手术方案，将患者分为保留生育功能手术组（保留组，167例）和未保留生育功能手术组（未保留组，113例），收集患者年龄、术前血清CA-125水平、手术方式、病理类型、国际妇产科联盟（FIGO）分期（2014）、肿瘤部位、是否合并局灶癌变等信息，并对患者术后的预后比较两组患者的术后无病生存率差异，采用多因素Cox比例风险回归模型分析卵巢交界性肿瘤患者预后的相关因素。 结果 280例BOT患者的年龄［M（Q1，Q3）］为35.0（26.0，51.0）岁，术后随访时间［M（Q1，Q3）］为55.2（34.7，79.3）个月。随访期间，保留组共有25例（15.0%）患者复发，未保留组共有11例（8.7%）复发。保育组和非保育组患者5年无病生存率分别为84.4%和90.1%（P=0.223）。多因素Cox比例风险回归分析显示，与FIGO Ⅰ期患者相比，FIGO Ⅱ/Ⅲ期患者复发的风险更高，HR值（95%CI）为2.872（1.283~6.431）（P=0.010），行保留生育功能手术未增加患者复发风险（P=0.116）。共随访到72例患者有妊娠意愿，39例（54.2%）患者成功妊娠，其中37例成功分娩，2例选择性终止妊娠。 结论 保育手术并未增加BOT患者肿瘤复发的风险且生育结局良好；FIGO分期是BOT患者预后的相关因素。

目的 分析静脉内平滑肌瘤（IVL）患者的临床病理特征，探讨血管生成相关分子在IVL中的表达特点及诊断价值。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属妇产科医院2013年1月至2021年4月收治的40例IVL患者的临床病理资料，Log-rank检验比较不同特征患者的无复发生存（RFS）率的差异。对10个血管生成相关分子进行免疫组织化学（IHC）染色，分析其在IVL中的表达特点，计算表达率高的分子诊断IVL的灵敏度和特异度，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积（AUC），评估诊断价值。 结果 40例IVL患者年龄［M（Q1，Q3）］为47（43，50）岁，临床表现不典型，术前超声诊断准确率为12.5%（5/40），CT和（或）磁共振成像（MRI）诊断准确率为26.7%（8/30），术中冰冻切片诊断准确率为30.0%（12/40）。IVL总体复发率为10.0%（4/40）。Log-rank检验结果显示，既往有剖宫产史的IVL患者的累积RFS率（40.9%）低于无剖宫产史者（96.4%）（P<0.05）；中位RFS时间短于无剖宫产史者（16.4比22.2个月）。肾上腺髓质素（ADM）、成纤维细胞生长因子受体1（FGFR1）、血管内皮生长因子受体3（VEGFR3）和血管生成素受体酪氨酸激酶受体1（TIE1）在IVL中的总体阳性率分别为65.0%（26/40）、75.0%（30/40）、57.5%（23/40）和50.0%（20/40）。肿瘤最大径>5 cm者FGFR1表达强度和阳性率高于肿瘤最大径<5 cm者（P<0.05）。绘制ROC曲线发现，FGFR1联合ADM、VEGFR3和TIE1诊断IVL的AUC为0.876（95%CI：0.788~0.964，P<0.001）。 结论 IVL临床表现无特异性，既往有剖宫产史者累积RFS率低，复发间隔较短，影像学及冰冻切片诊断率低。FGFR1与ADM、VEGFR3、TIE1在IVL中均呈高表达，四者联合应用诊断IVL的效能高于影像学及经典的血管内皮标志物的诊断水平。

目的 探讨计算CT严重指数（CTSI）和改良CT严重指数（MCTSI）对修订版亚特兰大分类（RAC）下急性胰腺炎（AP）严重程度的评估作用，及其预测临床预后的价值。 方法 基于前瞻性录入的AP数据库，回顾性筛选2012年1月至2020年12月南昌大学第一附属医院消化内科连续收治的成人AP住院患者临床资料，由两名影像科医生独立评估影像学资料录入数据库中计算CTSI和MCTSI评分，分析其与RAC严重程度分级的差异和临床预后的关系；以急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）为对照，采用受试者工作特征曲线评价CTSI和MCTSI对持续器官衰竭和感染性胰腺坏死（IPN）的预测价值。 结果 研究共纳入2 612例AP患者，年龄（50±15）岁，其中男1 547例（59.2%），女1 065 例（40.8%）。按RAC标准分类，AP分为轻症胰腺炎（MAP）699例（26.8%）、中度重症胰腺炎（MSAP）1 098例（42.0%）、重症胰腺炎（SAP）815例（31.2%）；MCTSI对AP严重程度的判定与RAC相近，分别为MAP 668例（25.6%）、MSAP 1 207例（46.2%）、SAP 737例（28.2%），而CTSI判定的SAP患者较少（400例，15.3%）。CTSI和MCTSI评分判定的AP严重程度与临床预后均相关（r=0.06~0.43，均P<0.05）。与APACHE Ⅱ评分比较，CTSI预测IPN的曲线下面积（AUC）最高（AUC=0.85，95%CI：0.83~0.87），其次是MCTSI（AUC=0.82，95%CI：0.80~0.85）；APACHE Ⅱ预测持续性器官衰竭的准确性高于CTSI和MCTSI评分，其AUC分别为0.73（95%CI：0.71~0.75）、0.72（95%CI：0.70~0.74）和0.72（95%CI：0.70~0.74）。 结论 MCTSI判定的AP严重程度与RAC一致，CTSI判定的SAP患者较RAC少。CTSI和MCTSI均与临床预后显著相关；CTSI和MCTSI预测IPN的准确性较高，但预测持续性器官衰竭的准确性低于APACHE Ⅱ。

目的 通过分析结直肠进展性腺瘤（AA）发生的危险因素，构建预测结直肠AA发生风险的列线图模型。 方法 回顾性收集2017年1月至2020年12月在南京医科大学第一附属医院行首次结肠镜检查并病理证实为结直肠息肉的患者临床资料，将整个队列随机分成训练集和验证集（7∶3）。通过单因素和多因素logistic回归分析结直肠AA发生的危险因素，并基于以上因素构建列线图模型。运用验证集进行模型内部验证，通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价模型的区分度，Calibration校准曲线评估模型预测概率与实际结果的一致性，决策分析曲线（DCA）评估模型的临床有效性。 结果 共有1 936例结直肠息肉患者纳入分析，其中1 356例患者纳入训练集（男840例、女516例），580例患者纳入验证集（男379例、女201例），年龄分别为（57.4±9.8）和（57.6±9.7）岁；其中无AA患者1 502例（77.6%）、有AA患者434例［22.4%，其中1~9 mm 73例（16.8%）、>9~<20 mm 271例（62.5%）、≥20 mm 90例（20.7%）］。回归分析发现，年龄［OR=1.018，95%可置信区间（CI）：1.003~1.033］、脂肪肝（OR=1.870，95%CI：1.274~2.744）、低密度脂蛋白（LDL）（OR=1.378，95%CI：1.159~1.637）、粪便隐血试验（FOBT）（OR=2.597，95%CI：1.857~3.631）、息肉部位［近端（OR=2.869，95%CI：1.727~4.764）、远端（OR=2.791，95%CI：1.721~4.527）］与结直肠AA发生有关。该模型的AUC在训练集和验证集分别为0.664（95%CI：0.630~0.698）、0.640（95%CI：0.587~0.693），Calibration校准曲线表明预测和实际风险一致性良好，Hosmer-Lemeshow（H-L）检验P值在训练集和验证集分别为0.830、0.150，DCA表明该列线图具有临床应用价值。 结论 基于年龄、脂肪肝、LDL、FOBT、息肉部位这5个预测因素构建的列线图模型有助于预测结直肠息肉患者发生AA的风险，从而实现针对高危人群进行结直肠癌精准分层筛查策略。

探讨扩大盆腔内侧壁切除术（LEER）治疗累及盆腔侧壁的晚期、复发妇科恶性肿瘤的可行性及安全性，评估该新型挽救性手术的治疗潜力。回顾性分析2019年1月至2021年9月在复旦大学附属妇产科医院接受LEER手术的5例妇科恶性肿瘤患者的临床病理资料，包括3例复发性宫颈癌，1例晚期子宫内膜癌和1例盆腔侵袭性血管黏液瘤（AAM）病例。其中4例患者实现完全切除（R0切除），切缘阴性；1例复发宫颈癌患者因继续手术风险极大而终止手术。中位手术时间为345 min（225~482 min），中位术中失血量为300 ml（200~600 ml）。术后3例出现并发症，包含淋巴囊肿、尿路感染以及下肢深静脉血栓。中位随访时间为283 d（128~715 d），其间4例无瘤生存，1例因疾病进展而死亡。高的R0切除率和可观的肿瘤学结局提示LEER可能作为骨盆侧壁受累的晚期复发妇科恶性肿瘤患者的替代治疗选择。

探讨使用一次性带牵引线取物器经自然腔道阴道后穹窿肌瘤分碎在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果和临床价值。回顾性分析2019年6月至2021年6月在苏州大学附属第二医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术并经阴道后穹窿分碎肌瘤的患者42例，剔除肌瘤后装入带牵引线的取物器中，通过牵引线收紧取物器袋口使其密闭。缝合子宫切口后锐性切开阴道后穹窿并取出取物器，在取物器内用手术刀分碎肌瘤组织后取出。42例患者均顺利取出肌瘤组织，腹盆腔及阴道内未见肌瘤组织碎片残留，腹盆腔冲洗液细胞学检查均未见恶性细胞或子宫平滑肌瘤梭形细胞，取物器注水后检查无破损。术后病理诊断为子宫平滑肌瘤39例，富于细胞型子宫平滑肌瘤2例，恶性潜能未定平滑肌肿瘤1例。42例术后随访6~30个月，阴道后穹窿切口愈合良好，均未见复发和转移。使用一次性带牵引线取物器经自然腔道阴道后穹窿肌瘤分碎是一种安全可行的肌瘤取出方法，有助于减少医源性肿瘤播散。

为了探讨完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术的可行性和治疗效果。回顾性收集2020年11月至2021年12月在浙江省人民医院行完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术10例患者的临床资料。男7例，女3例；年龄（66.1±12.9）岁（38~86岁）。10例患者均成功实施腹腔镜保留贲门胃癌根治术，无中转开腹，消化道重建时间（24.8±3.3）min（20~30 min），术中出血量（35±24）ml（20~100 ml）。术后排气时间（2.5±0.9）d（2~3 d），术后进食流质饮食时间（2.25±0.87）d（2~3 d），术后住院时间（9.5±2.1）d（6~13 d）。术后未发生出血、吻合口瘘或吻合口狭窄等严重手术相关并发症。术后病理显示，切除标本近远端切缘均阴性。患者术后随访2~15个月，随访期间无死亡或肿瘤复发转移病例。术后无反流症状。与全胃切除和近端胃切除相比，保留贲门功能胃癌根治术理论上能降低反流性食管炎发生率。采用手工缝合法进行消化道重建，可以减少2~3个吻合器枪钉的应用，降低了手术材料费。与胃次全切除术相比，腹腔镜保留贲门胃癌根治术淋巴结清扫更彻底，胃残留组织很少、血供更好，降低了反流性食管炎的发生率。

骨髓增生异常综合征（MDS）患者因粒细胞缺乏、免疫力减低，容易合并严重感染。感染性心内膜炎（IE）为少见感染，表现为发热、心脏瓣膜杂音、心脏瓣膜赘生物，出现血管和免疫学异常，有可能合并脑、肺或脾栓塞等。因其临床表现不典型，容易出现漏诊或误诊。本文拟通过对1例MDS患者合并IE的诊治经过，复习相关文献，以提高临床医生对血液病合并IE的认识。

供者特异性抗体（DSA）的预防、诊断和针对性治疗是目前肾移植抗体介导排斥反应（AMR）临床诊疗的关键。免疫抑制治疗强度不足以控制由同种异体人类白细胞抗原（HLA）激发的免疫反应是受者产生DSA的原因。肾移植受者术后应定期检测HLA抗体，分析阳性HLA抗体是否具有供者特异性，综合DSA的特性和病理活检诊断及时明确其临床意义，指导进一步的合理治疗。对DSA应重在预防、定期检测、积极适度治疗，防止AMR疾病过程中一系列不良事件的因果发展，以期提高移植肾长期存活率。

随着宫颈癌筛查的普及和人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的使用，子宫颈鳞状细胞癌发病率显著下降，但子宫颈腺癌相对发病率升高，且呈年轻化趋势。子宫颈腺癌是一组具有不同组织形态、病因学、分子驱动因素和临床结果的异质性肿瘤，有效的病理分类系统对其防治策略的精准制定具有重要意义。在近年研究基础之上提出的将病因学与形态学相结合的国际子宫颈腺癌诊断标准和分类（IECC）和基于浸润模式的Silva分类系统对子宫颈腺癌的诊断及个体化治疗具有重要的指导价值。分子病理学研究进展为子宫颈腺癌新分类提供了一定的遗传学证据，分子检测有望成为分类和预后评估工具，并为确定适合的靶向治疗提供依据。本文就近年子宫颈腺癌病理学分类进行综述。

根治性宫颈切除术对于早期宫颈癌患者是一种安全可行的保留生育的手术方式。手术入路包括经阴道、开腹和腹腔镜。2018年发表的LACC研究显示，对于早期宫颈癌行根治性全子宫切除时，微创（普通腹腔镜和机器人腹腔镜）手术的无病生存率和总生存率均低于开腹手术。本文通过回顾近年发表的国内外相关文献，总结了宫颈癌保留生育功能的相关手术方式，数据显示针对早期宫颈癌（肿瘤直径<2 cm）的根治性宫颈切除术，腹腔镜手术的疾病死亡率和复发率并没有增加，在生育结局方面优于开腹手术。

表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC）代表了一类治疗上具有一定特殊性的肺癌，即具有EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者一线治疗优先选用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）。然而，作为EGFR突变中第三常见的20号外显子插入突变（ex20ins），对肿瘤治疗的反应与敏感突变并不一致，对TKIs整体反应不理想。本文介绍了EGFR ex20ins NSCLC的临床特征和预后，并重点探讨了其对TKIs、化疗和免疫治疗等不同治疗方式的反应，以期能为临床医师的治疗决策提供参考。