2022年 · 第50卷第06期

生理性起搏主要包括双心室起搏、希氏束起搏和左束支起搏，其中后两者统称为心脏传导系统起搏。与传统右心室起搏相比，生理性起搏可以减少心力衰竭和心房颤动的发生。希氏束起搏是最生理的起搏方式，但定位困难、操作难度高及长期安全性风险限制了其推广和应用。左束支起搏在保持生理性起搏的同时弥补了希氏束起搏的缺陷，成功率高，起搏参数良好，且安全性和临床疗效得到证实，目前已成为心脏生理性起搏的热点方式。本文回顾了心脏传导系统起搏的发展历程，解析关键技术和诊断标准，比较各种起搏方式的优缺点，深入讨论目前存在的问题及改进方法，并对未来发展方向进行展望。

胆固醇升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心致病性危险因素。致动脉粥样硬化脂蛋白胆固醇水平受多种载脂蛋白、受体、酶等代谢的调节。目前他汀类药物仍是降低胆固醇防控ASCVD风险的基石，但其单药治疗的血脂达标率远不理想。近些年来不同作用机制的靶向新型降脂药物研发取得突破性进展，以他汀类药物为基础的联合降脂治疗可实现较为理想的胆固醇管理，并带来了ASCVD风险乃至全因死亡风险的显著下降。联合降脂治疗逐渐成为管控ASCVD风险的大趋势。

目的 评估不同房室传导阻滞（AVB）部位患者行希氏-浦肯野系统起搏（HPSP）的成功率，为AVB患者HPSP方案的选择提供依据。 方法 本研究为回顾性病例分析。选取2016年3月至2021年9月于北部战区总医院心血管内科接受心脏永久起搏器置入治疗且需要高比例心室起搏的637例AVB患者，依据心脏电生理检查判断AVB部位。其中前130例（20.4%）进行了希氏束起搏（HBP）的患者为HBP组；后507例（79.6%）进行了HPSP的患者为HPSP组，包括HBP和/或左束支起搏（LBBP）。收集两组的年龄、性别等基本临床信息，分析不同AVB部位及QRS时限患者的HBP或HPSP的成功率。 结果 HBP组年龄（66.4±15.9）岁，男性75例（57.7%）；HPSP组年龄（66.8±13.6）岁，男性288例（56.8%）。637例AVB患者中，63.0%（401/637）为房室结阻滞；22.9%（146/637）为希氏束内阻滞；14.1%（90/637）为希氏束远段或以下阻滞。总体上，HPSP较HBP的成功率高［93.9%（476/507）比86.9%（113/130），P<0.05］。不同AVB部位的HPSP成功率均高于HBP，并且随着AVB部位由近及远，HBP和HPSP成功率均呈下降趋势。房室结阻滞和希氏束内阻滞患者的HBP成功率均高于希氏束远段或以下阻滞患者HBP成功率［95.2%（79/83）比47.1%（8/17），P<0.001；86.7%（26/30）比47.1%（8/17），P=0.010］。在希氏束远段或以下阻滞患者中，HPSP的成功率高于HBP［87.7%（64/73）比47.1%（8/17），P=0.001］。QRS<120 ms的患者中，94.9%（520/548）的AVB部位在房室结或希氏束内，HBP与HPSP有相似的高成功率［95.6%（109/114）比96.3%（418/434），P=0.943］。QRS≥120 ms的患者中，69.7%（62/89）的AVB部位在希氏束远段或以下，HBP成功率仅为25.0%（4/16），而HPSP成功率达79.5%（58/73）（P<0.001）。 结论 对于QRS<120 ms且房室结或希氏束内阻滞的AVB患者，HBP与HPSP成功率均较高，可以考虑HBP作为首选策略。对于QRS≥120 ms且AVB部位在希氏束远段或以下的患者，HPSP成功率高于HBP，LBBP应作为首选。

目的 探讨致心律失常左心室心肌病（ALVC）室性心动过速（室速）患者行射频消融的即刻结果与长期预后效果。 方法 本研究为回顾性、横断面研究。选取2011年1月至2018年12月于南京医科大学第一附属医院就诊并行射频消融术的ALVC室速患者，收集其年龄、性别、超声心动图检查结果等基本临床信息，记录术中电生理检查和三维标测结果。射频消融术后每6个月至门诊随访，随访截至2021年8月，记录患者超声心动图复查结果以及室速的复发情况。 结果 共纳入12例ALVC室速患者，年龄（42±15）岁，男性11例（11/12）。心功能均在正常范围，左心室舒张末期内径（51±5）mm，左心室射血分数（61±5）%。电生理检查共在10例患者中诱发出12种室速，周期（298±67）ms。三维标测提示12例患者中有1例基质位于内膜，其余11例均在外膜（其中2例也累及内膜），心脏基底部近瓣环处是基质好发部位（10/11）。分别于内膜及外膜行射频消融后，所有患者达到完全手术终点（所有室速不再诱发）。中位随访时间65（25，123）个月，1例失访，其余11例患者均存活，且无室速复发。随访截止时的超声心动图复查结果显示，与术前相比，左心室舒张末期内径［（52±5）mm比（51±5）mm，P>0.05］和左心室射血分数［（60±6）%比（65±5）%，P>0.05］无明显变化。 结论 射频消融术后即刻，ALVC室速患者均达到完全手术终点。长期随访结果表明这些患者室速均未复发，且心功能未发生明显改变。

目的 观察左心交感神经切除术（LCSD）对我国药物治疗无效或不耐受的长QT综合征（LQTS）患者的远期疗效和安全性。 方法 本研究为回顾性队列研究，研究对象来自1999年11月至2012年11月期间入选中国离子通道病全国注册研究的193例LQTS患者，本研究选取其中药物治疗无效或不耐受，在北京大学人民医院或北京同仁医院进行LCSD手术的28例患者。QTc>550 ms或首次发病≤1岁或携带高危突变的为高危组（n=13），QTc介于500~550 ms且首次发病>1岁、不携带高危突变的为中危组（n=10），QTc<500 ms且首次发病>1岁、不携带高危突变的为低危组（n=5）。对3组患者行传统或经胸腔镜（VATS）LCSD手术。随访至术后20年，收集术前基线资料及术后1年和末次随访的数据，随访内容包括心电图数据采集、心脏事件发作情况、手术相关并发症。分别对不同危险分层以及不同基因分型患者术后无心脏事件发生的生存率进行Kaplan-Meier生存分析。 结果 28例行LCSD手术的LQTS患者中，女性23例（82.1%），手术时年龄20.5（15.0，37.5）岁，传统术式11例（39.3%），VATS-LCSD术式17例（60.7%）。19例（67.9%）患者基因检测结果阳性，包括4例LQT1、12例LQT2、1例LQT1/LQT2混合型、2例Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征。术后随访189.3（138.7，204.9）个月，3组间随访时间差异无统计学意义（P>0.05）。失访率为10.7%（3/28），失访3例均在中危组。随访期间1例（4.0%）患者出现Horner综合征（在高危组），3例（12.0%）患者发生心脏性猝死（均在高危组），12例（48.0%）患者再发晕厥（低危组2例，中危组3例，高危组7例）。与术前相比，LCSD术后1年与末次随访时患者的心脏事件人年均发作次数降低［术后1年（0.2±0.1）次，末次随访（0.5±0.8）次，术前（3.5±3.3）次，P<0.001］。末次随访时QTc值较术前缩短［（489.0±40.1）ms比（545.7±51.2）ms，P<0.001］。在术前基础QTc值≥500 ms且完成随访的20例患者中，有11例（55.0%）在末次随访时QTc值缩短至<500 ms。无任何心脏事件的远期生存率在低、中、高危组依次降低，差异有统计学意义（χ²=7.24，log-rank P=0.026）。LQT1、LQT2与未定型患者无心脏事件的远期生存率差异无统计学意义（χ²=5.20，log-rank P>0.05）。 结论 LQTS患者LCSD术后远期心脏事件发作减少、QTc间期缩短。LCSD手术对于药物治疗无效或不耐受的LQTS患者的远期疗效可靠、安全，但高危患者术后仍有发生猝死的风险，应加强随访，积极采取其他预防措施。

目的 总结经导管主动脉瓣置换（TAVR）术式简化的单中心临床经验。 方法 2020年10月中国医学科学院阜外医院开始有计划地对经股动脉途径TAVR（TF-TAVR）的术式进行进一步简化，开展超声引导主入路穿刺，桡动脉副入路、无导尿，左心室导丝起搏等策略。本研究回顾性连续收集2020年10月之前3个月（2020年7—9月，常规组）和之后3个月（2020年10—12月，简化组）患者的基线特征、手术相关数据、术后30 d随访结果，并进行比较分析。 结果 共纳入患者93例，常规组42例，简化组51例。简化组中计划应用超声引导入路穿刺51例，成功应用51例（100%）；计划应用桡动脉副入路49例，成功应用45例（92%）；计划无导尿48例，最终无导尿35例（73%）；计划左心室导丝起搏12例，最终成功应用11例（92%）。两组患者在基线资料、器械成功率、主要终点事件发生率、术后瓣膜功能等方面差异无统计学意义，但简化组的平均手术时间［（62.5±17.9）min 比（78.3±16.7）min，P<0.001］、手术室时间［（133.7±25.1）min 比（159.2±42.6）min，P<0.001］、X线照射时间［（17.2±6.5）min比（20.2±7.7）min，P=0.027］均短于常规组。 结论 本中心针对TF-TAVR术式的简化方案安全、可行，有效提高了手术效率。

目的 观察调脂治疗对糖尿病患者颈动脉粥样硬化（AS）斑块的影响。 方法 2009年3月—2012年2月进行的REACH研究纳入了核磁共振证实有明确颈动脉AS斑块、从未服用调脂药物的无症状患者，予中等剂量瑞舒伐他汀治疗24个月。分别于基线、治疗后3、24个月检测血脂水平，行颈动脉核磁共振检查，并采用图像分析软件测量颈动脉管壁及脂核体积。本研究回顾性分析了REACH研究的患者，按照病史分为糖尿病组及非糖尿病组，比较调脂治疗后两组患者血脂水平及颈动脉AS斑块核磁共振参数的变化情况并分析其相关性。 结果 本研究共纳入颈动脉AS斑块患者38例，其中糖尿病组13例（34.2%），非糖尿病组25例（65.8%）。基线时糖尿病组糖化血红蛋白水平高于非糖尿病组（P<0.05），其他指标差异无统计学意义。治疗后与自身基线比较，两组总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及甘油三酯（TG）水平在3、24个月时均下降（P均<0.05），糖尿病组高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）变化不明显；非糖尿病组该指标在24个月升高［（1.38±0.33）mmol/L比（1.26±0.26）mmol/L，P<0.05］。核磁共振结果显示，糖尿病组脂核体积及其百分比在3个月时无明显改变，24个月时呈轻度下降趋势，分别为64.86（45.37，134.56）mm3比75.76（48.20，115.64）mm3和15.84%（11.47%，24.85%）比16.95%（11.64%，22.91%），但差异无统计学意义（P均>0.05）；非糖尿病组脂核体积及其百分比则在治疗3个月时即降低，分别为63.01（44.25，188.64）mm3比72.49（51.91，199.59）mm3和13.76%（8.81%，27.64%）比16.04%（11.18%，27.05%），24个月时进一步下降至55.63（27.18，179.40）mm3，以及12.71%（8.39%，24.41%）（P均<0.05）。治疗后两组管壁体积、管腔体积及管壁体积百分比（PWV）未发现明显变化（P均>0.05）。两组颈动脉AS斑块各参数的变化与血脂各参数的变化在3、24个月时均未发现相关性（P均>0.05）。 结论 调脂治疗对糖尿病和非糖尿病患者颈动脉AS斑块影响不同，糖尿病组脂核改善劣于非糖尿病组。

目的 探索高原性肺高血压（HAPH）患者外周血单个核细胞基因表达特征，挖掘可能的发病机制和潜在的治疗药物。 方法 本研究为现况性病例对照研究，从世居云南省丽江市的纳西人群中，采用超声心动图筛选出6例HAPH受试者及4例正常对照，作为HAPH组和对照组。收集两组受试者的一般临床资料并采集肺动脉压力相关指标。采集受试者的外周血单个核细胞进行RNA测序，对比两组间基因表达差异，进行富集分析、转录因子基因表达调控网络构建及药物相似性分析；并与特发性肺高血压（IPAH）公共数据进行对比、分析两种亚型的疾病在生物学过程及信号通路上的相似性。 结果 6例HAPH患者年龄（68.1±8.3）岁，男性2例（2/6）；4例对照组受试者年龄（62.3±10.9）岁，男性2例（2/4）。HAPH组三尖瓣反流速度、三尖瓣压力梯度及肺动脉收缩压较对照组明显升高（P<0.05）。RNA测序结果示，与对照组相比，HAPH组外周血单个核细胞中显著高表达基因有174个，显著低表达基因有169个，这些差异表达的基因与220个生物学过程、52个分子功能和23个细胞组分相关。筛选到HAPH与IPAH共同的生物学过程21个、信号通路2条，多数与炎症和免疫反应相关。经转录因子基因表达调控网络构建筛选到ZNF384、SP1、STAT3等与HAPH高相关性的转录因子。药物相似性分析筛选出了曲古菌素A和伏立诺他两种潜在的治疗HAPH的药物。 结论 HAPH患者与正常人群外周血单核细胞基因表达上存在较大的差异，炎症和免疫功能紊乱是主要致病因素。曲古菌素A和伏立诺他是治疗HAPH的潜在药物。

目的 探讨对于接受强化降脂药物治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不能达标的家族性高胆固醇血症（FH）患者，采用脂蛋白分离即血脂净化（LA）治疗的有效性与安全性。 方法 本研究为回顾性、横断面研究。连续选取2015年2月至2019年11月于中国医学科学院阜外医院进行LA治疗的FH患者，所有患者均在强化降脂药物治疗的基础上，采用双重滤过血浆置换（DFPP）法进行LA治疗。收集FH患者的年龄、性别、FH类型等基本临床信息，分析LA治疗前后LDL-C、脂蛋白a［Lp（a）］水平变化及其降幅，同时分析免疫球蛋白（Ig）变化以及LA治疗相关不良反应情况。 结果 共计纳入115例FH患者，其中杂合型FH患者107例（93.0%）、纯合型8例（7.0%）；年龄（43.9±12.2）岁，男性75例（65.2%），合并冠心病108例（93.8%）。LA治疗前LDL-C和Lp（a）水平分别为（5.20±2.94）mmol/L和［428.70（177.00，829.50）］mg/L，LA治疗后即刻LDL-C和Lp（a）水平均显著降低，分别降至（1.83±1.08）mmol/L和148.90（75.90，317.00）mg/L（P均<0.001），降幅分别达64.2%和59.8%。LA治疗后1 d IgG、IgA均可维持于正常水平（降幅分别为15.1%、25.0%，P均<0.001），IgM低于正常水平（降幅58.7%，P<0.001）。6例（5.2%）患者出现LA治疗相关不良反应，包括恶心、低血压、气短、心悸等，程度均轻微，经对症处理后症状缓解。 结论 对于接受强化降脂药物治疗后LDL-C不达标的FH患者，尤其是伴Lp（a）升高者，DFPP法LA治疗可进一步大幅度降低LDL-C和Lp（a），是一种高效且安全的降脂治疗措施。

目的 比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和口服药物治疗对冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）患者的疗效。 方法 该研究为荟萃分析。检索Pubmed、Embase和Web of Science数据库，检索时间为建库至2020年5月10日，运用以下检索式进行检索——“chronic total occlusion”和“percutaneous coronary intervention”和“medical therapy”。另外还检索了相关文献的参考文献，以寻找符合研究纳入标准的文献。纳入诊断符合CTO病变诊断标准（包括单支或多支CTO病变）且患者接受了PCI和口服药治疗或单独以口服药治疗作为初始治疗策略的随机对照试验（RCT）或队列研究。终点事件包括全因死亡、心原性死亡、再发心肌梗死（心梗）、再次血运重建、主要不良心血管事件（MACE）和卒中。采用随机效应模型计算合并效应量风险比（RR）和95%置信区间（95%CI），并分别对RCT及队列研究进行亚组分析。 结果 最终纳入文献16篇，其中12篇为队列研究，4篇为RCT，共计患者12 223例。共14项研究（RCT 4篇，队列研究10篇）报道了PCI和/或口服药物治疗后CTO患者全因死亡的情况，结果示与口服药物治疗组比较，PCI组患者全因死亡风险更低（RR=0.45，95%CI 0.39~0.53，P<0.001）；亚组分析结果示，队列研究中PCI组患者全因死亡风险更低（RR=0.44，95%CI 0.38~0.52，P<0.001），而RCT中二者风险相当（P=0.27）。共13项研究（RCT 3篇，队列研究10篇）报道了接受PCI和/或口服药物治疗后CTO患者心原性死亡的情况，结果示与口服药物治疗组比较，PCI组患者心原性死亡风险更低（RR=0.44，95%CI 0.35~0.55，P<0.001）；亚组分析结果示，队列研究中PCI组患者心原性死亡风险更低（RR=0.43，95%CI 0.34~0.54，P<0.001），而RCT中二者风险相当（P=0.25）。共14项研究（RCT 4篇，队列研究10篇）报道了接受PCI和/或口服药物治疗后CTO患者再发心梗的情况，结果示与口服药物治疗组比较，PCI组患者再发心梗风险更低（RR=0.62，95%CI 0.44~0.88，P=0.007）；亚组分析结果示，队列研究中PCI组患者再发心梗风险更低（RR=0.56，95%CI 0.40~0.78，P=0.000 5），而RCT中二者风险相当（P=0.17）。共14项研究（RCT 4篇，队列研究10篇）报道了PCI和/或口服药物治疗后CTO患者再次血运重建的情况，结果示与口服药物治疗组比较，PCI组患者再次血运重建的风险相当（P=0.91）；亚组分析结果示，无论在队列研究还是在RCT中二者再次血运重建的风险均相当（P分别为0.60和0.41）。共11项研究（RCT 3篇，队列研究8篇）报道了PCI和/或口服药物治疗后CTO患者发生MACE的情况，结果示与口服药物治疗组比较，PCI组患者发生MACE风险更低（RR =0.74，95%CI 0.59~0.93，P=0.03）；亚组分析结果示，队列研究中PCI组患者发生MACE的风险更低（RR=0.72，95%CI 0.56~0.93，P=0.01），而RCT中二者风险相当（P=0.8）。共6项研究（RCT 2篇，队列研究4篇）报道了PCI和/或口服药物治疗后CTO患者发生卒中的情况，结果显示二者卒中风险相当（RR=0.62，95%CI 0.32~1.20，P=0.15）；亚组分析结果显示，无论在队列研究还是RCT中二者卒中风险均相当（P值分别为0.48和0.32）。 结论 与口服药物治疗比较，采用PCI治疗CTO患者疗效可能更好。

感染性颅内动脉瘤是一种罕见的感染性神经系统血管病变，急性或亚急性感染性心内膜炎引起的细菌性栓塞为其常见病因。该文报道了1例急性感染性心内膜炎患者行瓣膜置换术后出现蛛网膜下腔出血，结合病史及神经影像学检查诊断为感染性颅内动脉瘤。该例患者经抗感染治疗及血管内介入治疗后完全好转。

患者中年女性，有高血压等冠心病危险因素，临床表现为典型劳力性胸痛症状且逐渐加重，行冠状动脉造影发现左主干起源异常及开口狭窄可能，同时可见右冠状动脉至左冠状动脉侧支循环，因导管无法与左主干血管腔同轴，无法明确左主干开口狭窄情况，结合病史特点及侧支循环等情况认为该患者存在冠状动脉严重狭窄的可能性极大，故术中行血管内超声检查明确左主干开口存在严重狭窄，最终行外科手术治疗。患者左主干开口起源异常并重度狭窄为冠状动脉起源异常的高危类型，容易漏诊且猝死率极高，需尽早发现、尽早治疗。

秋水仙碱具有悠久的使用历史，被广泛用于治疗和预防痛风发作、家族性地中海热和心包炎。近年来其在治疗冠心病方面也显示出了潜在的作用。秋水仙碱主要通过抑制中性粒细胞和巨噬细胞功能，发挥抗炎和抑制免疫作用；同时，通过阻断微管形成，抑制细胞有丝分裂，发挥抗纤维化作用。近年的研究表明，秋水仙碱尚具有一定的心血管保护作用。多项大型临床试验表明，长期使用低剂量秋水仙碱对急性和慢性冠状动脉综合征心血管结局都有较好的影响。本文对秋水仙碱的药理作用、近年来其在防治冠心病领域的重要临床研究进行综述，并对秋水仙碱成为一种有价值的、廉价又安全的冠心病防治药物的可能性作出展望。

外泌体是一种由细胞释放的纳米级囊泡。该囊泡由脂质双层膜组成并包裹各种生物分子，通过靶向受体细胞释放内容物来发挥细胞间通讯作用。动脉粥样硬化（AS）是由动脉血管中脂质堆积引起的慢性炎性疾病，各种细胞分泌的外泌体都具有特异性，其作为多面信使介导斑块内的细胞间信号传递，在AS进程中发挥着双向调控作用。外泌体可作为生物标志物用于AS的诊断，抗炎性外泌体和工程化外泌体也为AS的治疗提供了新策略。本文就AS斑块中不同细胞来源的外泌体对AS疾病的双向调控作用以及外泌体的应用前景进行综述。

大量研究表明脂质在高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭等心血管疾病中发挥着重要作用。近年来，脂质组学已成为心血管疾病的研究热点，有助于预测心血管事件的发生、早期诊断及预后的评估，可能为心血管疾病提供更好的生物标志物和新的治疗靶点。本文对心血管系统脂质组学近年的研究进展进行了综述。

胜出率是牛津大学统计学专家团队提出的一种新的处理随机对照试验复合终点事件的概念和统计学方法。该文系统地介绍了胜出率的概念、基本方法，并结合心血管病相关研究中的案例展示胜出率的优势及其在心血管病研究中的应用前景。