2022年 · 第50卷第07期

该文对指南的报告规范及其计划书撰写要点进行了阐述，以期为指南制订者规范化撰写指南及其计划书提供参考。

左束支传导阻滞（LBBB）可导致心室电传导延迟、收缩不同步，是加重心力衰竭（心衰）的重要因素，亦是心衰治疗的重要靶点。传统双心室起搏可纠正LBBB、改善心功能，但其受到技术及解剖的限制，仍有部分患者难以从中获益。随着对希氏-浦肯野系统认识的深入、导线置入工具的改进及技术的发展，希氏-浦肯野系统起搏作为一种生理性起搏方式，成为当前研究的热点。希氏-浦肯野系统起搏可纠正LBBB、恢复电机械同步性，有望作为传统双心室起搏的替代疗法用于心衰伴LBBB患者。该文对希氏-浦肯野系统起搏在心衰伴LBBB患者中应用的理论及临床进展进行了综述。

心力衰竭（心衰）的预后预测极具挑战性。近年来，人工智能（AI）领域发展迅猛，越来越多的研究者将AI技术应用于心衰的预后研究中。新技术能否实现心衰预后的精准预测？与传统统计学分析方法有何区别？临床实践中如何选择？该文通过回顾研究实例，对AI技术和传统统计学分析方法进行了对比，从心衰患者的再入院、死亡、器械治疗以及临床复合终点4个预后维度进行了阐述。

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末期状态，多种机制参与其的发生发展。根据左心室射血分数，可将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），其中HFrEF和HFpEF占据了心衰患者的绝大多数。目前HFrEF的动物模型已较为成熟，而HFpEF的动物模型则尚为缺乏，这大大限制了有关HFpEF研究的开展。该文汇总了HFpEF啮齿类动物模型的建模方法和实验室检查指标，并对各模型的优点与不足进行了阐述。

女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性，关注并根据其特殊性制定综合管理方案，对改善预后意义重大。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，在参考最新的循证医学证据的基础上，经多次讨论，制定了该共识，旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知，提高诊治水平。

研究显示以沙库巴曲缬沙坦为代表的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在降低心力衰竭（心衰）患者心血管死亡、心衰住院等终点事件及改善生活质量方面均优于既往心衰治疗首选药物血管转换酶抑制剂。为促进我国广大临床工作者合理、规范地使用此类药物，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家，基于国内外最新临床研究成果，参考相关指南，结合我国国情及临床实践，撰写了该共识，对此类药物的药理学机制、临床适用人群以及使用方法等进行了介绍。

为全面提升高血压患者规范化筛查及诊断与治疗水平，实现高血压临床实践标准化，提高中国高血压防控水平，国家心血管病中心、中国医师协会、中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会联合发起制定《中国高血压临床实践指南》，中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元、兰州大学健康数据科学研究院、中华医学会杂志社指南与标准研究中心、GRADE兰州大学中心提供了方法学支持。

目的 探讨恩格列净对射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者峰值摄氧量（VO2peak）的影响。 方法 该研究为随机对照试验。连续入选2019年9月至2020年10月就诊于中日友好医院心内科的HFmrEF患者，采集患者的基线临床资料。采用随机数字表法将患者分为恩格列净组和常规治疗组。根据指南对入选患者进行规范化药物调整，恩格列净组在常规治疗的基础上加用恩格列净（10 mg，每日1次，口服）。主要终点为治疗后6个月患者的VO2peak，次要终点包括心肺运动试验（CPET）的其他参数、6 min步行距离、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平以及堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评分。 结果 最终入选患者112例，年龄69（57，78）岁，男性84例（75.0%）。其中常规治疗组55例，恩格列净组57例，两组间年龄、性别、体重指数、左心室射血分数、收缩压、心率、估算的肾小球滤过率、糖化血红蛋白、血红蛋白、NT-proBNP、托拉塞米日剂量、合并用药、CPET各参数以及纽约心脏协会心功能Ⅲ/Ⅳ级、有冠心病病史、有高血压病史、有糖尿病病史患者所占比例差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗后6个月，恩格列净组患者的VO2peak高于常规治疗组（P=0.023），二氧化碳通气当量斜率水平低于常规治疗组（P=0.034），摄氧效率斜率高于常规治疗组（P=0.038）；NT-proBNP水平低于常规治疗组（P=0.020），6 min步行距离大于常规治疗组（P=0.037），KCCQ评分高于常规治疗组（P=0.048）。 结论 恩格列净可改善HFmrEF患者的VO2peak。

目的 评估血浆氧化三甲胺（TMAO）联合N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）对缺血性心力衰竭（IHF）患者预后的预测价值，及其与患者住院时长和费用的相关性。 方法 该研究为诊断性试验。连续入选2016年3月至2020年12月在广东省人民医院心内科住院的IHF患者，根据TMAO及NT-proBNP水平将患者分为3组，即低TMAO+低NT-proBNP组、高TMAO或高NT-proBNP组和高TMAO+高NT-proBNP组。通过电子病历系统收集患者的基线临床资料。通过电话进行随访，随访时间=死亡日期（或最后一次随访日期）-出院日期，以全因死亡作为观察终点。采用Kaplan-Meier生存分析分析各组患者的全因死亡率，多因素Cox回归模型计算各组患者的死亡风险比（HR），受试者工作特征（ROC）曲线评估TMAO联合NT-proBNP对IHF患者全因死亡的预测价值，Spearman相关分析评估TMAO及NT-proBNP水平与住院时长、住院费用的相关性。 结果 研究最终入选患者189例，男性157例（83.1%），年龄（64.0±10.5）岁，其中低TMAO+低NT-proBNP组50例、高TMAO或高NT-proBNP组89例、高TMAO+高NT-proBNP组50例。随访中位时间3.0年，共70例（37.0%）患者死亡，其中高TMAO+高NT-proBNP组27例（54.0%）、高TMAO或高NT-proBNP组有29例（32.6%）、低TMAO+低NT-proBNP组有14例（28.0%）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，三组间全因死亡率差异有统计学意义（log-rank P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，校正了患者的一般情况、既往史、入院病因、实验室及彩色超声心动图检查结果、住院治疗情况后，高TMAO+高NT-proBNP组患者的全因死亡风险仍为最高（HR=3.11，95%CI 1.53~6.31，P<0.001）。ROC曲线分析结果显示TMAO联合NT-proBNP对于IHF患者全因死亡有良好的预测价值（AUC=0.727，95%CI 0.640~0.813，敏感度为55.0%，特异度为83.1%）。Spearman相关分析结果显示，血浆TMAO联合NT-proBNP水平与IHF患者住院时长呈正相关（r=0.191，P=0.009），与住院费用未见相关性（r=0.030，P=0.686）。 结论 TMAO联合NT-proBNP对IHF患者预后具有较好的预测价值，两种生物标志物均升高的患者全因死亡风险较高，同时两种生物标志物升高的IHF患者住院时间更长，但对住院费用的影响不大。

目的 探讨沙库巴曲缬沙坦对心力衰竭（心衰）大鼠左心室重构和心功能的影响及其机制。 方法 SPF级雄性Wistar大鼠46只，体重300~350 g，于动物实验室适应性饲养7 d。然后，分为4组，即心衰组（n=12，腹腔注射盐酸阿霉素2.5 mg/kg，每周1次，连续6周，建立心衰模型）、心衰+沙库巴曲缬沙坦组（治疗组，n=12，阿霉素给药方法同心衰组，在首次注射阿霉素前1周开始给予沙库巴曲缬沙坦治疗，按照60 mg·kg-1·d-1剂量灌胃，持续7周）、心衰+沙库巴曲缬沙坦+F13A组［F13A组，n=12，阿霉素及沙库巴曲缬沙坦用药方法同治疗组，在给予沙库巴曲缬沙坦同时，腹腔注射100 μg·kg-1·d-1 血管紧张素Ⅱ1型受体相关蛋白（APJ）拮抗剂F13A，持续7周］及对照组（n=10，用相同容量的生理盐水代替阿霉素，给药方法同心衰组）。末次注射阿霉素1周后，采用超声心动图检测大鼠心脏结构及功能。超声检测完成后处死大鼠，留取血液及左心室标本。HE染色观察大鼠左心室心肌组织形态，Masson染色观察大鼠左心室心肌纤维化情况，TUNEL染色法检测大鼠左心室心肌细胞凋亡情况，实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（RT-qRCR）检测大鼠左心室心肌Apelin和APJ的mRNA表达，酶联免疫吸附（ELISA）法检测大鼠血浆Apelin-12浓度，Western blot法检测大鼠左心室心肌Apelin和APJ的蛋白表达水平。 结果 干预完成后心衰组、治疗组、F13A组和对照组大鼠分别存活7、10、8和10只，进入下一步实验。超声心动图结果示，与对照组比较，心衰组大鼠左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心室收缩末期内径（LVESD）均较高（P均<0.05），而左心室射血分数（LVEF）和左心室短轴缩短率（LVFS）均较低（P均<0.05）。与心衰组比较，治疗组大鼠LVEDD和LVESD均较低（P均<0.05），而LVEF和LVFS均较高（P均<0.05）。与治疗组比较，F13A组大鼠LVESD较高（P<0.05），LVEF和LVFS较低（P均<0.05）。HE染色结果示，对照组大鼠心肌细胞排列整齐、结构致密，心衰组大鼠心肌细胞排列紊乱、扭曲且细胞间隙增加，治疗组大鼠心肌细胞排列稍整齐、致密，F13A组则与心衰组类似。Masson染色结果示，对照组大鼠左心室心肌间质仅有少量胶原纤维，而心衰组胶原纤维较多，胶原容积分数（CVF）大于对照组（P<0.05）。与心衰组比较，治疗组大鼠左心室心肌纤维化程度较轻，CVF较小（P<0.05），而F13A组大鼠的CVF则大于治疗组（P<0.05）。TUNEL检测结果示，与对照组比较，心衰组大鼠心肌细胞凋亡指数较高（P<0.05）。与心衰组比较，治疗组大鼠心肌细胞凋亡指数较低（P<0.05）。与治疗组比较，F13A组大鼠心肌细胞凋亡指数较高（P<0.05）。RT-qPCR和Western blot法检测结果示，与对照组比较，心衰组大鼠左心室心肌组织中Apelin和APJ的mRNA和蛋白水平均较低（P均<0.05）；与心衰组比较，治疗组大鼠左心室心肌组织中Apelin和APJ的mRNA和蛋白水平均较高（P均<0.05）；与治疗组比较，F13A组大鼠左心室心肌组织中APJ mRNA和蛋白以及Apelin蛋白水平均较低（P均<0.05）。ELISA检测结果示，与对照组比较，心衰组大鼠血浆Apelin浓度较低（P<0.05）；与心衰组比较，治疗组大鼠血浆Apelin浓度较高（P<0.05）；与治疗组比较，F13A组大鼠血浆Apelin浓度较低（P<0.05）。 结论 沙库巴曲缬沙坦可部分逆转心衰大鼠左心室重构、改善心功能，而这一作用与Apelin/APJ通路上调有关。

目的 初步探讨急诊经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的有效性及安全性。 方法 该研究为回顾性研究。入选2017年5月至2020年12月于中国医学科学院阜外医院、广东省人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、第四军医大学西京医院、上海复旦大学附属中山医院、武汉亚洲心脏病医院、郑州大学第一附属医院、中南大学湘雅二医院8家中心行急诊TAVR的患者。收集机械循环辅助装置（MCS）使用情况及手术前后实验室检验［N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）］及超声心动图检查结果（平均主动脉瓣跨瓣压差、左心室射血分数）。主要终点事件为全因死亡，次要终点事件为卒中、大出血、主要血管并发症、心肌梗死、永久起搏器置入、急性肾损伤。计算器械置入成功率，器械置入成功指患者存活，单个人工主动脉瓣置入位置合适且术后平均主动脉瓣跨瓣压差<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或主动脉瓣峰值流速<3 m/s，同时无中度及以上人工主动脉瓣膜反流。采用Kaplan-Meier生存曲线法估计患者随访期间生存率。 结果 共纳入48例患者，年龄（72.5±8.1）岁，其中男性34例（70.8%）。器械置入成功率为91.7%（44/48）。全部患者的术后平均主动脉瓣跨瓣压差较术前降低［（12.3±6.4）mmHg比（60.2±23.8）mmHg，P<0.000 1］，左心室射血分数升高［（41.5±11.7）%比（31.0±11.3）%，P<0.000 1］，NT-proBNP下降［3 492.0（1 638.8，7 165.5）ng/L比12 418.5（6 693.8，35 000.0）ng/L，P<0.000 1］。入选患者的院内全因死亡率为8.3%（4/48），住院期间卒中发生率为2.1%（1/48），大出血发生率为6.3%（3/48），主要血管并发症发生率为10.4%（5/48），心肌梗死发生率为4.2%（2/48），永久起搏器置入率为6.3%（3/48），急性肾损伤发生率为12.5%（6/48）。20例患者应用了MCS，使用率达41.7%。中位随访时间196 d，随访期间全因死亡1例（因胰腺癌全身转移），新增心肌梗死2例，置入永久起搏器1例。术后30 d、1年及2年的生存率分别为91.7%（44/48）、89.6%（43/48）、89.6%（43/48）。 结论 对于急危重症状态的失代偿性主动脉瓣重度狭窄患者，急诊TAVR可能是一种安全有效的治疗手段。

终末期心力衰竭是导致心血管病患者死亡的主要原因之一，也是临床治疗的难点。目前心脏移植仍是终末期心力衰竭治疗的最终方法。有关心脏移植术后的康复国内少见报道，移植术前的预康复未见报道。该文报道一例以运动为基础的终末期心力衰竭患者心脏移植术前和术后的全程康复治疗，以期为此类患者的康复治疗提供参考。

急性缺血性卒中是我国心房颤动患者致死及致残的首要病因，及时开通血管可以改善预后。对于心房颤动射频消融术中突发急性脑梗死的患者，溶栓治疗会极大增加出血风险。该文报道1例心房颤动射频消融术中突发脑梗死，及时进行血管内血栓切除术开通血管的病例，为临床提供参考。

近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）尤其是程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂在肿瘤免疫治疗中得到了广泛的运用，但其导致的免疫相关不良事件的报道也逐渐增加，其中ICI相关心肌炎发病率虽然低，但病情进展迅速且病死率高，因此备受关注。该文报道1例危重型PD-1抑制剂相关心肌炎患者经积极救治后痊愈。

高嗜酸性粒细胞综合征（HES）是一种罕见的骨髓增生性疾病，常伴有嗜酸性粒细胞介导的多器官功能损伤。心脏受累称为Löeffler心内膜炎，表现为血栓形成、瓣膜功能障碍、心内膜纤维化及限制型心肌病等。该文报道1例因Löeffler 心内膜炎引起二尖瓣重度关闭不全而行机械瓣置换的患者，尽管术后给予华法林抗凝，但当嗜酸性粒细胞绝对计数明显升高时，新置换的机械瓣仍有血栓形成并导致卡瓣。因此，对于HES以及其他影响凝血功能的罕见病合并瓣膜病变且需要手术的患者，术前充分评估、术后严格抗凝和积极控制原发病对于换瓣术后并发症的预防极其重要。超声心动图有助于诊断人工瓣膜功能障碍，可提供形态学及其血流动力学信息。

新近研究提示，脂蛋白（a）［Lp（a）］是心血管残余风险发生的潜在新靶点之一。有鉴于此，国内外专业学术团体针对Lp（a）与心血管疾病的现有证据，相继发表了Lp（a）临床管理的专业共识或科学建议。本文简要概述了《脂蛋白（a）与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》的核心内容，以期在中国人群及医务工作者中，提高Lp（a）的认知水平，科学管理心血管残余风险。

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一组病因复杂的临床综合征，其发病率及病死率高。心脏磁共振（CMR）多模态参数成像可无创地“一站式”评估心脏的结构、功能及组织学情况。该文阐述了CMR对HFpEF临床诊断、预后评估及疗效监测的应用价值。

脂肪组织包括内脏脂肪组织和皮下脂肪组织，其中内脏脂肪组织异常沉积引起的心血管事件的发生率和病死率较高。心外膜脂肪组织归类为内脏脂肪组织，尽管重量仅占全身脂肪组织的0.02%，但因解剖位置和生物学功能特殊，其在冠心病、心房颤动、心力衰竭、新型冠状病毒肺炎相关的心肌损伤、高血压等心血管疾病的发生和发展中发挥着重要作用。该文主要就心外膜脂肪的解剖与生物学功能、影像学评估及其与心血管疾病的关系进行了综述。

心脏受累是许多遗传性神经肌肉疾病常见的骨骼肌外表现，主要包括心肌病、心力衰竭、心律失常、心脏猝死等表型。由于心脏神经肌肉症状重叠或仅有单一器官临床表型，导致常误诊为一个疾病。随着分子诊断技术的快速发展，基因检测有助于诊断或早期发现一些无症状心脏受累患者。该文介绍了5种遗传性神经肌肉疾病的分子遗传机制和心脏受累表型，并提出了相应的诊断与治疗的个体化管理建议。