2021年 · 第101卷第48期

随着ELISA、流式细胞术、定量PCR及各种组学技术的发展，免疫功能评估的手段逐步完善。现有的免疫功能定义如免疫过度、免疫抑制、免疫麻痹、免疫耐受均停留在描述性的概念，缺乏定量的诊断标准，结合临床表现及生物学指标将是未来最有效的量化方式。多种免疫治疗药物的相关研究仍在进行中，而个体化免疫治疗的成功将依赖于准确的免疫功能评估。

肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。多数患者初诊时已为中晚期，系统治疗为其主要治疗方法。近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）在中晚期HCC系统治疗中取得突破性进展，打破了分子靶向药物的单一治疗格局。为了更好指导临床合理、有效、安全地应用免疫治疗药物，中国医师协会肝癌专委会组织相关领域专家，根据临床研究以及临床用药经验，经过多次讨论和修改，对HCC免疫治疗形成以下共识，供国内同行参考。

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）住院患者院内死亡的相关因素。 方法 纳入2017年9月至2021年1月国内7家三甲医院因AECOPD住院的6 668例患者，收集病史、实验室检查、治疗、预后等相关临床资料，根据患者住院期间是否死亡分为死亡组和生存组，经单因素分析后，对可能有意义的因素再进行多因素logistic回归分析，探讨患者院内死亡的危险因素。 结果 6 668例患者中，128例患者发生院内死亡，死亡率为1.9%。AECOPD院内死亡组患者的年龄为（81±9）岁，明显高于生存组［（72±11）岁，P<0.001］。AECOPD院内死亡组患者合并长时间卧床、高血压、3个月内心肌梗死、心功能不全、慢性肺源性心脏病、肺炎、2型糖尿病、静脉血栓栓塞症（VTE）、慢性肾功能不全的比例也明显高于生存组（均P<0.05）。AECOPD院内死亡组患者的中位住院时间为18 d，明显长于生存组（9 d，P<0.001），入住重症监护病房（ICU）、接受有创机械通气和无创机械通气的患者比例也均明显高于生存组（均P<0.05）。AECOPD院内死亡组患者的血细胞比容、血红蛋白、嗜酸性粒细胞比例和白蛋白水平明显低于生存组，而白细胞计数、天冬氨酸转氨酶、血肌酐、降钙素原、C反应蛋白、D-二聚体、尿钠肽和铜绿假单胞菌感染率明显高于生存组（均P<0.05）。多因素分析显示，年龄>80岁（OR=3.82，95%CI：2.36~6.18，P<0.001）、长时间卧床（OR=2.95，95%CI：1.79~4.86，P<0.001）、慢性肺源性心脏病（OR=1.85，95%CI：1.14~3.00，P=0.012）、肺炎（OR=2.75，95%CI：1.65~4.60，P<0.001）、有创机械通气（OR=7.33，95%CI：4.40~12.21，P<0.001）、无创机械通气（OR=3.73，95%CI：2.30~6.04，P<0.001）、贫血（OR=2.03，95%CI：1.21~3.42，P=0.008）、降钙素原>0.5 ng/ml（OR=2.38，95%CI：1.41~4.02，P=0.001）是AECOPD患者院内死亡的危险因素。 结论 高龄（>80岁）、长时间卧床、慢性肺源性心脏病、肺炎、有创机械通气、无创机械通气、贫血、降钙素原>0.5 ng/ml是AECOPD住院患者院内死亡的危险因素。

目的 探讨非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者左心房血栓的危险因素，及是否可联合D-二聚体、左心房前后径及CHA2DS2-VASc评分排除左心房血栓。 方法 纳入2015年1月1日至2019年12月31日于北京大学人民医院行经食管超声心动图证实存在左心房血栓的75例NVAF患者为血栓组；2019年1月1日至10月31日检查无左心房血栓的80例NVAF患者为对照组。比较两组患者的临床资料、CHA2DS2-VASc评分、血液学指标和超声指标，采用多因素logistic回归模型分析与左心房血栓相关的因素。用相关因素的评分计算诊断左心房血栓的阳性预测值及阴性预测值。 结果 两组人群的年龄、性别、持续性房颤的比例及房颤时间差异均无统计学意义（均P>0.05），血栓组的CHA2DS2-VASc评分［M（Q1，Q3）］高于对照组［2.5（1.0，3.0）比1.8（1.0，3.0），P=0.012］；凝血指标中血栓组凝血酶原活动度［M（Q1，Q3）］更低［81.1%（72.0%，93.0%）比88.8%（83.0%，96.0%），P=0.008］、活化部分凝血活酶时间［M（Q1，Q3）］更长［（32.1±4.8）比（30.2±3.7）s，P=0.006］、D-二聚体水平［M（Q1，Q3）］更高［231.0（71.5，272.2）比121.7（49.0，140.0）ng/ml，P<0.001］；超声指标中血栓组左心房前后径更大［（44.6±6.6）比（38.9±5.3）mm，P<0.001］、左室射血分数［M（Q1，Q3）］更低［56.7%（45.8%，66.3%）比63.3%（60.5%，70.2%），P=0.003］、存在二尖瓣反流的比例更高（58.1%比26.8%，P<0.001）。与左心房内血栓形成独立相关的因素仅有左心房前后径，OR（95%CI）值为4.480（1.616~12.423）。联合D-二聚体、左心房前后径和CHA2DS2-VASc评分3个指标的新评分系统诊断左心房血栓的阴性预测值为100%。 结论 在NVAF患者中，与左心房血栓形成的相关因素为左心房前后径；结合D-二聚体、左心房前后径、CHA2DS2-VASc评分可在NVAF患者消融术前进一步排除左心房血栓。

目的 探讨泛素特异性肽酶22（USP22）在结直肠癌多药耐药中的作用以及与多药耐药基因P-糖蛋白（P-gp）和多药耐药相关蛋白1（MRP1）的相关性。 方法 筛选USP22低表达的结直肠癌细胞系RKO、SW480，转染USP22过表达质粒使USP22表达上调。用细胞计数试剂盒（CCK-8）检测USP22对结直肠癌细胞奥沙利铂耐药的影响。用相同的奥沙利铂浓度处理细胞，Western 印迹检测细胞中凋亡相关蛋白cleaved-caspase3、Bcl-2和耐药蛋白MRP1、P-gp的表达。细胞外排实验检测上调USP22对钙黄绿素AM（Calcein-AM）和罗丹明123（rhodamine123）的影响。免疫组化方法检测奥沙利铂化疗敏感组与耐药组中USP22、MRP1及P-gp的表达以及分析USP22与MRP1及P-gp的相关性。 结果 CCK-8实验结果表明，SW480-USP22（SW480细胞过表达USP22）对奥沙利铂处理24 h和48 h的IC50为（4.62±0.05）μmol/L和（2.32±0.04）μmol/L，与对照细胞相比分别高2.7倍和3.0倍。用1.25 μmol/L的奥沙利铂处理细胞48 h，USP22过表达可抑制SW480细胞凋亡；细胞外排实验中SW480-USP22组Calcein-AM和rhodamine123的荧光强度与对照细胞相比明显升高，差异有统计学意义（均P<0.01）；SW480-USP22细胞中MRP1和P-gp的蛋白表达水平与对照细胞相比显著增加，差异有统计学意义（均P<0.01）。免疫组化结果表明，奥沙利铂化疗敏感组USP22、MRP1、P-gp的阳性表达率和化疗耐药组相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），USP22与MRP1、P-gp在结直肠癌组织中的表达均呈正相关（r1=0.377，r2=0.423，P<0.05）。 结论 USP22上调与结直肠癌细胞对奥沙利铂的获得性耐药有关，USP22可能通过调控P-gp、MRP1的表达参与结直肠癌铂类化疗耐药的过程。

目的 分析慢性肾脏病对行血运重建术左主干病变患者的长期生存影响。 方法 以2003年1月至2009年7月在北京安贞医院心内科或心外科行经皮冠状动脉介入术（PCI）或者冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的无保护左主干病变患者为研究对象，共1 040例，其中慢性肾脏病（CKD）组240例，年龄为（68.9±6.5）岁，无CKD组800例，年龄为（61.1±9.7）岁。采用心内科门诊或电话方式对患者进行随访，随访终点为全因死亡、心肌梗死、卒中；分析两组患者生存率，并采用多因素Cox比例风险回归模型分析患者生存的影响因素。 结果 共纳入患者1 040例，随访时间［M（Q1，Q3）］为6.1（5.1，8.0）年。CKD组全因死亡、心肌梗死、卒中联合发生率（48.9%，96例）高于无CKD组（30.7%，136例）（P<0.001）。CKD组中，行PCI和CABG的患者全因死亡、心肌梗死、卒中联合发生率分别为51.2%（46例）和47.2%（50例）（P=0.662）；无CKD组中，行PCI和CABG的患者全因死亡、心肌梗死、卒中联合发生率分别为17.7%（45例）和36.7%（91例）（P=0.107）。Cox比例风险回归模型分析显示，调整了混杂因素后，合并CKD患者血运重建术后全因死亡、心肌梗死、卒中联合［HR（95%CI）：1.97（1.49~2.62）］、全因死亡［HR（95%CI）：2.67（1.89~3.78）］、心源性死亡［HR（95%CI）：3.46（2.25~5.33）］、心肌梗死［HR（95%CI）：2.31（1.41~3.80）］发生风险上升。 结论 对于左主干病变行血运重建的患者，合并CKD增加全因死亡、心肌梗死、卒中联合发生率，全因死亡率，心源性死亡率和心肌梗死发生率。不论是否合并CKD，PCI和CABG治疗左主干病变两组全因死亡、心肌梗死、卒中联合发生率差异无统计学意义。

目的 分析一站式Hybrid技术治疗累及弓部的Stanford A型主动脉夹层的近期治疗结果，比较其与经典的冰冻象鼻技术（FET）的疗效。 方法 收集2015年10月至2019年10月在苏州大学附属第一医院心脏大血管外科收治的106例累及弓部的Stanford A型主动脉夹层患者，全部行一站式Hybrid技术，无深低温循环过程。同时收集2014年1月至2015年9月行FET技术治疗的30例累及弓部的Stanford A型夹层患者，分析比较两种手术方式的治疗效果。 结果 106例Hybrid组患者年龄［M（Q1，Q3）］为49.0（40.0，55.0）岁，男89例，女17例；30例FET组患者年龄［M（Q1，Q3）］为49.5（41.5，65.3）岁，男24例，女6例。Hybrid组术后使用呼吸机辅助的时间［M（Q1，Q3）］为56.0（38.0，72.0）h，短于FET组的127.0（92.0，145.0）h（P<0.001）；Hybrid组术后出现脑梗死的发生率为2.8%（3例），低于FET组的13.3%（4例）（P=0.042）；Hybrid组术后肾功能不全的发生率为7.5%（8例），低于FET组的23.3%（7例）（P=0.023）；Hybrid组重症监护时间［M（Q1，Q3）］为8.0（6.0，10.0）d，短于FET组的14.0（8.3，24.0）d（P<0.001）。 结论 与FET相比，一站式Hybrid技术治疗累及弓部的Stanford A型主动脉夹层更加安全有效，近期效果良好。

目的 探讨≥T1b期肾癌患者实施后腹腔镜下选择性肾动脉分支阻断保留肾单位手术的安全性和有效性。 方法 2016年7月至2020年9月，在深圳大学第一附属医院进行后腹腔镜下保留肾单位手术治疗的≥T1b期的肾癌患者35例，分别采用后腹腔镜下肾动脉全阻断（A组）和选择性肾动脉分支阻断（B组）保留肾单位手术，比较两组手术时间、热缺血时间、输血率、切缘阳性率、术中出血量、术后并发症及住院时间，并比较两组患者术前、术后3个月、术后12个月的总肾小球滤过率（GFR）和患肾单侧GFR（sGFR）。 结果 35例患者中，男19例、女16例；年龄（55.7±8.4）岁；体质指数（24.6±3.1）kg/m2；肿瘤直径（54.7±10.3）mm。A组手术时间短于B组［（103.5±14.3）比（123.2±14.1）min，P=0.003］。两组热缺血时间、输血率、切缘阳性率、术中出血量、术后并发症发生率及住院时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。A组术后3个月、术后12个月患肾sGFR较术前下降程度均高于B组［（23.1±3.6）比（29.1±7.1）ml/min；（25.9±4.7）比（30.7±7.2），均P<0.05］。 结论 分期≥T1b期肾癌患者实施后腹腔镜下选择性肾动脉分支阻断保留肾单位手术是一种安全有效的手术方法，能够在术后早期很好地保护患者患肾功能，且不会增加术中出血量和术后并发症。

目的 研究一种新型的3D打印仿真肺结节无创定位模型用于肺结节切除手术中指引肺小结节定位切除，并分析其准确性和切除效率。 方法 入选2020年4月至2021年4月四川大学华西医院胸外科采用仿真肺结节定位模型进行胸腔镜手术中肺结节定位，并行肺结节切除手术的66例患者，男13例，女53例，年龄25~79（52.7±11.4）岁。其中单发结节患者24例（36.4%），同时性多发结节42例（63.6%）。使用患者的胸部高分辨CT影像数据进行数字重建，并3D打印制备个体化的1∶1等大仿真肺结节定位模型，用于手术中指引肺结节实时定位。分析手术相关参数、结节定位情况、结节切除情况，以及病理结果等资料。术前计划切除的结节按主要病灶结节和额外结节两种类别分别评估该模型指引定位的准确性和切除效率。 结果 根据术前评估，66例患者计划切除的主要病灶结节71个，中位最大径0.9 cm（0.6~1.3 cm）；计划切除的额外结节77个，中位最大径0.5 cm（0.4~0.7 cm）。所有患者均行全胸腔镜手术，单孔52例（78.8%），三孔14例（21.2%）；单发结节患者中行肺段切除18例、楔形切除6例；多发结节患者中行肺段切除5例、楔形切除14例，混合术式23例（其中肺叶切除+肺段切除2例、肺叶切除+楔形切除7例、肺段切除+楔形切除14例）。全组中位手术时间93 min（45~240 min），平均每个结节切除中位时间51.4 min（6.7~147.0 min）。主要病灶结节全部成功切除并在手术台上由外科医生在切除标本中全部剖出，额外结节全部成功切除并在切除标本中剖出85.7%（66/77）；模型指引的两种结节定位准确率均为100%。所有主要病灶结节均为恶性，剖出的额外结节恶性比例为21.2%（14/66）。 结论 本中心设计的基于3D打印的仿真肺结节定位模型技术是一种无创、准确、便捷的肺小结节定位方法，特别在同时性多发肺结节的定位中更具独特优势。

报道1例父源嵌合体遗传的女性杜氏肌营养不良（DMD）家系及遗传学分析，先证者DMD基因未发现大片段缺失/重复，二代测序结果显示先证者存在DMD基因（NM_004006）c.4707C>A（p.C1569X）杂合突变，致病性分析为致病性突变。Sanger测序显示先证者父亲携带同一位点突变，父亲嵌合比例约为17.7%。特异性酶切检测显示先证者存在母源性X染色失活偏倚。X染色体隐性遗传病DMD可发生于女性，极少数可为父源遗传。女性患者需高度关注X染色体失活偏倚，可疑新生突变患者，不除外嵌合体携带，尤其是表型正常的父系嵌合体遗传，再生育需进行产前基因筛查。

纵隔胰源性假性囊肿较为罕见，临床表现无特异性，易误诊、漏诊。本文报道1例以吞咽困难、胸腔积液伴发热、咯血起病，疑诊后纵隔囊肿感染的患者，由于其酗酒史及影像特点而怀疑纵隔胰源性假性囊肿，最终经超声内镜穿刺发现囊液胰酶水平显著升高而确诊。经内镜逆行胰胆管造影置入胰管支架引流后纵隔假性囊肿消失。

随着2008年我国正式将风疹疫苗纳入扩大免疫规划，婴幼儿免疫覆盖率自2012年持续维持在95%以上，因此在人群中建立了一定的免疫屏障，使得我国风疹发病率逐年下降，并逐步阻断了本土流行风疹病毒的传播，显示我国正在向风疹消除目标迈进。然而，为了加速我国风疹消除进程，应根据监测实情科学制定重点人群的补充免疫策略，提升应对暴发疫情的处置能力，同时有必要通过构建医防融合机制并推进先天性风疹综合征监测，从而为风疹消除提供证据支持。

泌尿系结石是炎症性肠病患者的常见肠外表现，由于其高发生率及可引起反复尿路感染、肾功能不全、脓毒症等严重并发症，值得临床医生关注。本文对炎症性肠病患者中泌尿系结石的发生率、发生机制及其危险因素的研究进展进行综述，并提出临床可行的预防及干预措施。