2021年 · 第44卷第12期

支气管镜技术是呼吸系统疾病诊疗不可或缺的基本手段，以支气管镜技术为基础发展起来的介入呼吸病学是现代呼吸病学的重要组成部分，目前已基本在国内普及，同时不断加强规范发展，近年来水平迅速提高，接近国际先进水平，部分项目有我们的特色及优势。但存在缺乏原创性研究和技术、临床研究滞后、区域发展不平衡、信息化建设和质控方面正在起步等不足。针对这些情况，需要加强、推动以下工作：医工结合原创性研究，前瞻性、多中心临床研究，信息化及大数据建设，拓展在常见病、多发病的应用等。

本期《中华结核和呼吸杂志》刊登了关于青年肺栓塞患者基因筛查和相关家系的2篇论著文稿。针对此类患者的识别和相关机制的探索是临床医生面对的实际问题，青年肺栓塞患者大多存在易栓因素，近年来临床对于血栓栓塞类疾病的认识和重视程度逐年提高，期望同道在面对类似患者时除了关注诊断和治疗，更进一步深入探索其病因机制。

本期发表的《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版）》在我国慢阻肺指南（2021年修订版）发布之后，针对临床实践中特别关注的热点问题，即慢阻肺稳定期和急性加重期糖皮质激素规范应用，提出了7条推荐意见。本文简要回顾共识撰写背景和针对指南未能回答问题的思考，希望为读者理解共识的内容和应用提供参考。

硅酮支架已应用于临床30余年，具有可现场加工、容易取出、肉芽增生较轻等优点，目前主要用于治疗气道狭窄、气道瘘。通过对硅酮支架的现场加工，可对其临床应用进行创新及探索以扩大适应证、减少并发症。本文介绍了现场套接支架或支架环技术及自制封堵支架或封堵器，前者通过外套接和内套接增加或缩小支架外径，以适应气道结构；后者通过对硅酮支架进行剪裁、缝合制成硅酮封堵支架或硅酮封堵器，主要用于封堵中心支气管管腔，治疗支气管胸膜瘘及顽固性大咯血等。随着呼吸介入学者的不断探索，将进一步优化硅酮支架的临床应用。

经支气管诊断技术作为肺外周病变的主要诊断方式之一，具有较高安全性。传统经支气管诊断技术的诊断率较低，使其应用受限。引导支气管镜技术的出现提高了其诊断效能，推动了这一技术的应用。随着肺部磨玻璃结节和实性小结节检出率的不断增高，对经支气管诊断技术也提出了更高的要求。因此，从事支气管镜诊疗操作的呼吸科医生要重视肺外周病变经支气管诊断技术。

2020年，世界支气管和介入呼吸病学大会（简称WCBIP 2020）在我国成功举办，是世界支气管和介入呼吸病学联盟（WABIP）新的里程碑，极大提升了我国在国际介入呼吸病学界的地位和影响力，也留下了丰富的遗产。WCBIP 2020已成过去；面向未来，我们面临新的挑战。未来，我们应在呼吸病学的视角下全面把握学科方向，全面把握介入呼吸病学的发展脉络，全面布局，全面发展。重视疾病早期诊断和治疗，建设完善的介入呼吸病学体系，重视临床应用的规范性，重视基础知识、基本原理、基本技能的培训，提高从业人员职业素养。加强前瞻性创新研究，加强国际交流，培养国际视野，建设优秀的学科文化。中国的介入呼吸病学一定会更加蓬勃发展，迎来新的辉煌。

支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段，由于操作本身的侵入性以及其他多种因素，临床中常有咳嗽、喘息等问题发生。支气管镜操作围手术期规范、正确应用雾化吸入疗法有助于提高对操作的耐受性，降低气道并发症风险。中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组联合中国医师协会内镜医师分会组织全国多学科专家，基于现有研究资料和专家意见，共同制定本共识，以期更好地指导各级医师在支气管镜操作过程中开展规范的雾化吸入治疗，优化支气管镜操作围手术期气道管理工作。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是我国需要重点防治的慢性呼吸系统疾病之一，糖皮质激素规范应用在慢阻肺治疗中具有重要作用。在循证证据和临床经验的基础上，结合中国慢阻肺糖皮质激素应用现状，围绕慢阻肺稳定期初始治疗、随访期调整治疗，根据患者临床症状特征、急性加重风险、合并哮喘、支气管扩张（症）和肺结核病、外周血嗜酸粒细胞等指标判断是否需要联合和停用糖皮质激素治疗，根据慢阻肺急性加重异质性，选择糖皮质激素给药途径、剂量和疗程，撰写组提出7条推荐意见，以进一步推动不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员落实中国慢阻肺指南中糖皮质激素在慢阻肺个体化治疗的临床实践。

目的 分析Montgomery-T型管（简称T管）置入术治疗复杂声门下良性气管狭窄的有效性及安全性。 方法 回顾性分析北京天坛医院2015年5月至2019年12月接受T管置入术治疗的29例复杂声门下良性气管狭窄患者的临床资料，病因分别为气管置管后气管狭窄［27例（93.1%），其中气管切开后气管狭窄21例（72.4%），气管插管后气管狭窄6例（20.7%）］，颈部外伤后气管狭窄（1例，3.4%），结核后气管狭窄（1例，3.4%）。术前采用气管CT三维重建及气管镜对狭窄程度进行Cotton-Myer分级，其中Cotton-Myer Ⅱ级7例（24.1%），Ⅲ级11例（37.9%），Ⅳ级11例（37.9%）。全部病例置入T管并持续随访。组间比较采用Fisher精确检验。 结果 29例患者共进行T管置入术39次。共成功放置T管24例（82.8%）。术中主要并发症为气管黏膜撕裂（6例，20.7%），均在2周内愈合。术后主要并发症为分泌物潴留（27例，93.1%），其中26例经家庭雾化治疗后T管内分泌物潴留不影响正常通气；T管上缘肉芽增生（12例，41.4%），其中8例经气管镜下介入处理后肉芽消失。无T管移位病例。不同狭窄程度的复杂声门下气管狭窄患者T管置入成功率及主要并发症发生率差异均无统计学意义。随访18~24个月后，9例患者尝试取出T管，4例失败，失败原因均为T管取出后气道塌陷。 结论 T管置入术治疗复杂声门下良性气管狭窄有效率高，并发症可治可控，是安全可靠的治疗方法。

目的 评价机器人支气管镜系统对比格犬肺外周预置弹簧圈定位及移除的有效性和安全性。 方法 2021年6月18—20日，全身麻醉下使用机器人支气管镜系统对2只成年雄性比格犬肺外周置入金属肺部弹簧圈，定位标记模拟病灶，使用机器人支气管镜系统内置的导航系统规划路径。经培训的操作者操作机器人支气管镜系统导航定位并取出弹簧圈，评价导航成功率、取样成功率、弹簧圈靶点位置、导航时间、取样时间、手术时间；并记录操作过程对气道黏膜损伤情况和操作过程比格犬生命体征，操作完成后复查胸部CT了解是否出现气胸、出血等并发症。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。 结果 2只比格犬共成功置入12枚弹簧圈。所有模拟病灶均成功规划路径，导航成功率为12/12，导航时间（43.9±19.8）s。导航系统测量的操作柔性内镜臂前端距目标靶点距离为（6.93±2.15）mm。模拟病灶位置分布于6~8级支气管。取样成功率为12/12。取样时间为（42.4±11.3）s。置入弹簧圈后无气胸和纵隔气肿。操作全程比格犬生命体征稳定，未发生操作相关并发症和术后并发症。 结论 机器人支气管镜系统取出比格犬肺外周预置的弹簧圈操作简便，过程顺利，安全性好。提示机器人支气管镜系统在肺外周病灶的取材和诊断上有很大的临床意义。

目的 对一个遗传性蛋白C缺陷症家系进行表型和基因突变分析，探讨其发病的分子机制。 方法 先证者为21岁男性，因“左下肢肿胀3个月余、咯血伴胸闷1周余”入院。临床诊断：肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成。对患者及其家族成员进行血浆蛋白C活性、蛋白S活性、抗凝血酶Ⅲ活性检测；采用全外显子测序分析患者的 199 个血栓易感相关基因，发现突变后通过Sanger测序验证家族成员是否携带和患者相同位点的基因突变；再用ClustalX-2.1-win软件分析氨基酸突变位点的保守性；借助于PROVEAN和PolyPhen-2 在线生物信息学软件分析突变对蛋白质功能的危害程度；最后采用PyMOL 2.3软件进行蛋白质模型分析。 结果 患者及4位家族成员蛋白C基因第9号外显子均携带同一个杂合错义突变c.1019C>T（p.Thr340Met），却表现为不同程度的蛋白C缺陷；经过ClustalX-2.1-win软件分析后发现，氨基酸Thr340在7种同源物种中不是高度保守；PROVEAN和PolyPhen-2在线生物信息学软件分析后均提示p.Thr340Met为有害突变；蛋白质模型分析提示：Thr340突变为Met340时，导致Thr340与Gln226之间的氢键断裂，改变了氨基酸的空间构型，这可能是蛋白C活性下降的主要原因。 结论 蛋白C基因第9号外显子杂合错义突变c.1019C>T（p.Thr340Met）是导致该家族蛋白C缺陷症的主要原因。蛋白C基因同一位点突变的携带者可能表现为不同程度的蛋白C缺陷症。对于无诱因的静脉血栓栓塞年轻患者，即使没有相关的家族史，也可考虑行全外显子测序以明确病因。

目的 通过基因（SERPINC1）序列分析提高对抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）缺乏导致的急性肺栓塞的临床诊治水平。 方法 报道1例33岁男性胸痛患者的诊断和治疗过程，通过高通量二代基因测序检测7项易栓症基因的所有外显子及侧翼序列，使用数据库查询基因突变谱，使用Mutation Taster软件预测突变基因的致病概率。 结果 该例患者确诊为急性肺栓塞（中低危），病程中发现患者AT-Ⅲ活性持续低于50%，给予那曲肝素钙联合华法林抗凝，患者咯血增多，更换用药为利伐沙班，栓子逐渐吸收。基因检测显示SERPINC1基因c.1148T>A（p.L383H）杂合错义突变，检索基因数据库并使用蛋白功能损伤预测软件确认该突变位点为新发致病突变，致病概率0.999 999 851 200 991，经文献检索目前国内外尚未见报道。 结论 SERPINC1基因c.1148T>A（p.L383H）为新发致病突变，补充和更新了遗传性AT Ⅲ缺乏症基因突变谱，新型口服抗凝药（利伐沙班）或可作为此类患者的一线治疗药物。

目的 观察生物燃料颗粒物（BMF）对肺泡巨噬细胞（AM）的络氨酸激酶抑制剂受体（SIRPα）、肺表面活性蛋白（SP）A和D的表达及吞噬功能的影响。 方法 将72只雄性SD大鼠使用随机数字表分为BMF组和清洁空气组，通过蛋白印迹法和免疫荧光检测BMF暴露4 d、1及6个月大鼠AM的SIRPα、SPA和SPD的表达，采用荧光标记金黄色葡萄糖球菌和铜绿假单胞菌，检测三个时间点大鼠AM吞噬细菌的能力。 结果 BMF暴露4 d，SIRPα和SPD的蛋白与清洁空气组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；BMF暴露1个月SIRPα和SPD的蛋白相对表达量为（1.73±0.64）和（2.01±0.78），BMF暴露6个月SIRPα和SPD的蛋白相对表达量为（1.49±0.28）和（1.48±0.34），均高于清洁空气组（P<0.05）。BMF暴露1个月大鼠AM吞噬金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的MFI相对比为（0.56±0.16）和（0.80±0.09），BMF暴露6个月大鼠AM吞噬金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的MFI相对比为（0.67±0.11）和（0.76±0.16），均低于清洁空气组（P<0.05）。 结论 BMF诱导AM的SIRPα和SPD的表达上调，抑制AM的吞噬功能。

目的 探讨人骨髓间充质干细胞（MSC）对人气道上皮细胞激素抵抗的影响。 方法 通过卵清白蛋白（OVA）/脂多糖（LPS）在BEAS-2B细胞上构建激素抵抗模型，将人骨髓MSC与BEAS-2B细胞进行共培养。分为空白组、模型组、激素组、间充质干细胞组（MSC组）、间充质干细胞+激素组（MSC+bud组）。ELISA法检测细胞上清液IL-8表达；流式细胞术检测细胞内活性氧（ROS）表达；Western blot检测组蛋白去乙酰化酶2（HDAC2）、糖皮质激素受体α（GRα）蛋白表达；RT-PCR检测GRα、HDAC2 mRNA表达。 结果 MSC组IL-8的表达水平（31.7±0.7）明显低于激素组（49.8±3.6），差异有统计学意义（P<0.01）；MSC组ROS的表达水平（2754±154）明显低于激素组（4624±228），差异有统计学意义（P<0.05）；MSC组HDAC2 mRNA的表达水平（1.749±0.005）明显高于激素组（1.283±0.098），差异有统计学意义（P<0.05）；MSC组GRα mRNA的表达水平（1.623±0.079）明显高于激素组（1.047±0.220），差异有统计学意义（P<0.01）；MSC组HDAC2蛋白的表达水平（1.067±0.100）明显高于激素组（0.620±0.083），差异有统计学意义（P<0.01）；MSC组GRα蛋白的表达水平（0.834±0.053）明显高于激素组（0.579±0.017），差异有统计学意义（P<0.01）；ROS与IL-8表达呈正相关（r=0.796，P<0.01），与HDAC2和GRα mRNA表达呈负相关（r=-0.893 3，P<0.01；r=0.931 4，P<0.01）；与HDAC2和GRα蛋白表达呈负相关（r=-0.929 5，P<0.01；r=-0.864 3，P<0.01）。 结论 人骨髓MSC可通过外分泌的方式改善BEAS-2B细胞的激素抵抗，其机制可能与降低细胞内ROS表达，提高HDAC2表达，进而提高GRα表达有关；MSC还可通过降低IL-8表达，从而改善激素抵抗。

Erdheim-Chester病是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，目前认为该病为一种炎性克隆性疾病，与BRAF V600E基因突变密切相关。本文报道1例重症Erdheim-Chester病，主要累及呼吸系统，同时累及长骨、中枢神经系统、骨髓和胃肠道等多个脏器组织。通过支气管肺泡灌洗液细胞包埋免疫组化染色提示CD68（+）、CD1a（-）、S-100（-），骨髓涂片见泡沫样组织细胞，骨髓BRAF基因突变检测阳性明确诊断为Erdheim-Chester病，经使用维莫非尼治疗后病情迅速得到改善，后好转出院。

Lemierre 综合征是一种罕见但病死率极高的一种感染性疾病，最常见的致病菌为坏死梭杆菌，专性厌氧，培养条件苛刻且阳性率低。本文报道了一例坏死梭杆菌引起的Lemierre 综合征，表现为发热、咽痛、左侧颈内静脉血栓形成及重症肺炎，经肺泡灌洗液宏基因组测序检出病原菌，通过充分有效的抗感染治疗后好转出院。这提示病原学快速诊断及早期有效的抗生素治疗对改善患者预后具有重要意义。

本文报道1例气管内毛细血管瘤患者。患者女，61岁，入院前2年发现气管内结节，入院前6个月CT提示结节较前增大，因胸部增强CT示病灶明显强化，考虑出血风险极高，未行支气管镜下活检及治疗，介入血管外科造影示供应血管纤细，未能行介入栓塞治疗。入院前1个月出现咯血、呼吸困难，CT提示气管内结节逐渐增大。后经支气管镜下介入治疗成功切除，术后病理证实为毛细血管瘤。为气管内毛细血管瘤的治疗提供了经验参考。

支气管镜检查导致血胸罕有报道。本文报道1例肺不张患者于支气管镜检查后出现右侧胸腔积液，影像学检查未见气胸，胸腔穿刺抽出血性胸腔积液，行胸腔闭式引流，引流出大量血性胸腔积液，经药物止血及持续胸腔闭式引流后好转出院。血胸考虑支气管镜检查的罕见并发症。结合文献及诊治体会，本文对支气管镜检查并发血胸的潜在机制及救治要点进行讨论，旨在为呼吸内镜医生提供经验，以提高对支气管镜检查并发症的认识。

机器人支气管镜技术是近几年出现的一种新型外周支气管镜检查的引导工具。与传统细支气管镜相比，机器人支气管镜在灵活性上具有优势，能够进入更远端气道，并且具有更好的稳定性，有望进一步提高肺外周病变的诊断率。目前，机器人支气管镜系统已在国外上市，并且开始进入中国市场，国产机器人支气管镜系统也正在加紧研发过程中。为了使国内呼吸介入医生更好地了解这一技术，本文就机器人支气管镜系统的发展历程、系统构成、应用现状、存在问题及应用前景作一综述。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是目前全球唯一病死率呈上升趋势的重大慢性疾病，药物治疗只能减轻症状和降低急性加重风险，其发病机制仍未明了，且缺乏有效的干预药物。唾液酸结合的免疫球蛋白样凝集素9（Siglec-9）主要表达于单核/巨噬细胞、中性粒细胞的抑制性唾液酸聚糖受体，可调控巨噬细胞极化和气道炎症，其基因多态性与慢阻肺急性加重表型有关，靶向巨噬细胞Siglec-9有望成为精准治疗慢阻肺的新途径。

细胞焦亡又称细胞炎症性坏死，表现为细胞不断胀大直至细胞膜破裂释放细胞内容物及促炎因子如IL-1β、IL-18，从而引起激烈的炎症反应，是一种程序性细胞死亡方式。细胞焦亡主要由半胱天冬氨酸酶（caspase）介导，下游多种细胞焦亡蛋白（gasdermin）家族成员发生剪切和多聚化，导致细胞穿孔进而引起细胞死亡。越来越多的研究表明，细胞焦亡参与了间质性肺疾病的发生、发展过程。本文主要就细胞焦亡的发展历程、信号通路、与其他程序性细胞死亡方式的对比及其与间质性肺疾病之间关系的相关研究进行综述，为研究间质性肺疾病的发病机制、诊断及治疗提供参考。

本文报道1例患者，33岁男性，因“间断咳嗽4个月，发热1周”入院。胸部CT表现为多发团片状影，伴支气管充气征及空洞。经血清及脑脊液新型隐球菌荚膜抗原检测及CT引导下经皮肺穿刺活检，诊断为播散性新型隐球菌肺炎、中枢神经系统感染。

患者男，25岁，因“胸痛9 d，加重1 d”入院，胸部影像学提示双肺多发以上肺为主的磨玻璃结节，数天内影像学变化快，原磨玻璃影渐变实，且病灶范围增多。以“双肺多发磨玻璃结节、类结节影”作为鉴别切入点，完善病原学检查、气管镜、经皮肺穿刺活检、胸腔镜下肺活检等，最终病理证实为结节病。使用糖皮质激素治疗2个月后病灶明显吸收。

掌握肺功能测定技术的临床应用是呼吸专科医师的一项基本功，笔者查阅了支气管激发试验的专著，包括近年来内科学、呼吸病学、肺功能以及支气管哮喘4个方面的专著，查阅书中是如何界定支气管激发试验阳性，结果发现肺功能测定项目的定义比较混乱。建议中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组和哮喘学组组织有关专家认真地讨论一下，对支气管激发试验阳性定义予以纠正。