2022年 · 第45卷第01期

中国于20世纪初开始了慢性咳嗽的发病机制、病因诊断与治疗方面的系统研究，取得了一系列成果；结合研究成果制订了中国《咳嗽的诊断与治疗指南》，并参与国际咳嗽指南的制订。通过指南的推广普及，国内慢性咳嗽的诊治水平有了显著的提高。展望未来，我们要加强慢性咳嗽的流行病学、慢性咳嗽的中枢调控、难治性慢性咳嗽的治疗等方面的研究，进一步在基层社区医院推广咳嗽指南。

慢性咳嗽是临床常见的呼吸道症状，可引起众多系统的并发症，包括呼吸、循环、消化、泌尿、生殖、骨骼运动、神经系统等。咳嗽及其并发症对数量庞大的慢性咳嗽患者工作、生活造成严重影响，并导致医疗资源的使用增加。本文将就慢性咳嗽常见的并发症以器官系统分类进行介绍，以引起大家关注。

胃食管反流性咳嗽伴随的典型反流症状具有诊断提示性，问卷调查为有价值的筛查手段，反流监测能提供异常反流的客观诊断依据，抗反流治疗有效为确诊条件。抑酸药物仍为一线治疗。神经调节剂治疗难治性胃食管反流性咳嗽的益处尚需进一步明确。抗反流手术对部分有指征的患者可能为有前景的根治疗法。

近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》重新进行了修订。对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。

目的 报道晚期非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂（ICI）相关性肌炎的临床病理学特征与治疗转归。 方法 回顾性分析2019年6月至2020年12月广州医科大学附属第一医院呼吸病理中心数据库的肌肉活检标本及患者的住院病历，纳入7例晚期非小细胞肺癌ICI相关性肌炎，均为男性，中位年龄64岁，年龄范围42~79岁，总结其临床特点。 结果 7例患者均接受ICI治疗：帕博利珠单抗及信迪利单抗治疗各3例，卡瑞利珠单抗治疗1例。首次用药至发现ICI相关性肌炎的中位时间为45 d，发病时间15~176 d。症状主要表现为肌肉酸痛和四肢乏力，4例患者伴有心肌炎。7例患者均存在肌酸激酶升高，中位值为2 354.4 U/L（范围 468.6~19 709.2 U/L），其中4例出现肌炎相关抗体抗Ro-52 抗体阳性。2例患者肌肉活检观察到广泛肌纤维变性坏死和炎症细胞浸润，其他病例只表现为点状肌纤维坏死或非特异性的肌内膜炎症细胞浸润。浸润的炎细胞主要为CD8+T细胞和CD68+的组织细胞。在明确诊断为ICI相关性肌炎后7例患者均立即停用ICI，其中6例患者口服糖皮质激素治疗，7例患者均好转。 结论 ICI相关性肌炎是一类具有独特的临床病理特征的疾病，部分患者可合并心血管不良反应，如处理不及时可危及生命。及时识别并停用ICI治疗并且采用糖皮质激素治疗可明显改善症状或挽救患者生命。

目的 提高对成人肺表面活性蛋白C（SFTPC）基因突变相关家族性间质性肺疾病的临床表现、影像表现、诊断和治疗的认识。 方法 回顾分析宁波大学医学院附属医院诊断的2例成人SFTPC基因突变相关家族性间质性肺疾病，结合文献进行复习。以“familial interstitial lung disease”“SFTPC gene”“surfactant protein C gene”“SFTPC gene mutation associated with familial interstitial lung disease”和“surfactant protein C gene mutation associated with familial interstitial lung disease”为检索词在PubMed、Embase及Ovid数据库，以“家族性间质性肺疾病”“SFTPC基因”“肺表面活性物质相关蛋白C基因”“SFTPC基因突变相关家族性间质性肺疾病”及“肺表面活性物质相关蛋白C基因突变相关家族性间质性肺疾病”为检索词在万方数据库及中国期刊网全文数据，检索时间截至2021年3月。 结果 本组2例家族发病患者1男1女，平均年龄27.5岁，Ⅱ-2患者存在干咳、气促症状，Ⅱ-3无症状，2例影像表现均存在多发囊腔及细网格状影，Ⅱ-2患者存在两下肺多发磨玻璃影，Ⅱ-2患者经支气管镜冷冻肺活检病理诊断为UIP。文献复习共纳入35例患者，其中男20例，平均年龄为33.5岁，主要表现为气促（22/30）、干咳（18/30）、杵状指（12/30），而无症状体检或家族其他成员发现而行胸部CT发现占30%（9/30）。最常见胸部CT表现为双肺多发细网格状影（17/17）及多发囊状影或囊腔（12/17）和磨玻璃影（7/17）。病理主要表现为UIP（24/26）。 结论 成人SFTPC基因突变相关家族性间质性肺疾病临床主要表现为气促、干咳及杵状指，影像学表现具有一定特征性，主要表现为双肺多发囊腔影及细网格状影伴或不伴两下肺多发磨玻璃影，治疗上目前无特效药，尽早使用羟氯喹可能有较好的疗效。对于影像表现为双肺多发囊腔影伴细网格影及磨玻璃影且发病年龄<50岁时，需要考虑该病可能。

目的 提高对中国人群肺型Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征的诊断意识。 方法 回顾性分析深圳市人民医院2020—2021年诊断的肺型Birt-Hogg-Dubé 综合征家系2例，总结其临床表现、影像学特征及基因检测结果。分别以“BHD综合征”“Birt-Hogg-Dubé”和“BHD”为检索词，检索从2015年至2021年的万方数据库及PubMed数据库并复习相关文献。 结果 两个家系先证者均为女性，年龄分别为37、34岁，以肺大疱合并气胸为首发表现，胸部CT显示双肺多发气囊，均无皮肤良性肿瘤及肾脏肿瘤。家系1有气胸家族史，家系2无气胸家族史，两例先证者与其亲属FLCN基因检测均为同一个突变位点。共检索到中文文献12篇，英文文献394篇，其中主要涉及肺脏96篇，从英文文献中筛选出来自中国人群相关文献10篇，共纳入BHD综合征115例（男性31例，女性84例），其中自发性气胸者占66.95%（77/115），有家族性气胸史占88.31%（68/77），首次自发性气胸平均年龄36.5岁，最常见FLCN基因突变位点为c.1285dup。 结论 中国人群BHD综合征可能以单纯肺气囊多见，推测目前临床上存在较多漏诊。气胸或肺气囊患者应注意家族史的询问。

报道1例肺动脉肉瘤合并原发结肠腺癌的老年男性患者资料，患者主要表现为活动后气促和双下肢浮肿，于外院诊断慢性血栓栓塞性肺高压，但抗凝治疗症状缓解不明显，最终通过EBUS-TBNA和肠镜活检确诊为肺动脉肉瘤及结肠腺癌。通过对本例资料及相关文献进行汇总分析，以期提高对此类患者的认识。

由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的2019年冠状病毒疾病（COVID-19）已经在全球多个国家引起大流行，该病毒传染性强、致死率高，部分变异株在病毒传播性、致病性和免疫原性等多方面发生变化。无症状感染和有症状感染的COVID-19患者在免疫特征上存在异质性；不同年龄阶段的COVID-19患者的临床表现也不尽相同。目前无治疗COVID-19的特效药物，疫情控制需依赖新型冠状病毒疫苗的接种，如核酸疫苗、灭活疫苗、病毒载体疫苗、蛋白质疫苗等。本文通过对新型冠状病毒的变异、临床表现、治疗和疫苗等方面文献的复习，展现目前相关研究的进展。

无创正压通气（NPPV）是当代重要的呼吸支持手段，广泛应用于各种病因引起的急性、慢性呼吸衰竭及辅助慢性阻塞性肺疾病患者的康复运动。本文通过Medline检索并综述2020年10月1日至2021年9月30日期间NPPV相关临床研究的文献。有关高流量氧疗及NPPV在新型冠状病毒肺炎中的应用现状、疗效及安全防护是本年度的研究热点。研究多属于回顾性分析和小样本研究，支持高流量氧疗和NPPV用于轻中度呼吸衰竭患者初始治疗，降低插管率，但需要特别警惕延误插管的风险。在NPPV治疗新发急性呼吸衰竭方面，验证了利用膈肌增厚分数和食道压摆动值预测治疗结局可靠性。也有学者探讨NPPV在肌萎缩脊髓侧索硬化症患者早期治疗中的依从性及其影响因素，以及NPPV在降低慢性阻塞性肺疾病患者康复运动中的动态过度肺充气的作用。此外，神经调节辅助通气模式和交流增强工具对NPPV方法学优化方面的探讨也取得一定的进展。

呼吸道感染是人群的常见和高发疾病，严重时可发展为ARDS。各类病原微生物如细菌、真菌、病毒，均可引起呼吸道感染，快速准确的病原检测是实现呼吸道感染疾病有效诊治的关键，但超过50%的患者未能诊断出明确的致病微生物。近年来，以临床宏基因组学、CRISPR（成簇规律间隔的短回文重复序列）为代表的新型检测技术在病原诊断领域取得了迅速发展，在提高病原检出率的同时，也带来了新的挑战。本文综述了过去1年来呼吸道感染病原诊断领域的进展和成果，为呼吸道感染的病原诊断提供临床视角的思考。

呼吸危重症领域在2021年度（2020年10月1日到2021年9月30日）有了一些临床进展，重症肺炎发病早期、高炎性反应和病情较重的患者应用糖皮质激素有效；右美托咪定对年龄>65岁和外科术后有创机械通气患者能够获益；在呼吸支持领域，经鼻高流量湿化氧疗用于慢性阻塞性肺疾病急性发作、经鼻高流量湿化氧疗联合清醒俯卧位通气、有创机械通气患者采用电阻抗交点法指导滴定呼气末正压、早期应用体外膜氧合、结合神经调节辅助通气指导尽快撤机等相关研究，说明在动态评估的基础上采取个体化呼吸支持的重要性，这些研究成果相信也会对呼吸危重症患者临床救治提供证据支持。

近10年来，介入呼吸病学发展迅速，逐渐成为现代呼吸病学中一个成熟的亚专科，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。尤其是近几年，随着相关科技的发展，各种介入诊疗新技术不断出现，并逐渐应用到以往以传统药物治疗为主的慢性呼吸系统疾病，极大拓展了介入呼吸病学的应用范围。本文就2020年10月至2021年9月介入呼吸病学的新进展和最新研究成果做一综述。

本文系统复习了2020年11月至2021年10月期间国内外权威杂志中关于间质性肺疾病的文献，重点关注特发性肺纤维化（IPF）患者中抗纤维化药物治疗的现状及对其预后的影响、结节病的欧洲诊疗共识和治疗推荐、过敏性肺炎的CHEST专家共识、进展型纤维化性ILD的中国专家观点、多种结缔组织疾病相关性间质性肺疾病的诊疗进展。

慢性咳嗽是内科门诊最常见的主诉之一，不仅严重影响患者生活质量，还给社会造成了巨大的公共卫生资源负担。目前我国仍未开展大规模的、高质量的慢性咳嗽流行病学研究，相关综述也比较缺乏。本文结合国内已发表的慢性咳嗽流行病学有关文献，分别从患病率、危险因素、病因分布、生活质量状况、经济负担5个方面进行了综述，并对慢性咳嗽流行病学学科发展进行了展望及建议。

肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种呼吸系统罕见病，研究进展缓慢。动物模型是开展各类基础研究的有效工具，目前的动物模型均是根据粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）信号作用障碍和肺泡内环境稳态失衡这两个主要的发病机制而建立，应用研究集中在PAP的治疗策略上。现有的PAP动物模型均不能完全反映人PAP疾病发展，需进一步开发和改进，为临床实践提供依据。

恶性胸膜间皮瘤（MPM）是起源于胸膜组织的一类侵袭性恶性肿瘤，在人群中发生率不高，但预后极差，中位生存期仅12个月左右。培美曲塞联合铂类化疗是目前指南共同推荐的一线方案，增加贝伐珠单抗的使用将进一步延长生存时间；但发生耐药后，尚没有能够带来明确生存获益的抗肿瘤治疗方案。目前包括NCCN指南在内的国际国内指南目前无推荐的标准的MPM二线方案，临床上常应用的方案为长春瑞滨、吉西他滨等单药化疗，但中位无进展生存期（PFS）仅3个月左右。免疫检查点抑制剂（ICI）已被证实在多种恶性肿瘤中具有显著的肿瘤生长抑制作用，其疗效与PD-L1表达具有一定相关性。在不可切除的MPM中，PD-1/PD-L1抑制剂治疗在一线和二线及以上治疗中均开展了一系列临床研究，部分结果也获得了国际指南的引用和推荐，但总体疗效改善有限。本文对国内外MPM治疗领域的最新临床研究现状进行总结，尝试寻找未来改善治疗疗效的方向和前景。

本文报道1例老年男性非小细胞肺癌患者化疗过程中发生的不良反应的诊治经过，对相关不良反应是否为类赫氏反应进行探讨。该例患者在培美曲塞二钠静脉滴注后，缓慢静脉滴注奈达铂5 min时突发寒战、高热、恶心、呕吐、发绀及呼吸困难，对症治疗后迅速缓解，次日复查胸部CT显示肿瘤体积显著缩小且肿瘤相关症状明显减轻，推测原因可能为超敏肿瘤细胞在抗肿瘤药物作用下大量死亡突然释放大量炎症因子引起的类赫氏反应，但需与化疗药物引起的过敏反应进行鉴别。

肺内血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma）是一种罕见的肿瘤，因其导致出血而在肺内形成结节伴“晕征”的征象，随着出血的发生及吸收易形成“此起彼伏”的改变，影像表现特殊。同时伴有脑内转移的更为罕见，脑内的血管肉瘤同样易出血，核磁共振影像表现具有特异性。本文通过报道1例在肺部表现为多发结节伴晕征，随着多次随访出现“此起彼伏”改变，以及脑内多发转移的血管肉瘤，介绍该病的临床表现、影像学表现、鉴别诊断，分析并总结肺内出现结节伴晕征的疾病的鉴别诊断思路，为临床医生早期诊断该病提供参考。

近年来，病毒作为社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体越来越受到关注，在我国，病毒性肺炎约占CAP的27.5%~39.2%，其中流感病毒最常见，属于RNA病毒，其他RNA病毒主要包括副流感病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、鼻病毒等，而DNA病毒主要包括腺病毒、疱疹病毒，如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。然而，针对这些病毒的有效抗病毒药较少，本文综述近年来除冠状病毒外的其他抗病毒药物方面的研究进展，以便协助临床诊疗。