2021年 · 第13卷第09期

妊娠期高血糖包括妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病及孕前糖尿病，可对母婴围产期和远期健康带来诸多不利影响。本文对近年来妊娠期血糖综合管理研究概况进行评述，并着重阐述血糖管理的新技术和新手段（如持续葡萄糖监测、持续皮下胰岛素输注、人工胰腺、基于互联网平台的团队医疗模式等）在妊娠期血糖管理中的优势、局限性及未来展望。

线粒体糖尿病是由于线粒体功能缺陷引起的糖尿病，属于特殊类型糖尿病，约占糖尿病总数的3%。由于线粒体糖尿病存在临床表型异质性大、症状不典型、较为罕见等特点，常被漏诊或误诊为其他亚型糖尿病。线粒体糖尿病的临床治疗及随访不同于其他亚型糖尿病，因此，该亚型糖尿病的及早确诊将有助于患者后续的治疗与改善临床结局。本专家共识中对国内外有关线粒体糖尿病的研究成果与临床检验诊断策略进行总结，并提出线粒体糖尿病的临床检验诊断建议。

目的 探讨双胎妊娠合并妊娠期糖尿病（GDM）的围产结局，并分析双胎GDM发病的相关危险因素。 方法 回顾性分析2015年1月至2020年6月在中山大学附属第三医院住院分娩的双胎妊娠孕妇757例，根据75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果，分为双胎GDM组196例，正常双胎组（双胎未合并GDM）561例。收集各组母儿的临床资料、围产结局和新生儿结局，并采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ²检验或Fisher确切概率法比较，采用多因素logistic逐步回归分析评价双胎GDM发病的相关危险因素。 结果 双胎GDM组的75 g OGTT FPG、1 h血糖和2 h血糖均大于正常双胎组；双胎GDM组的分娩孕周、新生儿出生体重小于正常双胎组，<37周的早产率大于正常双胎组；双胎GDM组的新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、感染及贫血发生率大于正常双胎组，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。两组相比，年龄、孕前体重指数（Pre-BMI）、孕次、产次、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）占比、绒毛膜性质、多囊卵巢综合征（PCOS）病史及糖尿病家族史差异均有统计学意义（均P<0.05），将以上因素进行多因素的logistic逐步回归分析，显示年龄≥35岁（OR值为2.335）、Pre-BMI≥24.0 kg/m2（OR值为2.356）、PCOS病史（OR值为1.932）、糖尿病家族史（OR值为3.127）是双胎GDM发病的独立危险因素（均P<0.05）。 结论 双胎GDM增加了<37周的早产、新生儿RDS、感染及贫血发生率；年龄≥35岁、Pre-BMI≥24.0 kg/m2、PCOS病史和糖尿病家族史是双胎GDM发病的独立危险因素。

目的 在不同孕前体重指数（BMI）分层的妊娠妇女中，通过孕中期的糖脂代谢指标建立巨大儿的风险评估模型，并探讨该模型的价值。 方法 为单中心、大样本的回顾性研究。收集2016年9月至2018年12月在北京协和医院产科门诊孕24~28周进行常规口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）的孕妇共1 781例，排除孕前糖尿病合并妊娠、高血压、甲状腺功能异常、肝肾功能疾病及多胎妊娠后，最终入组1 114例，按照孕前BMI分为体重正常组（940例，BMI<24.0 kg/m2）和肥胖或超重组（174例，BMI≥24.0 kg/m2）。记录不同体重组患者的一般资料、孕期糖代谢状态资料，记录妊娠结局。采用单因素logistic回归分析寻找巨大儿发生的独立危险因素，采用二元logistic逐步回归建立巨大儿预测模型，采用受试者工作特性（ROC）曲线评估预测模型价值并寻找相应预测切点。用PROCESS 3.4进行中介分析。 结果 与孕前体重正常组相比，孕前超重或肥胖组发生巨大儿风险更高（OR值为2.72，95%CI 1.75~4.23）。调整混杂因素（包括妊娠年龄、糖尿病家族史、不良孕产史）后，孕中期的空腹血糖（FPG）、餐后1 h血糖（1hPBG）、妊娠期糖尿病（GDM）、甘油三酯（TG）、载脂蛋白B（ApoB）、孕重增加（GWG）均是巨大儿发生的危险因素，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是保护因素（均P<0.05）。二元logistic逐步回归法建立巨大儿预测模型，孕前体重正常组共940例，最终纳入预测指标为孕中期的GWG、ApoB及TG/HDL-C；孕前超重和肥胖组174例，最终纳入预测指标为ApoB和TG/HDL-C。孕前体重正常组预测巨大儿ROC曲线下面积为0.841，灵敏度为82.3%，特异度为75.2%；超重或肥胖组ROC曲线下面积0.727，灵敏度仅为50.0%，特异度为97.3%。在2组中，TG/HDL-C作为中介变量，在血糖和巨大儿的关系里中介效应显著。 结论 孕中期ApoB、TG/HDL-C联合GWG建立的巨大儿预测模型有较好的区分度和准确性，尤其在孕前体重正常的妊娠妇女中，提示血脂代谢紊乱对巨大儿的发生可能起着决定性作用。

目的 探讨孕期膳食模式对妊娠期糖尿病（GDM）发生风险的影响。 方法 为前瞻性队列研究。纳入2018年10月至2019年3月于复旦大学附属妇产科医院产科建卡的1 008例孕妇作为研究对象，收集一般资料、膳食记录、活动情况及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）数据。采用主成分分析法提取膳食模式，利用多因素logistic回归模型分析各膳食模式得分的四分位数对GDM发生风险的影响，采用多元线性回归分析法分析膳食模式得分与血糖水平的相关性。 结果 本研究中GDM发生率为9.8%（99/1 008）。提取出五种膳食模式，分别为“蔬果-薯类”“菌藻-豆类”“鱼-虾蟹贝类”“精制谷物-红肉内脏”和“添加糖-糕点”。多因素logistic回归分析结果显示，在“鱼-虾蟹贝类”膳食模式下，膳食模式得分处于最高四分位数的孕妇GDM发生风险是最低四分位数的2.64倍，95%可信区间1.17~5.94，Ptrend=0.012；该模式得分与OGTT 1 h和2 h血糖呈正相关（β=0.21，P=0.001；β=0.12，P=0.007）。进一步分析宏量营养素在其中的作用，发现模型中校正碳水化合物供能比、蛋白质供能比或蛋白质/碳水化合物后，“鱼-虾蟹贝类”模式对GDM产生的影响不再显著（P>0.05）；同时，在校正碳水化合物供能比或蛋白质/碳水化合物后，该模式对OGTT 1 h和2 h血糖的影响消失（P>0.05）。 结论 本研究中“鱼-虾蟹贝类”膳食模式以高蛋白质和低碳水化合物摄入为特征，增加了GDM患病率，该模式中宏量营养素供能比是影响OGTT结果至关重要的因素。

目的 探讨各年龄阶段1型糖尿病（T1DM）患者发生蜜月期的情况，以及蜜月期对各年龄阶段起病患者胰岛功能影响的差异。 方法 回顾性分析2010年5月至2018年10月在中南大学湘雅二医院T1DM综合管理门诊规律随访就诊的305例新发T1DM患者。将不同起病年龄患者分为儿童起病组（0~11岁，118例）、青少年起病组（12~18岁，71例）和成人起病组（>18岁，116例）。分析T1DM患者基线和随访过程中收集到的临床资料和各项检测指标，以每3个月随访过程中，混合餐耐受试验出现任一点C肽>300 pmol/L或胰岛素剂量校正的糖化血红蛋白指数≤9判断蜜月期起止时间，起病12个月内一直未达到蜜月期标准的患者定义为无蜜月期。蜜月期持续时间比较采用Kaplan-Meier、Log-rank法进行生存分析，起病4年内重复测量的随访C肽数据采用广义估计方程分析。 结果 305例T1DM患者中共有202例出现蜜月期，蜜月期发生率为66.2%。青少年起病组、儿童起病组和成人起病组中的蜜月期发生率逐渐降低，分别为87.3%（62/71）、61.0%（72/118）和58.6%（68/116），差异有统计学意义（P<0.05），但组内比较儿童起病组与成年起病组患者间的发生率差异无统计学意义（P=0.709）。儿童起病组、青少年起病组和成年起病组的蜜月期持续时间分别为7.1（5.1，13.2）、13.6（7.3，23.4）和10.3（6.5，16.9）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。随访4年内C肽分析显示，无蜜月期患者中，成人起病组2 h C肽低于儿童起病组（P=0.029），空腹C肽两组差异无统计意义（P=0.520）；而在有蜜月期患者中，成人起病组空腹C肽和2 h C肽均明显高于儿童起病组（P值分别为0.018和0.002）。 结论 青少年起病患者蜜月期发生率比成年和儿童起病患者更高，儿童起病患者蜜月期持续时间更短。蜜月期是成年起病患者保留胰岛功能的有利因素。

目的 探讨甲状腺功能正常人群的甲状腺功能指标及甲状腺激素敏感指数与糖尿病风险的关系。 方法 该研究为横断面研究。纳入2017年1月至2018年12月于中国医科大学附属第一医院体检中心进行甲状腺功能检测，显示甲状腺功能正常且基线数据完整的4 586名研究对象。收集研究对象的一般临床资料，包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、血脂、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）等。计算分别反映甲状腺激素中枢和外周敏感性的甲状腺反馈分位数指数（TFQI）和FT3/FT4。采用Spearman相关性分析探究甲状腺参数与FPG和HbA1c的相关性，进一步排除混杂因素的干扰，采用logistic回归模型分析甲状腺参数与糖尿病风险的关联。 结果 4 586名研究对象中，糖尿病组患者546例，患病率为11.9%（546/4 586）。FPG水平与FT3（r=0.049，P=0.001）、FT4（r=0.041，P=0.005）和TFQI（r=0.041，P=0.006）呈正相关，与TSH（r=-0.058，P<0.01）呈负相关；HbA1c水平与FT4（r=-0.032，P=0.032）、TSH（r=-0.032，P=0.029）和TFQI（r=-0.032，P=0.032）呈负相关。但校正年龄、性别和体重指数等混杂因素的多因素logistic回归分析表明，糖尿病风险仅与FT3（OR=0.57，95%CI为0.46~0.70）和FT3/FT4（OR=0.78，95%CI为0.70~0.86）水平呈负相关，而与TSH、FT4和TFQI水平无显著关联。 结论 在甲状腺功能正常的人群中，FT3和反映外周甲状腺激素敏感性的FT3/FT4水平增加与糖尿病风险降低有关。

目的 探讨糖尿病足溃疡（DFU）老年患者两种及以上多重耐药菌（MDRO）混合感染的影响因素。 方法 收集2011年2月至2020年12月贵州医科大学第三附属医院与黔南州人民医院收治的老年DFU患者。记录患者的临床资料、创面分泌物的病原菌培养与菌种鉴定结果以及两种及以上MDRO混合感染类型。根据分离培养创面分泌物检出的MDRO种数分为两种及以上MDRO感染、单种MDRO感染与非MDRO感染组，采用χ²检验、单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验进行组间比较。对老年DFU患者发生两种及以上MDRO混合感染相关因素进行多因素logistic回归分析。 结果 945例老年DFU患者纳入研究，其中两种及以上MDRO混合感染率为11.01%（104/945）。非MDRO感染组、单种MDRO感染组和两种及以上MDRO感染组患者分别为652、189和104例，3组患者间合并骨髓炎、住院次数、住院时间、入住重症监护室（ICU）时间、血糖、糖化血红蛋白、联用抗菌药物种数、更换抗菌药物种数、换药次数、慢性肾脏病（CKD）、周围动脉病变（PAD）、糖尿病周围神经病变（DPN）、手术病灶清除情况差异有统计学意义（P<0.05）。更换抗菌药物种数、糖化血红蛋白、联用抗菌药物种数、入住ICU时间、PAD、DPN是老年DFU患者两种及以上MDRO混合感染的独立危险因素；换药次数、手术病灶清除次数是老年DFU患者两种及以上MDRO混合感染的独立保护因素。 结论 控制PAD与DPN的发生，减少入住ICU时间，持续控制血糖，避免频繁更换抗菌药物，加强换药，及时清除病灶可减少老年DFU患者两种及以上MDRO混合感染的风险。

目的 探讨采用瞬时弹性成像技术检测2型糖尿病（T2DM）患者肝脏脂肪变及纤维化程度与内脏脂肪面积的相关性。 方法 收集2018年7月至2019年12月期间南方医科大学第三附属医院标准化代谢性疾病管理中心数据库中自愿接受瞬时弹性成像检查的T2DM患者。记录患者的糖尿病病程、体重指数（BMI）、内脏脂肪面积（VFA）、皮下脂肪面积（SFA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胰岛素抵抗指数（HOMA2-IR）和胰岛β细胞功能指数（HOMA2-%B）等临床资料。对患者进行肝脏瞬时弹性成像检查，检测的受控衰减参数（CAP）≥240 dB/m时诊断为肝脏脂肪变，肝脏硬度值（LSM）≥7.3 kPa时诊断为肝脏纤维化，以此标准将患者分为肝脏脂肪变组、肝脏纤维化组和对照组。两组间临床指标的比较采用t检验或U检验，采用Pearson或Spearman法评价VFA与CAP和LSM的相关性，采用多因素logistic回归分析法评价T2DM患者发生肝脏脂肪变、肝脏纤维化时的危险因素。 结果 共纳入400例T2DM患者，其中肝脏脂肪变组占73.8%（295/400），肝脏纤维化组占63.8%（255/400）。肝脏脂肪变组以及肝脏纤维化组BMI、VFA、SFA、ALT、AST，TG、GGT、HOMA2-%B、HOMA2-IR等指标高于对照组，而HDL-C浓度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。VFA与CAP及LSM均呈正相关（r值分别为0.700、0.345，均P<0.01）。校正SFA、HOMA2-IR等因素后，多因素logistic回归分析结果显示，BMI和VFA是T2DM患者合并肝脏脂肪变的危险因素（P<0.05）。糖尿病病程、VFA、AST是T2DM患者合并肝脏纤维化的危险因素，而HDL-C则是其保护因子（P<0.05）。 结论 在T2DM患者中，VFA与CAP、LSM密切相关，VFA增大可能增加该类人群发生肝脏脂肪变及纤维化的风险。

目的 调查1型糖尿病（T1DM）患者胰岛素注射相关皮下脂肪增生（LH）的发生率，并分析其与多维度自我管理的关系。 方法 采用便利抽样法选取2017年7月至2020年8月于南京医科大学第一附属医院内分泌科门诊、住院和参加夏令营、冬令营等教育活动的持续胰岛素注射时长≥6个月的T1DM患者139例，采用高频超声筛查LH，同时运用胰岛素注射相关自我管理行为评定量表（DBRS）进行问卷调查。采用Pearson相关分析法分析T1DM患者自我管理行为各维度与LH的相关性，二元logistic回归分析法探究患者LH发生的影响因素。 结果 139例患者中，111例（79.9%）发现LH。Pearson相关分析结果显示，T1DM患者胰岛素注射相关糖尿病行为总评分及自我管理行为调整、血糖监测与控制、日常基础管理和胰岛素注射管理4个维度评分与LH的发生均呈负相关（r值分别为－0.681、-0.546、-0.473、-0.580、-0.616，均P<0.01）。二元logistic回归分析结果显示，DBRS中的自我行为调整维度（OR=0.116，95% CI 0.034~0.163）、血糖监测与控制维度（OR 0.096，95%CI 0.026~0.122）、胰岛素注射管理维度（OR 0.324，95%CI 0.004~0.852）是患者LH发生的影响因素。 结论 T1DM患者LH发生率较高，其发生与多维度自我管理行为相关，重点改善患者胰岛素注射技术的同时，推动患者胰岛素注射自我管理行为的全面提升是有效预防LH发生的重要保障。

糖尿病足病情发展迅速，且致残、致死率高，其治疗需要及时地多学科综合治疗和转诊。目前我国就诊转诊流程繁琐，医疗资源配置不均衡且均在线下开展，同时由于大多数足溃疡患者都伴有行动不便，这些原因导致糖尿病足患者不能及时得到规范化诊疗，甚至因为延误诊疗造成严重后果。医联体的出现与发展为患者的就诊转诊提供了绿色通道，人工智能及智慧医疗的发展也进一步促进了医学的发展。在社会、临床需求及政策驱动下，我们基于人工智能技术，构建了集糖尿病足分级评估、综合会诊、规范化治疗为一体的“掌上益足”智能诊疗平台，并实现在医联体内的推广和应用。现对智能平台进行介绍，以期为智慧化医疗建设提供一定的理论支撑和经验借鉴。

报道一例55岁确诊的胰岛素基因（INS）杂合突变所致永久性新生儿糖尿病（PNDM）家系。先证者以“发现血糖升高54年，恶心、呕吐5 d”为主诉收入住院，结合临床资料及家族史拟诊为PNDM。收集先证者及其儿子的外周血进行全外显子高通量二代测序，先证者及其儿子在外显子区域检测到INS基因 c.G287A（p.C96Y）杂合突变。先证者予以强化胰岛素治疗，血糖控制较前稳定。本文结合文献探讨其临床特征、诊治要点，旨在提高临床对INS基因突变致PNDM患者的认识。

Rabson-Mendenhall综合征（RMS）和Donohue综合征（DS）都是由于胰岛素受体基因突变引起的胰岛素抵抗相关疾病，本文报道1例2个月起病的女性患儿，病初诊断为新生儿糖尿病，伴酮症酸中毒、高胰岛素血症，有宫内生长迟缓，随访中出现生长发育迟缓、餐后高血糖及持续高胰岛素血症等，遗传学检测提示胰岛素受体（INSR）基因复合杂合突变：c.31-54del/p.Ala10-Ala17del/c.3529+5G>T。本例患儿是罕见的以新生儿糖尿病起病的INSR基因突变引起的胰岛素抵抗病例，而RMS与DS表型存在交叉难于区分，其远期预后需进一步随访观察。

2型糖尿病（T2DM）的病理生理学机制复杂，基础胰岛素与胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂联合治疗可针对T2DM多重病理生理学缺陷，达到降糖作用机制互补，更好地发挥降糖作用。德谷胰岛素-利拉鲁肽复方制剂（IDegLira）是长效基础胰岛素类似物和GLP-1受体激动剂的固定比例复方制剂。多项临床研究结果显示，IDegLira是一种安全、有效的降糖治疗方案。笔者从该复方制剂的互补作用机制、疗效、安全性等方面对其在临床治疗中的进展进行综述。

近年来非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病率呈明显上升趋势，因其与糖尿病、肥胖、代谢综合征等密切相关，故近期学者建议将其命名为代谢相关脂肪性肝病，但其发病机制尚未完全阐明。既往研究显示，NAFLD是遗传、环境和饮食等多种因素综合作用的结果，与其发生发展相关的病理机制主要有胰岛素抵抗、脂代谢异常、氧化应激及炎症和肠道菌群失调等。此外，氨基酸组学技术的发展为多种代谢性疾病的机制研究提供了思路。因此，本文拟从氨基酸水平探讨NAFLD相关机制的研究进展，以期为NAFLD的临床干预提供精准指导。