2021年 · 第13卷第10期

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病引起的常见而重要的微血管并发症，已成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）发病的主要原因。糖尿病的早期肾脏损害以肾小管损伤为主，肾小管相关生物标志物可以提示DKD的进展和预后。新型降糖药物通过血流动力学和非血流动力学途径减轻肾小管损伤，保护肾脏并改善肾脏结局。

《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》是对《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》的更新和修订，引入了近年来血糖监测领域的新技术、新证据，旨在突出先进性、规范性、实用性。为了帮助广大读者更好地理解和掌握更新点及修订的依据，该文对新版指南的编写背景、更新要点进行着重介绍。

长期以来，人们一直认为2型糖尿病（T2DM）是一种终身性疾病。近年的临床实践显示，一些T2DM患者在采取某些干预措施后可停用降糖药而血糖仍处于正常或接近正常水平，目前多数学者用“缓解”来描述T2DM患者这种代谢持续改善至接近正常的状态。该文对T2DM缓解的概念和判断标准、实现T2DM缓解的策略、T2DM缓解的影响和预测因素进行介绍，并阐述诱导T2DM缓解的可能机制。T2DM缓解具有重要的临床意义，不仅使患者在一段时间内免于药物治疗，而且可降低患者并发症的发生风险，针对缓解机制的研究还有望衍生出新的干预靶点，但该领域仍存在若干需要解决的问题。临床上对已经缓解的T2DM患者仍不能放松管理，需要定期复查，如患者血糖超过控制标准应按照指南及时启动相应的治疗。

血糖监测是糖尿病管理的重要内容。随着科学技术的进步，血糖监测的方法不断向便捷、准确、微创及无创的方向发展，为临床工作带来很大的便利。近年来，国内外在血糖监测领域的临床研究成果日益增多。因此，中华医学会糖尿病学分会组织专家根据新的循证医学证据对《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》进行了修订和更新，旨在进一步规范血糖监测、指导医护人员合理应用各项血糖监测方法、正确解读监测结果，以进一步提高糖尿病的管理水平。

2型糖尿病（T2DM）在早期具有一定的可逆性。短期胰岛素强化治疗可显著改善胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性，是一种逆转T2DM的有效手段。为了更好地指导短期胰岛素强化治疗逆转T2DM的临床实践，专家组特通过系统整理现有的临床证据，结合实践经验，形成了本共识推荐意见。本共识中给出了糖尿病缓解、高血糖逆转的定义，推荐对符合条件的新诊断T2DM患者或原治疗方案无法使血糖达标的T2DM患者采用短期胰岛素强化逆转治疗；短期胰岛素强化逆转治疗期间，应以血糖正常化为目标；强化治疗的疗程为血糖达标后至少2周；强化治疗后应结合现有的临床证据进行疗效预判，进而制定个体化后续管理方案。

目的 探讨采用扫描式葡萄糖监测系统（FGM）监测透析治疗合并糖尿病肾脏病（DKD）的2型糖尿病（T2DM）患者的血糖波动情况。 方法 应用随机数字表法收集2020年6至12月于天津医科大学朱宪彝纪念医院血液净化中心规律血液透析的合并DKD的T2DM患者。患者佩戴FGM并自我监测指尖血糖，记录患者透析前、中、后4 h血糖值、平均血糖波动幅度、血糖变异度等指标。应用Parkes误差网格对FGM组和自我血糖监测（SMBG）组的血糖进行一致性评价。透析前后血糖比较采用配对t检验，透析日与非透析日组间比较采用独立样本t检验。 结果 Parkes误差网格显示，落入A区血糖值占73.4%（1 420/1 935），落入B区的血糖值占26.4%（510/1 935），落入A区和B区的血糖值合计占99.7%（1 930/1 935），FGM确定为临床准确。患者透析前、后4 h血糖高于非透析日对应时间点血糖，透析期间4 h血糖低于非透析日对应时间点血糖，差异均有统计学意义（均P<0.05）。透析日较非透析日平均血糖波动幅度增大，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 FGM可以作为透析治疗合并DKD的T2DM患者血糖监测的一种选择，患者透析日平均血糖波动幅度增大。

目的 探讨河南省中老年人群单一或综合心血管代谢性疾病与慢性肾脏病（CKD）的相关性。 方法 收集中国心脏代谢疾病与肿瘤队列（4C）研究河南分中心2011至2012年基线资料［如血压、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、OGTT 2 h血糖、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、估算的肾小球滤过率（eGFR）等］完整的中老年受试者，2014至2016年邀请所有受试者进行当面访问。采用两独立样本t检验、非参数检验或χ²检验对不同性别受试者的基线资料进行比较，采用Cox回归分析法分析心血管代谢性疾病与CKD发生的相关性。 结果 共纳入4 114例受试者，其中男性1 363例，女性2 751例。CKD的发生率为2.4%（98/4 114）。仅有糖尿病（HR=3.802，95%CI 0.999~14.471，P=0.050）、仅有高血压（HR=1.966，95%CI 0.554~6.978，P=0.296）、仅有血脂异常（HR=2.954，95%CI 0.918~9.503，P=0.069）的患者发生CKD的风险无明显增加，糖尿病合并高血压（HR=4.792，95%CI 1.418~16.193，P=0.012）、糖尿病合并血脂异常（HR=3.770，95%CI 1.202~11.820，P=0.023）、高血压合并血脂异常（HR=3.739，95%CI 1.183~11.816，P=0.025）的患者发生CKD的相对风险度均显著增高，糖尿病同时合并高血压和血脂异常（HR=6.877，95%CI 2.285~20.702，P<0.01）的患者发生CKD的相对风险度最高。 结论 糖尿病、高血压、血脂异常对于CKD的发生具有叠加效应。

目的 探讨糖尿病肾脏病（DKD）患者住院费用及其影响因素。 方法 回顾性收集重庆医科大学附属第一医院病历信息管理系统2005—2016年住院患者。记录患者的性别、年龄、主要诊断名称、其他诊断名称、日均住院费用、住院总费用等资料。将患者按微血管并发症种类分为DKD组、糖尿病视网膜病变（DR）组和糖尿病周围神经病变（DPN）组，分析不同微血管并发症患者的住院费用和住院时间，并采用Mann‐Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验或χ²检验比较，采用多元线性回归分析评价DKD患者住院费用的影响因素。 结果 共纳入14 851例糖尿病患者，DKD患者为23.13%（3 435/14 851）。不同年龄、性别和统计年度，糖尿病患者三种微血管并发症（DKD、DR和DPN）的患病率间差异均有统计学意义（P<0.05）。与DR和DPN相比，DKD患者实际住院天数最长，为12（8，16）天，日均住院费用和住院总费用最高，分别为（966.49±438.99）元和（12 852.88±12 820.50）元。不同年龄、合并多种微血管并发症、合并其他微血管并发症的严重程度组患者的住院天数、住院日均费用和总费用间差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄、微血管并发症数量、DKD严重程度是住院总费用的影响因素，其中年龄对住院总费用的影响最大（标准化系数β值为0.11）。 结论 DKD患者住院经济负担重，年龄、微血管并发症数量、DKD严重程度是住院总费用的影响因素，其中年龄对住院总费用的影响最大。

目的 探讨糖尿病肾脏病（DKD）患者血清分泌型卷曲相关蛋白5（sFRP5）水平的变化及其相关因素。 方法 选取2019年1月至2020年6月在河南省人民医院内分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）患者195例，所有研究对象均检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），根据UACR将T2DM患者分为正常白蛋白尿组（UACR<30 mg/g）65例，微量白蛋白尿组（30 mg/g≤UACR≤300 mg/g）65例和大量白蛋白尿组（UACR>300 mg/g）65例。测量所有研究对象的血压、身高、体重，计算体重指数（BMI）；空腹抽血检测空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FIns）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP），计算稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）；并检测血清sFRP5、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及转化生长因子-β1（TGF-β1）水平。采用单因素方差分析、χ²检验比较3组患者间各指标的差异，采用Spearman相关分析法分析血清sFRP5水平与炎症因子及其他因素的相关性，多元逐步线性回归法分析血清sFRP5的影响因素。 结果 微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组血清sFRP5水平均低于正常白蛋白尿组（P<0.05），大量白蛋白尿组低于微量白蛋白尿组（P<0.05）；微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组糖尿病病程、FPG、HbA1c、FIns、HOMA-IR、收缩压、舒张压、SCr、UACR、hs-CRP、IL-6、TNF-α及TGF-β1均高于正常白蛋白尿组（均P<0.05），大量白蛋白尿组高于微量白蛋白尿组（均P<0.05）。血清sFRP5与糖尿病病程、FPG、FIns、HOMA-IR、HbA1c、UACR、SCr、TC、hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1均呈负相关（均P<0.05）。UACR、TGF-β1、HOMA-IR是血清sFRP5的独立影响因素（均P<0.05）。 结论 DKD患者血清sFRP5水平明显降低，与血糖、血脂、胰岛素抵抗及炎症因子密切相关，血清sFRP5可能通过糖脂代谢、胰岛素抵抗及炎症反应共同参与DKD的发生发展。

目的 探讨应用血氧水平依赖功能MRI（BOLD-MRI）评价2型糖尿病（T2DM）患者早期糖尿病肾脏病（DKD）肾脏氧耗变化的价值。 方法 选取2017年7月至2019年12月在清华大学附属北京清华长庚医院就诊的58例T2DM患者，并招募30名健康志愿者（健康受试组）。根据受试者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算的肾小球滤过率（eGFR）将T2DM患者分为2组，T2DM肾功能正常组30例，为UACR<30 mg/g且eGFR≥90 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的T2DM患者；T2DM微量白蛋白尿组28例，为30 mg/g≤UACR≤300 mg/g且eGFR>60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的T2DM患者。所有受试者均行BOLD-MRI和动脉自旋标记功能磁共振成像（ASL-MRI）检查，对受试者肾脏皮质、髓质氧合R2*值及血液灌流量肾血流量（RBF）进行定量分析并采用单因素方差分析或χ²检验比较。采用Pearson线性相关分析评价肾皮质、髓质氧合R2*值与eGRF相关性，采用使用受试者工作特征（ROC）曲线分析肾脏髓质氧合R2*值诊断T2DM患者早期DKD的效能。 结果 三组受试者的肾皮、髓质氧合R2*值差异有统计学意义（P<0.01），与健康受试组比较，T2DM肾功能正常组患者肾髓质R2*值升高具有统计学差异（P=0.011）。T2DM患者肾髓质R2*值与eGRF呈负相关（r=-0.323，P=0.001）。肾脏髓质氧合R2*值诊断T2DM患者DKD的曲线下面积为0.837，有中等诊断效能。 结论 T2DM患者较健康志愿者肾脏皮、髓质氧耗明显增加，应用BOLD-MRI监测肾髓质R2*值升高预测早期DKD具有一定价值。

目的 调查广东省成人1型糖尿病（T1DM）患者的饮食及血糖管理状况，评价结构化教育对T1DM患者的血糖控制和自我血糖管理水平的影响。 方法 2019年8月至2020年2月，从参与广东省1型糖尿病转化医学研究的中山大学附属第三医院及汕头大学医学院第二附属医院于2010年6月至2013年6月登记的成人T1DM患者中，纳入120例截至2019年12月已完整连续随访满5年的患者进行调查。对纳入患者进行最近3个月的食物频率问卷（FFQ）调查，并收集其临床资料。分析FFQ数据以获得患者饮食情况，并和《中国糖尿病膳食指南（2017）》推荐量进行比较，以糖化血红蛋白（HbA1c）评价血糖控制水平。采用t检验、配对t检验、方差分析、秩和检验和χ²检验比较各定量和定性指标的差异。 结果 共纳入合格问卷114份，合格应答率为95%（114/120）。每日碳水化合物仅43.9%（50/114）的患者达到了指南推荐的水平，50.9%（58/114）的患者过量摄入脂肪，52.6%（60/114）的患者过量摄入蛋白质。患者膳食纤维的的摄入量为11.33（7.23，15.22）g，远远低于25~30 g的推荐量，达到指南推荐摄入量的患者仅有7.9%（9/114）；部分维生素及矿物质摄入量均明显低于推荐水平，达到推荐水平的患者比例均明显低下。与GTT登记时结果相比，随访满5年的HbA1c值［分别为（8.87±2.33）%和（7.12±1.06）%］、血糖过高患者比例［分别为32.40%（36/111）和2.63%（3/114）］均显著下降，差异有统计学意义（P<0.01）；HbA1c达标率［分别为23.42%（26/111）和51.75%（59/114）］、坚持每日自我血糖监测≥4次［分别为27.03%（30/111）和65.80%（75/114）］的患者比例均显著升高，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 目前广东省成人T1DM患者饮食质量低。低脂、高纤维、富含维生素及矿物质的食物应该作为T1DM患者健康饮食模式的重要组成部分。T1DM自我管理教育体系的结构化教育可能提高患者的自我管理水平。

本文报道一例程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂所致暴发性1型糖尿病（FT1DM）的特殊病例。患者为70岁女性，因胃癌术后淋巴结转移行卡瑞利珠单克隆抗体治疗。用药约6个月后因突发昏迷入院，血糖高至60.1 mmol/L，考虑糖尿病酮症酸中毒，进一步查糖化血红蛋白7.88%，空腹和餐后2 h血清C肽低至0.04 ng/ml，诊断为PD-1抑制剂相关FT1DM，予以补液、胰岛素降糖治疗，纠正水电解质紊乱。患者目前临床症状已改善，长期胰岛素降糖治疗，但血糖波动大。

本文报道一例胰岛素过敏相关性暴发性1型糖尿病（FT1DM）并对其可能的发病机制进行探讨。该例患者在应用精蛋白重组人胰岛素N和重组人胰岛素R后均出现局部皮肤过敏，胰岛β细胞功能急剧衰退，并反复自发糖尿病酮症。本文整理该例胰岛素过敏相关性FT1DM诊治经过，以此提高临床医师对该病的认识，及早诊治以减少相关不良结局的发生。

1型糖尿病（T1DM）是儿童糖尿病的主要类型，约占80%。而实际上T1DM可发生在任何年龄。研究显示，高达50%的患者在成年期发病，其中约半数被误诊为2型糖尿病。成人T1DM的临床表现具有很大的异质性。与儿童T1DM相比，成人T1DM的临床表现较轻（酮症倾向较弱，空腹和餐后C肽水平较高）、胰岛自身免疫进程较缓，加之抗体检测技术敏感性和普及性等问题，临床上正确诊断成人T1DM仍具有一定挑战。本文将结合国内外大型临床研究中有关T1DM诊断的研究数据，围绕T1DM与成人T1DM的诊断分型难点及要点展开论述。

慢性肾脏病已经成为全球重要的公共卫生问题，其治疗目标为延缓疾病进展至终末期肾病。糖尿病肾脏病（DKD）作为常见的糖尿病慢性并发症，也是引起终末期肾病的主要病因之一，因此，合并糖尿病增加了CKD的管理难度。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为一种新型降糖药，不仅可以降低血糖，还具有明显的肾脏保护作用，被推荐用于预防及延缓DKD的发生和发展。然而，SGLT2i肾脏保护的作用机制尚不完全清楚。因此，本文汇总了近年来SGLT2i肾脏保护的相关临床研究，并对SGLT2i肾脏保护的潜在机制进行总结。