2021年 · 第13卷第08期

依据本人组织、翻译和审阅2019版国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布的糖尿病足国际临床指南及有关文献，结合参加中国糖尿病足防治指南（2019版）编写工作的体会，以及多年来从事糖尿病足临床医疗和专业培训的实践，对糖尿病足防治中需要注意的问题进行阐述，内容包括诊断与鉴别诊断、多学科合作团队、创面愈合、截肢、基础治疗与局部治疗、规范治疗与辅助治疗、重视心理障碍和医患沟通等。强调在糖尿病足防治中贯彻落实糖尿病足临床指南、规范化诊治的重要性。

2型糖尿病（T2DM）是世界上增长迅速的代谢性疾病之一。人体肠道菌群（GM）在新陈代谢和免疫调节中起着重要作用。T2DM患者中肠道微生物群代谢异常促进了肠道细菌及其有害代谢产物进入循环系统，通过干扰胰岛素敏感性、葡萄糖代谢和免疫稳态而对多个器官造成损害。笔者从代谢组学在T2DM中的应用出发，主要从T2DM中的GM失调、代谢组学阐释GM对T2DM代谢调控的相关机制、基于GM代谢的T2DM治疗几个方面进行阐述。

近年来，国内外糖尿病肾脏病（DKD）的研究取得了许多重要进展，获得了更多循证医学证据。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家编写了该指南，旨在传递最新及重要进展，进一步规范DKD的管理。指南内容涵盖DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。突出早期筛查，强调规范化综合管理的重要性，注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用；强调“诊断-分期-评估-防治”的一体化诊疗模式，并制定诊疗流程图，突出临床实用性。指南将有助于临床医师对DKD患者进行规范化管理，并致力于改善DKD患者的预后。

目的 探讨1型糖尿病（T1DM）患者合并亚临床心血管疾病（CVD）的临床特征及相关危险因素。 方法 回顾性收集2017年1月至2020年12月于南京医科大学第一附属医院内分泌科就诊的257例T1DM患者的临床资料，包括病史、临床特征和并发症情况。将既往不使用降脂、抗血小板药物且无CVD的231例T1DM患者分为亚临床CVD组［颈动脉内中膜厚度（cIMT）≥1.0 mm或肱踝脉搏波速度（baPWV）≥1 400 mm/s，73例］和无亚临床CVD组（cIMT<1.0 mm和baPWV<1 400 mm/s，158例）。测量收缩压、舒张压，检测甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖变异系数（CV）、胰岛素敏感性，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算的肾小球滤过率（eGFR）等指标。两组间各指标的比较采用t检验、t′检验、χ²检验或非参数检验。采用多变量logistic回归分析法分析T1DM合并亚临床CVD的危险因素。 结果 T1DM患者的CVD患病率为7.4%（19/257），亚临床CVD患病率为31.6%（73/231）。与无亚临床CVD组比较，亚临床CVD组患者年龄、病程、确诊年龄、体重指数、收缩压、舒张压、TG、LDL-C、非HDL-C、NLR、UACR、CV、糖尿病肾脏疾病和糖尿病周围神经病变患病率更高，胰岛素敏感性、胰岛素泵使用率、eGFR更低（均P<0.05）。多变量logistic回归分析结果显示，调整年龄和病程后，T1DM合并亚临床CVD的相关危险因素包括：糖尿病周围神经病变［比值比（OR）=3.97，P=0.012］、非HDL-C（OR=1.57，P=0.035）、HbA1c（OR=1.23，P=0.007）、舒张压（OR=1.07，P=0.002）、收缩压（OR=1.04，P=0.005）、UACR（OR=1.01，P=0.046）和胰岛素敏感性（OR=0.09，P=0.022）。 结论 糖尿病周围神经病变、脂代谢紊乱、长期高血糖、血压升高、蛋白尿增加和胰岛素敏感性降低是T1DM患者合并亚临床CVD的重要危险因素。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者血清硒蛋白S（SelS）与腹型肥胖的相关性。 方法 收集2017年11月至2019年11月于大连医科大学附属第一医院国家标准化代谢性疾病管理中心进行管理的T2DM患者209例，于我院健康体检中心选取健康人55名作为健康对照组，进行回顾性横断面研究。记录患者的一般情况、生化指标及内脏脂肪面积（VFA）、皮下脂肪面积（SFA）、VFA与SFA比率（VSR）和内脏脂肪指数（VAI）等肥胖评价参数。根据亚洲人群腹型肥胖标准将T2DM患者分为非腹型肥胖组（VFA≤100 cm2）和腹型肥胖组（VFA>100 cm2）。按照血清SelS四分位数将T2DM患者分为4组，Q1组SelS≤95.10 ng/dl（53例）、Q2组SelS为95.12~111.62 ng/dl（52例）、Q3组SelS为112.46~130.97 ng/dl（52例）、Q4组SelS≥131.33 ng/dl（52例）。采用Pearson及Spearman相关分析评价血清SelS水平与肥胖评价指标及其他临床资料的相关性。采用多元逐步回归分析腹型肥胖评价指标的影响因素。 结果 T2DM腹型肥胖（99例）、非腹型肥胖组（110例）与健康对照组（55名）间内脏脂肪指数（VAI）差异有统计学意义（H=36.679，P<0.01），血清SelS差异无统计学意义（P=0.335）。在SelS四分位数分组中，血清SelS水平最低四分位数组血清淀粉样蛋白A（SAA）水平最低，组间SAA水平差异有统计学意义（H=3.560，P<0.01），而VFA、SFA、VSR和VAI的差异无统计学意义（P均>0.05）。血清SelS与VFA（r=0.176，P=0.011）、VSR（r=0.188，P=0.006）、VAI（r=0.158，P=0.022）和SAA（r=0.448，P<0.01）呈正相关。血清SelS是VFA（β=0.172，P=0.003）、VSR（β=0.001，P=0.01）、VAI（β=0.009，P=0.038）的独立危险因素。 结论 T2DM患者血清SelS水平与腹型肥胖评价指标VFA、VSR、VAI正相关，是其独立危险因素。

目的 探讨绝经后女性2型糖尿病（T2DM）患者骨代谢的特点及其与血糖波动的关系。 方法 选取2018年6月至2020年12月在合肥市第二人民医院内分泌科住院的绝经后女性T2DM患者211例，收集所有研究对象的年龄、绝经年限、体重指数等一般资料，测定血糖、血脂、血尿酸、甲状腺功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、25羟维生素D、骨钙素、β胶原降解产物（β-CTX）等生化指标，通过持续葡萄糖监测系统获取平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖变异系数（CV）、血糖水平标准差（SDBG）、日内血糖平均绝对差（MODD）、葡萄糖在目标范围时间（TIR）和葡萄糖高于目标范围时间（TAR）等数据，采用双能X线吸收测定仪检测患者的骨密度，根据骨密度结果分为骨质疏松（OP）组和非骨质疏松（NOP）组，采用方差分析或秩和检验比较两组临床资料、各项生化指标及血糖波动各项指标的差异，采用多因素logistic回归分析法分析绝经后女性T2DM骨质疏松与血糖波动的关系及其影响因素。 结果 211例T2DM患者中，OP组104例，NOP组107例。绝经后女性T2DM患者骨质疏松的患病率高达49.29%（104/211）。OP组与NOP组间的年龄、绝经年限、体重指数、尿酸、游离三碘甲状腺原氨酸、血磷、碱性磷酸酶、25羟维生素D差异具有统计学意义（均P<0.05）。与NOP组相比，OP组骨钙素水平降低，β-CTX水平明显升高，差异具有统计学意义（均P<0.05）。OP组和NOP组间MAGE、CV、SDBG、MODD、TIR和TAR差异具有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，年龄、绝经年限和MAGE为骨质疏松的危险因素，体重指数和25羟维生素D水平为骨质疏松的保护因素（均P<0.05）。 结论 绝经后女性T2DM患者骨代谢特点为骨形成减少伴骨吸收增强，体重指数和25羟维生素D为保护因素，而年龄、绝经年限和MAGE是其危险因素，精细控糖尤其是控制日内血糖波动幅度有利于绝经后女性T2DM患者骨质疏松的早期防治。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者血尿酸（UA）水平与视网膜血管直径的相关性。 方法 收集2011年1月至2016年8月在空军军医大学第一附属医院内分泌科住院治疗的18~70岁的T2DM患者。记录患者的身高、体重、体重指数（BMI）、收缩压、舒张压、血UA、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和估算的肾小球滤过率（eGFR）等指标。采用全自动计算机图像分析软件进行全眼底范围视网膜血管参数测量，包括中央小动脉直径（aCtr）、中间小动脉直径（aMdl）、外周小动脉直径（aPeri）、中央小静脉直径（vCtr）、中间小静脉直径（vMdl）和外周小静脉直径（vPeri）。两组间比较采用Mann-Whitney U检验或t检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，采用有序logistic回归分析评价不同性别中血UA水平与视网膜血管直径的相关性。 结果 共纳入1 660例T2DM患者，其中男性1 171例，女性489例。不同性别患者的血UA、aCtr、aMdl、aPeri、vCtr、vMdl、vPeri水平差异均有统计学意义（P<0.05）。有序logistic回归分析结果显示，在男性中，血UA水平升高是aCtr和vPeri增宽的危险因素（比值比分别为1.461和1.411，P均<0.05）；在女性中，血UA水平升高是aPeri变窄的危险因素，是vPeri增宽的危险因素（比值比分别为2.161和1.592，P均<0.05）。 结论 T2DM患者的血UA水平与视网膜血管的直径变化密切相关。在男性中，血UA水平升高是aCtr和vPeri增宽的独立危险因素；在女性中，血UA水平升高是aPeri变窄及vPeri增宽的独立危险因素。

目的 探讨高频超声在胰岛素注射皮下脂肪增生（LH）临床筛查中的应用。 方法 为横断面研究。选择2016年11月至2020年9月在南京医科大学第一附属医院内分泌科门诊就诊及住院的548例胰岛素治疗≥半年的糖尿病患者，收集患者临床资料及胰岛素注射时长等资料。采用临床检查（视、触诊）和超声检查法筛查LH。采用t检验、非参数检验或χ2检验比较组间差异。 结果 548例患者中，418例临床检查发现LH，478例超声检查发现LH，390例两种方法同时发现LH。高频超声检查对LH的检出率高于临床检查［分别为76.3%（418/548）和87.2%（478/548），χ2=59.998，P<0.01］。LH超声影像学特征表现为三种类型：高回声型、等回声型和低回声型及5种亚型，最常见为无血流、无包膜，伴边界不清晰的均匀一致的团状高回声型［65.9%（315/478）］。与仅超声发现的LH相比，临床检查和超声检查同时发现的LH其平均深径，长径、宽径、面积均增高，其中宽径差异具有统计学意义［分别为8.67（7.66，13.21）和13.47（8.70，18.22）mm，Z=-2.135，P<0.05］。 结论 除临床检查以外，高频超声可作为糖尿病患者胰岛素注射部位皮下脂肪增生筛查的重要补充。

目的 探讨亲环素D（CypD）对棕榈酸诱导的小鼠胰岛β细胞株MIN6细胞凋亡的影响及机制。 方法 在MIN6细胞中建立CypD过表达稳转细胞系与CypD敲低稳转细胞系，将细胞分为对照组（未转染病毒）、OE-ctrl组［转染过表达对照病毒未用棕榈酸（PA）处理］、OE-ctrl+PA组、OE-CypD组（转染CypD过表达病毒未用PA处理）、OE-CypD+PA组、KD-ctrl组（转染敲低对照病毒未用PA处理）、KD-ctrl+PA组、KD-CypD组（转染CypD敲低病毒未用PA处理）、KD-CypD+PA组，每组3个复孔。流式细胞仪检测各组细胞凋亡率，实时荧光定量聚合酶链反应与Western blot法检测各组CypD的mRNA及蛋白表达量。Western blot法检测凋亡相关蛋白［B细胞淋巴瘤2（Bax）、B细胞淋巴瘤2相关X蛋白（Bcl-2）、半胱氨酸依赖的天冬氨酸蛋白酶（Caspase）3、细胞色素c（Cyt-c）、凋亡酶激活因子1（Apaf-1）］的表达。共聚焦显微镜检测细胞内钙离子荧光。两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。 结果 与对照组相比，随着PA浓度上升，MIN6细胞凋亡率显著升高（P<0.01），CypD mRNA（分别为1.00±0.04和1.88±0.02）和CypD蛋白表达量（分别为0.049±0.004和0.577±0.006）均明显升高，差异具有统计学意义（P<0.01）。与OE-ctrl+PA组比较，OE-CypD+PA组细胞凋亡率升高［分别为（31.33±2.72）%和（24.95±0.94）%，P<0.05］，细胞内钙离子荧光信号增加（分别为27.62±0.74和24.61±0.15，P<0.01），凋亡相关蛋白Bax、Caspase3、Cyt-c、Apaf-1水平升高（均P<0.01），细胞存活蛋白Bcl-2水平降低（P<0.01）。与KD-ctrl+PA组比较，KD-CypD+PA组细胞凋亡率降低［分别为（22.87±0.34）%和（26.91±0.93）%，P<0.05］，细胞内钙离子荧光信号减少（分别为23.26±0.65和27.82±0.86，P<0.01），凋亡蛋白Bax、Caspase3、线粒体相关凋亡蛋白Cyt-c、Apaf-1水平降低（均P<0.01），Bcl-2水平升高（P<0.01）。 结论 CypD加重PA诱导的MIN6细胞脂毒性损伤，可能与线粒体功能障碍有关。敲低CypD对脂毒性下的MIN6细胞有保护作用。

报道1例青年女性患者，有糖尿病病史14年，左足溃烂1年，6年前出现双眼白内障，入院后发现高甘油三酯血症、非均匀型脂肪肝及多发动脉粥样硬化。患者呈“鸟样外貌”，头发花白，声音高调且沙哑，四肢纤细，皮肤菲薄，左足第一跖骨背侧及外踝处可见深达骨质溃疡。采集口腔拭子样本，提取基因组DNA进行全外显子高通量测序，检测到患者WRN基因存在2处（c.1270-1G>A和c.3475A>T）杂合突变，诊断为Werner综合征。在临床工作中，对于糖尿病足溃疡的患者，应当注意鉴别诊断。

本文报道了2019年4月至2020年10月收治的3例以“1型糖尿病”为首发症状，随后出现视乳头萎缩、尿崩症或听力下降等表现的Wolfram综合征患者，基因检测均携带WFS1纯合突变，对家系成员进行验证明确诊断。以“Wolfram综合征”为关键词在CNKI、万方数据库和Pubmed检索，筛选出目前国内外报道48例中国患者（包括本文3例），其中仅14例行基因检测，总结分析发现，Wolfram综合征累及多个系统，糖尿病及视神经萎缩大多出现在10岁以内，而诊断年龄多在11~20岁，发病年龄较早，误诊率及漏诊率高。因此临床上对儿童及青少年出现任何两种及以上症状者应尽可能进行基因筛查，及早诊断。

持续葡萄糖监测（CGM）作为一项血糖监测新技术，有助于改善糖尿病患者整体血糖控制，并提高长期管理水平。但新技术一般伴随着高成本，因此从卫生经济学角度对其进行评估十分必要。本文就近年来针对CGM的卫生经济学研究进行综述。

2型糖尿病（T2DM）是骨质疏松症的危险因素，T2DM及各类降糖药物对骨代谢的影响越来越受到关注。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）抑制肾小管对钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，降低血糖水平，减轻体重，同时改善心血管及糖尿病肾病预后。本文围绕SGLT2i对骨矿离子代谢的影响机制进行阐述，其可能引起钙磷稳态失衡、成纤维细胞生长因子23及甲状旁腺激素水平升高从而影响骨代谢，并探讨其对骨密度、骨微细结构及骨转换的影响。SGLT2i对骨密度及骨折风险的影响尚存在争议，有待更大规模临床试验证据。对于高骨折风险的T2DM患者在应用时应充分权衡利弊，对骨密度及骨折风险定期监测评估。

铁作为机体必须的微量元素，对维持机体健康至关重要。过多的铁离子可促进活性氧的产生，从而对细胞、组织造成损伤。随着铁死亡这一铁依赖性的细胞死亡方式概念的提出，越来越多的研究聚焦到铁死亡。近年来的研究证实了铁过载及铁死亡与代谢性疾病之间的关系，为代谢相关脂肪性肝病等疾病的防治带来了曙光。该文就国内外铁过载及铁死亡与代谢相关脂肪性肝病的最新研究进展进行综述，旨在为靶向抑制铁死亡防治代谢性疾病提供参考。