2021年 · 第13卷第07期

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，但是当前对于其重视程度不足，筛查率、诊断率和治疗率均较低，诊治也需更加规范。中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组因此制定了《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》，对当前糖尿病神经病变的流行病学、病因及发病机制、分型、筛查手段、诊断标准、治疗方法和预后进行了系统阐述。本文值此共识发布之际，重点回顾了糖尿病神经病变诊治的发展历程、防控现况，提出糖尿病神经病变筛查、诊治的关注重点及改进策略，以期提高我国糖尿病神经病变的防治水平。

由于社会的老龄化和糖尿病患病率的持续增加，糖尿病合并认知功能障碍也日趋普遍。中华医学会内分泌学分会组织国内相关领域专家，撰写了《糖尿病认知功能障碍专家共识》。积极倡导规范化管理糖尿病认知功能障碍，共识中全面给出了糖尿病合并认知功能障碍临床诊治的专家建议，必将有助于提高临床医师对糖尿病合并认知功能障碍的认识和规范化管理水平，提高患者生活质量，改善患者结局。

糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）在糖尿病诊疗中起到关键性作用。随着社会的发展，人工智能、互联网等技术的进步为糖尿病教育管理提供了许多新模式和新机遇。本文从移动健康技术、人工智能、可穿戴设备和个人终端设备以及社交媒体等方面阐述了软件和硬件对DSME/DSMS体系发展的影响，讨论潜在的机遇和挑战，并探讨了未来糖尿病教育模式的发展趋势。

夜班工作可引起糖代谢异常。模拟夜班工作大鼠不同补充睡眠方式对代谢影响的研究是国际上首个探讨夜班工作后不同睡眠补充方式对代谢影响的研究。结果显示，夜班工作大鼠皮质酮浓度增加、摄食量增加、体重增量下降，并出现糖耐量受损和胰岛炎。通过对早期睡眠补充、晚期睡眠补充、间断睡眠补充后，与正常作息大鼠进行比较发现，夜班工作后采用间断睡眠补充方式对代谢的影响最小。

传统观念认为，2型糖尿病是一种终身疾病，一旦患病就无法治愈。然而，随着医学技术的不断进步，这一观念受到挑战，逆转糖尿病已曙光初现。2型糖尿病逆转的策略包括防患于未然、减重、强化降糖、代谢手术以及胰腺或胰岛移植五个方面。逆转的机制主要是恢复个人脂肪阈值、解除糖脂毒性或改善肠道激素和肠道菌群，使得去分化的胰岛素β细胞重新具备分泌胰岛素的能力。达成2型糖尿病逆转的几率取决于年龄、性别、病程、血糖、体重等多种因素。针对适宜的人群，采取最有效的举措，是成功逆转2型糖尿病的关键。

计算机辅助血糖管理系统（CDSSGM）的发展主要经历静脉胰岛素调整方案和皮下胰岛素调整方案两个阶段，分别对应重症监护室的平稳控糖需求和信息化的全院血糖管理需求。研究结果提示CDSSGM可使目标血糖达标比例更高、低血糖发生频率更低、医护使用更满意。信息技术的进步为CDSSGM的外在发展提供条件，而医疗行为的规范性、安全性和高效性是推动其发展的内在驱动力。目前已有商品化的胰岛素剂量调整软件辅助医院血糖管理，医疗大数据和人工智能的深入契合将推动智能化的院内血糖管理水平更新换代。

随着我国糖尿病发病率的逐渐升高，糖尿病及其相关并发症受到越来越多的重视，然而，临床医师对糖尿病认知功能障碍的相关概念、临床诊疗和预防的认识仍然比较缺乏。中华医学会内分泌学分会特组织专家对国内外糖尿病认知功能障碍的现状进行分析，结合国内外研究进展，形成了《糖尿病患者认知功能障碍专家共识》，旨在指导和帮助临床医师对糖尿病患者的认知功能障碍进行规范化综合管理，改善中国糖尿病患者认知功能障碍的临床结局。共识内容涵盖糖尿病认知功能障碍的概述、定义及分类、流行病学和发病机制、危险因素、筛查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等。

可溶性双胰岛素制剂德谷门冬双胰岛素制剂（IDegAsp）含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用。为帮助临床更加合理及规范地应用IDegAsp，专家多次讨论形成了此版《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》，对IDegAsp的作用机制、药代药动学特点进行阐述，并给出临床应用建议。IDegAsp可每日1次或每日2次注射，兼顾空腹血糖和餐后血糖控制。临床证据支持在多种临床场景下使用IDegAsp，并可用于胰岛素的起始或强化治疗。建议将IDegAsp作为口服药失效起始胰岛素治疗或需要胰岛素强化治疗患者的选择之一。

目的 构建并验证适合亚洲2型糖尿病（T2DM）患者的餐后血糖（PBG）估算模型。 方法 利用糖化血红蛋白（HbA1c）和指尖空腹血糖（FBG）数据对PBG估算模型进行构建及验证。建模队列来自一项4期、跨国、随机、对照、26周治疗期的临床研究，比较低预混胰岛素和中预混胰岛素作为起始胰岛素在亚洲T2DM患者中的有效性及安全性，患者基线（胰岛素起始治疗前）及26周血糖数据被用于构建PBG估算模型。验证队列来自一项多中心、随机、实用性研究，比较基础胰岛素和中预混胰岛素作为起始胰岛素在接受口服降糖药治疗后血糖仍控制不佳的中国T2DM患者（HbA1c≥7.5%）中的有效性及安全性，患者基线数据及用药24周后的血糖数据被用于验证PBG估算模型。基于建模队列数据分布，使用包含两个自变量的线性回归模型构建PBG估算模型。采用由FBG、PBG和HbA1c构成的数据组，估算每个选定模型估算因子的β回归系数和α截距。选择FBG和HbA1c作为估算PBG的自变量。使用决定系数R2评估拟合优度。为进行模型验证，使用该模型估算PBG，并与实测PBG进行比较。计算PBG估算值与实测值间个体差异的平均值及95%置信区间（CI），用于评价该模型估算的准确性，并计算均方根误差（RMSE）。 结果 建模队列研究和验证队列研究分别入组403例和814例T2DM患者。根据散点图中的数据分布，使用包含HbA1c和FBG两个变量的线性回归模型构建PBG估算模型，PBG（单位mmol/L）=1.5×HbA1c（单位%）+0.5×FBG（单位mmol/L）-4.1（R2=0.57）。验证队列PBG估算值为（13.8±3.7）mmol/L，而实测值为（13.7±4.6）mmol/L，患者PBG估算值与实测值个体差异为（0.1±3.4）mmol/L，95%CI为-0.1~0.3，P=0.525。估算模型的RMSE为3.40 mmol/L。 结论 接受口服降糖药或胰岛素治疗的T2DM患者可使用本模型通过HbA1c和FBG合理可靠地估算PBG。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者血清脂肪分泌因子Metrnl水平与糖尿病肾病（DKD）的相关性。 方法 横断面研究。搜集2018年10月至2019年8月于联勤保障部队第九〇〇医院内分泌科收治的T2DM患者，根据尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）水平将患者分为3组，其中正常蛋白尿组UACR<30 mg/g，微量蛋白尿组UACR为30~300 mg/g，大量蛋白尿组UACR>300 mg/g。收集所有患者的血清Metrnl、血清单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、体重指数（BMI）、收缩压、舒张压、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、UACR、血脂水平和估算的肾小球滤过率（eGFR）等相关临床资料。采用方差分析或Kruskal-Wallis检验比较不同蛋白尿组间基线资料的差异，采用Spearman相关分析评价Metrnl水平与人体测量学和实验室指标的相关性。采用二元logistic回归模型获得基于血清Metrnl水平的DKD风险的优势比（OR）和95%可信区间。用受试者工作特征（ROC）曲线评价其诊断效能。 结果 98例T2DM患者纳入研究，正常蛋白尿组35例、微量蛋白尿组31例、大量蛋白尿组32例。3组间的Metrnl和MCP-1水平差异均有统计学意义（P<0.05），其中微量蛋白尿组和大量蛋白尿组血清Metrnl和MCP-1水平均高于正常蛋白尿组，大量蛋白尿组血清Metrnl和MCP-1水平亦高于微量蛋白尿组，差异均有统计学意义（P<0.05）。血清Metrnl水平与年龄（r=0.226）、尿素氮（r=0.358）、肌酐（r=0.512）、尿酸（r=0.295）、UACR（r=0.628）、MCP-1水平（r=0.690）均呈正相关（均P<0.05）；血清Metrnl水平与eGFR呈负相关（r=-0.551，P<0.01）。在排除传统危险因素年龄、性别、BMI、HbA1c、尿酸后，Metrnl第3分位间距组患者患DKD的OR值为11.907（95%可信区间3.321~42.695）。Metrnl水平诊断DKD的ROC曲线下面积为0.791。 结论 蛋白尿异常的DKD患者血清Metrnl水平明显升高，与UACR和MCP-1呈正相关，与eGFR呈负相关。

目的 观察补锌治疗对1型糖尿病（T1DM）心肌病小鼠心肌腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）、线粒体动力相关蛋白1（Drp1）及氧化应激水平的变化，初步探讨锌对糖尿病心肌病保护作用的分子机制。 方法 取8周龄雄性FVB小鼠60只，通过小剂量（50 mg/kg）链脲霉素连续腹腔注射5 d的方法构建T1DM心肌损伤小鼠模型。造模成功后将小鼠通过整群随机抽样方法分为3组，分别为对照组（A组，20只）、糖尿病心肌损伤模型组（B组，18只）和模型+高锌饮食组（C组，18只）。A组和B组给予正常锌饮食（锌含量为30 mg/kg），C组给予高锌饮食（锌含量150 mg/kg），饲养时间均为3个月。测量小鼠体重；检测血清葡萄糖、丙二醛、超氧化物歧化酶水平；心脏彩色超声多普勒测量小鼠心脏功能，测量左室射血分数（EF）、收缩期和舒张期心室充盈早期峰值速度、晚期充盈速度的比值（E/A比值）和左室舒张末期内径（LVDD）；观察心肌组织病理学改变，并检测AMPK、磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶（pAMPKThr172）、Drp1和磷酸化动力相关蛋白1（pDrp1Ser616）的蛋白表达水平，计算pAMPKThr172/AMPK和pDrp1Ser616/Drp1比值。多组间比较采用单因素方差分析方法。 结果 A、B、C三组间，体重、血糖、丙二醛和超氧化物歧化酶水平、E/A比值、EF值和LVDD的差异均有统计学意义（P<0.05），其中B组血浆丙二醛水平较A组升高，超氧化物歧化酶水平较A组降低，而C组较B组丙二醛水平降低，超氧化物歧化酶水平较B组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。与A组相比，B组小鼠E/A比值和EF值降低，而C组较B组增加，差异有统计学意义（P<0.05）。与A组相比，B组的pAMPKThr172/AMPK值降低，而C组较B组升高，差异有统计学意义（P<0.05）；与A组相比，B组的pDrp1Ser616/Drp1值增加，C组较B组降低，差异有统计学意义（P<0.05）。补锌治疗增加了心肌AMPK蛋白Thr172位点磷酸化水平，减少了Drp1蛋白Ser616位点磷酸化水平（P<0.05）。 结论 补锌治疗可能通过调控AMPK/Drp1通路来抑制糖尿病心肌损伤的氧化应激及心肌细胞线粒体分裂而达到治疗目的。

目的 探讨小鼠肝脏黏膜相关恒定T（MAIT）细胞在2型糖尿病（T2DM）发病中的作用。 方法 将5周龄雄性C57BL/6小鼠分为模型组与正常对照组，每组各5只，模型组给予高脂饮食16周建立T2DM小鼠模型。利用密度梯度离心分离肝脏单个核细胞，流式细胞仪检测肝脏MAIT细胞比例及干扰素γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素17（IL-17）及IL-4表达水平。分选T2DM小鼠肝脏MAIT细胞与正常小鼠原代肝细胞，共培养后检测肝细胞糖代谢关键酶基因［葡萄糖-6-磷酸酶（G6pc）、丙酮酸激酶M1/2（Pkm）、6-磷酸果糖激酶1（Pfk1）］ mRNA的相对表达量。组间比较采用独立样本t检验。 结果 与正常对照组相比，T2DM小鼠体重显著增加［分别为（49.87±0.99）和（26.41±0.81）g，t=36.76，P<0.05］，空腹血糖显著升高［分别为（11.52±0.46）和（6.12±0.48）mmol/L，t=16.22，P<0.05］；肝脏脂肪变明显；流式细胞仪检测结果显示肝脏MAIT细胞比例显著升高［分别为（1.06±0.46）% 和（0.42±0.20）%，t=2.85，P<0.05］，IFN-γ表达显著升高［分别为（27.18±13.14）% 和（47.56±13.08）%，t=2.46，P<0.05］。体外共培养实验表明，与正常对照组比较，T2DM小鼠肝脏MAIT细胞正常小鼠原代肝细胞中G6pc表达量升高（t=14.60，P<0.01），Pkm（t=22.27，P<0.01）及Pfk1（t=4.28，P<0.05）表达量降低。 结论 肝脏MAIT细胞在T2DM中比例升高、IFN-γ表达增加，可能通过促进肝糖输出驱动T2DM发生。

目的 探讨肝细胞中线粒体烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸依赖性异柠檬酸脱氢酶（IDH2）对葡萄糖代谢机制的影响。 方法 分别用高糖或低糖处理小鼠正常肝细胞AML12细胞株，于24、48、72 h后检测IDH2 mRNA及蛋白表达。慢病毒转染法构建IDH2敲低（KD-IDH2组）、IDH2敲低对照（KD-Ctrl组）、IDH2过表达（OE-IDH2组）以及IDH2过表达对照（OE-Ctrl组）细胞株，分别用正常糖、高糖、低糖处理细胞，每组设置3个复孔。流式细胞学检测细胞内活性氧簇（ROS）生成及细胞凋亡。实时定量聚合酶链反应和Western blot法检测糖异生、糖摄取、糖酵解相关基因［己糖激酶1（HK1）、丙酮酸激酶（PKLR）］以及胰岛素、胰高糖素通路相关蛋白［磷酸肌醇 3-激酶（PI3K）、磷酸化PI3K（p-PI3K）、蛋白激酶B（AKT）、磷酸化AKT（p-AKT）、蛋白激酶A（PKA）、磷酸化PKA（p-PKA）］的表达。在胰岛素、胰高糖素刺激下，检测低糖条件下肝细胞葡萄糖输出能力。通过多功能酶标仪检测2-NBDG摄取用于评估肝细胞糖摄取能力。两组间比较采用t检验。 结果 AML12细胞在高糖处理48 h后，IDH2 mRNA表达明显下降（P<0.01）。KD-IDH2组细胞IDH2 mRNA表达量为KD-Ctrl组的（35.67±10.60）%（P<0.01），OE-IDH2组 IDH2 mRNA表达上调为OE-Ctrl的（4.59±0.77）倍（P<0.01）。KD-IDH2细胞在低糖条件下，葡萄糖输出能力明显减弱（P<0.01），糖摄取能力为KD-Ctrl组的（1.23±0.06）倍（P<0.01），AKT、PI3K蛋白活化程度（p-AKT/AKT、p-PI3K/PI3K）显著增加，PKA活化程度（p-PKA/PKA）降低（P<0.01），OE-IDH2组细胞则有相反表现。高糖处理使KD-IDH2细胞中糖酵解途径相关基因HK1、PKLR表达上调（P<0.05），细胞内ROS水平较高（P<0.05），同时细胞凋亡增加（P<0.01）。 结论 肝脏IDH2表达调控影响肝细胞内葡萄糖代谢，IDH2表达降低使细胞内胰岛素信号通路活化增加，且低糖条件下糖异生途径下调；而过表达IDH2通过增加肝细胞对胰高糖素的响应并降低对胰岛素的敏感性上调肝糖生成。

报道1例肝细胞核因子1β（HNF1β）基因缺失所致的青少年发病的成人型糖尿病（MODY）5型。该病以早发糖尿病、胰岛素相关抗体检测阴性同时伴有肾脏、胰腺及生殖系统异常为特征，为常染色体显性单基因型糖尿病。临床医师应提高对此病的认识，早期识别、诊断、治疗，指导优化生育。

认知障碍是糖尿病患者中枢神经系统重要的并发症，严重影响患者的生存质量。可能的机制主要有氧化应激、β-淀粉样蛋白的积累和Tau蛋白的过度磷酸化、大脑微环境、中枢神经系统类淋巴系统功能障碍等，目前机制尚未完全阐明。

针对糖尿病人群进行血压管理是降低心血管疾病风险的重要手段。根据糖尿病患者的血压和合并症情况制定个体化的血压控制目标并选择个体化的降压药物尤为重要。新型降糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽-1受体激动剂也能够有助于血压控制，为合并高血压的糖尿病人群带来了新选择。

糖尿病胃轻瘫（DGP）是糖尿病的常见胃肠道并发症之一，DGP的发病机制尚未完全明了，合适的DGP动物模型有助于在基础研究中探索DGP预防、发生、发展及诊疗规律。笔者对DGP大鼠模型的制备及评价进行综述，以期为今后DGP大鼠模型的制备提供参考。