2021年 · 第101卷第30期

就在十余年前，人们还普遍认为胸腔内注入纤维蛋白溶解剂（纤溶剂）治疗胸腔感染是无效的。随着临床研究证据的逐渐积累，现在国际上已经达成了共识，推荐以胸腔内同时注入纤溶剂和脱氧核糖核酸酶作为胸腔感染的初治用药，或作为外科手术后的后续治疗方案。推荐使用剂量为：组织纤维蛋白溶酶原激活剂10 mg/次，2次/d；脱氧核糖核酸酶5 mg/次，2次/d。建议今后的研究重点将在于摸索出更优化的用药方案，并开发更有效的治疗药物。

胰腺坏死感染是重症急性胰腺炎（SAP）常见的后期死亡原因。多数急性胰腺炎临床指南建议避免使用预防性抗生素，预防性抗生素不能降低SAP或坏死性胰腺炎患者的感染率或死亡率。而确定性感染是SAP患者合理使用抗生素的唯一适应证，治疗用广谱抗生素应覆盖肠道细菌，选择抗生素应该考虑SAP的细菌学及抗生素药代动力学。

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的急危重症之一，SAP常合并有胰腺及周围组织的坏死，当坏死合并感染时，往往意味着病死率明显增加。随着内镜技术的发展，通过内镜干预治疗胰腺感染性坏死取得良好疗效，具有微创、有效、安全的优势，能明显地改善SAP患者的预后。本文对于内镜治疗SAP感染性坏死的研究进展进行阐述。

重症急性胰腺炎可诱发全身和局部并发症，其中感染性胰腺坏死及脓毒症主导了第二个死亡高峰。而肠衰竭引起的肠源性感染被认为是胰腺或胰周坏死继发性感染的重要机制。因此，肠衰竭的防治是重症急性胰腺炎治疗的重要环节，对病程和预后有重要影响。应根据治疗中心的自身优势和患者的特点来选择个体化治疗方案。

早期液体复苏是重症急性胰腺炎（SAP）治疗的基石，液体复苏的终点需多途径、多角度评估与把握。SAP早期液体复苏需要综合临床指标、压力指标、容量指标、微循环及组织氧代谢指标等各个监测参数，动态评估容量反应性与耐受性，监测大循环及微循环的灌注状态，把握复苏的阶段性，及时调整液体的晶胶比、速度等，防止过度补液导致肺水肿、腹腔高压等并发症，以不断提高SAP早期液体复苏的有效性和安全性。

创伤性胰腺炎（TP）是继发于胰腺损伤的一种急性非感染性炎症。TP在胰腺损伤后可因镇痛剂或其他器官损伤掩盖症状，早期诊断困难，易漏诊或误诊，后期易继发感染性胰腺坏死（IPN）。目前，TP治疗提倡阶梯式治疗策略，以微创外科为指导，兼顾多发伤救治、炎症控制、感染坏死清除等原则，贯穿胰腺损伤及IPN处理这两个重要环节。

目的 探讨PET/MRI对恶性胸腔积液（MPE）的诊断价值，并比较其与PET/CT的诊断差异。 方法 前瞻性收集2017年10月至2020年1月在华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊的57例疑似MPE的患者资料，最终纳入53例患者，分别对其进行全身PET/CT和胸腔PET/MRI检查。评估PET/CT和PET/MRI图像的形态学特征，勾画感兴趣区（ROI），获取PET/CT和PET/MRI图像中ROI的最大标准摄取值（SUVmax），计算出病灶的靶本比（TBR）。分析PET/MRI图像中胸膜的弥散加权成像（DWI）特征。以病理诊断为金标准，评价PET/CT和PET/MRI对MPE的诊断效果。 结果 53例患者年龄（62.8±1.7）岁，男31例。病理结果显示41例为MPE，12例为良性胸腔积液（BPE）。两组之间年龄、性别和吸烟史差异均无统计学意义（P>0.05）。PET/MRI显示胸膜病灶的SUVmax高于PET/CT（6.4±0.6比5.3±0.5，P<0.001）。PET/MRI的TBR高于PET/CT（2.2±0.2比1.8±0.2，P<0.001）。PET/MRI通过联合胸膜病变部位SUVmax和DWI等影像学特征对MPE诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为75.6%、100%、81.1%。而PET/CT联合胸膜病变部位SUVmax和影像学特征对MPE诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为85.4%、83.3%、77.4%。PET/MRI和PET/CT对于诊断MPE的曲线下面积（AUC）差异无统计学意义（0.934比0.873，P>0.05）。 结论 PET/MRI与 PET/CT在MPE中的诊断效率相当。但PET/MRI对胸膜病灶显示更高的SUVmax和更高的TBR，并具有特异的胸膜DWI影像学特征，值得临床进一步研究。

目的 探讨经内科胸腔镜行巨型肺大泡（GEB）减容术疗效与安全性。 方法 采用前瞻性单臂研究，对2018年7月至2020年9月就诊于日照市中医医院、符合纳入标准的GEB患者，经内科胸腔镜进行GEB减容术治疗并随访，分析其疗效与安全性；其中，影像学评价采用自拟标准，据前后胸部CT对比分为：GEB消失或接近完全消失（GEB缩减≥90%）；显著缩小（75%≤GEB缩减<90%）；缩小（50%≤GEB缩减<75%）；无变化：未达到缩小标准。 结果 纳入47例患者，年龄M（Q1，Q3）为63.0（55.0，67.0）岁，男性43例。出院前GEB消失或接近完全消失43例，显著缩小3例，缩小1例；呼吸困难程度明显改善（P<0.05）；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）由（48.2±8.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 降至（45.4±7.3）mmHg（P<0.05）；6 min步行距离（6 MWT）由（245.6±162.4）m增至（283.5±152.2）m（P<0.05）。24例完成术后6个月随访，CT结果显示减容效果持续，其中3例患者术后残腔进一步缩小或闭合；呼吸困难程度、6MWT［（384.4±148.2）m］、PaCO2［（42.7±6.6）mmHg］较出院前进一步改善（P<0.05），氧合指数［（356.86±61.21）mmHg］较术前［（295.20±67.16）mmHg］、出院前［（294.50±76.69）mmHg］明显改善（P<0.05）；无围手术期死亡。 结论 经内科胸腔镜GEB减容术可消除或显著缩减影像学所示GEB容积，降低PaCO2，改善呼吸困难程度和运动耐力；术后6个月随访上述获益持续，并显著改善氧合指数。

目的 分析高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）腹水淋巴细胞组分及其与临床特征的相关性。 方法 选取2019年7月至2020年12月于北京大学第三医院妇产科就诊的初治HGSOC患者59例，年龄为（58±11）岁，分别收集腹水及腹腔冲洗液。通过流式细胞术，检测其中T、B、自然杀伤（NK）细胞及其亚群的比例，并分析其与患者临床特征的相关性。 结果 59例病例中有腹水者48例（81.4%），无腹水者11例（18.6%），腹水中的CD3+T（70.2%±15.6%比78.1%±6.7%，P=0.014）、CD8+T（38.3%±11.2%比47.7%±10.1%，P=0.014）和CD16-CD56bright NK［2.0%（0.8%，3.6%）比4.2%（1.5%，7.1%），P=0.026］细胞占比低于无腹水患者的腹腔冲洗液，而CD16+CD56dim NK细胞增多［6.8 %（2.8%，15.7%）比 2.6%（1.6%，4.3%），P=0.008］。与腹水量<1 000 ml的患者相比，腹水量≥1 000 ml的患者腹水中CD16-CD56bright NK细胞增多［3.1%（1.2%，3.9%）比 0.8%（0.4%，2.3%），P=0.002］。年龄与腹水中CD4+T 细胞水平（r=0.332，P=0.021）和CD4+T/CD8+T比值（r=0.379，P=0.008）均呈正相关。治疗疗效不佳的患者，腹水中CD4+T细胞多于疗效较好的患者（64.7%±4.2%比48.3%±11.7%，P=0.002）。 结论 初治HGSOC患者腹水的形成会影响腹腔微环境中淋巴细胞的组分，其与患者年龄、癌症进展和治疗疗效存在相关性。

目的 探讨腋窝淋巴结状况对不同类型浸润性乳腺癌预后的影响。 方法 回顾性分析2000年1月至2011年7月在北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心确诊的不同分子亚型浸润性乳腺癌患者的治疗后长期生存情况，并分析淋巴结状态对其预后的影响。 结果 研究纳入4 269例乳腺癌分子亚型资料齐全［年龄（50.8±11.2）岁］和3 824例腋窝淋巴结状态齐全［年龄（50.5±10.9）岁］的乳腺癌患者，均为女性，其中分子亚型和淋巴结状态信息均齐全的共3 135例。激素受体（HR）+/人表皮生长因子受体-2（HER2）-、HR-/HER2-型及HER2+患者的10年无事件生存（EFS）率分别为82.2%、79.0%与76.8%；10年的总生存（OS）率分别为88.1%、83.1%与84.4%；生存曲线的差异均有统计学意义（均P<0.001）。淋巴结阳性和阴性患者的10年EFS率分别为68.8%与88.2%；10年的OS率分别为76.7%与92.5%；生存曲线差异也均有统计学意义（P<0.001）。淋巴结阴性亚组3亚型EFS与OS率十分接近，差异均无统计学意义（均P>0.05）；淋巴结阳性亚组3亚型EFS与OS率差异均有统计学意义（均P<0.05）。未发现腋窝淋巴结状态对乳腺癌分子亚型与EFS、无远处转移生存（DDFS）、OS率的关联存在修饰作用（均P交互>0.1）。 结论 不同分子亚型乳腺癌的预后不同，相比分子分型，淋巴结状态可能是更重要的预后影响因素。

目的 分析全反式维甲酸（ATRA）、三氧化二砷（ATO）联合蒽环类药物三药诱导方案与ATRA+ATO双诱导方案对成人非高危急性早幼粒细胞白血病（APL）的疗效。 方法 回顾性分析2009年1月至2019年12月在河南省人民医院首次确诊并治疗的成人非高危APL患者的临床资料。患者根据治疗方案分为三药组及双药组，收集两组的一般资料、诱导期间的血常规、凝血功能变化、输血情况等，并分析两组的完全缓解率、早期死亡率及预后。 结果 共纳入164例患者，其中男86例、女78例；年龄的M（Q1，Q3）为41（18，70）岁；其中三药组75例、双药组89例。三药组在治疗的第7天和第14天白细胞（WBC）计数分别为（9.49±6.10）×109/L、（5.43±3.97）×109/L，双药组为（15.17±17.06）×109/L、（13.37±12.59）×109/L，差异均有统计学意义（均P<0.05）；且三药组WBC峰值低于双药组［13.8（6.3，89.7）×109/L比19.2（3.8，112.8）×109/L，P=0.019］。诱导治疗第7天，三药组患者血小板（PLT）计数低于双药组［27（11，147）×109/L比45（8，183）×109/L，P=0.014］；但第14、21、28天两组PLT差异无统计学意义，诱导治疗期间两组患者输注PLT的量差异也无统计学意义（均P>0.05）。治疗前后，两组仅有极少患者凝血酶原时间（PT）延长≥3 s和（或）活化部分凝血活酶时间（APTT）延长≥10 s，且差异均无统计学意义（均P>0.05）。三药组患者诱导分化综合征的发生率低于双药组（2.7%比12.4%，P=0.022）；早期死亡率虽低于双药组（1.3%比5.6%），但差异无统计学意义（P>0.05）；两组早期完全缓解率、遗传学缓解率、分子学缓解率、复发率、总生存率及无病生存率差异均无统计学意义。 结论 对于成人非高危APL患者，三药诱导方案可降低WBC计数和峰值，减少诱导分化综合征的发生率。

目的 探讨慢性肾脏病（CKD）非透析患者24 h尿钠与容量超负荷之间的关系。 方法 入选2019年12月至2021年1月于江苏省人民医院肾内科住院治疗并接受生物电阻抗检查的CKD 1~4期患者，依据是否发生容量超负荷将入选患者分为两组，比较两组患者临床指标的差异；使用Spearman相关性分析探索水分过多/细胞外液（OH/ECW）与临床指标的相关性。采用多因素logistic回归模型分析24 h尿钠与容量超负荷之间的关系。容量超负荷定义为OH/ECW≥7%。 结果 共纳入385例CKD 1~4期患者，年龄（46±15）岁，男216例（56.1%），发生容量超负荷的患者共150例（39.0%）。Spearman相关性分析显示OH/ECW与24 h尿钠（r=0.147，P=0.004）、24 h尿蛋白（r=0.555，P<0.001）、收缩压（r=0.241，P<0.001）呈正相关，与估算肾小球滤过率（eGFR）（r=-0.111，P=0.030）、血清白蛋白（r=-0.659，P<0.001）呈负相关。经校正年龄、收缩压、糖尿病、24 h尿蛋白、血清白蛋白、血钠、血氯、尿钙、尿磷和利尿剂使用与否后，多因素logistic回归分析结果显示，高水平24 h尿钠的CKD患者发生容量超负荷的风险更高（OR=1.005，95%CI：1.000~1.011，P=0.048）。 结论 高水平24 h尿钠与CKD非透析患者发生容量超负荷相关。

目的 探讨血清胱抑素C（CysC）水平在增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者发生肾功能损害中的评估价值。 方法 收集2019年7月至2021年1月在北京同仁医院眼底科接受治疗的PDR患者临床资料，以简化肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式估算肾小球滤过率（eGFR）。以eGFR是否≥60 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1，将患者分为肾功能无明显受损组和肾功能不全组。比较两组患者的临床资料，对PDR患者合并肾功能不全的相关因素进行多因素logistic回归分析。应用ROC曲线评估血清CysC对PDR患者发生肾功能不全的评估价值。 结果 共纳入1 009例PDR患者，男593例，女416例，年龄（52±12）岁；肾功能不全组192例（19.0%），肾功能无明显受损组817例（81.0%）。两组患者性别、年龄、舒张压、体质指数、空腹血糖、低密度脂蛋白差异均无统计学意义（均P>0.05）；肾功能不全组收缩压、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、三酰甘油、总胆固醇、CysC均高于肾功能无明显受损组（均P<0.05），糖化血红蛋白、血白蛋白、高密度脂蛋白均低于肾功能无明显受损组（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示血肌酐（OR=1.189，95%CI：1.101~1.284，P<0.001）、CysC（OR=3.175，95%CI：1.272~7.923，P=0.013）是PDR患者合并肾功能不全的独立相关因素。血清CysC水平预测肾功能不全的ROC曲线下面积为0.966（95%CI：0.952~0.979），最佳临界值为1.315 mg/L，约登指数0.826，灵敏度94.3%，特异度88.4%。 结论 血清CysC是监测PDR患者发生肾功能不全的重要指标。

目的 评估我国60岁及以上老年人免费接种四价流感疫苗（QIV）的成本效果。 方法 基于以往关于60岁及以上老年人接种三价流感疫苗（TIV）成本效果分析研究的决策树模型，本研究拓展模型结构并更新人群患流感后的就医行为、疫苗成本、疫苗接种率、疫苗效力效果等关键参数，测量与不接种疫苗及免费接种TIV相比，为60岁及以上老年人免费提供QIV接种对流感相关门诊、住院、呼吸道疾病超额死亡以及质量调整生命年（QALY）的影响；并从全社会角度估算免费接种QIV的增量成本及增量成本效果比（ICER）。研究时间框为1年，所有成本均采用居民消费指数调整至2019年的价值。 结果 60岁及以上老年人免费接种QIV相比不接种疫苗或免费接种TIV，每年可分别减少流感相关流感样病例门诊45 070、2 718例，流感相关严重急性呼吸道感染住院21 451、1 294例，流感相关呼吸道疾病超额死亡19 346、1 167例，分别避免了155 234、9 363个QALY损失。从全社会角度分析，相比不接种疫苗，将QIV纳入国家免疫规划每年需多花费117.10亿元，每获得1个QALY需多支付75 325元，高于意愿支付阈值（本研究采用我国1倍的人均国内生产总值：70 892元为意愿支付阈值），不具有成本效果。若QIV代替TIV纳入国家免疫规划，则每年需多花费79.77亿元，ICER为85.25万元/QALY，仍高于意愿支付阈值，同样不具有成本效果。若需以上两种比较方案均具有成本效果，则QIV的接种成本相比不接种或TIV的相对接种成本不应超过113.41、6.83元。 结论 在当前疫苗效果和疫苗成本条件下，为我国60岁及以上老年人免费接种QIV相比不接种或免费接种TIV均不具有成本效果。

糖尿病肾病是糖尿病常见并发症，是终末期肾病的主要病因，已成为危害人类健康的重大疾病。现有临床常用诊断指标的灵敏度和准确性存在不足，亟需新型生物标志物的挖掘应用。本文基于蛋白质组学研究技术，从糖尿病肾病诊断预测、进展预后、治疗靶点3个方面对蛋白质组学在糖尿病肾病生物标志物研究中的应用进行综述。随着肾脏病学开始朝着精确医学方向发展，蛋白质组学技术将是重要抓手，以针对不同的患者使用个体化方案来改善诊断、治疗和预后。

肢端肥大症是由生长激素（GH）长期过度分泌所导致的一种慢性系统性疾病，其中超过95%肢端肥大症患者是由分泌GH的垂体腺瘤所致。虽然目前可采用手术、放疗和药物治疗等多种方式帮助患者实现生化控制，但越来越多的研究表明实现生化达标并不等同于患者的生活质量获得改善，即生化达标的肢端肥大症患者仍然存在生活质量较差的诸多问题。影响生活质量的机制较为复杂，治疗方式、并发症、躯体症状与心理状态均有可能影响肢端肥大症患者的生活质量。探究肢端肥大症患者生活质量下降的原因，从而指导临床决策对于改善患者长期预后有着极为重要的意义。本文对肢端肥大症患者生活质量相关的研究进展进行综述，以更好指导临床实践。