2021年 · 第101卷第29期

颈部是人体重要且结构复杂的区域，一旦发生损伤常导致较高的死亡率和并发症发生率，其中，血管损伤及大出血是主要原因。然而，由于颈部结构的特殊性，颈部血管大出血缺乏有效的急救控制方法，对于颈部血管大出血的诊治仍未达成一定的共识。本文结合国内外相关研究进展，尝试探索并总结颈部血管大出血的新分型及处理原则。

日间手术在胸外科领域的应用目前仍处于起步阶段，而近年来机器人辅助胸腔镜手术在胸外科的应用为胸外科日间手术的推广普及带来了新的契机。但目前国内机器人胸外科日间手术（RTDS）的临床应用仍存在诸多挑战与分歧。本文立足国内相关领域专家在RTDS临床实践中的心得体会，讨论了RTDS目前的焦点问题，从RTDS未来方向、开展RTDS的机构可根据自身条件调整适应证、减少创伤、严格出院标准、完善出院后随访机制5个方面予以探讨，以期促进RTDS在国内应用的普及与进步。

立体定向脑电图引导射频热凝毁损（SEEG RF-TC）是一种针对药物难治性癫痫的微创治疗手段，近年来在国内外逐步开展。为了进一步规范该临床治疗的应用，邀请了该领域的国内知名专家进行讨论，就该治疗的适应证、禁忌证、治疗方案、治疗的安全性和有效性等方面形成了中国专家共识。共识认为，SEEG RF-TC适应证应分为两类，其中一类以治疗为目的，另一类主要以定位致痫灶为目的兼顾治疗，其电极设计方案也要依据手术目的而具体设计。其安全性较好，对致痫灶局限的如下丘脑错构瘤、脑室旁灰质异位结节等效果较好，对其他类型的局灶性癫痫如海马硬化、局灶性皮质发育不良（FCD）等亦有一定疗效，或起到预测手术切除疗效的目的。

目的 总结多中心颈部血管大出血病例分型与临床救治经验。 方法 回顾性分析2012年4月至2020年10月国内多中心收治的42例颈部血管大出血患者的临床资料，其中上海长征医院27例，湖南省人民医院7例，龙口市人民医院4例，莱州市人民医院4例。根据出血部位（position，P）、出血血管（vessel，V）、头向供血（cerebral，C）以及有无合并伤（associated，A）对42例患者进行PVCA分型，并总结基于解除气道压迫（airway rebuild，A）、有效动脉止血及血运重建（bleeding stop，B）以及时间窗内恢复大脑血供（cerebral blood flow reconstruction，C）的 ABC救治原则指导下的院前急救和院内治疗的方法。 结果 42例颈部血管大出血患者中，P1型（环状软骨以下）3例，P2型（环状软骨-下颌角）28例，P3型（下颌角-颅底）11例；V1型（大动脉性出血）22例，V2型（大静脉性出血）11例，V3型（单纯浅表静脉或细小动脉出血）7例，V4型（动静脉混合出血）2例；C0型（无头向缺血及头颅神经功能障碍表现）5例；C1型（有头颅一过性缺血表现、但无肢体感觉障碍）33例，C2型（存在头颅缺血、神经功能障碍表现）4例；A0型（不合并其他系统损伤）39例，A1型（合并其他系统损伤）3例。42例患者均接受手术，25例行开放手术血管重建修复+血肿/异物清除（7例血管结扎、14例直接缝合修补、4例血管间置），17例接受复合手术治疗（颈动脉造影+覆膜支架腔内修复+血肿/异物清除）。手术成功率为100%，失血性休克均得到纠正，血肿压迫全部解除，头向缺血症状改善。围手术期局部颅神经损伤4例，切口血肿1例，术后高灌注表现6例。平均随访14.3个月，未发生与手术相关的心肌梗死、脑卒中或死亡，无再次破裂、夹层发生。1例行覆膜支架腔内修复患者于术后1年发现50%无症状再狭窄。 结论 基于“PVCA”分型及“ABC”救治原则，可安全、有效地用于颈部血管大出血的救治。

目的 探讨破裂型腹主动脉瘤的急救处理流程，分析不同手术方式的围手术期死亡因素。 方法 回顾性分析中南大学湘雅医院2010年6月至2019年6月91例破裂型腹主动脉瘤患者的急诊资料及住院资料。其中12例因失血量过多术前死亡，余79例患者均住院接受开放手术或血管腔内修复术。比较术前死亡组（n=12）与术前存活组（n=79）、开放手术组（n=50）与腔内修复手术组（n=29）、术后死亡组（n=23）与术后存活组（n=56）患者的年龄、到达医院时间、急诊准备时间、第一次肌酐值、急诊输液量、术前血压下降、术前使用血管活性药物及髂动脉是否受累等指标的差异。 结果 79例患者接受开放手术或血管腔内修复术治疗，术后死亡23例。术前死亡组患者的年龄、到达医院时间、第一次肌酐值、急诊输液量分别为（77±11）岁、（18±5）h、（469±150）μmol/L，（4 140±1 743）ml，术前存活组分别为（70±10）岁、（12±8）h、（228±174）μmol/L、（1 358±1 211）ml，差异均有统计学意义（均P<0.05）。开放手术组与血管腔内修复术组患者的术前资料、术中处理及术后围手术期死亡率差异均无统计学意义（均P>0.05），但血管腔内修复术组患者的术中出血量、手术时间及术中主动脉阻断率分别为100（50，175）ml、（3.2±0.9）h、13.8%，优于开放手术组的1 700（600，3 425）ml、（5.2±1.1） h、100%，差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后死亡组患者的年龄、急诊准备时间、第一次肌酐值、急诊输液量、血压下降率及血管活性药物使用率分别为（77±8）岁、（4.1±1.7） h、（456±172）μmol/L、（2 024±1 687）ml、100%、100%，术后存活组分别为（68±10）岁、（2.7±2.2）h、（135±26）μmol/L、（1 085±825）ml、21.4%、12.5%，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 破裂型腹主动脉瘤患者年龄、急诊准备时间、第一次肌酐值、急诊输液量、血压下降及使用血管活性药物均与患者围手术期死亡相关。有条件者，血管腔内修复术是一个较好的选择。

目的 建立一种新的钝性胸主动脉损伤危险分级系统，探索其治疗策略。 方法 回顾性分析2016年11月至2020年10月郑州大学第一附属医院68例钝性胸主动脉损伤患者的临床资料。其中男56例，女12例，中位年龄45（21~69）岁。根据患者主动脉损伤程度及合并伤情况对患者进行主动脉损伤评分，根据评分对患者危险程度进行分级：低危组（评分≤2分）12例、中危组（3分≤评分≤5分）41例、高危组（评分≥6分）15例。分析不同分级组患者接受的治疗方式对预后的影响。分别于术后1、3、6、12个月及以后每年通过住院或门诊对患者进行随访。 结果 68例患者中接受非手术治疗21例，接受手术修复47例，其中开放手术6例，胸主动脉腔内修复术41例。急诊手术治疗16例，延迟手术治疗31例。12例低危患者均采用非手术治疗，仅1例患者死于肺部感染，死亡率为8.3%（1/12）。41例中危患者死亡率为19.5%（8/41），主动脉相关死亡率为9.8%（4/41），手术患者死亡率为10.8%（4/37）。15例高危患者死亡率为40%（6/15），主动脉相关死亡率为30.0%（5/15），手术患者死亡率为10%（1/10）。根据危险分级，各分级主动脉相关死亡率差异有统计学意义（χ²=7.840，P=0.020）。随访5~52个月，无院外死亡病例发生。随访中并发Ⅰ型内瘘1例，脑梗死1例，急性肾功能衰竭1例。 结论 根据患者主动脉损伤程度和合并伤情况进行危险分级有助于选择合适的治疗方式。

目的 通过对前路枕骨髁螺钉钢板系统在枕颈融合中的生物力学研究，来探讨该技术应用于单纯前路枕颈融合手术的可行性。 方法 选取6具颈椎标本，男4具，女2具，死亡年龄（49±8）岁。对标本进行软组织剥离建立正常模型组，切除正常模型寰椎前弓、部分寰椎侧块、齿状突、齿突尖韧带、翼状韧带、寰椎横韧带，破坏关节囊，制作枕颈不稳模型，前路斜坡螺钉置钉建立斜坡螺钉固定模型，随后在原标本采用前路枕骨髁螺钉置钉建立枕骨髁螺钉固定模型。分别给予4组模型1.5 N·m的前屈、后伸、侧弯、旋转力矩，测量标本C0-C1与C0-C2的活动度（ROM）。最后进行拔出力试验，比较单双皮质固定对螺钉抗拔出力的影响。 结果 在C0-C1节段，斜坡螺钉组的前屈、后伸、侧弯及旋转活动度分别为6.46°±0.85°、5.14°±0.76°、2.73°±0.36°、1.12°±0.41°，枕骨髁螺钉组的活动度分别为5.92°±0.90°、4.16°±1.06°、2.86°±0.50°、1.05°±0.27°；在C0-C2节段，斜坡螺钉组的活动度分别为9.55°±1.99°、10.46°±2.03°、6.90°±1.29°、13.51°±1.37°，枕骨髁螺钉组的活动度分别为8.14°±1.38°、9.53°±1.55°、4.75°±1.06°、7.90°±1.68°，枕骨髁螺钉组较斜坡螺钉组的侧弯及旋转ROM明显下降，差异存在统计学意义（均P<0.05）。单皮质固定的枕骨髁螺钉最大拔出力为（408±28）N，双皮质固定最大拔出力为（439±33）N，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 前路枕骨髁螺钉钢板系统能够提供有效的生物力学稳定性，且在抗侧弯和抗旋转性能上比前路斜坡螺钉更具优势。

目的 探讨卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼在治疗载药微球-肝动脉化疗栓塞（D-TACE）后进展的中晚期肝癌中的初步临床疗效与安全性。 方法 回顾性分析连云港市第一人民医院2019年4月至2020年7月卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗的23例D-TACE后进展的中晚期肝癌患者临床资料。23例患者，男15例，女8例，年龄为（62±9）岁。肿瘤疗效根据改良实体肿瘤评价标准进行评价，并分析治疗后相关不良事件。 结果 所有患者均接受过（2.6±1.0）次的D-TACE治疗，TACE抵抗7例，远处转移6例。联合治疗后1和3个月疾病缓解率（ORR）分别是47.8%和60.9%，疾病控制率（DCR）分别是73.9%和78.3%；中位无进展生存期（mPFS）为126 d。入组时18例甲胎蛋白（AFP）>200 μg/L患者中，治疗前和治疗后2个月分别为（497±117） μg/L和（80±19） μg/L，差异有统计学意义（P<0.05）； 9例血清血管内皮生长因子（VEGF）>142.2 ng/L患者中，治疗前和治疗后2个月分别为（154±51） ng/L和（57±19） ng/L，差异有统计学意义（P<0.05）。联合治疗相关的不良事件发生率为87.0%（20/23），所有不良反应均未超过3级且可通过对症支持治疗或调整阿帕替尼的服药方式得到控制，其中治疗后3个月天冬氨酸转氨酶（AST）水平较治疗前升高［（77±33） U/L比（45±26） U/L，P<0.05］。 结论 对于中晚期肝癌D-TACE治疗后进展的患者，应用卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗的疗效确切、不良反应可控。

目的 研究良性阵发性位置性眩晕（BPPV）发病的季节性特点，同时探讨血管性危险因素与BPPV季节性规律之间的关系。 方法 回顾性分析2016年1月1日至2019年12月31日首都医科大学附属北京天坛医院神经内科前庭功能检查室数据库中诊断为BPPV、并进行手法或仪器复位的3 886例患者信息，记录患者的人口学信息和病史等内容。获取北京市四年来全年气温数据并计算每月平均值。采用χ2检验、非参数检验、Spearman相关系数和logistic回归研究BPPV发病与温度、季节的关系，同时探讨血管性危险因素对BPPV季节性规律的影响。 结果 BPPV患者中女性更多见（2 667例，68.6%），男女比约为1∶2。患者年龄为18~90（55±13）岁。春季（3~5月）、夏季（6~8月）、秋季（9~11月）和冬季（12月至次年2月）BPPV的发病例数依次为1 000例（25.7%）、911例（23.4%）、808例（20.8%）和1 167例（30.0%）（P=0.027）。BPPV发病高峰在12月份（n=491），9月发病例数最低（n=251）。月度诊断的BPPV例数和平均气温呈负相关（R2=0.317，P<0.001）。相比于无血管性危险因素的患者，合并≥2个危险因素的患者在春冬季的发病比例更高（OR=1.32，95%CI：1.13~1.53，P<0.001）。随着危险因素的增多，春冬季节BPPV发病比例增加（趋势P<0.001）。 结论 BPPV好发于寒冷季节（春冬季），发病例数与气温呈负相关。相比于无血管性危险因素者，血管性危险因素越多者在春冬季节发病的比例越高。

目的 探讨单孔腹腔镜联合胸腔镜行食管癌McKeown术的临床应用价值。 方法 回顾性收集2020年8至11月福建医科大学附属第一医院胸外科收治的34例用单孔腹腔镜联合胸腔镜行食管癌McKeown术患者的临床资料，男24 例，女10例，年龄43~75（62±4）岁。胸腔操作部分：左侧俯卧体位，常规四孔胸腔镜方法完成食管游离及纵隔淋巴结清扫。腹腔操作部分：单孔腹腔镜逆向胃游离三步法，首先游离小网膜，荷包针线外拉提吊肝左叶，清扫小弯侧淋巴结，离断胃左血管；其次，分离食管裂孔，切断贲门，最后逆向游离脾胃韧带，完成胃游离及腹腔淋巴结清扫。观察患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后胸腔引流液总量、术后近期并发症、术后病理学检查结果、术后出院时间并进行随访。 结果 34例患者均顺利完成行单孔腹腔镜联合胸腔镜食管癌根治术，无中转开胸，无中转开腹或扩大切口；手术时间194~285（240±21）min，其中胸腔部分时间53~105（60±13）min，腹腔部分时间40~73（49±7）min。术中出血量15~110（60±20）ml。纵隔清扫淋巴结数目10~25（13±3）枚，腹腔清扫淋巴结数目6~16（9±3）枚。34例患者术后第2~3天下床活动。患者术后2 d拔除胸腔闭式引流管及左颈引流管，术后5 d拔除胸腔艾贝尔引流管。术后胸腔引流总量100~500（300±100）ml。全组无吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、胃排空障碍发生；8例出现一过性声音嘶哑；4例出现肺部感染者，予以抗生素治疗后，均治愈后出院。术后住院时间8（6，8）d，常规进半流质饮食后出院。全组患者术后病理学检查结果均为鳞癌，术后病理学分期为T1~3N0~1M0期。34例患者术后随访60（40，75）d，随访期间无并发症发生，无复发转移及死亡。 结论 单孔腹腔镜联合胸腔镜行食管癌McKeown术安全可行，近期疗效较好，是一种可供选择的食管癌微创术式。

目的 探讨含依托泊苷（VP-16）方案治疗成人Still病相关噬血细胞综合征（AOSD-HLH）的疗效。 方法 回顾性收集2014年12月至2019年12月于首都医科大学附属北京友谊医院诊治的AOSD-HLH患者43例的临床特点、实验室指标、治疗和预后资料，其中，男7例，女36例，年龄30（24，40）岁。根据初始治疗方案中是否包含VP-16进行分组，初始治疗方案不含VP-16者为组1（n=31），组1中对初始治疗无反应的患者，采用含有VP-16的方案进行二次诱导缓解；初始治疗中含VP-16者为组2（n=12）。比较2组患者初始治疗的效果。将噬血细胞综合征获得缓解的患者，依据是否应用含有VP-16的治疗方案分为组a（未应用，n=6）和组b（应用，n=33），比较2组患者的实验室指标。 结果 组1患者的总体应答率（ORR）（6/31比11/12）及完全缓解率（CRR）（1/31比5/12）显著低于组2患者（均P<0.05）；组1中对初始治疗无应答的患者，使用含VP-16的治疗方案二次诱导缓解，ORR达22/24。组b患者较组a患者具有更高的中性粒细胞计数［5.6（3.4，9.3）×109/L比3.9（2.3，4.7）×109/L］、自然杀伤细胞活性［16.3（14.2，17.5）%比13.1（12.2，13.8）%］（均P<0.05），血红蛋白［103.0（97.0，109.5） g/L比91.5（70.0，118.0） g/L］及血小板计数［（212.2±74.2）×109/L比（226.0±114.9）×109/L］差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 HLH的缓解状态对患者的预后存在影响，初始治疗中应用VP-16可以显著提高AOSD-HLH患者的ORR及CRR，VP-16的应用并未引起患者骨髓抑制。

目的 探讨半导体激光原位开窗治疗A型主动脉夹层的可行性、有效性及安全性。 方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科2016年6月至2020年1月应用半导体激光原位开窗治疗的68例A型主动脉夹层患者的临床资料。患者男45例，女23例，年龄（52±14）岁。评估技术成功率及并发症发生率。 结果 68例患者技术成功率为92.6%（63/68），63例患者原位开窗成功并行支架置入，仅有5例因弓型复杂开窗失败，其中3例行烟囱支架置入，2例行人工血管转流。围手术期1例患者因严重肺部感染死亡，4例患者术后出现脑梗死等神经系统症状，其余患者无相关并发症发生。术后CT血管造影随访提示夹层原发破口完全封闭，主体及分支支架通畅，8例（8.8%）出现Ⅰ型内漏，5例行弹簧圈栓塞后内漏消失，3例随访观察。 结论 半导体激光原位开窗治疗A型主动脉夹层是一种可行的、有效的及安全的方法。

回顾性分析于2014年6月至2019年9月在常州市第二人民医院住院治疗的初次心源性脑栓塞患者资料189例，评估患者的慢性脑小血管病神经影像学标志物，计算其总负荷评分（0~3分）。发病90 d时，65例患者预后不良。回归分析显示，慢性脑小血管病神经影像学标志物总负荷评分是预后不良的独立危险因素（OR=1.754，95%CI：1.137~2.707，P=0.011）。

本文报道了1例临床上较为罕见的婴儿膀胱上皮样平滑肌肉瘤（BLMS）。患儿临床表现为肉眼血尿，查体未见明显异常，影像学检查提示膀胱实性占位，对症支持治疗后行膀胱占位切除术及膀胱造瘘术，病理诊断为BLMS。

结直肠癌（CRC）在我国发病率和死亡率逐年升高，而免疫检查点抑制剂治疗为CRC患者带来了新选择。现阶段免疫治疗获益人群仅局限于微卫星高度不稳定（MSI-H）的CRC群体，现有免疫治疗中，无论是抗程序性死亡配体1（PD-L1）单抗单药使用还是联合抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）免疫点抑制剂联合用药，对于微卫星稳定（MSS）CRC群体均无明显疗效。结合唾液酸免疫球蛋白型凝集素-15（Siglec-15）正常情况下仅在某些髓样细胞上表达，但在人类癌细胞和肿瘤浸润性髓样细胞表达广泛上调。最新研究显示，Siglec-15有望成为当前免疫治疗肿瘤患者的全新靶点，可为抗PD-L1治疗无效的MSS型CRC患者带来免疫治疗新希望。本文旨在阐述Siglec-15自身在肿瘤方面最新研究进展及CRC免疫治疗的研究近况，对Siglec-15在CRC免疫治疗方面的研究进行阐述，以期为CRC免疫治疗提供参考信息。