2021年 · 第101卷第27期

肢端肥大症属于罕见病，其诊断、治疗和随访需要多学科团队协作完成。近年来，国内外肢端肥大症的临床研究取得了一系列成果，因此中国垂体腺瘤协作组召集国内神经外科、内分泌科、放射科和放疗科等相关领域的专家更新发布《中国肢端肥大症诊治共识（2021版）》，旨在进一步推动肢端肥大症的规范化和个体化管理。回溯过往，共识和指南确定并逐步修订形成广泛认可的生化缓解标准；药物治疗的选择和方案逐步被写入共识和指南，对规范化治疗具有重要指导意义；随着共识和指南中引入对并发症的关注，患者的远期生活质量日益受到重视。本文对国际上重要的肢端肥大症专家共识和临床指南进行简要回顾，从生化缓解标准、药物治疗以及合并症诊治三个方面探讨共识和指南对疾病规范化管理的重要推动作用。

由中国垂体腺瘤协作组牵头，结合国内外垂体生长激素腺瘤研究进展、肢端肥大症诊治的循证证据和我国国情，组织相关专家共同编写《中国肢端肥大症诊治共识（2021版）》。新版共识在2013版指南基础上，强调多学科诊疗模式（MDT）和个体化诊治理念，讨论了肢端肥大症的治疗目标设定，更新了垂体生长激素腺瘤的病理诊断标准，介绍了手术、药物、放射治疗中的新进展，对肢端肥大症合并妊娠、难治性垂体生长激素腺瘤等特殊患者的诊治提出建议。本文就新版共识的更新要点进行阐述，为临床医师开展合理的规范化诊疗提供依据和帮助。

《中国肢端肥大症诊治共识（2021版）》结合了国内外垂体生长激素腺瘤研究进展、肢端肥大症诊治的循证证据和我国国情，旨在规范对肢端肥大症患者早期筛查、并发症诊治和长期随访，强化多学科合作诊疗模式及个体化诊治理念。

目的 利用静息态功能磁共振（fMRI）技术探讨慢性耳鸣患者大脑伏隔核（NAc）的异常定向功能连接，并确定这种连接程度与耳鸣临床特征之间的关系。 方法 回顾性收集2017年1月至2020年1月在南京市第一医院耳鼻喉科就诊的40例慢性双侧耳鸣患者［男12例，女28例，年龄26~63（50.6±11.6）岁］以及同期体检的40名听力正常的健康志愿者［男16例，女24例，年龄26~70（45.9±12.4）岁］的静息态fMRI数据，采用格兰杰因果分析（GCA）方法，选择双侧NAc作为种子点检测与全脑的定向功能连接，然后比较两组间的有效连接值，并计算其与耳鸣特征的相关性。 结果 与健康对照组相比，慢性耳鸣患者左侧NAc到左侧额中回的有效连接值增强 ［（1.0±0.2）比（0.6±0.3）］，右侧NAc到左侧额下回的有效连接值增强［（0.9±0.3）比（0.6±0.4）］，右侧颞中回到左侧NAc的有效连接值增强［（1.0±0.2）比（0.5±0.3）］，右侧额中回到右侧NAc的有效连接值亦增强［（0.9±0.2）比（0.6±0.4）］（均P<0.05）。在校正年龄、性别、教育程度及灰质体积后，左侧NAc至左侧额中回增强的有效连接值与耳鸣残疾问卷得分呈正相关（r=0.386， P=0.020），右侧额中回至右侧NAc增强的有效连接值与耳鸣病程亦呈正相关（r=0.390， P=0.019）。 结论 慢性耳鸣患者大脑NAc与前额叶皮层之间定向功能连接增强。

目的 探讨直接抗病毒药物（DAAs）治愈的初治慢性丙型肝炎（CHC）患者自然杀伤（NK）细胞的功能变化特点及粒细胞样髓源抑制细胞（gMDSCs）对NK细胞功能的影响。 方法 前瞻性纳入2016年3月至2017 年1月解放军第五医学中心感染性疾病诊疗与研究中心经DAAs治愈的13例初治CHC患者 ［男6例，女7例，年龄21~65（37±14）岁］，13名健康人为健康对照［男6例，女7例，年龄21~57（36±11）岁］。采用流式细胞术分析DAAs治愈过程中外周血NK细胞和CD56bright、CD56dimNK细胞亚群，以及gMDSCs的免疫学特点。分析gMDSCs与NK细胞及其各亚群功能变化的相关性。通过NK细胞和gMDSCs共培养实验观察gMDSCs对NK细胞功能的影响，并探索其相关机制。 结果 与健康对照组相比，CHC患者治疗前NK细胞及其CD56bright亚群、CD56dim亚群γ干扰素（IFN-γ）的表达降低［M（Q1，Q3）］［3.182（2.757，4.237）比6.675（4.476，8.280），1.434（1.127，2.434）比3.045（1.680，4.856），2.611（1.749，3.498）比5.160（4.232，7.683）］，CD107a的分泌增强［9.314（7.838，13.543）比3.480（2.938，6.824），2.544（1.366，4.768）比0.552（0.408，1.560），10.339（9.145，12.534）比3.488（3.117，5.651）］（均P<0.05），gMDSCs的百分比和血浆精氨酸酶Ⅰ（arginase Ⅰ）浓度增高［7.050（4.180，12.538）比1.440（0.444，2.261），114.278（68.492，163.724）比64.753（50.809，93.278）］ （均P<0.05）；抗病毒治疗后，NK细胞及其亚群产生IFN-γ能力明显增强、CD107a的表达显著下降，gMDSCs的百分比和血浆arginase Ⅰ浓度明显降低（均P<0.05）。进一步分析发现，NK细胞和CD56dimNK细胞亚群产生IFN-γ的水平均与gMDSCs百分比呈负相关（r分别为0.668、-0.750，均P<0.05）；随着gMDSCs百分比的增加，NK细胞及其亚群释放CD107a的水平逐渐升高，且CD56brightNK细胞脱颗粒能力与gMDSCs百分比呈显著正相关（r=0.711， P=0.021）。将NK细胞和gMDSCs共培养发现gMDSCs可抑制NK细胞IFN-γ的表达；阻断arginase Ⅰ途径可显著提高NK细胞产生IFN-γ的能力。 结论 CHC患者外周血gMDSCs可通过arginase Ⅰ途径抑制NK细胞的功能，DAAs治愈的CHC患者gMDSCs百分比下降，NK细胞功能得到明显改善。

目的 探讨血清线粒体ATP合酶C亚基水平在脓毒症患者心功能状态及预后评估中的价值。 方法 前瞻性纳入2017年1月1日至2018年12月31日在温州医科大学附属第一医院急诊重症监护室（EICU）收住的165例脓毒症患者，男103例（62.4%），女62例（37.6%），年龄（63±14）岁。使用人ATP合成酶脂质结合蛋白（ATP5G1）ELISA试剂盒检测患者入EICU后24 h内的血清ATP合酶C亚基水平。对照组为健康体检者，共45例。收集患者临床资料，根据左室射血分数（LVEF）及临床结局不同进行分组，比较各组之间临床指标的差异，评价血清ATP合酶C亚基水平对脓毒症患者心功能状态及预后评估的价值，分析脓毒症患者心功能状态及预后的独立危险因素。 结果 脓毒症组血清ATP合酶C亚基水平高于对照组［（116±62） μg/L比（77±34） μg/L，P<0.001］。脓毒症心功能障碍组血清ATP合酶C亚基水平高于心功能正常组（P<0.001），死亡组血清ATP合酶C亚基水平高于存活组（P<0.05）。绘制ATP合酶C亚基、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白I（cTnI）、左房舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室舒张末期容量、左室收缩末期容量受试者工作曲线（ROC）来评估脓毒症患者心功能障碍，曲线下面积（AUC）分别为0.928、0.661、0.837、0.814、0.703、0.831、0.794、0.765，其中ATP合酶C亚基截断值、灵敏度、特异度分别为139.44 ng/L、100%、75.2%。logistic回归分析得出ATP合酶C亚基、BNP、左房舒张末期内径是脓毒症患者心功能障碍的独立危险因素（均P<0.05）。绘制年龄、尿素氮（BUN）、ATP合酶C亚基、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（APACHEⅡ）、简化急性生理评分（SAPSⅡ）ROC曲线来评估脓毒症患者预后，其AUC分别为0.719、0.772、0.656、0.868、0.884，其中ATP合酶C亚基的截断值、灵敏度、特异度分别为131.24 ng/L、61.9%、68.7%。logistic回归分析得出年龄、BUN、ATP合酶C亚基、发生心功能障碍、APACHEⅡ评分及SAPSⅡ评分是脓毒症患者预后的独立危险因素（均P<0.05）。 结论 血清ATP合酶C亚基水平与脓毒症患者心功能障碍密切相关，并能有效预测患者预后。

目的 探讨前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞对比胸椎旁阻滞在乳腺癌根治术术后镇痛的非劣效应。 方法 选择2020年10月至2021年2月首都医科大学附属北京同仁医院全身麻醉下因乳腺癌行乳腺癌根治术患者64例，采用随机数字表法分为两组（n = 32）：胸椎旁阻滞组（TPVB组）、前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞组（联合组）。术后给予患者自控静脉镇痛（PCIA）。比较两组患者在麻醉后恢复室（PACU）以及术后4、8、12、24、48 h各时间点的静息疼痛评分（NRS），术后24 、48 h舒芬太尼用量，患者PCIA首次按压时间及按压次数，术中丙泊酚、瑞芬太尼、血管活性药用量，术中血压、心率、阻滞操作时间，术后恶心、呕吐等不良反应发生率。若联合组与TPVB组术后24 h舒芬太尼总量差值的95%置信区间下限高于非劣效应界值负值（-3.8）时，即认为联合组非劣效于TPVB组。 结果 两组患者在PACU以及术后4、8、12、24、48 h各时间点NRS评分，PCIA首次按压时间及按压次数，术中全身麻醉药用量及术后24、48 h舒芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；联合组与TPVB组术后24 h舒芬太尼总量分别为（15.8±4.7）、（15.2±3.2） μg，差值的95%置信区间为-1.478~2.694，其下限高于非劣效性界值负值；TPVB患者诱导后及手术开始时的平均动脉压（MAP）为（63±7）、（70±7） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），显著低于联合组的（77±5）、（79±8） mmHg，差异均有统计学意义（均P<0.05）；TPVB组和联合组使用血管活性药比率分别为56.3%和18.8%，TPVB使用血管活性药更频繁，差异有统计学意义（P<0.01）；TPVB组神经阻滞时间为10（9，11） min，联合组为8（6，10） min，联合组操作时间更短，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞在乳腺癌根治术后具有相对于胸椎旁阻滞的镇痛非劣效应，且术中血流动力学更平稳，操作时间更短。

目的 分析T1期乳腺癌临床病理特征、淋巴结转移风险及相关预后因素。 方法 利用美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果（SEER）数据库搜索并筛选出2010至2015年T1期乳腺癌女性患者73 421例进行回顾性分析，采用logistic回归分析淋巴结转移影响因素，Kaplan-Meier生存分析观察总生存（OS）和乳腺癌特异性生存（BCSS）；单因素log-rank检验和Cox风险模型进行预后分析。 结果 73 421例女性患者中N0期61 955例（84.4%），N1期9 995例（13.6%），N2期1 087例（1.5%），N3期384例（0.5%）。浸润性癌、组织学分级3级、T1c期、孕激素受体（PR）阳性、分子分型为人类表皮生长因子受体2（HER-2）阳性患者更易发生淋巴结转移（均P<0.05）。中位随访时间55个月，T1期乳腺癌患者5年生存率为93.8%，5年乳腺癌特异性生存率为98.2%。多因素Cox比例风险模型回归分析结果提示T分期（HR=1.517， 95%CI：1.382~1.666，P<0.01）、N分期（HR=5.173， 95%CI：4.424~6.049，P<0.01）、雌激素受体（ER）（HR=0.774， 95%CI：0.607~0.987，P=0.039）、PR（HR=0.745， 95%CI：0.689~0.806，P<0.01）、分子分型（HR=1.439， 95%CI：1.078~1.478，P=0.011）是影响OS的预后风险因素，组织学分级（HR=2.100， 95%CI：1.766~2.483，P<0.01）、T分期（HR=1.310， 95%CI：1.193~1.439，P<0.01）、N分期（HR=21.230， 95%CI：17.980~25.060，P<0.01）、PR（HR=0.855， 95%CI：0.791~0.925，P<0.01）是影响BCSS的独立预后风险因素。 结论 T1期乳腺癌总体淋巴结转移率低，预后较好。病理类型、组织学分级、肿瘤大小、分子分型等指标有助于预测T1期乳腺癌淋巴结转移情况。

目的 探讨妊娠期不同孕周附件扭转的诊治和结局。 方法 回顾性分析2015年1月至2019年12月在北京大学第三医院妇产科住院治疗并分娩的24例妊娠期附件扭转患者的临床资料，年龄21~38（30.6±4.4）岁，其中<28周11例，≥28周13例，比较两组患者临床资料的组间差异。 结果 <28周组双胎妊娠和辅助生育技术受孕患者比例明显高于≥28周组（5/11比1/13，8/11比1/13；均P<0.05）。两组患者在附件包块大小、扭转周数、发病至手术时间方面差异无统计学意义（均P>0.05）。与≥28周组相比，<28周组附件切除率更低（3/11比6/13），但差异无统计学意义（P>0.05）。<28周组术前超声提示有血流信号的比例、采用腹腔镜手术的比例、病理结果为生理性囊肿的比例明显高于≥28周组（8/11比4/13，8/11比0，8/11比4/13；均P<0.05）。两组患者的分娩方式、分娩孕周和新生儿体质量差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 <28周发生附件扭转者，多为辅助生育技术受孕，病因多为生理性囊肿。本组病例孕期开腹或腹腔镜手术治疗附件扭转均安全有效、母婴结局良好。

目的 报告一种内镜下微创前路全髋关节置换术（Endo-THA）并回顾性分析其早期临床疗效。 方法 2019年11月至2020年5月福建省立医院骨二科对30例患者（32髋）行Endo-THA术，其中男12例13髋，女18例19髋，年龄32~87（63±14）岁，体质指数（BMI）（26.9±4.5） kg/m2。通过平卧位直接前入路，用一个近端长5~6 cm的横向切口和一个远端1 cm的穿刺切口。在内镜完成髋臼侧磨锉与股骨侧松解，分体式打入髋臼假体。股骨侧通过顶钩法在横切口内完成准备与假体的安装。统计分析围手术期情况、手术时间、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、假体植入位置角度、关节功能改善情况、股外侧皮神经功能情况及患者自觉满意度。 结果 30例（32髋）手术切口长度（5.9±0.4） cm，所有患者切口均Ⅰ/甲级愈合。手术时间（65±14） min，术中出血量（136±56） ml，髋臼外展角41.4°±3.6°，髋臼前倾角16.0°±5.3°，术后6、24 h患者静息状态疼痛VAS评分均≤2分，活动锻炼后VAS评分与静息状态差异无统计学意义（均P>0.05），不同时间相同状态下VAS评分比较，差异亦无统计学意义（均P>0.05）。术后12 h内所有患者均可下地。术后住院1~3（2.0±0.9） d。术前患者髋关节Harris评分（35.5±8.1）分，术后6个月为（94.7±3.0）分，较术前显著改善（P<0.01）。无患者诉大腿前侧麻木，自觉满意度评分（9.3±0.5）分（满分10分）。 结论 Endo-THA术安全有效，避免了常规前路手术中拉钩对阔筋膜张肌的压迫，可应用于肥胖及肌肉健硕的患者。

本研究回顾了2017年1月至2020年10月在河南省人民医院神经内科住院，血清抗CV2抗体阳性的46例患者临床资料，年龄（54±15）岁，男女比例1.88∶1，其中26例为副肿瘤神经综合征（PNS），最常见的肿瘤是胸腺瘤、小细胞肺癌、前列腺癌，最常见的PNS包括重症肌无力、亚急性小脑变性、亚急性/慢性感觉运动神经病。20例非PNS见于亚急性/陈旧性脑梗死、帕金森病、阿尔茨海默病等，其中10例颅脑MRI中发现不同程度的脑白质脱髓鞘部分合并脑萎缩。本研究发现抗CV2抗体诊断PNS的阳性预测值为56.5%，相对较弱，其作为伴随抗体可能为巧合，亦可能与其家族成员参与疾病的病理过程有关。

本文报道一例青年女性免疫性血小板减少症（ITP）患者在血小板显著降低的情况下出现进行性头痛、恶心、视乳头水肿等颅高压症状，多次CT检查未明确病因，经磁共振成像（MRI）及静脉磁共振血管成像（MRV）检查后证实为脑静脉窦血栓形成（CVST）所致。给予甘露醇脱水降低颅内压未改善症状，最终溶栓治疗失败而死亡。该例患者的临床经过提示ITP不仅仅是出血性疾病，也可以发生CVST这种少见、严重的血栓性疾病，甚至在血小板数目低下时也可发生。

基因或遗传背景与一些间质性肺疾病有关，基因及其异常表达产物决定了疾病的临床表型，也是诊断的重要依据。患者可有家族遗传史和特殊的临床表现，在临床表现、影像、病理、诊断、评估、治疗和预后等方面，与其他间质性肺疾病有共同特征，也存在差异。在多学科综合诊疗的同时，需要兼顾患者家族成员的排查和随访。本文结合临床、影像、病理和基因异常等特征，对基因遗传性间质性肺疾病进行分类和介绍。