2021年 · 第13卷第06期

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，国际上有关糖尿病神经病变的共识和指南也在更新。基于此，中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组发布了《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》（后简称共识）。共识中有关糖尿病神经病变分型较以往有了较大变化，而诊断筛查作为重点内容，也有部分更新，治疗则针对痛性神经病变做了重点介绍。因此，本文针对共识中有关糖尿病神经病变的分型、诊断筛查和治疗进行介绍。

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，随着糖尿病神经病变临床研究的进展，国际上关于糖尿病神经病变的分型、诊断及治疗都有一定的更新。因此，中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组组织专家们撰写了《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》。本共识介绍了糖尿病神经病变（主要是远端对称性多发性神经病变和自主神经病变）的流行病学、发病机制、分型、筛查与诊断、预防及治疗，并针对重要部分给出要点提示。本共识旨在指导和帮助临床医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓疾病进展。

《糖尿病足溃疡预防和管理的研究和论文质量评价标准：需要的基本内容和高质量的标志》一文是由国际糖尿病足工作组和欧洲创面管理学会联合发表的1篇重要文献，作为衡量已经发表的糖尿病足溃疡的临床研究与论文质量的标准，特别是2019国际糖尿病足预防与管理系列指南录选引用论文的主要标准。文中强调糖尿病足临床研究设计、实施和结果报告及论文发表中需要注意的问题，并为糖尿病足溃疡临床研究与相关论文的科学质量评估提出了21条评分标准。笔者对此文进行摘译和解读。

循证指南中提出伴有溃疡风险的糖尿病患者往往需要使用定制鞋。笔者对《关于糖尿病及周围神经病变患者定制鞋设计方案的说明》一文进行摘译和解读，介绍为糖尿病和周围神经病变患者开发定制鞋的设计方案，旨在为定制鞋的临床使用提供依据。

目的 调查北京地区2型糖尿病（T2DM）心脏自主神经病变（CAN）的患病率，探讨CAN的临床特点和发病危险因素。 方法 本研究为多中心随机横断面研究。对2015年10月至2016年4月在北京市城区和郊区13家医院门诊就诊的T2DM患者，采用随机抽样的方法进行问卷调查、体格检查及实验室检查。根据心脏自主神经功能试验结果将患者分为CAN组及非CAN组。采用独立样本的t检验、秩和检验和χ²检验比较两组间计量资料和计数资料的差异。采用多因素logistic回归分析评估T2DM罹患CAN的危险因素。 结果 纳入T2DM患者共1 975例，CAN组患者1 236例（62.6%），非CAN组患者739例（37.4%）。与非CAN组相比，CAN组患者年龄较大，病程较长，糖化血红蛋白较高，使用二甲双胍剂量较大，二甲双胍使用时间较长，接受高等教育的患者较少，合并冠心病、外周血管病变及高血压的患者更多，差异均有统计学意义（P<0.05）。与非CAN组T2DM患者比较，CAN组患者出现头晕和站立不稳、乏力、餐后饱腹感、尿频、夜尿、尿急和上半身出汗的自主神经病变症状更多，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，年龄是CAN的独立危险因素（比值比为1.040，95%可信区间1.008~1.072，P=0.012）。 结论 北京地区T2DM患者CAN的患病率较高，常合并多种自主神经病变症状，增龄是CAN的独立危险因素。

目的 寻找妊娠期糖尿病（GDM）患者发生不良妊娠结局的危险因素和相关代谢分子特征。 方法 回顾性分析2016至2018年在香港大学深圳医院门诊就诊或住院治疗的399例GDM患者，按妊娠结局分为GDM发生不良妊娠结局组（48例），GDM未发生不良妊娠结局组（351例）。收集孕前体重指数、总胆汁酸、总胆固醇、甘油三酯、脂蛋白、妊娠结局等临床资料，并对患者血清样本进行代谢组学检测。应用多因素logistic回归分析寻找GDM不良预后的独立危险因素。采用火山图检验寻找两组人群间差异的代谢分子并对差异代谢物进行生物通路富集分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）以评估临床指标和代谢物分子的联合预测价值。 结果 多因素logistic回归分析表明，总胆固醇是GDM患者不良妊娠结局的独立危险因素，高密度脂蛋白胆固醇（比值比为0.309，95%可信区间为0.110~0.868，P=0.026）是GDM不良妊娠结局的独立保护因素。火山图分析获得5种差异代谢物（牛磺胆酸、甘氨胆酸、异戊酸、牛磺鹅去氧胆酸和牛磺去氧胆酸）。多因素联合预测GDM发生不良妊娠结局的AUC为0.748。 结论 总胆固醇是GDM患者发生不良妊娠结局的独立危险因素，有机酸代谢分子水平的改变与GDM患者发生不良妊娠结局相关，是GDM发生不良妊娠结局相关的代谢分子标志物。

目的 探讨糖尿病患者短期血糖波动与慢性肾脏病（CKD）发病风险之间的关系。 方法 为前瞻性队列研究。分析来自中国糖尿病患者恶性肿瘤发生风险的流行病学（REACTION）研究贵阳分中心的数据，基线数据于2011年5至8月采集，通过整群抽样法选取贵阳市云岩区40岁以上常驻居民共10 140名，并在2014年对以上研究对象进行随访，最终纳入400例糖尿病患者。对所有研究对象采用问卷调查收集社会人口学特征，测量身高、体重、血压，检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、空腹胰岛素及血肌酐等。采用2hPG与FPG的差值（2hPG-FPG）作为评价短期血糖波动的指标。根据HbA1c水平将研究对象分为血糖控制达标组（HbA1c<7%）和血糖控制不达标组（HbA1c≥7%），采用t检验、χ²检验、非参数检验对各组指标的差异进行比较，使用Spearman相关分析探究基线2hPG-FPG与CKD的相关性，采用线性回归分析法分析基线2hPG-FPG与3年后估算的肾小球滤过率（eGFR）之间的关系，logistic回归模型评估基线2hPG-FPG不同水平（四分位分组）与3年后新发CKD风险关系。 结果 血糖控制不达标组患者225例，血糖控制达标组患者175例。血糖控制不达标组患者中TG、FPG、2hPG、2hPG-FPG水平均高于血糖控制达标组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。在血糖控制不达标组患者中，基线2hPG-FPG与3年后eGFR呈负相关［β=-1.178，95%可信区间（CI） -2.038~-0.319，P=0.007］，与3年后发生CKD的可能性呈正相关（rs=0.147，P=0.027）。logistic回归分析结果显示，基线2hPG-FPG水平越高，3年后发生CKD风险呈递增趋势（P<0.05），校正性别、年龄、体重指数、血压、血脂、空腹胰岛素、吸烟、饮酒及病程后，在血糖控制不达标组患者中，基线2hPG-FPG水平最高组，3年后发生CKD风险显著增加（比值比4.474，95%CI 1.039~19.268，P=0.044）。 结论 在血糖控制不达标的糖尿病患者中，2hPG-FPG水平越高，3年后发生CKD风险增加；2hPG-FPG可能为发生CKD的独立危险因素。

目的 利用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术评估肥胖患者血清白蛋白（ALB）水平与胰岛素敏感性的相关性。 方法 回顾性分析2015年1月至2018年12月南京医科大学第一附属医院内分泌科行高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验的患者144例，将患者分为3组，包括正常体重指数糖调节正常组（NNGR）37例，肥胖糖调节正常组（ONGR）34例及肥胖糖调节受损组（OIGR）73例，其中OIGR组包括糖尿病前期15例（空腹血糖受损1例及糖耐量异常14例）及糖尿病58例。记录患者的一般资料、ALB及其他实验室检查结果。胰岛素敏感性以葡萄糖输注速率（GIR）表示。采用二元logistic回归分析评价血清ALB与胰岛素抵抗的相关性，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析ALB及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估胰岛素抵抗的效能。 结果 从OIGR组、ONGR组到NNGR组，ALB值和GIR值增高，ALB值分别为（42.28±3.48）、（44.04±3.12）和（46.33±3.52）g/L，GIR值分别为（3.55±1.46）、（4.77±1.60）和（10.38±2.97）mg·kg-1·min-1，差异有统计学意义（P<0.05）。107例肥胖患者的ALB和GIR呈正相关（r=0.352，P<0.01）。肥胖受试者中ALB水平是改善胰岛素抵抗的独立因素（比值比为0.744，P=0.002）。以GIR为标准，肥胖患者HOMA-IR联合1/ALB、1/ALB和HOMA-IR预测胰岛素抵抗的ROC曲线下面积分别为0.834、0.757和0.710。HOMA-IR联合1/ALB评估胰岛素抵抗的灵敏度和特异度分别为64.0%和92.5%。 结论 在肥胖人群中ALB水平低与胰岛素抵抗独立相关。与HOMA-IR相比，HOMA-IR联合1/ALB可更好地评估肥胖患者胰岛素抵抗程度，具备更好的敏感度及特异度。

目的 探讨血促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇水平及其节律与糖尿病肾病（DKD）的关系。 方法 采用回顾性研究的方法，选取2010年8月至2019年8月在南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）患者1 080例。收集患者性别、年龄、血压、体重指数（BMI）、糖尿病病程等一般资料。测定患者8：00、16：00、24：00血ACTH、皮质醇水平，并利用三角函数模型计算出振幅、相位。测定尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），基于性别、年龄及血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。根据UACR和eGFR将患者分为DKD组（360例）和非DKD组（720例）；根据UACR水平将患者分为无白蛋白尿组（736例）、微量白蛋白尿组（260例）和大量白蛋白尿组（84例）。组间差异的比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验和单因素方差分析。采用二元logistic回归分析法探究血ACTH、皮质醇水平及其节律与DKD的关系。 结果 DKD组8：00、16：00、24：00的血ACTH、皮质醇水平均显著高于非DKD组（P<0.05）。DKD组血ACTH、皮质醇的振幅显著高于非DKD组（P<0.05）。无白蛋白尿组、微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组间8：00、16：00、24：00血ACTH、皮质醇水平及其振幅差异均有统计学意义（P<0.05）。与微量白蛋白尿组相比，大量白蛋白尿组血皮质醇相位延迟，差异具有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析结果显示，随着血ACTH及皮质醇水平升高，DKD的发生风险显著增加（均P<0.05），在校正年龄、性别、BMI后，DKD的发生风险仍然存在（均P<0.05）。 结论 血皮质醇、ACTH水平增高及节律改变与T2DM患者DKD发生发展相关。

目的 探讨银离子敷料治疗糖尿病合并慢性难愈性创面的临床疗效。 方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院及合作单位于2018年2月至2019年2月使用银离子敷料或磺胺嘧啶银治疗的60例糖尿病合并慢性难愈性创面患者。根据创面使用治疗方法分为试验组（银离子敷料组）和对照组（磺胺嘧啶银组）。采用Bates-Jensen伤口评价工具（BWAT）对两组患者的创面愈合情况、感染情况及愈合时间进行评分，并采用Mann-Whitney U检验、独立样本t检验、χ2或Fisher精确检验进行比较。 结果 （1）创面情况：试验组和对照组第7、14天的BWAT评分差异均无统计学意义，第21天试验组的BWAT评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组第7天的创面变化率（BWAT%）差异无统计学意义（P>0.05），第14、21天，试验组BWAT%评分分值明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）创面感染情况：两组患者第1、7天在BWAT中选出反映创面感染情况的6个条目进行的评分（BWAT-I评分）分值差异有统计学意义（P<0.05），试验组高于对照组；第14天和第21天两组的BWAT-I评分差异无统计学意义。两组第7、14、21天的创面感染变化率（BWAT-I%）试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）创面愈合时间：试验组创面愈合时间明显短于对照组，分别为34.50（22.75，57.25）和46.50（37.75，64.75）d，差异有统计学意义（Z=-2.191，P<0.05）。 结论 在彻底清创的基础上，糖尿病合并慢性创面局部使用银离子敷料，可以有效减轻、控制创面感染，加快创面修复进程。

目的 探讨碳水化合物反应元件结合蛋白-β（ChREBP-β）对白色脂肪棕色化的影响，并进一步明确其在糖代谢稳态中的作用。 方法 利用Cre/loxP技术，将Rosa-LSL-ChREBP-β转基因小鼠与Adiponectin-Cre小鼠杂交，建立在脂肪组织中特异性过表达ChREBP-β的小鼠模型（AET-β）；以AET-β杂合小鼠为实验组，同龄同性别不含Cre的野生型小鼠为对照组。对小鼠进行急性寒冷暴露和长期冷训练实验，分析小鼠的耐寒能力、白色脂肪形态和产热相关基因表达，探讨ChREBP-β对白色脂肪棕色化的影响；对小鼠进行普食、高糖和高脂饮食喂养，分析小鼠的血糖、糖耐量和胰岛素耐量的变化，探讨ChREBP-β对糖代谢稳态的调控作用。对照组和实验组之间的均值比较采用Student-t检验，急性冷暴露试验采用重复测量方差分析，不同组间均数的多重比较采用最低显著性差异（LSD）检验。 结果 与对照组相比，AET-β小鼠在急性寒冷暴露下的核心体温和棕色脂肪局部温度明显降低（P<0.05），在长期冷刺激训练后白色脂肪产热相关基因的表达水平无显著变化（P>0.05），在高脂喂养条件下的葡萄糖耐量轻微改善（P<0.05）。 结论 ChREBP-β在脂肪组织中过度激活可显著抑制棕色脂肪的产热功能，而对白色脂肪棕色化以及糖代谢稳态的影响非常有限。

目的 探讨二甲双胍对高尿酸诱导HepG2脂质沉积的作用及其可能机制。 方法 将HepG2细胞按照不同处理因素分为5组：对照组（不干预）、高尿酸组（12 mg/dl尿酸）、高尿酸+二甲双胍组（12 mg/dl尿酸+10 μmol/L二甲双胍）、高尿酸+二甲双胍+单磷酸腺苷酸活化的蛋白激酶（AMPK）抑制剂组（10 μmol/L AMPK特异性抑制剂Compound C预处理30 min 后，再加12 mg/dl尿酸+10 μmol/L二甲双胍）和高尿酸+二甲双胍+烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）抑制剂组（100 μmol/L NOX4特异性抑制剂Apocynin预处理30 min后，再加12 mg/dl尿酸+10 μmol/L二甲双胍），每组设置3个平行组。培养48 h后，油红“O”检测细胞脂滴分布，试剂盒检测细胞甘油三酯（TG）含量、线粒体内活性氧簇（ROS）和丙二醛（MDA）含量、黄嘌呤氧化酶（XO）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性，实时聚合酶链反应检测细胞脂质合成相关基因的mRNA及线粒体NOX4 mRNA水平，Western blot检测细胞AMPK、p-AMPK及线粒体NOX4蛋白水平，免疫荧光检测线粒体内NOX4分布。组间比较采用单因素方差分析和t检验。 结果 与高尿酸组相比，高尿酸+二甲双胍组HepG2细胞内脂滴数量减少，TG含量明显减少（t=8.181，P<0.05），线粒体ROS、MDA水平及XO活性降低，GSH-Px活性增加（t=5.472~8.242，均P<0.05），脂质合成相关基因mRNA表达降低（t=7.835~11.013，均P<0.05），AMPK蛋白的磷酸化水平显著增加（t=7.000，P<0.05），线粒体NOX4的mRNA及蛋白表达明显下调（t=6.190、14.199，P<0.05），差异均具有统计学意义。与高尿酸+二甲双胍组相比，高尿酸+二甲双胍+AMPK抑制剂组的上述作用减弱，高尿酸+二甲双胍+NOX4抑制剂组的上述作用增强，差异具有统计学意义（均P<0.05）。 结论 二甲双胍可以减少高尿酸诱导的HepG2细胞脂质沉积，其机制与激活AMPK/NOX4信号通路、改善线粒体氧化应激有关。

糖尿病足病合并黑色素瘤临床少见，早期表现与单纯缺血性糖尿病足病相似，容易误诊和漏诊。本文中回顾性分析4例患者的临床资料、诊疗过程及预后，总结糖尿病足病合并黑色素瘤的临床特点，为早期识别提供经验。糖尿病足病合并黑色素瘤恶性程度高，早期诊断，手术扩大切除联合肿瘤综合治疗可获得良好疗效；误诊漏诊或治疗不当，则预后不佳。

本文中报道1例糖尿病足病患者化脓性感染破溃，经传统微生物检测手段未检出病原体，经验性抗生素治疗过程中出现新发脓肿破溃，炎性指标不下降，最终经病原高通量DNA检测技术，诊断为偶发分枝杆菌复合物感染，并通过使用莫西沙星+克拉霉素联合治疗，辅以洗必泰泡脚，最终治愈的病例。该病例提示在糖尿病足感染治疗过程中，若常规检测手段多次取样仍不能测出病原体，可以考虑病原高通量DNA检测技术；局部应用氯己定抑菌等治疗，或可避免患者截肢结局。

不合理饮食和心血管疾病风险因素息息相关。碳水化合物作为三大营养素之一，其摄入的量和质对健康的影响近年来备受关注。随着膳食评估方式的不断优化，碳水化合物质量对血压、血脂和血糖的影响逐渐明了，低血糖负荷饮食、增加全谷物和膳食纤维的摄入、控制碳水化合物的摄入总量可以改善血压、血脂、血糖等心血管疾病危险因素。

胰岛素抵抗和代谢综合征在2型糖尿病的发病中起着关键作用。而1型糖尿病（T1DM）的核心病理生理紊乱是胰岛素缺乏。越来越多的证据表明，糖尿病在遗传背景、自身免疫、胰岛功能衰竭速度、临床表现和胰岛素抵抗等方面均呈现谱样连续变化。此外，近年来的队列研究显示，代谢综合征及胰岛素抵抗与T1DM的临床表型及心血管事件发生风险密切相关。心血管事件是T1DM致残致死的重要原因，因此，重视胰岛素抵抗与T1DM的关系，对于了解胰岛素抵抗分布的疾病谱，减少心血管并发症风险，指导临床治疗具有重要的意义。

葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽（GIP）是一种由小肠黏膜上皮K细胞合成并分泌的肠促胰岛素分泌肽，能够刺激胰岛素和胰高糖素的分泌。近年来研究发现，GIP-GIP受体（GIPR）信号通路在肥胖症及其相关代谢异常中起到重要作用。GIP和GIPR基因的多态性与肥胖易感性显著相关。激活GIP-GIPR通路能增加脂肪合成和储存，促进肥胖的发生；阻断GIP-GIPR通路能抑制脂肪合成和储存，减轻体重。最近的动物实验发现，联合使用GIP和减肥药物——胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，能进一步增强小鼠对GLP-1的敏感性。因此，GIP-GIPR信号通路有望成为未来治疗肥胖症及其相关代谢异常的靶点。

随机对照试验（RCT）是评价某种药物或某种干预手段安全性和有效性的金标准，合理的设计是高质量的RCT和科学评判试验结果的核心。如何提高RCT设计的严谨性、合理性和完善性，如何保证RCT实施的质量，是许多临床研究者常见的困惑。笔者以经典的糖尿病临床试验为例对RCT的设计要点进行探讨，期望为未来开展糖尿病防治RCT研究的设计和开展提供参考。

糖尿病微血管病变是糖尿病常见的特异性并发症，可累及肾脏、神经、视网膜、心肌等全身多个组织器官。胰激肽原酶作为一种经典的微循环改善剂，可以用于治疗多种糖尿病微血管并发症，其中的机制可能涉及保护内皮细胞、影响微血管生成和通透性以及减少组织纤维化、氧化应激、炎症反应和细胞凋亡等。在控制血糖的同时，改善微循环对于预防、延缓、治疗糖尿病各种微血管并发症具有十分重要的意义。