MedNexus
2021年 · 第101卷第23期
出版日期 2021-06-22电子版 ￥14.00元
MedNexus
- 全部
- 述评
- 标准与规范
- 动脉自旋标记在神经系统病变的应用
- 临床研究
- 疑难病例析评
- 综述
- 文献速览
述评
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中国脑死亡判定现状与推进宿英英
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200916-02658
摘要
中国基于医学的《脑死亡判定标准与技术规范》推出8年，加入《全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡判定》撰写与发表工作后，加快了国际化进程。为此，笔者有感而发，对相关工作进展和现存问题发表一己之见：（1）虽然世界各国的脑死亡判定标准因国情、文化、宗教和法律不同而有所差异，但可以做到求同存异，如最低判定标准的统一和确认试验的选择；（2）虽然世界各国的脑死亡判定执行力因是否立法而存在差异，但社会各界和公众能够做到尊重医学科学发展；（3）虽然脑死亡判定结束后，还有生命支持和器官捐献等问题需要解决，但通过医学实践活动深入将逐一解决。总之，相信中国规范化脑死亡判定工作继续有序、快速推进。
标准与规范
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中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）中华医学会肿瘤学分会 中华医学会杂志社
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210207-00377
摘要
中国肺癌的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第1位。为进一步规范中国肺癌防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学意见，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的最新循证医学证据，制定了中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版），旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的推荐意见。
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《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心 中华医学会神经病学分会神经重症协作组 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200924-02706
摘要
《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》是在中国第二版《脑死亡判定标准与操作规范》基础上，参考2020年《全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡的判定》并结合临床实践撰写的。表述形式采取问题提出与推荐意见呼应，表述内容除了对脑死亡判定先决条件、临床判定和确认试验进行了更加详尽的补充外，还对最新涌现的体外膜肺氧合（ECMO）治疗和目标温度治疗下脑死亡判定进行了补充。此外，强调了儿童作为特殊群体与成人脑死亡判定有所不同，尤其是特定年龄阶段的特定判定标准与规范，以及判定时间和判定次数等。
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《脑死亡判定实施与管理：专家指导意见（2021）》国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心 中华医学会神经病学分会神经重症协作组 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200924-02708
摘要
基于《全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡的判定（2020）》，中国专家撰写了《脑死亡判定实施与管理：专家指导意见（2021）》。其主要内容涉及临床医师在脑死亡判定过程中遇到的一些问题，其中包括判定结束后，如何宣布脑死亡结果，如何记录脑死亡判定过程，如何决定系统支持，如何获得宗教认同，如何遵守法律法规等。这些内容虽然在《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》和第二版《中国儿童脑死亡判定标准与操作规范》中并未涉及，但临床医师需要得到专家的指导与建议。
动脉自旋标记在神经系统病变的应用
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基于生成对抗网络提高动脉自旋标记图像质量及量化精度分析曹宸 刘之洋 郭瑜 夏爽
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201105-03025
摘要
目的
探讨利用深度学习方法提高动脉自旋标记（ASL）图像质量，并优化其对脑血流量（CBF）的定量准确性。
方法
回顾性分析2018年5月至2019年8月天津市环湖医院101例脑血管病患者临床及影像资料，分为训练集71例和验证集30例。训练集中男53例，女18例，年龄55.0 （41.3，64.5）；测试集中男23例，女7例，年龄57.5 （49.0，65.0）。以定量灌注加权成像为参考标准，通过训练一个深度学习生成对抗网络（GAN）重建原始ASL-CBF图像。通过结构相似指数和标准均方根误差比较原始ASL-CBF与GAN-CBF的图像质量，并使用Pearson相关分析比较不同脑血管供血区及卒中病灶区ASL-CBF、GAN-CBF与定量灌注的相关性，验证GAN对ASL的图像质量与量化精度的提升性能。
结果
训练集和验证集两组患者性别、年龄、疾病类型、卒中病灶位置及大小差异均无统计学意义（均P>0.05）。GAN-CBF比ASL-CBF的结构相似指数更高（0.888比0.801，P<0.001），且标准均方根误差更低（0.628 比 0.775，P<0.001）。在不同血管供血区及卒中病灶区，GAN-CBF比ASL-CBF与定量灌注的相关性更高，以中动脉穿通支供血区（r=0.853）与卒中病灶区（r=0.765）的相关性提升最为明显（均P<0.001）。
结论
生成对抗网络可以在不增加扫描时间而提高ASL的图像质量与量化精度，拓展了ASL的临床应用价值。
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动脉自旋标记脑灌注减低与双侧烟雾血管病变脑血管事件发生的相关性分析王茂雪 杨咏波 王毅 周飞 李茗 张冰
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201202-03252
摘要
目的
探讨动脉自旋标记（ASL）脑灌注减低与双侧烟雾血管病变患者脑血管事件发生的相关性。
方法
回顾性收集2020年4至11月在南京鼓楼医院神经外科住院的27例双侧烟雾血管病变患者资料，均为单侧大脑半球脑梗死或脑出血，其中男10例，女17例，年龄35~66（55±9）岁。采用Wilcoxon配对符号秩检验定性分析患者双侧大脑半球动脉通过伪影（ATA）的差异，定量计算双侧大脑半球在标记后延迟时间（PLD）为1.5 及2.5 s的脑血流量（CBF）图原始灰度均值、其分布曲线的峰度及偏度。用二元logistic回归分析ASL与病灶发生之间的关系。
结果
患者双侧大脑半球ATA在不同PLD时的差异均无统计学意义（P>0.05）。在PLD为1.5 s的CBF图像上，病灶侧大脑半球原始灰度均值（17.50±5.88）低于非病灶侧（20.80±5.51）（P<0.001）。峰度及偏度在双侧大脑半球差异有统计学意义（P<0.05）。在PLD为2.5 s的CBF图像上，病灶侧大脑半球原始灰度均值及灰度分布的偏度与非病灶侧差异有统计学意义（P<0.05），而峰度差异无统计学意义（P>0.05）。多因素回归分析发现病灶侧灰度值的减低与病灶的发生独立相关（ORPLD1.5=0.192，95%CI：0.047~0.783；ORPLD2.5=0.175，95%CI：0.050~0.615）。
结论
ASL检测到的灌注减低与烟雾血管病变患者发生脑血管事件具有独立相关性。
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基于多延迟动脉自旋标记对单侧大脑中动脉重度狭窄/闭塞患者软脑膜支及深穿支脑灌注改变分析史素敏 李海梅 张志勇 高文文 陈悦 马国林
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210207-00381
摘要
目的
采用3个标记后延迟时间（PLD）的三维准连续动脉自旋标记（3D pCASL）技术，探索单侧大脑中动脉（MCA）重度狭窄/闭塞后有症状者与无症状者的软脑膜支及深穿支脑血流灌注改变。
方法
前瞻性收集2018年4月至2019年11月中日友好医院放射科27例单侧MCA重度狭窄/闭塞患者的临床资料及动脉自旋标记（ASL）数据，男16例，女11例，年龄29~85 （55±13）岁。根据症状情况分为有症状组（18例）和无症状组（9例）。采用CereFlow软件进行数据后处理，得到脑血流量（CBF）、平均脑血流量（mCBF）、动脉通过时间（ATT）及动脉脑血容量（aCBV）等软脑膜支及深穿支的脑灌注参数。采用单因素多元方差分析比较有症状组与无症状组、两组内患侧与健侧脑灌注参数（mCBF、ATT、aCBV）的差异。采用双因素方差分析评估有无症状、大脑半球侧（患侧和健侧）及PLD（1.5、2.0、2.5 s）对CBF的影响，以及各因素两两之间的交互作用。
结果
有症状组患侧MCA软脑膜支及深穿支的CBF均低于无症状组［（36.8±10.2） ml·100 g-1·min-1比（46.6±13.9） ml·100 g-1·min-1，F（1，75）=13.279，P=0.000 49；（32.3±8.3） ml·100 g-1·min-1比（36.2±7.5） ml·100 g-1·min-1，F（1，75）=4.065，P=0.047］；有无症状与PLD不存在交互作用［F（2，75） =0.061，P=0.940］。有症状组，患侧MCA软脑膜支和深穿支的CBF均低于健侧 ［（36.8±10.2） ml·100 g-1·min-1比（43.7±10.0） ml·100 g-1·min-1，F（1，102）=12.559，P=0.000 59；（32.3±8.3） ml·100 g-1·min-1比（36.4±8.0） ml·100 g-1·min-1，F（1，102）=6.493，P=0.012］。有症状组患侧MCA软脑膜支，PLD为2.5 s时的CBF较PLD为1.5 s时的CBF高7.34 ml·100 g-1·min-1（95%CI：0.72~13.9，P=0.03）；PLD与大脑半球侧不存在交互作用［F（2，102）=0.307，P=0.736］。
结论
单侧MCA重度狭窄/闭塞后，无症状者患侧MCA供血区的侧支循环较有症状者更丰富。ASL技术可有效评价MCA重度狭窄/闭塞的侧支循环脑灌注。
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动脉自旋标记联合时间飞跃法磁共振血管造影对脑动静脉分流的诊断价值武春雪 董孟琪 单艺 张默 卢洁
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201202-03239
摘要
目的
探讨动脉自旋标记（ASL）和时间飞跃法磁共振血管造影（TOF MRA）联合检测颅内动静脉分流的准确性。
方法
回顾性分析从2020年5月1日至10月31日在宣武医院神经外科及放射及核医学科接受数字减影血管造影（DSA）和ASL、TOF MRA的39例已知或疑似脑血管畸形的患者资料，其中男18例，女21例，年龄5~64（33±18）岁。根据患者影像检查的出血表现，分为急性脑出血（n=13）与非急性脑出血亚组（n=26）；并根据患者临床治疗史，分为治疗（n=11）与未治疗亚组（n=28）。然后分别由2名放射科医生以随机顺序盲法阅片，判断是否存在动静脉分流。以DSA为参考标准，以受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别计算ASL或TOF MRA检测总体、急性脑出血亚组及治疗后亚组中动静脉分流的准确性。κ系数确定观察者间的一致性。
结果
39例患者中，DSA诊断动静脉畸形患者29例，未发现动静脉分流者10例。ASL与TOF MRA阅片的观察者间一致性良好-非常好（κ= 0.83~1.00）。在29例动静脉畸形患者中，对动静脉分流的检出率ASL为93.1%（27/29），TOF MRA为86.2%（25/29），而ASL与TOF MRA联合达到了100%。ASL、TOF MRA及联合两者诊断总体动静脉分流的AUC分别为0.966（95%CI：0.909~1.00）、0.914（95%CI：0.825~1.00）、0.983（95%CI：0.943~1.00），在急性脑出血亚组中诊断动静脉分流的AUC分别为1（95%CI：1.00~1.00）、0.833（95%CI：0.611~1.00）、1（95%CI：1.00~1.00）。
结论
ASL与TOF MRA联合是一种无创的检测动静脉分流方法。
临床研究
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基于血流动力学颈内动脉不同侧别动脉瘤破裂的相关因素分析徐文达 施昭 胡斌 张龙江 卢光明
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210119-00168
摘要
目的
探讨血流动力学结合形态学及临床特征对背侧和非背侧颈内动脉瘤（ICAAs）破裂风险的影响。
方法
回顾性收集2010年1月至2016年12月在徐州医科大学金陵临床学院（东部战区总医院）放射诊断科111例经数字减影血管造影（DSA）或外科手术确诊为动脉瘤并且进行头颅CT血管成像（CTA）检查的患者资料，其中男41例，女70例，年龄32~83 （56±11）岁。根据头颅CT平扫或DSA或外科手术的出血表现分为破裂组（n=54）例和未破裂组（n=57）例。收集患者的临床信息及动脉瘤的形态学参数；对2组患者CTA影像进行计算机流体力学分析，获得壁切应力、壁切应力梯度等血流动力学参数。比较破裂/未破裂两组间的参数差异。采用logistic回归分析动脉瘤破裂的独立危险因素，并分别对背侧和非背侧动脉瘤破裂相关的血流动力学特征进行分析。
结果
与未破裂组相比，破裂组患者年龄较小［（54.2±11.4）岁比（58.3±9.9）岁，P=0.033］，女性居多（74.1%比52.6%，P<0.05），有高血压病史患者比例较高（46.3%比22.8%，P=0.009），且破裂动脉瘤多分布于颈内动脉弓背侧处（57.4%比36.8%，P<0.05），血流模式复杂、集中，血流冲击区域小且不稳定（68.5%比33.3%、55.6%比10.5%、72.2%比26.3%及79.6%比36.8%，均P<0.05）。Logistic回归分析显示女性、高血压病史、动脉弓背侧、血流模式（集中的、不稳定的）是颈内动脉瘤破裂的独立危险因素［OR值分别为3.551 （1.080~11.679）、3.900 （1.172~12.976）、4.966 （1.504~16.401）、51.893 （7.913~340.296）及50.015 （8.423~296.985），均P<0.05］。非背侧动脉瘤破裂组的血流模式更集中、不稳定及冲击区域小（均P<0.05），而背侧处动脉瘤破裂组血流更复杂、集中、不稳定和血流冲击区域更小（均P<0.05）。
结论
性别、高血压病史、背侧部位、血流集中程度和血流稳定程度是颈内动脉瘤破裂的独立危险因素，位于背侧的颈内动脉瘤破裂风险更高。
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孕期睡眠时点与小于胎龄儿发生风险的关系解钧 陶瑞雪 刘洋 焦雪纯 尹万军 肖敏 高宗侠 朱鹏
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200924-02705
摘要
目的
探讨孕期睡眠时点与小于胎龄儿（small for gestation age，SGA）的关系，并分析糖脂代谢在其中的作用。
方法
选择2015年3月至2019年4月在合肥市第一人民医院、安徽省妇幼保健院和安徽医科大学第一附属医院产科门诊产检的6 821例孕中期孕妇，通过面对面问卷调查收集一般人口特征、饮食和生活行为等指标。通过孕妇自评获得其近1个月就寝时点、晨起时点、睡眠时长等睡眠信息，并于孕晚期再次调查，分娩时收集母婴妊娠结局，最终获得5 488对母婴健康资料。采用限制性立方样条回归模型探索睡眠时点与SGA风险的非线性关系，采用基于Bootstrap法的中介模型探索糖脂代谢在睡眠时点与SGA关联中的作用。
结果
SGA发生率为8.4%（459/5 488）。多因素logistic回归模型结果显示，与21∶00前就寝相比，23∶00后就寝孕妇的SGA发生风险显著增加（OR=1.54，95%CI：1.01~2.34）；与8∶00前晨起相比，8∶00后晨起孕妇的SGA发生风险显著增加（OR=1.31，95%CI：1.05~1.62）。睡眠时长与SGA的关联无统计学意义（P>0.05）。限制性立方样条回归结果显示，睡眠中点从凌晨02∶45开始，SGA风险逐渐增加（P<0.05）。进一步的中介模型结果显示，孕中期睡眠中点迟（即晚睡晚起的睡眠模式）对SGA的负性影响可能部分通过糖脂代谢通路实现（均P<0.05）。
结论
孕中期可能是影响SGA的关键期，睡眠中点迟可能是SGA风险增加的潜在危险因素，且可能通过改变糖脂代谢水平，进而影响SGA的发生。
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可溶性血栓调节蛋白对评估肾脏病患者内皮损伤状态的价值李传保 徐冷楠 步霄霄 刘梦欣
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210317-00669
摘要
目的
评价可溶性血栓调节蛋白（sTM）对评估肾脏病患者内皮损伤状态的价值。
方法
收集2020年9月至2021年1月首次就诊于北京医院肾内科的患者133例，以同期健康体检者130名作为对照组。根据患者的年龄、性别、原发病、合并症、并发症等信息进行分组，分析不同疾病及不同肾脏病分期患者sTM、血肌酐等指标的差异。
结果
对于慢性肾脏病（CKD）患者，随着肾功能的减退，sTM明显升高，CKD 1~5期患者sTM水平分别为（0.013±0.007）、（0.019±0.010）、（0.022±0.008）、（0.027±0.008）、（0.033±0.006） TU/L，差异有统计学意义（F=21.005，P<0.05）；非CKD的尿路感染患者sTM水平为（0.013±0.009）TU/L，与CKD 1期患者比较，差异无统计学意义（t=1.023，P>0.05）。无论患者是否合并感染或心血管疾病，在血肌酐匹配的情况下，sTM水平差异均无统计学意义（均P>0.05）。4例急性肾损伤患者经过积极治疗，血肌酐恢复正常，但sTM未明显下降。sTM与血肌酐呈正相关（r=0.697，P<0.01）。
结论
sTM能更早期地评估CKD患者的肾功能损伤，肾脏病患者的sTM水平与内皮损伤程度相关。
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颈椎人工间盘置换术十年随访及适应证选择研究韩骁 王祺龙 段芳芳 刘波 何达 田伟
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201022-02908
摘要
目的
通过对颈椎人工间盘置换术（ACDR）术后患者的长期随访，回顾性探讨术前因素对ACDR术后长期随访手术节段活动度影响，进一步完善ACDR术手术适应证的选择。
方法
回顾性分析北京积水潭医院脊柱外科2003年12月至2008年12月71例行单节段Bryan ACDR的颈椎退行性疾病症患者的临床资料，所有患者均行10年临床随访。其中男44例，女27例；术后随访时间（129±14）个月；手术时年龄（45±8）岁。术前及随访影像学评估包括通过颈椎动力位X光片测量颈椎置换节段屈伸活动度，通过颈椎侧位中立位X光片测量术前椎间隙高度，通过CT及影像学重建评价椎旁骨化（PO）等级，临床症状评估包括日本骨科协会评分（JOA）、颈椎功能障碍指数量表（NDI）。采用二元logistic回归分析进行随访时手术节段活动度影响因素的多因素分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线对差异有统计学意义的指标计算其最佳截断值。
结果
患者术前和末次随访时手术节段活动度分别为9.7°±4.5°和8.7°±5.4°，前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。单因素分析发现ACDR术后患者长期随访手术节段活动度与性别、年龄、手术节段、术前症状学诊断、术前手术节段活动度、术前JOA及NDI评分无相关性（均P>0.05），与患者影像学诊断（1：颈椎间盘突出症；2：退行性颈椎管狭窄症）和术前PO评级存在相关性（均P<0.05）。多因素分析发现术前手术节段活动度（OR=1.228，95%CI：1.012~1.489，P<0.05）与PO分级在总体检验中有统计学意义（OR=0.190，95%CI：0.085~0.424，P<0.05），影像学诊断差异无统计学意义（P>0.05）。ROC曲线计算术前手术节段活动度与PO分级最佳截断值分别为9.185°和2.5级，其曲线下面积分别为0.86和0.72。
结论
ACDR术对于颈椎退行性疾病可取得满意的长期疗效，有效保留了颈椎整体活动度及置换节段活动度。术前节段活动度好、椎旁骨化等级较低的患者术后远期获得良好的节段活动度的机会较大。
疑难病例析评
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第540例 突眼—多发淋巴结肿大—乳腺肿物石穿 王楚涵 张炎 毛玥莹 贾丛伟 张薇 周道斌
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201028-02948
摘要
本文报道了1例48岁女性，临床以突眼、淋巴结肿大起病，影像学提示涎腺炎，血清IgG4水平升高明显，淋巴结活检见大量IgG4阳性浆细胞浸润，拟诊IgG4相关性疾病。起病后9年患者出现乳腺肿物，手术病理诊断结外边缘区淋巴瘤。患者病程后期合并嗜酸性粒细胞增多症，并出现心力衰竭、支气管哮喘、皮疹等靶器官损伤表现，经糖皮质激素治疗，患者以上症状明显改善。本病例提示对于临床怀疑IgG4相关性疾病的患者，需警惕淋巴瘤及伴有靶器官损伤的嗜酸粒细胞增多症的风险。
综述
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动脉自旋标记成像技术在脑灌注、侧支循环评价中的应用进展郭瑜 夏爽 马国林
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201121-03161
摘要
脑组织对局部缺血、缺氧极为敏感，耐受性差。对缺血性脑血管病变尽早进行脑组织灌注、侧支循环等方面进行评价非常重要。动脉自旋标记成像（ASL）技术利用动脉血液的水分子作为自然内源性扩散示踪剂，获得通过脑组织的血流灌注信息。随着一些ASL扩展技术的出现，使成像更快捷、更准确。本文从ASL相关扩展的技术、ASL应用于缺血性脑血管病脑灌注显示、缺血半暗带评估、侧支循环评价、治疗方法调整及预后评价等几方面进行综述。
文献速览
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颈动脉狭窄的动脉自旋标记研究：动脉通过伪影可预测脑缺血症状王茂雪
中华医学杂志2021年 101卷 23期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2021.23.101
摘要
Internal carotid artery stenosis has a higher risk of stroke. At present, many studies have focused on plaque vulnerability: plaque structure and composition, but few studies have analyzed intracerebral hemodynamic changes as a risk factor for stroke in patients with internal carotid artery stenosis. The study used magnetic resonance contrast-enhanced angiography, carotid plaque imaging, and arterial spin labeling (ASL) to distinguish between asymptomatic and symptomatic patients with carotid stenosis. The enrolled patients with carotid stenosis were derived from two prospective studies (ECST-2, SHIP) in which ASL and carotid plaque imaging were acquired on the same 3T magnetic resonance imaging (MRI) between 2014 and 2018. Enrolled patients were divided into symptomatic and asymptomatic groups according to clinical assessment of recent transient ischemic attack or stroke. Without the knowledge of clinical symptoms, the degree of stenosis of carotid plaque, plaque surface structure and intraplaque hemorrhage (IPH), collateral branches of Willis ring, and the presence and severity of superior arterial passage artifacts (ATAs) in ASL images were analyzed. A total of 44 patients were enrolled in the study. Sixteen of the 28 patients with more than 70% carotid stenosis were shown to have ATAs, and ATAs was associated with absence of the anterior communicating artery. There was no significant correlation between cerebral ischemic symptoms and the degree of stenosis, IPH and plaque surface structure. Patients with ATAs are more likely to develop symptoms than those without ATAs. Cerebral ischemic symptoms were also associated with ATAs severity. Therefore, it is concluded that ATAs is the only factor associated with ischemic symptoms in patients with recent carotid stenosis, and the degree of carotid stenosis, plaque ulcers and IPH are not associated with cerebral ischemic symptoms.
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