2021年 · 第101卷第21期

人体内的微生物可通过多种机制调控机体免疫系统的发育和功能，从而影响人类健康以及疾病的发生发展。反之，免疫系统也可影响人体微生态的构成和功能。随着微生态学和免疫学相关研究的深入，衍生出一个新的概念——免疫微生态学。本文对免疫微生态学的概念、发展历程、免疫系统和微生态之间的相互作用以及应用前景进行阐述。

急性闭合性软组织损伤属于急诊科和创伤外科常见疾病，发生率很高，与年龄及行为方式有关，可引起患者运动功能障碍。目前，临床上仍普遍遵循经验对急性闭合性软组织损伤进行诊断和治疗，对其急性期疼痛管理缺乏共识。为推动各地医疗机构和医务人员对该类疾病诊疗水平的同质化、标准化、规范化，积极响应国家卫健委“健康中国2030”规划纲要的工作要求，国家创伤医学中心等组织国内专家经多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和我国国情制定了本共识，以期规范、促进国内对急性闭合性软组织损伤的诊疗及疼痛管理工作。

目的 分析合并骶骨发育不良的腰骶部畸形术后断棒的发生并探讨相应的翻修策略。 方法 回顾性分析2001年1月至2018年1月期间在南京鼓楼医院手术治疗的19例合并骶骨发育不良的腰骶部畸形患儿的病历资料，其中男11例，女8例，年龄（9.6±5.2）岁，通过术后规律的随访评估患儿矫形效果、内固定在位情况，记录出现断棒的时间及位置，并测量侧凸Cobb角、冠状面平衡和矢状面平衡等指标，分析相应的翻修手术方案及效果。 结果 在随访过程中共有3例患儿发生了断棒，因此合并骶骨发育不良的腰骶部畸形术后断棒的发生率为15.8%（3/19）。依据3例患儿各自的情况，制定了个性化的方案并行脊柱单纯后路翻修手术，其中，最关键的步骤为骶髂关节缺损处的充分植骨融合。在翻修手术后，有2例患儿的侧凸Cobb角得到改善（91.5°比47.5°，49.0°比28.0°），1例患儿的冠状面平衡得到改善（40.3 mm比24.3 mm），且均无并发症的再发生。 结论 合并骶骨发育不良的腰骶部畸形患儿术后断棒的发生比较常见，这可能与其独特的畸形结构和生物力学特点有关，个性化的翻修策略和骶髂关节缺损处的充分植骨融合将保证翻修术后脊柱平衡的重建与维持。

目的 探讨帕金森病（PD）合并不宁腿（RLS）症状患者经颅超声（TCS）特点。 方法 连续纳入2018年9月至2019年12月在苏州大学附属第二医院及其他3所三甲医院临床确诊的PD患者。根据非运动症状问卷第26项问题将患者划分为合并RLS症状组（n=79）与不合并RLS症状组（n=270）。在临床评估同期行经颅超声检查，比较两组患者影像及临床特点，采用Spearman等级相关检验分析TCS参数与临床特征相关性。 结果 349例PD患者中，RLS症状患病率为22.6%（79/349）。与不合并RLS症状患者相比，合并RLS症状患者病程长［43.0 （24.0，91.0）个月比37.0 （20.0，60.0）个月，P<0.05］、Hoehn-Yahr分期高［2.5（2.0，3.0）比2.0（1.5，2.5），P<0.01］。经颅超声显示合并RLS症状PD患者中缝核异常回声阳性率更高（21.50% 比7.78%，χ²=15.9，P<0.001）、第三脑室宽度更宽［（6.22±1.97）mm比（5.16±1.90）mm，P<0.001］，但黑质相关参数组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 RLS症状是PD患者的常见症状。中缝核异常回声和第三脑室增宽是PD合并RLS症状患者的TCS特征。

目的 探讨造成碳青霉烯类耐药的肠杆菌目细菌（CRE）感染和感染后死亡的危险因素。 方法 对2018年北京地区18家二级或三级甲等临床医院共482例住院患者进行病例对照分析，以感染CRE的患者为病例组（n=247），以感染碳青霉烯类敏感的肠杆菌目细菌（CSE）的患者为对照组（n=235）。通过单因素和多因素logistic回归分析CRE感染的危险因素和临床预后。 结果 CRE菌株对大多数的抗菌药物耐药，但对黏菌素和替加环素敏感率较高，分别为94.0%和99.5%。多因素分析显示，感染前30 d内气管插管（OR=2.607，95%CI：1.655~4.108，P<0.001），以及使用过三/四代头孢菌素（OR=2.339，95%CI：1.438~3.803，P=0.001）、碳青霉烯类（OR=2.468，95%CI：1.610~3.782，P<0.001）和喹诺酮类药物（OR=2.042，95%CI：1.268~3.289，P=0.003）是CRE感染的独立危险因素。机械通气（OR=3.390，95%CI：1.454~7.904，P=0.005）、心力衰竭（OR=4.679，95%CI：1.975~11.083，P<0.001）、中重度肝病（OR=3.057，95%CI：1.061~8.806，P=0.038）、感染前30 d内使用喹诺酮类药物（OR=2.882，95%CI：1.241~6.691，P=0.014）以及发生感染性休克（OR=7.772，95%CI：3.505~17.233，P<0.001）是CRE感染后死亡的独立危险因素。 结论 减少感染前30 d内抗菌药物使用和气管插管等侵入性操作可能会降低患者感染CRE的概率。依据基础疾病严重程度对CRE感染患者进行分级治疗，预测和预防感染性休克的发生将有助于降低患者死亡风险。

目的 了解我国肺癌相关性咳嗽诊疗现状及医务人员对相关问题的认知情况。 方法 2021年1月29日至3月29日，以电子问卷形式，对全国肿瘤科、呼吸科、全科等肺癌相关咳嗽诊疗科室的医师、护士和药师进行调研。除基本信息外，收集共计25个肺癌相关问题，包括肺癌患者最常见伴随症状、肺癌相关性咳嗽发生率及评估、中枢镇咳用药比例、常用中枢镇咳药等。 结果 收集到全国21个省级行政单位、402家医院、2 424名医护人员的调查问卷。咳嗽是肺癌患者最常见的伴随症状，多数医师认为肺癌相关性咳嗽发生率为51%~75%，而对咳嗽治疗效果表示满意的患者比例仅为11%~20%。肺癌相关性咳嗽的评估严重不足，肿瘤相关因素是引起肺癌相关性咳嗽的主要原因。药物镇咳作用不够理想是目前肺癌相关性咳嗽管理的最主要问题。二、三级医院使用中枢镇咳药物比例分别为93.9%和92.0%，显著高于一级医院的75.0%，差异有统计学意义（χ²=8.390，P=0.015）。二、三级医院了解可待因存在成瘾风险的人员比例分别为76.6%、72.0%，显著高于一级医院的53.9%，差异有统计学意义（χ²=9.240，P=0.010）。不同职业中，了解可待因存在成瘾风险的医师和药师比例分别为73.0%、82.6%，显著高于护士的66.4%，差异有统计学意义（χ²=21.200，P<0.001）。关于中枢镇咳药物基本认知方面，医务工作者培训严重不足。 结论 对咳嗽治疗效果表示满意的患者比例较低，医务人员对此认知不足，应尽快形成我国的肺癌相关性咳嗽诊疗共识和规范。

目的 通过分析膝前内侧切口股内侧肌下入路中显露收肌管以远的隐神经的方法，探讨在此处直视下阻滞该神经对全膝关节置换术后的镇痛作用。 方法 前瞻性纳入2018年6月至2019年10月至福建省立医院骨二科接受全膝关节置换的膝骨性关节炎患者共100例，其中男29例，女71例，年龄50~87（70±8）岁，所有病例均采用膝前内侧切口股内侧肌下入路。随机数字表法分为直视下隐神经阻滞联合关节周围浸润镇痛组（VSNB+PIA组）和单纯关节周围浸润镇痛组（PIA组）各50例。比较两组术后4、8、12、24、48、72 h静息及活动状态的疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后72 h内帕瑞昔布应用率。 结果 两组术后静息状态VAS总体差异有统计学意义（F=15.295，P<0.05），其中VSNB+PIA组术后4、8、12、24 h静息状态VAS分别为（1.3±0.8）分、（1.4±0.7）分、（1.7±0.8）分、（3.1±0.8）分，低于PIA组的（1.6±0.9）分、（1.8±0.8）分、（2.3±0.9）分、（3.6±0.8）分（均P<0.05）。两组术后活动状态VAS总体差异有统计学意义（F=18.532，P<0.05），其中VSNB+PIA组术后4、8、12、24 h活动状态VAS分别为（2.0±0.8）分、（2.2±0.7）分、（2.7±0.6）分、（3.7±0.7）分，低于PIA组的（2.3±0.8）分、（2.7±0.7）分、（3.3±0.8）分、（4.4±0.7）分（均P<0.05）。VSNB+PIA组术后72 h内帕瑞昔布应用率为14%（7/50），较PIA组的34%（17/50）减少（P<0.05）。 结论 膝前内侧切口的股内侧肌下入路容易显露收肌管以远的隐神经，直视下进行该处隐神经阻滞的联合镇痛方法，比单纯关节周围浸润镇痛法更有效减轻全膝关节置换术后疼痛。

目的 探讨十二指肠结扎对大鼠胃食管反流及博莱霉素肺纤维化的影响。 方法 将Wistar大鼠随机分为对照（Ctrl）组、十二指肠结扎（GER）组、博莱霉素（BLM）组和十二指肠结扎+博莱霉素（BLM+GER）组。于d0，GER组和BLM+GER组开腹后在幽门下方1.0 cm处将十二指肠结扎30%；Ctrl组和BLM组行假手术。于d14，BLM组和BLM+GER组经气管滴入BLM 5 mg/kg，Ctrl组和GER组滴入生理盐水。d28和d42处死动物，肺组织行HE、Masson和TUNEL染色，碱水解法检测肺组织羟脯氨酸（HYP）含量，硫代巴比妥酸比色法检测肺泡灌洗液（BALF）丙二醛（MDA）含量，ELISA法检测BALF细胞因子和胃蛋白酶原含量，蛋白印迹法和RT-PCR法分别检测肺组织蛋白和mRNA表达。 结果 GER组肺组织轻度炎性细胞浸润。BLM组表现为明显的肺泡炎和纤维化，而BLM+GER组肺泡炎和纤维化较之更为严重。Ctrl组、GER组、BLM组和BLM+GER组d28平均每个200倍视野下肺组织凋亡细胞数分别为（5.6±3.0）、（6.4±5.3）、（15.4±5.3）、（18.4±9.1）（P=0.008）。d42时肺组织Masson蓝染区域比例（%）分别为（21.5±2.8）、（23.4±2.5）、（34.0±5.8）、（41.3±2.9） （P<0.05），HYP（μg/ml）分别为（0.77±0.01）、（1.26±0.01）、（2.02±0.01）、（2.39±0.01） （P<0.01），MDA（μmol/L）分别为（0.51±0.09）、（0.87±0.12）、（1.40±0.31）、（1.71±0.12） （F=23.448，P<0.01），Ctrl或GER组与BLM组或BLM+GER组相比，d42这三项指标差异均有统计学意义（均P<0.05）。与Ctrl组相比，GER组d28 和d42时胃蛋白酶、pH、白细胞介素（IL）-1β、转化生长因子（TGF）-β1、MDA、HYP的差异均有统计学意义（均P<0.05）。与BLM组相比，BLM+GER组d42时BALF的胃蛋白酶及pH值以及d28和d42时TGF-β1、HYP、磷酸化细胞信号转导分子3（p-Smad3）、波形蛋白、磷酸化的细胞外调节蛋白激酶（p-ERK1/2）、活化caspase-3表达差异有统计学意义（均P<0.05）。BLM与Ctrl组相比、BLM+GER组与GER组相比，d28和d42时胃蛋白酶和pH的差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 结扎十二指肠引起胃食管反流，活化肺部炎症和纤维化信号，显著加重BLM肺损伤和纤维化。同时，肺纤维化也可能诱发或加重反流。

患者男，33岁，慢性病程。临床表现为意外发现右侧肾上腺占位，并行手术切除。随后再次意外发现左侧肾上腺2个占位，手术切除较大占位。随访过程中发现左肾上腺未切除占位增长快速。仔细追问病史，患者生长速度加快时间早，14岁后身高无增加，终身高偏矮（165 cm），提示存在性早熟可能性大，有先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的可能。患者病程中血压不高，完善促肾上腺皮质激素、孕酮、17α羟孕酮、中剂量地塞米松抑制试验、基因检测等检查最终明确非经典型21羟化酶缺陷症的诊断。在肾上腺意外瘤患者中，需警惕不典型CAH的可能。对于CAH相关肾上腺占位，无需手术，予糖皮质激素抑制促肾上腺皮质激素可控制肿瘤生长。此外，男性CAH患者易合并下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，需评估患者性腺轴功能及阴囊B超，以便及时干预。

2020年3月卫生行业标准《WS/T 661—2020 静脉血液标本采集指南》发布，该标准的制定充分参考了国际相关标准和询证依据、国内静脉血液标本采集实践和专家意见。该标准的推广有助于提高静脉血液标本的质量，并确保医护工作人员及患者安全。本文就重点条款进行解读，帮助采血工作人员及相关管理者更好地理解和应用该标准。

膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一，分为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。经尿道膀胱肿瘤切除术后辅以膀胱药物灌注是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式，但是对卡介苗芽孢杆菌（BCG）治疗无反应的非肌层浸润性膀胱癌的治疗仍然是泌尿外科医师面临的严峻挑战。本综述总结了膀胱药物灌注领域的最新进展，选择有效而合适的新型膀胱灌注治疗方式，对于BCG灌注无效且不适合根治性膀胱切除术的患者十分重要。

我国高甘油三酯血症性胰腺炎（HTGP）的发病率有逐年增高趋势，且HTGP患者病情有易重症化和易复发的临床特点。HTGP患者在发病早期需紧急降脂治疗以阻止病情进展，在出院后需长期控制血清甘油三酯（TG）水平以防止病情复发。本文根据当前国内外的最新研究证据并结合笔者临床实践，介绍HTGP早期降脂药物选择、血液净化（包括血浆置换和血液滤过）的指征、饮食和营养治疗的要求以及患者出院后血脂的控制策略，为临床医生管理HTGP患者提供参考。

在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生发展的过程中，中性粒细胞可产生包含多种生物活性物质的中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）。过度产生的NETs可通过水解蛋白及诱导炎症反应、影响肺泡巨噬细胞功能、激活凝血等机制导致肺组织损伤。针对NETs的形成途径及作用机制进行调节，可作为ARDS的治疗靶点。本文对NETs在ARDS中造成肺损伤的机制及对策进行综述。

细胞焦亡是一种新型的程序性细胞死亡，并伴有大量促炎症因子的释放。在心肌缺血再灌注损伤（MIRI）过程中，炎症反应贯穿着心肌损伤的整个病理生理过程。细胞焦亡由于具有高度促炎性，近年来研究者将其与MIRI紧密联系在一起。因此本文深入了解细胞焦亡的调控机制，以及对目前细胞焦亡在MIRI中的相关研究进行综述，为MIRI的临床防治研究提供一些思路。