2021年 · 第101卷第15期

老年人哮喘是一种特殊类型哮喘，具有特殊的病理生理、临床特征、合并症及药物反应，导致其诊断治疗复杂化，具有更高的患病率和死亡率。本文结合最新发表的《老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识》，呼吁加强对老年人哮喘患者的管理，促进相关研究开展，完善适合老年人哮喘的临床诊疗方案，以提高哮喘控制水平及改善预后。

目的 探讨血清和支气管肺泡灌洗液（BALF）半乳甘露聚糖（GM）试验对重症与危重症流感合并侵袭性肺曲霉病（IPA）的诊断价值。 方法 回顾性分析2017年12月至2019年4月温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科收治的重症和危重症流感病例157例。收集入组病例的临床资料、血清和BALF的GM值，根据患者是否合并IPA分为IPA组（n=18）和非IPA组（n=139）。以改良版AspICU诊断标准为金标准（需同时符合相应的临床表现、影像学表现以及微生物诊断标准），比较血清和BALF GM试验及两者联合对流感合并IPA的诊断价值，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线。 结果 157例重症与危重症流感患者中，危重症95例，合并IPA患者的死亡率为55.6%（10/18）。IPA组APACHE Ⅱ评分、PSI评分、尿素氮、流感严重程度（危重型流感占比）和有创呼吸机使用率分别为（16±6）分、（110±31）分、10.7（8.4，17.8） mmol/L、88.9%、66.7%，明显高于非IPA组的（10±5）分、（83±30）分、5.2（3.6，7.6） mmol/L、56.8%、24.5%（均P<0.05）。所有患者行血清GM试验，32例患者同时行血清和BALF GM试验。临界值为0.5 μg/L时，血清GM试验诊断重症与危重症流感合并IPA的敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）分别为66.7%（12/18）、95.0%（132/139）、63.2%（12/19）、95.7%（132/138）。32例患者同时行BALF GM试验，临界值为1.0 μg/L时，敏感度、特异度、PPV及NPV分别为80.0%（8/10）、86.4%（19/22）、72.7%（8/11）、90.5%（19/21）；通过ROC曲线计算显示，BALF GM试验的最佳临界值为0.88 μg/L，敏感度和特异度分别为90.0%（9/10）、86.4%（19/22）。血清GM、BALF GM和两者联合的ROC曲线下面积分别为0.81、0.85和0.94，差异有统计学意义（P<0.05），两者联合诊断流感合并IPA的诊断效能较高。 结论 危重症流感患者需警惕合并IPA的可能，血清GM试验诊断流感合并IPA的敏感度较低，但阴性预测值较高；BALF GM试验临界值为0.88 μg/L时诊断效能最高；联合BALF和血清GM试验可提高诊断效能。

目的 探讨脑小血管病（CSVD）患者皮质下缺血性抑郁（SID）的脑皮质形态学改变特点及其与临床症状的相关性。 方法 研究纳入2017年7月至2020年7月于安徽医科大学第一附属医院门诊和住院收治的CSVD患者88例，根据老年抑郁量表（GDS）评分分为CSVD非抑郁组（CSVD-ND， n=58）和抑郁组（SID， n=30），获取所有受试者磁共振3D-T1图像，应用计算解剖学工具箱（CAT 12）进行图像处理及皮质分割，获取皮质厚度（CTh）及皮质复杂度参数，包括脑回指数（GI）、沟深（SD）及分形维数（FD）；采用一般线性模型分别进行基于顶点和感兴趣区（ROI）的皮质结构比较，将皮质参数与GDS评分进行相关分析，同时提取全脑平均CTh（mCTh）纳入二项式logistic回归模型进行分析。 结果 基于顶点分析发现，与CSVD-ND组相比，SID组在后默认网络（pDMN）脑区，如楔前叶（Pcu），顶上回（SPG）及右侧中央后回（PoCG）等脑区CTh显著增加（均P<0.001）；同时在Pcu脑区的GI值及颞下回（ITG）脑区的FD值均显著增加（均P<0.001）。基于ROI研究发现，与CSVD-ND组相比，SID患者CTh增加脑区除了Pcu、SPG及右侧PoCG外，进一步延伸至右侧中央前回［（2.27±0.20） cm3比（2.12±0.26） cm3，P=0.007］、左侧中央旁回［（2.18±0.20） cm3比（2.05±0.23） cm3，P=0.008］等更广泛的皮质区域；GI值在右侧PoCG脑区显著增加（25.31±1.11比24.23±1.27，P<0.05）。相关分析发现左侧Pcu脑区CTh与GDS评分呈正相关（r=0.4，P<0.05）；将性别、年龄、受教育年限、颅脑总体积、CSVD传统影像学表现、认知功能（CAMCOG-C）及mCTh等纳入二项式logistic回归模型，结果显示高mCTh组（>2.473 cm3）患SID的风险是低mCTh组（<2.367 cm3）的6.373倍（95%CI：1.254~32.389）。 结论 CSVD患者的SID脑CTh及皮质复杂度均显著增加，以pDMN脑区尤为明显；且CTh可能为SID的重要风险因素。

目的 研究经皮冠状动脉介入术（PCI）后冠心病患者优化药物治疗（OMT）的应用现状及其对术后患者1年预后的影响。 方法 前瞻性收集2016年10月至2017年9月在泰达国际心血管病医院心内科通过冠状动脉造影确诊为冠心病并成功完成PCI的3 812例患者资料，记录患者的院内及其出院后1、6、12个月的OMT使用情况及主要不良心脑血管事件（MACCE）发生情况。根据患者PCI术后是否坚持OMT分为OMT组（n=1 299）和非OMT组（n=2 289）。应用χ2检验比较组间MACCE的差异，筛选组间差异有统计学意义及有临床意义的变量，应用Cox回归模型分析影响PCI术后MACCE发生的影响因素。 结果 3 588例（224例失访）PCI术后患者住院期间OMT应用比例为58.8%（2 110/3 588），随访12个月坚持OMT的患者有36.0%（1 293/3 588）。OMT各组分药物的应用比例均呈下降趋势，其中随访12个月时，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的下降程度最大，分别从75.3%（2 701/3 588）和75.1%（2 692/3 588）降至59.1%（2 122/3 588）和53.0%（1 903/3 588）。应用Pearson χ2分析发现老年患者、合并疾病的数量、PCI病史、陈旧性心肌梗死病史、慢性肾功能不全病史、病变支数、病变类型、Gensini评分、随访期间坚持OMT和吸烟的情况与PCI术后MACCE发生相关，差异有统计学意义（均P<0.05）。Cox回归模型显示PCI术后坚持OMT是患者术后发生MACCE事件的独立保护因素（HR=0.471，95%CI：0.300~0.734， P=0.001）。 结论 PCI术后OMT应用非最优，应用比例随着出院时间的延长而降低，其中ACEI/ARB、β受体阻滞剂的使用需要值得更加关注。PCI术后坚持OMT是独立的保护性因素，可以降低患者术后MACCE的发生率，改善患者预后。

目的 探讨支气管热成形术（BT）治疗重症哮喘、哮喘慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）重叠患者的临床疗效及安全性分析。 方法 回顾性分析 2016年1月至2018年12月在中国科学院大学深圳医院行BT治疗的49例哮喘慢阻肺重叠患者（重叠组）与同期行BT治疗的50例重症哮喘患者（哮喘组）的临床资料，记录两组患者的基线数据，对两组患者治疗前后肺功能［包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%预计值）］、激素用量、哮喘控制测试（ACT）评分、哮喘生活质量问卷（AQLQ）评分、哮喘控制问卷（ACQ）评分以及重叠组治疗前后慢阻肺评估测试（CAT）评分、呼吸困难量表（mMRC）评分及术后3周内呼吸不良事件进行比对分析。 结果 与哮喘组患者相比，重叠组患者年龄更大［（64±11）岁比（48±11）岁］，病程及吸烟史时间更长［10.00（10.00，25.00）年比9.00（1.75，20.00）年；20.00（2.00，40.00）年比0（0，10.00）年］，吸入糖皮质激素用量较少［320（320，640） μg/d 比960（320，960） μg/d］ （均P<0.05）。重叠组患者治疗前肺功能指标FVC、FEV1、FEV1%预计值均低于哮喘组［1.98（1.43，2.43） L比2.54（2.02，3.15） L；0.92（0.61，1.26） L比1.69（1.17，2.16） L；（50±16） L比（65±14） L］ （均P<0.05），治疗前两组ACT、ACQ、AQLQ评分差异无统计学意义（均P>0.05）；治疗后3个月内除重叠组FEV1%预计值、吸入糖皮质激素用量无明显改善外（均P>0.05），余两组指标均较治疗前好转（均P<0.05）；治疗后1年两组各项指标均较治疗前明显好转，且哮喘组各项指标均优于重叠组（均P<0.05）。术后3周内呼吸不良事件，重叠组咳嗽、血丝痰的发生几率高于哮喘组，而痰多、短暂喘息发作低于哮喘组（均P<0.05）；两组胸闷痛、节段性肺不张、肺炎的发生概率差异无统计学意义（均P>0.05），且术后不良反应均能在短期内得到有效控制。 结论 BT治疗不仅能改善哮喘患者的肺功能、临床症状及生活质量，同时对哮喘合并慢阻肺患者同样有效，但BT治疗对于哮喘患者的效益更佳，且无严重不良事件发生。

目的 比较改良后内侧经踇长屈肌外侧入路与改良后内侧入路治疗后Pilon骨折的临床疗效以及对肌肉、软组织损伤的水平。 方法 选取佛山市中医院2016年6月至2018年6月诊断为后Pilon骨折患者43例，男27例，女16例，年龄19~71岁，依手术方式将患者分为观察组（改良后内侧经踇长屈肌外侧入路）和对照组（改良后内侧入路），分别为21例和22例。比较两组术前等待时间、手术时间、术中出血量、住院时间，记录相关并发症。比较两组手术前后不同时间节点血肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Myo）、C反应蛋白（CRP）的差异，以评估肌肉、软组织损伤水平。采用Burwell-Charnley影像学评价标准比较两组骨折复位情况，比较两组骨折愈合时间、末次随访时踇趾跖趾关节活动度（MTP-ROM）、踝关节的活动度（Ankle-ROM）、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）的差异。 结果 所有病例均获得随访，观察组随访（19±6）个月，对照组（16±8）个月，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术前等待时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。末次随访时，两组MTP-ROM和Ankle-ROM差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组AOFAS评分为（88.2±7.8）分，对照组为（84.5±7.6）分，观察组VAS为（0.9±1.0）分，对照组为（1.3±0.8）分，差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组解剖复位率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后CK、Myo、CRP均较术前提高，但相同时间点组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组无神经损伤情况，对照组出现2例（9.0%）神经麻痹症状。两组无切口感染、踇趾挛缩等并发症。 结论 改良后内侧经踇长屈肌外侧入路手术视野更好，时间更短，术后并发症更少，并不增加对肌肉、软组织的损伤水平，是治疗后Pilon骨折的一种安全入路。

目的 比较机器人辅助前入路根治性前列腺切除术（前入路RARP）和机器人辅助膀胱后入路根治性前列腺切除术（后入路RARP）的术后结果和尿控恢复时间。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院2016年10月至2018年1月的92例进行RARP的低、中危局限性前列腺癌患者［前列腺特异性抗原（PSA）≤20 μg/L，临床TNM分期≤cT2bN0M0，Gleason评分≤7］的临床资料，其中52例施行前入路RARP（前入路组），40例施行膀胱后入路筋膜内RARP（后入路组）。比较两组患者临床资料、围手术期指标（手术时间、术中出血、术后感染、术后漏尿、术后病理分期、术后Gleason评分）及手术效果（切缘阳性率和术后尿控恢复时间）。 结果 92例手术均顺利完成。前入路组手术时间（103±23） min，后入路组（130±26） min，差异有统计学意义（P<0.05）。前入路组术中出血（100±54） ml，术后感染率为5.8%（3/52），术后漏尿率为3.8%（2/52）；后入路组则分别为（103±64） ml、5.0%（2/40）、2.5%（1/40），两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。前入路组切缘阳性率为7.7%（4/52），后入路组切缘阳性率为12.5%（5/40），两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组间即刻、1周、1个月、3个月尿控恢复率比较，后入路组均优于前入路组，差异均有统计学意义（均P>0.05）；但6个月尿控恢复率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 膀胱后入路RARP术后可获得较为满意的肿瘤控制，术后早期尿控恢复较传统前入路RARP具有明显优势，是治疗局限性前列腺癌的可选术式。

目的 了解我国无创产前检测（NIPT）胎儿染色体拷贝数变异（CNVs）的总体情况、检测范围、检测试剂和临床性能。 方法 国家卫生健康委临床检验中心设计NIPT检测CNVs相关调查问卷，内容包括调查实验室是否已开展NIPT检测CNVs项目以及实验室开展该项目的检测范围、试剂/平台、预期用途、筛查人群及临床性能。在2020年10月将调查问卷发放至全国31个省、自治区、直辖市的355家实验室，并对回报结果进行统计分析。 结果 228家实验室已开展NIPT检测CNVs项目，共计116种CNVs类型，以5p15缺失、22q11.2缺失、1p36缺失和15q11.2缺失的检测比例最高，均超过95%。所采用的检测试剂均为实验室自配试剂，且基于大规模平行测序的原理，最低测序数据量为3~15 M测序读段（reads），胎儿分数检测下限为3%~5%，可检出的最小片段长度为1~5 Mb。实验室将CNVs检测应用于日常开展、根据患者自愿要求开展和科学研究的比例分别为58.8%（134/228）、57.5%（131/228）和20.6%（47/228）。134家实验室全部或部分清楚NIPT检测相应微缺失/微重复综合征的临床性能，实验室对Cri du Chat综合征、22q11.2缺失综合征、1p36缺失综合征和Angelman综合征检测宣称的敏感度范围为50.0%~100%、60.0%~100%、50.0%~100%和33.3%~100%，阳性预测值范围为9.0%~50.0%、18.0%~100%、20.0%~30.0%和20.0%。 结论 我国实验室开展NIPT检测CNVs有待规范化，实验室应依据指南检测临床意义明确的CNVs，做好试剂性能确认工作，在掌握临床性能的情况下开展检测和提供结果解释。

本研究回顾性总结中山大学附属第一医院神经科诊治的3例增龄相关性脑小血管病和特发性正常颅压脑积水共病案例，发现患者均表现为步态、认知及小便控制障碍。颅脑影像学提示脑小血管病及交通性脑积水。脑脊液Aβ42下降。APOE基因分型分别为ε3/ε4，ε3/ε3，ε2/ε3。给予全因个体化治疗后3例患者症状稳定或好转。

高渗盐水造影肺灌注电阻抗断层成像具有床旁、简便、无创、无辐射等优势。该技术一直多限于动物实验研究，相关临床研究方兴未艾。本技术规范经本中心前期临床研究实践论证，并综合相关文献完成，其目的有助于统一和规范地使用高渗盐水造影电阻抗断层肺灌注成像技术，提高其安全性和有效性，并对结果统一解读。

回顾性分析8例真菌性脊柱炎患者的临床及磁共振成像（MRI）资料，着重分析其影像学特征。结果表明，感染沿椎旁韧带蔓延、椎体病变呈跳跃性不连续分布时应考虑真菌性脊柱炎。T1加权像（T1WI）序列显示椎体终板轮廓模糊、不完整及T2加权像（T2WI）序列椎体高信号缺失、终板下条带状低信号，提示真菌性脊柱炎，这些影像特征有助于真菌性脊柱炎的诊断和鉴别诊断。

本文报道了一例以急性感觉异常、下肢无力、尿便障碍起病的患者，起病前有感染史，符合急性播散性脑脊髓炎，但经过继发性因素排查发现干燥综合征，最终诊断考虑干燥综合征神经系统受累可能。患者合并有肺结核，激素冲击同时启动抗结核治疗，最终病情得以控制。干燥综合征神经系统受累可表现为中枢神经系统及外周神经系统受累，其中中枢神经系统常见脱髓鞘病变、认知功能障碍及脑膜脑炎，治疗上激素联合环磷酰胺为一线方案。

上皮样血管内皮细胞瘤（EHE）是一种罕见的间叶性肿瘤，其中最常受累的器官是肝脏、肺、纵隔等部位，发生于胸膜的EHE极为罕见。本文报道1例发生于胸膜的上皮样血管内皮细胞瘤。

程序性死亡蛋白1（PD-1）及其配体（PD-L1）（PD-1/PD-L1）信号通路是参与肿瘤免疫逃逸的重要的途径之一，针对该机制的PD-1抑制剂已经成为抗肿瘤治疗的新选择。但在这种治疗方式下，免疫系统会过度激活导致免疫相关的不良事件。其中肾脏方面以肾小管间质损伤为主，出现肾病综合征者少见。本文报道1例使用PD-1抑制剂治疗霍奇金淋巴瘤期间出现肾病综合征，停药并予激素治疗后缓解的病例。

阿尔茨海默病（AD）是一种病因和病理机制仍不明确的神经退行性疾病，目前尚无有效的防治方法。新近有证据表明肠道菌群参与了AD的发生和发展，且有望成为新的药物靶点。本文主要综述肠道菌群在AD病因学、病理机制以及AD治疗药物方面的研究进展，为临床医师了解和从事相关研究提供参考。