2021年 · 第101卷第13期

在费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（Ph⁺ALL）患者中，BCR-ABL1激酶结构域（KD）点突变是最常见的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）耐药机制。第一代Sanger基因测序是当前筛查BCR-ABL1 KD突变最常用的方法，但存在一定的局限性，即检测灵敏度差，且无法可靠地鉴定复合突变。而第二代基因测序（NGS）技术可以克服这些问题，越来越多的诊断实验室正在将NGS检测作为常规应用，并且有望成为BCR-ABL1 KD突变筛选的首选方法。在Cancer Medicine发表的这篇文章中，就NGS在一线TKIs治疗之前和期间、复发/难治性病例中、异基因造血干细胞移植前后进行BCR-ABL1 KD耐药突变检测中的潜在价值和适应证，以及NGS的检测结果如何影响治疗决策，发表了基于专家共识的应用建议。该应用建议认同且已有充分的文献证明，NGS分析BCR-ABL1 KD耐药突变的灵敏度明显优于Sanger测序，并且可以直接识别复合突变；并给出了一组NGS分析方法和结果报告的最低技术和方法要求。该应用建议对于指导NGS在BCR-ABL1 KD耐药突变检测的实际应用具有很好的参考意义。另一方面，文章也强调了对BCR-ABL1 KD耐药突变进行进一步前瞻性研究的强烈需求。该应用建议的发表将有助于NGS在BCR-ABL1 KD耐药突变检测中的推广和合理应用。

RUNX1突变广泛发生在骨髓增生异常综合征（MDS）患者中，大多数报道显示，RUNX1突变与不良预后有关。但是，仍然存在差异, 单变量分析的结果在某些情况不能被多变量分析证实。因此，该荟萃分析评估了RUNX1突变对MDS患者预后的影响。该荟萃分析研究数据来自PubMed、Embase和Cochrane库的合格研究。从多变量Cox比例风险模型中算出总生存期（OS）和无白血病生存期（LFS）的风险比（HR）及其95%置信区间（CI）。该研究共纳入16项研究，5 422例患者，包括617例RUNX1突变的患者和4 805例野生型RUNX1的患者。结果显示OS的总HR为1.43（95%CI=1.21~1.70，P<0.001），而LFS的对应HR为1.88（95%CI=1.42~2.51，P<0.001）。这些结果表明RUNX1突变与MDS患者的不良预后和生存期缩短有关。此外，通过干细胞移植可缓解患者预后不良因素的影响。携带这些突变的患者应优先进行积极治疗。

随着基因组研究的深入，越来越多的证据显示部分血液肿瘤患者具有明确的遗传易患因素。在WHO更新的造血和淋巴组织肿瘤分类标准中（2017版），已将“伴胚系因素的髓系肿瘤”列为单独的疾病分类。儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的胚系易患基因的报道也越来越多。近年来发现ETV6基因的胚系变异与ALL发生风险相关，已被建议为一种新的白血病易感综合征。为明确ETV6变异在ALL发病中的作用，该研究对32例由这种少见综合征引起的儿童白血病病例进行了综合分析。该研究共检测出34个非同义ETV6胚系变异，并鉴定出其中22个变异可导致转录抑制活性受损、DNA结合功能丧失以及核定位异常。错义变异的ETV6蛋白保留了与野生型ETV6蛋白形成二聚体的能力，可能发挥显性负效应。对这组患者的全转录组和全基因组测序分析也显示ETV6胚系变异对白血病转录组具有显著影响，并且这组患者具有不同的体细胞伴随突变模式。在携带有害ETV6胚系变异的病例中，70%具为超二倍体核型，并伴有特征性的NRAS、KRAS和PTPN11突变。而另30%为二倍体基因组，并伴极高频率的PAX5和ETV6拷贝数缺失，其基因表达模式与ETV6-RUNX1融合基因阳性的ALL非常相似。1例携带ETV6 R386fs变异的患者以ALL发病，治疗后又发生了治疗相关的急性髓系白血病（AML）；另有一个家系中的ETV6 R399H变异携带者分别发生了ALL和AML。基因组分析显示支持伴随发生的体细胞变异决定了白血病的系别。体外研究显示变异的ETV6的肿瘤抑制活性受损。ETV6介导的白血病也显示了发病机制中遗传性和获得性基因组变异之间的复杂相互作用。血液肿瘤的遗传易患因素比之前预期的更多见，并且具有重要的临床诊疗意义，应予重视。

肿瘤蛋白p53（TP53）是癌症中最常见的突变基因。在骨髓增生异常综合征（MDS）患者中，TP53突变与高危疾病、快速转化为急性髓细胞性白血病（AML）、对传统治疗耐药和不良预后有关。与TP53的肿瘤抑制作用一致，患者同时携带单等位基因突变和双等位基因突变。但是，尚未在MDS或任何其他癌症类型中全面研究TP53等位基因状态的生物学和临床意义。该研究分析了3 324例MDS患者的TP53突变和等位基因失衡情况，TP53突变的患者中有1/3具有单等位基因突变，2/3的患者具有多次突变（多位点突变），与双等位基因靶向一致。已建立的具有复杂核型、少数同时发生突变、高风险表现和不良预后的关联仅针对多位点突变患者。TP53多位点突变状态独立于修订的国际预后评分系统（IPSS-R），可预测MDS死亡和白血病转化的风险。但是单等位基因患者与TP53野生型患者在结局和对治疗的反应方面差异无统计学意义。这项研究表明，考虑TP53等位基因状态对于MDS的诊断和预后评估至关重要。

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤，具有显著的临床预后差异和分子异质性。近年来有多项基于基因表达谱和外显子组研究的数据提出了多种不同的DLBCL分子分型建议，越来越显示出基于基因指标的精确分型对DLBCL的诊疗指导意义，但目前尚未达成专家一致认可并且易于实施的分型标准。为了建立一套更系统并且易于临床实施的分子分型体系，英国血液肿瘤研究网报道了一项基于人群的患者队列研究。该项目对来自14家医院涵盖了400万英国人口、具有完整随访资料的928例DLBCL患者的肿瘤DNA样本进行了293个血液肿瘤相关基因的靶向测序研究。该研究采用伯努利混合模型进行分子分型聚类，并分析他们与临床特征和预后的相关性。研究共确定了5个DLBCL的分子分型，分别为MYD88、BCL2、SOCS1/SGK1、TET2/SGK1和NOTCH2，以及一个未分类组。其中以BCL2、NOTCH2和MYD88基因异常为特征的亚型分别提示预后良好、中等和差，与其他研究报道一致。SOCS1/SGK1亚型的生物学特征与原发性纵隔B细胞淋巴瘤重叠，并且预后良好。NOTCH1突变虽未被确定为分子分型指标，但与不良预后相关。TP53突变的影响因分子亚型而异，在NOTCH2亚型中对预后无影响，而在MYD88亚型中预后差。该研究进一步证实了对DLBCL患者进行基因检测和分子分型的临床预后意义，以及达成一个分类共识的重要性。

靶向BCR-ABL1癌蛋白的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）彻底改变了携带这种融合基因的白血病的治疗。然而TKIs应用后，很快发现了BCR-ABL1突变耐药的现象，主要为激酶结构域突变。BCR-ABL1突变耐药多发生于TKIs应用治疗后，也可表现为原发耐药，可以在治疗过程（包括更换使用不同的TKIs）发生多个耐药克隆的动态演变。普纳替尼是目前唯一批准上市的对几乎所有单一BCR-ABL1激酶结构域突变都有效的第三代TKIs，包括对所有一、二代TKIs广泛耐药的T315I突变。但随着应用的增加，普纳替尼耐药的现象也时有发生。普纳替尼耐药的患者多序贯使用过多种TKIs，病程较长，耐药突变的情况复杂（包括复合突变、多克隆突变、突变克隆的动态演变等），为检测和研究带来挑战。既往检测BCR-ABL1激酶结构域突变大多使用第一代Sanger基因测序法，其检测灵敏度有限、不能定量分析，并且难以区分多克隆突变和复合突变。该研究报道的基于第二代基因测序（NGS）技术的BCR-ABL1突变检测，不仅可以直接鉴定多克隆突变和复合突变，还具有检测灵敏度高、可定量分析、可分析克隆演变等优势。该研究结果显示，普纳替尼耐药突变多为包括涉及ABL1 基因T315密码子的、序贯发生的、多个位点的复合突变；普纳替尼耐药的患者均经历了活跃的突变动态演变和累积的过程。这进一步强调了在应用普纳替尼等TKIs时，用NGS技术监测耐药突变、复合突变及突变克隆动态演化的重要性。耐药突变的克隆演变和复合突变已成为序贯TKIs治疗时的严峻问题，需要深入了解各种TKIs的耐药突变规律以优化治疗方案，而检测技术的改进为医学研究和临床应用都提供了有力工具。