2021年 · 第101卷第12期

胰腺导管腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，具有隐匿性强、侵袭性强、易转移、耐受放化疗的特点，故其5年生存率极其低（<8%）。寻找全新的治疗方法是目前改善胰腺导管腺癌预后的迫切需要。近年来，针对免疫检查点抑制剂、重要抗原的单克隆抗体以及免疫细胞治疗等多种方法治疗胰腺导管腺癌的临床试验大量开展，令人失望的是尚未取得满意的临床获益。胰腺癌癌巢的特殊微环境使得免疫治疗并不像其他恶性肿瘤发挥预期的效果。本文详细介绍了胰腺癌抑制性免疫微环境特点以及不同类型的免疫疗法国内外的最新临床研究，并从免疫微环境特点出发分析联合治疗机制与潜力。

目的 对比腕关节三角纤维软骨复合体的解剖形态与磁共振影像，评估磁共振显示三角纤维软骨复合体（TFCC）的真实性与准确性。 方法 以7例冰冻上肢标本为研究对象，通过对其腕关节标本进行MRI检查（3.0T，腕关节线圈）以及尸体解剖观察，分别观察TFCC中纤维软骨盘穿孔情况、远尺桡韧带尺侧深层/浅层结构损伤、尺腕韧带完整性并测量纤维软骨盘中央部厚度。对磁共振和解剖结果进行统计比较，以解剖结果为金标准，计算磁共振检查的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，以及组内一致性。 结果 对于正常的腕关节标本，高分辨率腕关节磁共振线圈的MRI的组内相关系数为0.838（95%CI：0.33~0.97，P<0.01）。对于TFCC穿孔情况的诊断，MRI的敏感度和特异度均为1。对于远尺桡韧带尺侧深/浅层结构损伤情况，MRI的敏感度为1，特异度为0.83，阳性似然比为6，阴性似然比为0。 结论 3.0T的MRI能较好显示TFCC各精细结构，可作为TFCC中央部损伤及远尺桡韧带尺侧结构损伤诊断的辅助检查之一。

目的 探讨多物质伪影降低（MMAR）技术对口腔金属植入物患者颌面部CT图像的影响。 方法 回顾性收集2019年3月至2020年2月郑州大学第一附属医院放射科用宽体探测器 CT行颌面部扫描且含有金属义齿植入的30例患者资料，患者病变部位均受到金属植入物伪影影响，行能谱扫描后采用静脉期分别重建 120 kV-like、虚拟单能量成像（VMI）（70、90、110 keV）、VMI（70、90、110 keV）+MMAR（简称VMI+M）图像，共 7 个图像序列。测量同层面病变及头长肌CT值和噪声（SD），计算病变伪影指数（AI）。通过 Friedman检验及 Wilcoxon检验实现对图像质量的客观、主观评估。 结果 7组图像SD、AI间差异有统计学意义（SD：χ²=133.800，P<0.001；AI：χ²=92.147，P<0.001），VMI 110 keV+M图像SD［10（8， 12）］、AI［6（5， 9）］为7组内最低，其AI值与VMI 90 keV+M图像相比差异无统计学意义（P=0.271）。VMI+M组SD、AI值低于对应单能量水平VMI组（均P<0.05）。7组图像主观评分间差异有统计学意义（χ²=151.199，P<0.001）。VMI（70、90、110 keV）+M图像评分高于对应单能量水平VMI图像（Z=-4.583，P=0.000；Z=-3.742，P=0.000；Z=-2.449，P=0.014）。VMI 90 keV+M图像主观评分［4（3， 4）］最高，高于其余6组（均P<0.05）。30例中有26例病变区域伪影完全消除，对比度良好，病变显示清晰，图像效果最佳。 结论 宽体探测器CT的MMAR技术去除口腔金属植入体伪影效果明显，能提高图像质量，VMI 90 keV+MMAR图像能兼顾最佳伪影去除效果及良好的组织对比。

目的 探讨UBQLN2基因罕见变异与肌萎缩侧索硬化（ALS）发病的相关性。 方法 通过二代测序技术对2018年1月至2020年7月就诊于北京大学第三医院神经内科的ALS患者进行基因检测，筛选出UBQLN2基因可能的致病性罕见变异，分别与国际千人基因组计划（1000 Genome Project）2 504个样本及国内全外显子测序健康对照数据库1 812个样本比对分析，进行序列核关联性检验（SKAT）及优化的SKAT（SKAT-O），并分析其致病性罕见变异携带者的临床表型特点。 结果 共纳入166例中国ALS患者，家族性病例33例，散发性病例133例，男女比例为1.68∶1，发病年龄（43.8±12.2）岁，球部起病占12.7%，肢体起病占85.5%，5例为ALS合并额颞叶痴呆（FTD）（3.0%）。共筛选出3个UBQLN2基因可能的致病性罕见变异，c.128A>G（p.Lys43Arg）、c.142G>T（p.Val48Leu）及c.1451T>G（p.Val484Gly），均为错义突变，既往未见致病性报道。以1000 Genome Project作为对照，SKATP=2.49×10-6，SKAT-O P=9.22×10-7；以国内全外显子测序健康对照数据库作为对照，SKAT P=1.42×10-3，SKAT-O P=1.10×10-3；携带UBQLN2基因罕见变异患者球部起病比例较其他患者高（2/3比19/163，P=0.042）。 结论 UBQLN2基因罕见变异与ALS发病存在相关性，该基因突变可能与球部起病相关。

目的 探讨预防性静脉使用氨甲环酸（TXA）在腹主动脉球囊辅助骨盆肿瘤手术中的有效性及安全性。 方法 收集2015年1月1日至2019年12月31日在北京大学人民医院行腹主动脉球囊辅助骨盆肿瘤手术的患者资料。根据是否预防性使用TXA，分为TXA组和对照组，采用倾向性评分匹配年龄、性别及术者后，纳入TXA组51例，对照组51例。比较两组患者基线、术中及术后临床资料，探讨预防性使用TXA的效果和安全性。 结果 2015至2019年共完成腹主动脉球囊辅助骨盆肿瘤手术525例，其中预防性使用TXA 51例，使用率为9.7%。TXA组与对照组患者年龄［（40.7±15.1）岁比（38.2±14.5）岁，P=0.393］、性别（男性：51.0%比49.0%，P=0.843）、体重、体质指数、合并症、美国麻醉医师协会（ASA）分级、血红蛋白、红细胞比容、血小板、凝血功能相关指标、肿瘤病理类型差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者手术时间、麻醉时间、球囊阻断累积时间、术中出血量、输液量、输血量差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后ICU入住率、住院天数差异均无统计学意义（均P>0.05），均无静脉血栓栓塞症或死亡者。与对照组比较，TXA组术后24 h输血比例较低（41.2%比70.6%，P=0.003）；纤维蛋白原降解产物水平较低［10.4（6.1，22.6）mg/L比13.2（7.0，24.7）mg/L］，但差异无统计学意义（P=0.326）。 结论 预防性静脉使用TXA未减少腹主动脉球囊辅助骨盆肿瘤手术术中出血，但可降低术后输血率。未发现术后TXA相关静脉血栓栓塞症风险增加。

目的 探讨全程神经内镜下锁孔入路微血管减压术（MVD）治疗原发性三叉神经痛（PTN）的疗效及技术特点。 方法 收集首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科2014年12月至2019年2月期间运用全程神经内镜下锁孔入路MVD的97例PTN患者的临床资料，术者利用自然间隙，无需磨除发达的岩骨嵴或者过度牵拉脑组织，可视化、全景化地观察和评估脑桥小脑三角（CPA）区情况，准确识别责任血管，避免责任血管遗漏或者减压不充分，同时采用预垫技术、架桥技术及潜水技术，保证手术疗效的同时减少手术副损伤。采用巴罗神经学研究所（BNI）疼痛评分进行疗效评估及复发鉴定，分析其手术疗效。 结果 本组97例PTN患者中，96例在神经内镜下发现责任血管，其中单纯动脉性压迫77例，单纯静脉性压迫6例，动静脉同时压迫者13例。本组中87例患者术后疼痛立即消失；5例疼痛显著缓解，术后无需口服药物；4例疼痛部分缓解但仍需口服药控制，剂量较术前减少；1例无效。术后出现患侧面部麻木4例，患侧听力下降1例，经对症治疗后痊愈。无脑梗死和脑出血，无颅内和切口感染。随访3.0~38.0（22.4±2.2）个月，术后复发3例，口服药物可控制疼痛，未再行手术治疗。其余患者无复发或加重。 结论 全程神经内镜下锁孔入路MVD治疗PTN可提供全景化视野，避免责任血管遗漏，并发症少，是一种安全、可靠、有效的手术方式。

目的 探索肌层浸润性膀胱癌青年患者行机器人膀胱根治性切除术的疗效。 方法 回顾性分析2014年10月1日至2018年10月31日郑州大学第一附属医院收治的行机器人膀胱癌根治术的肌层浸润性膀胱癌青年（≤44岁）患者的临床资料，包括年龄、性别、体质指数、肿瘤发现方式、肿瘤位置、肿瘤大小、合并疾病、手术时间、术中失血量、尿流改道方式、术后并发症、术后住院时间、术后病理结果以及术后恢复情况。 结果 共纳入24例患者，其中男18例（75%）、女6例（25%），年龄（40.4±3.5）岁，体质指数（24.7±2.5） kg/m2。初次就诊时临床表现为肉眼血尿19例（79%），下尿路刺激症状者4例（17%），剩余1例（4%）由体检发现。肿瘤单发者15例（62%），多发者9例（38%）；14例（58%）膀胱肿瘤直径≥3 cm；术前合并肾积水者3例（13%）。24例患者均成功实施机器人膀胱癌根治术，手术时间（325.8±57.2）min，失血量200（162，300） ml，术后住院时间11（9，22） d。17例（80%）患者尿流改道采用回肠原位新膀胱术，剩余7例（20%）采用Bricker回肠膀胱术。对于保留性神经的男性患者，有6例（6/9）在术后1年恢复性功能。术后病理分期及分级：T2期16例（67%），T3期7例（29%），T4期1例（4%）；6例（25%）发生淋巴结转移；低级别尿路上皮癌8例（33%），高级别尿路上皮癌14例（58%），腺癌1例（4%），小细胞神经内分泌癌1例（4%）。术后早期并发症多轻微，2例（8%）患者发生Clavien Ⅲ级并发症，远期并发症少。患者随访时间（26±12）个月，1例（4%）患者因化疗死于肝肾功能衰竭，1例（4%）患者发生复发，4例（17%）患者发生远处转移。淋巴结转移（P=0.018）和≥T3分期（P=0.038）与术后肿瘤发生远处转移和复发有关联。 结论 血尿是青年肌层浸润性膀胱癌的首要临床表现，且肿瘤级别高和分期晚；机器人膀胱癌根治术治疗青年肌层浸润性膀胱癌安全有效，术后并发症少，保留性神经有助于性功能恢复；高肿瘤分期（≥T3）和淋巴转移与肿瘤发生远处转移和复发有关联。

目的 分析赖氨酸特异性去甲基化酶6B（KDM6B）在乙型肝炎相关性肾炎（HBV-GN）患者肾组织及乙型肝炎病毒X基因（HBx）转染的人足细胞中的表达，及其在HBx介导的足细胞-巨噬细胞转分化（PMT）中的作用。 方法 选取2013至2018年在上海交通大学附属第一人民医院经肾穿刺活检病理诊断为HBV-GN的48例患者肾活检标本，以30例原发性肾小球肾炎（PGN）肾活检标本及15例肾肿瘤患者癌旁正常肾组织作为对照。利用免疫荧光及免疫组化法观察HBV-GN患者肾组织KDM6B及巨噬细胞标志物F4/80的表达。分析肾组织KDM6B表达水平与HBV-GN患者临床特征的关系。Western印迹法检测足细胞中KDM6B、F4/80、主要组织相容性复合体Ⅱ（MHC-Ⅱ）以及共刺激分子CD40的表达；ELISA法测定细胞上清中γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素（IL）-6的含量；同时利用KDM6B小干扰RNA（siRNA）沉默HBx质粒转染的人足细胞中KDM6B基因表达后，Western印迹法检测细胞中KDM6B、F4/80及组蛋白H3第27位赖氨酸三甲基化（H3K27me3）的表达变化。 结果 与正常对照组相比，HBV-GN患者肾组织KDM6B表达增加（0.022±0.004比0.006±0.002，P=0.006）。HBV-GN不同病理类型组间KDM6B阳性率差异无统计学意义（P=0.139）。此外，在HBV-GN患者足细胞中可观察到KDM6B和F4/80的共表达。估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1或尿蛋白≥3.5 g/d的患者肾组织KDM6B表达分别高于eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1或尿蛋白<3.5 g/d的患者（均P<0.05）。HBx转染人足细胞后KDM6B、F4/80、MHC-Ⅱ以及CD40表达均上调（均P<0.05），上清IFN-γ和IL-6含量均增加（均P<0.05）；将KDM6B基因沉默后，HBx所诱导的足细胞F4/80表达下调，H3K27me3表达则上调（均P<0.05）。 结论 HBx可通过诱导足细胞KDM6B表达启动PMT，可能参与HBV-GN局部组织免疫微环境紊乱的发生。

目的 初步探索一体化免缝合带支架人工血管系统应用于主动脉夹层患者手术治疗的有效性与安全性。 方法 2019年10月中国医学科学院阜外医院深圳医院采用一体化免缝合带支架人工血管系统完成2例主动脉夹层患者的手术治疗。记录手术相关数据、术后随访结果。 结果 患者1，男，42岁，行主动脉窦成型+升主动脉替换+全主动脉弓替换+降主动脉支架象鼻置入术，体外循环时间81 min，停循环时间9.5 min，最低鼻咽温27.3 ℃。术后10个月随访无并发症发生，术后半年复查主动脉CT血管造影（CTA）提示：人工血管血流通畅，未见吻合口瘘、支架内漏，降主动脉支架段真腔完全充盈，假腔消失，远端假腔部分血栓化，未见管腔扩张。患者2，男，61岁，行升主动脉替换+全主动脉弓替换+降主动脉支架象鼻置入+升主动脉-右股动脉搭桥术，体外循环时间77 min，停循环时间7 min，最低鼻咽温27.3 ℃。术后10个月随访无并发症发生，术后半年复查主动脉CTA提示：人工血管血流通畅，未见吻合口瘘、支架内漏，降主动脉真腔及腹主动脉分支充盈较术前明显改善，降主动脉假腔完全血栓化，全胸腹段主动脉较术前无扩张。 结论 对于主动脉夹层患者一体化免缝合带支架人工血管系统可缩短手术停循环时间，避免深低温，降低并发症风险，同时可降低手术操作难度，但其安全性与有效性仍需进一步探索。

本文报道1例青年男性，明确诊断急性淋巴细胞白血病，在第2程化疗中突发尿便障碍、四肢无力，并迅速进展至昏迷。多次评估脑脊液常规、生化、细胞学均未见异常，骨髓涂片完全缓解，病因诊断一度陷入困境。患者后续通过脑脊液病原DNA二代测序检出细小病毒B19序列获得病因线索。头颅磁共振成像的特征表现、细小病毒B19特异性抗体及后续出现的纯红细胞再生障碍性贫血提供了进一步佐证。该患者最终诊断为细小病毒B19感染相关脑脊髓炎，经过人免疫球蛋白及糖皮质激素治疗后，神经系统症状及影像学征象完全恢复。

本文报道了1例青年男性患者，因反复心悸10年，黑朦1次入院，心电图示宽QRS波心动过速。予以胺碘酮持续治疗后，发生阿-斯综合征，电复律抢救及时。出院诊断：心动过速性心肌病，心房扑动，预激综合征。

报道一例华氏巨球蛋白血症伴急性肾损伤患者的临床资料，患者表现为贫血、腹股沟淋巴结肿大、蛋白尿、急性肾损伤，骨髓病理提示B细胞淋巴增殖性疾病，MYD88L265P和CXCR4突变检测均阳性。肾脏病理光镜提示急性间质性肾炎，结合肾组织免疫组化，最终诊断为：急性间质性肾炎、华氏巨球蛋白血症、华氏巨球蛋白血症肾损害。

胃肠道神经鞘瘤是一种十分罕见的间叶源性肿瘤，占全身神经鞘瘤的0.2%，最常见于胃，而鲜见于小肠。胃肠道神经鞘瘤多无明显临床症状，多因体检偶然发现而就诊，罕有引起肠套叠的情况。本文报道1例以肠套叠为首发表现的回肠神经鞘瘤病例。

育龄期女性抗风湿药的用药安全备受关注，其胎盘和乳汁转运对用药安全性尤为重要，但相关文献较少。为方便临床医生合理选择围生育期抗风湿药，本文结合最新国内外指南，综述了常用抗风湿药胎盘和乳汁转运的相关研究，归纳了常用抗风湿药围生育期的使用推荐。围生育期抗风湿药的使用应综合评估治疗获益和风险。

肺纤维化是由多种不同致病因素导致的间质性肺疾病的共同结局，病因复杂，发病机制尚未完全阐明，临床特征经常重叠，其病情进展、生存预后呈现异质性。近年来，学者们致力于探寻和研究各种肺纤维化相关的生物标志物，发现其在肺纤维化疾病诊断、病情评估、治疗评价、风险预测中均有一定的临床价值。本文结合文献综述了肺纤维化相关生物标志物的研究进展。