2021年 · 第41卷第01期

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功能性消化不良（FD）和胃轻瘫是2种常见的功能性胃肠疾病，在中国和世界范围内影响着数百万人。然而，由于其病理生理学涉及多种因素，导致治疗方案有限且制定困难。因此，在治疗前评估和了解这些疾病的病理生理学非常重要。本文就FD和胃轻瘫的病理生理学和治疗最新进展进行综述。除了FD常见的临床症状如胃容受性受损、胃排空延迟和内脏高敏感，最近有报道称FD症状中亦有十二指肠功能的一些损害，如轻度炎症和黏膜通透性增加。巨噬细胞在胃轻瘫的病理生理机制中起着重要作用。本文根据FD和胃轻瘫的病理生理学，讨论了治疗这2种疾病的常用方法和新兴方法的优缺点。同时对FD和胃轻瘫的治疗方案进行了综述，包括作者对每种治疗方法的优缺点的看法。本文对FD和胃轻瘫的可能的新疗法，尤其是与中医药相关的新疗法也进行了介绍和讨论。

Functional dyspepsia (FD) and gastroparesis are two common functional gastrointestinal diseases, affecting millions of people in both China and around the world. However, treatment options are limited and difficult due to multiple factors involved in their pathophysiologies. Therefore it is critically important to assess and understand pathophysiologies of these diseases before a treatment is given. In this minireview we provide updates on recent development in the pathophysiologies and treatments of FD and gastroparesis. In addition to common abnormalities in gastric accommodation, antral hypomotility and visceral hypersensitivity, FD has recently been reported to display a number of impairment in duodenal functions, such as low-grade inflammation and increased permeability. For gastroparesis, macrophages have recently been reported to play an important role in its pathophysiology. A brief overview on the assessment of pathophysiologies of FD and gastroparesis is also provided; pros and cons of clinically available methodologies as well as emerging methods are discussed. Finally, available treatment options for FD and gastroparesis are presented in this minireview, including authors′ opinions on the advantages and disadvantages of each therapy. Potential novel therapies for FD and gastroparesis, especially those associated with Traditional Chinese Medicine, are also introduced and discussed.

目的 探索经皮穴位电刺激(TEAS)治疗功能性消化不良(FD)中餐后不适综合征(PDS)的疗效和机制。 方法 采用双盲、随机、对照研究，前瞻性选择于浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊、满足罗马Ⅳ诊断标准中的18～70岁的PDS患者40例，患者知情同意后随机分入TEAS组和模拟TEAS组，分别接受经皮电针刺激足三里、内关穴和其相对应的模拟穴位治疗4周，比较2组患者治疗前后症状、胃容受性[初始饱腹量(ISV)、最大耐受量(MTV)]、固体胃半排空时间(T1/2)和心率变异(高频段、低频段、低频段与高频段的比值)。采用PCR检测PDS患者和24名健康志愿者的十二指肠黏膜炎性因子表达，并比较TEAS组患者治疗前后炎性因子变化。统计学方法采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验。 结果 共26例PDS患者纳入研究，TEAS组和模拟TEAS组各13例，2组患者性别构成、年龄，以及治疗前健康调查量表36(SF-36)评分、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、消化不良症状严重程度指数(DSSI)评分、ISV、MTV、T1/2和心率变异参数(高频段、低频段、低频段与高频段的比值)差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后TEAS组患者DSSI评分低于模拟TEAS组[(13.5±5.3)分比(19.9±9.3)分]，ISV、MTV均高于模拟TEAS组[(180.0±44.6) mL比(121.9±61.0) mL，(480.4±200.7) mL比(338.5±108.8) mL]，差异均有统计学意义(t＝2.18、2.77、2.24，P均<0.05)。治疗后TEAS组患者的T1/2与模拟TEAS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。TEAS组患者治疗前后的T1/2比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后TEAS组的高频段较治疗前增加(5.3±1.2比4.0±0.9)，低频段与高频段比值降低(1.0±0.2比1.3±0.2)，差异均有统计学意义(t＝-3.31、3.73，P均<0.01)。PDS患者十二指肠球部和降部黏膜组织中IL-6的mRNA表达水平均高于健康志愿者[0.68(0.11，6.74)比0.03(0.02，0.25)、6.46(1.35，12.62)比0.86(0.32，2.90)]，差异均有统计学意义(Z＝-2.24、-2.03，P＝0.02、0.04)。TEAS组患者经TEAS治疗4周后十二指肠球部黏膜组织中IL-6的mRNA表达水平较治疗前下降[0.04(0.01，0.06)比0.23(0.09，3.66)]，差异有统计学意义(Z＝-2.07，P＝0.04)。 结论 TEAS能改善PDS患者胃容受性和消化不良症状，其机制可能与迷走神经通路介导、调节十二指肠球部黏膜炎症因子IL-6表达相关。

目的 探讨粪菌移植治疗IBS的有效性、安全性及其对IBS患者肠道菌群的影响。 方法 选择2016年9月至2017年8月在广州市第一人民医院行粪菌移植的IBS住院患者28例。所有IBS患者于粪菌移植前、粪菌移植后4和12周完成肠易激综合征生活质量量表(IBS-QOL)、肠易激综合征严重程度系统评分(IBS-SSS)和胃肠道症状分级(GSRS)评分。IBS患者粪菌移植前和粪菌移植后4周行16S rDNA测序，从门、科、属水平分别分析粪菌移植对IBS患者肠道菌群多样性和菌群结构的影响，进一步应用线性判别分析效应量(LEfSe)筛选差异菌属。采用配对t检验和配对秩和检验进行统计学分析。 结果 粪菌移植后12周，IBS-QOL心境恶劣、行为障碍、自体意象、健康担忧、进食逃避和关系拓展6个维度的评分均低于粪菌移植前[分别为43.750分(22.656分，56.250分)比48.438分(32.031分，60.938分)、37.500分(18.750分，56.250分)比46.429分(21.429分，62.500分)、31.250分(14.063分，42.188分)比31.250分(18.750分，50.000分)、41.667分(27.083分，56.250分)比50.000分(41.667分，66.667分)、54.167分(43.750分，72.917分)比66.667分(58.333分，83.333分)、8.333分(0.000分，33.333分)比16.667分(8.333分，33.333分)]，差异均有统计学意义(Z＝-2.157、-3.429、-2.274、-3.197、-3.042、-2.329，P均<0.05)。粪菌移植后12周，IBS-QOL行为障碍和关系拓展2个维度的评分均低于粪菌移植后4周[分别为37.500分(18.750分，56.250分)比39.286分(19.643分，62.500分)和8.333分(0.000分，33.333分)比16.670分(2.083分，41.667分)]，差异均有统计学意义(Z＝-1.998、-2.110，P均<0.05)。粪菌移植后4和12周的IBS-SSS、GSRS评分均低于粪菌移植前[(190.32±106.51)、(201.43±102.48)分比(245.93±86.10)分和5.50分(4.00分，9.00分)、5.50分(4.00分，8.75分)比7.00分(6.00分，9.75分)]，差异均有统计学意义(t＝4.402、3.848，Z＝-3.081、-3.609；P均<0.01)。粪菌移植后患者均无严重不良反应发生。门水平中，粪菌移植后IBS患者粪便中疣微菌门的丰度高于粪菌移植前(6.74%比0.37%)；科水平中，粪菌移植后IBS患者粪便中疣微菌科的丰度高于粪菌移植前(6.74%比0.37%)；属水平中，粪菌移植后IBS患者粪便中艾克曼菌的丰度高于粪菌移植前(6.74%比0.37%)，差异均有统计学意义(Z均＝-2.589，P均＝0.010)。LEfSe法发现，粪菌移植后4周，IBS患者肠道菌群中艾克曼菌的丰度高于粪菌移植前(6.74%比0.37%)，差异有统计学意义(线性判别分析值＝4.5，P＝0.049)。 结论 初步证实粪菌移植治疗IBS安全、有效，其作用机制可能是通过上调IBS患者肠道菌群多样性和改变菌群结构发挥疗效。

目的 探讨急性胰腺炎(AP)伴发门静脉系统血栓(PVST)的临床特点和症状性PVST的临床预测。 方法 回顾性分析2014年1月至2019年12月昆明医科大学第一附属医院和第二附属医院符合AP并发PVST诊断标准并有完整临床资料的住院患者152例，对其临床特点进行分析。按照是否发生PVST所致临床表现(食管-胃底静脉曲张破裂出血、持续性腹水、肠缺血)，将AP并发PVST患者分为症状组(48例)和无症状组(104例)。比较症状组与无症状组的一般资料、实验室检查指标、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)、Balthazar CT评分、局部和全身并发症等差异。采用两独立样本t检验、两样本秩和检验、卡方检验进行统计学比较，二分类logistic回归进行多因素分析。 结果 重症急性胰腺炎(SAP)并发PVST多见，占73.0%(111/152)，医院内病死率为14.5%(22/152)。脾静脉(46.1%，70/152)为最常见的单支受累血管。症状组住院时间长于无症状组，住院费用和医院内病死率均高于无症状组[分别为(26.31±19.38) d比(15.11±9.31) d、(103 463.68±15 312.74)元比(37 199.38±4 647.17)元、25.0%(12/48)比9.6%(10/104)]，差异均有统计学意义(t＝-3.809、-4.141，χ2＝6.280；P均<0.05)。症状组LDH、CRP、PT均高于无症状组[4.78 μmol·s-1·L-1(2.96 μmol·s-1·L-1，7.82 μmol·s-1·L-1)比4.42 μmol·s-1·L-1(3.29 μmol·s-1·L-1，9.30 μmol·s-1·L-1)、69.53 mg/L(29.49 mg/L，147.14 mg/L)比40.90 mg/L(8.88 mg/L，104.89 mg/L)、(16.88±8.23) s比(14.12±1.59) s]，而血细胞比容、血钙水平均低于无症状组[(34.97±8.96)%比(39.18±7.17)%、(2.01±0.32) mmol/L比(2.17±0.19) mmol/L]，差异均有统计学意义(Z＝-2.067、-1.977，t＝-2.281、3.072、3.083；P均<0.05)。症状组APACHE Ⅱ、Balthazar CT评分、局部并发症胰腺坏死发生率，以及全身并发症腹腔出血、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染和胸腔积液发生率均高于无症状组[分别为(7.21±3.84)分比(5.27±2.31)分、(7.10±1.57)分比(4.83±1.87)分、87.5%(42/48)比28.8%(30/104)、10.4%(5/48)比1.9%(2/104)、18.8%(9/48)比1.9%(2/104)、25.0%(12/48)比3.8%(4/104)、91.7%(44/48)比60.6%(63/104)、85.4%(41/48)比49.0%(51/104)]，差异均有统计学意义(t＝-3.241、-7.331，χ2＝45.320、5.393、13.852、15.604、15.323、18.191；P均<0.05)。二分类多因素logistic回归分析结果显示，Balthazar CT评分是症状性PVST的独立危险因素(P<0.01)，OR值(95%CI)为1.79(1.41～2.29)。 结论 Balthazar CT评分是AP患者并发症状性PVST的影响因素，对评分高的患者应早期干预治疗以改善预后。

目的 探索受体相互作用蛋白3(RIP3)对自身免疫性肝炎(AIH)肝脏单核细胞来源巨噬细胞浸润的调控作用。 方法 纳入2018年1至6月于天津医科大学总医院消化科行肝穿刺活组织病理学检查的AIH患者10例，同期选择年龄和性别均匹配且无肝功能异常的5例肝囊肿患者作为对照，应用免疫荧光染色观察AIH患者和对照者肝组织单核细胞来源巨噬细胞浸润情况。将Raw264.7巨噬细胞分为对照组、脂多糖组、脂多糖＋RIP3抑制剂GSK872(GSK872)组，采用定量聚合酶链反应(qPCR)检测巨噬细胞RIP3、混合谱系蛋白激酶样结构域(MLKL)、TNF-α、IL-6、IL-1β、细胞炎性小体Nod样蛋白3(NLRP3)、CC趋化因子配体(CCL)2和CCL5的mRNA水平；将Raw264.7巨噬细胞分为对照组、脂多糖组、脂多糖＋地塞米松组，采用qPCR检测巨噬细胞TNF-α、NLRP3、RIP3和MLKL的mRNA水平。选择24只6周龄雌性C57BL/6小鼠建立急性AIH小鼠模型，并将其分为对照组、刀豆蛋白A(ConA)组、ConA＋地塞米松组和ConA＋GSK872组(每组6只)，处死小鼠后收集外周血和肝组织，观察小鼠肝脏病理学表现，测定血清ALT和AST水平，采用qPCR检测CCL2和CC趋化因子受体2(CCR2)的mRNA水平，采用流式细胞术分析小鼠肝脏巨噬细胞比例。统计学方法采用独立样本t检验和单因素方差分析。 结果 AIH患者肝脏CD68阳性组织驻留巨噬细胞(库普弗细胞)和MAC387阳性单核细胞来源巨噬细胞比例均高于对照者[(0.84±0.21)%比(0.09±0.03)%、(0.79±0.13)%比(0.03±0.01)%]，差异均有统计学意义(t＝3.00、4.84，P均<0.05)。脂多糖组巨噬细胞内RIP3、MLKL、TNF-α、IL-6、IL-1β、NLRP3、CCL2、CCL5的mRNA水平均高于对照组和脂多糖＋GSK872组(1.64±0.16比1.07±0.07和0.63±0.11，10.45±1.37比1.10±0.33和1.51±0.63，5.43±0.59比0.94±0.06和2.59±0.45，204.20±30.73比1.26 ±0.19和111.40±11.62，20 848.00±362.00比1.09 ±0.26和10 940.00±566.60，7.47±1.17比1.09±0.09和3.79±0.89，68.03±5.15比1.14±0.19和14.09±2.62，5 935.12±96.20比1.43±0.46和673.50±49.10)，差异均有统计学意义(t＝3.11、5.21，6.65、6.55，7.57、3.96，6.60、3.06，8.83、4.08，5.46、2.56，12.97、10.16，25.34、14.99；P均<0.05)。脂多糖组巨噬细胞TNF-α、NLRP3、RIP3和MLKL的mRNA水平均高于对照组和脂多糖＋地塞米松组(8.85±1.43比1.44±0.43和3.63±0.63，6.42±0.86比0.99±0.12和2.07±0.17，1.72±0.21比0.93±0.09和0.43±0.07，6.87±0.85比1.62±0.31和1.41±0.29)，差异均有统计学意义(t＝4.95、3.33，6.24、4.95，3.04、5.11，5.77、6.07；P均<0.05)。ConA组小鼠肝脏表现出明显的炎症细胞浸润和点状坏死。ConA组小鼠的血清ALT和AST水平均高于对照组、ConA＋地塞米松组和ConA＋GSK872组[(2 569.00±45.44)U/L比(49.38±9.07)、(103.00±14.07)和(759.30±34.99) U/L，(3 335.00±88.79)U/L比(108.50±18.10)、(460.00±97.40)和(1 573.85±36.06) U/L]，且ConA＋地塞米松组小鼠的血清ALT和AST水平均低于ConA＋GSK872组，差异均有统计学意义(t＝5.54、5.42、3.90、4.63、4.16、3.79、6.70、2.71，P均<0.05)。ConA组小鼠肝脏CCL2和CCR2的mRNA水平均高于对照组、ConA＋地塞米松组和ConA＋GSK872组(92.64±10.57比0.78±0.15、5.64±1.00和9.47±2.06，5.73±0.39比0.98±0.22、2.18±0.22和2.98±0.33)，差异均有统计学意义(t＝7.66、7.24、5.87、8.71、8.58、5.45，P均<0.01)。ConA组小鼠肝脏CD45＋CD11b＋F4/80＋总巨噬细胞比例和CD45＋CD11bhiF4/80lo浸润的单核巨噬细胞比例均高于对照组、ConA＋地塞米松组和ConA＋GSK872组(0.86±0.02比0.73±0.03、0.68±0.02和0.72±0.03，0.56±0.02比0.08±0.02、0.11±0.01和0.08±0.01)，CD45＋CD11bloF4/80hi肝脏驻留巨噬细胞(库普弗细胞)比例低于对照组、ConA＋地塞米松组和GSK872组(0.24±0.03比0.58±0.04、0.52±0.07和0.56±0.07)，差异均有统计学意义(t＝4.27、5.90、3.89，18.70、19.87、20.52，7.35、3.82、3.87，P均<0.05)。 结论 AIH患者肝脏巨噬细胞数量增加。RIP3信号介导免疫性肝炎肝脏单核细胞来源巨噬细胞浸润并可能成为AIH的潜在治疗靶点。

目的 分析食蟹猴不同程度肝纤维化的磁共振灌注加权成像(MR-PWI)定量参数值的变化规律，探讨评价肝纤维化严重程度的MR-PWI最佳检测指标。 方法 以皮下注射四氯化碳溶液辅以饲喂高脂饲料的方法成功建立22只食蟹猴的肝纤维化模型，其中15只发展至早期肝硬化(即肝纤维化S4期)。采用配伍组设计对具有肝纤维化完整发展过程的15只食蟹猴进行Exchange肝脏双血供模型的MR-PWI对比研究，MR-PWI定量参数包括对比剂容积转运常数(ktrans)、反流速率常数(kep)、血管外细胞外间隙容积分数(ve)、对比剂血浆容积分数(vp)、肝动脉灌注指数(HPI)。分析不同程度肝纤维化上述参数的变化规律及其与肝纤维化严重程度的相关性，并探讨最佳的MR-PWI检测指标。统计学方法采用配伍组设计(随机区组设计)方差分析、SNK-q检验、Spearman秩相关分析和ROC曲线分析。 结果 食蟹猴MR-PWI的ktrans、kep随着肝纤维化进展而下降，差异均有统计学意义(F＝685.228、99.718，P均<0.01)，肝纤维化各期(S1～S4)与正常肝组织(S0期)比较，差异均有统计学意义[(0.527±0.038)、(0.479±0.035)、(0.432±0.032)、(0.387±0.031) mL/min比(0.584±0.044) mL/min，P均<0.01；(2.193±0.307)、(1.997±0.301)、(1.624±0.174)、(1.532±0.130) mL/min比(2.565±0.482) mL/min，P均<0.01]；重度肝纤维化S3、S4期与轻度肝纤维化S1期和中度肝纤维化S2期比较，ktrans、kep差异均有统计学意义(P均<0.01)；但S3与S4期、S1与S2期的ktrans、kep比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。随着肝纤维化严重程度的进展，HPI逐渐增大，差异有统计学意义(F＝839.883，P<0.01)，S0～S4期HPI分别为0.244±0.022、0.317±0.035、0.421±0.046、0.546±0.043、0.651±0.058，各组间两两比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。随着肝纤维化严重程度的进展，vp逐渐降低，ve逐渐增大，但S0～S4期组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。Spearman秩相关分析显示，ktrans、kep与肝纤维化严重程度呈负相关(rs ＝-0.875、-0.797，P均<0.01)，HPI与肝纤维化程度呈正相关(rs ＝0.959，P<0.01)。ROC曲线分析结果显示，ktrans、kep和HPI诊断早期肝硬化的AUC分别为0.852(95%CI 0.767～0.937)、0.799(95%CI 0.700～0.897)和0.967(95%CI 0.932～1.002)，最佳截断值分别为0.395 mL/min、1.561 mL/min和0.590，灵敏度分别为86.7%、79.6%和97.4%，特异度分别为77.4%、71.9%和93.1%。其中HPI诊断S1、S2、S3和S4期肝纤维化的最佳截断值分别为0.291、0.376、0.503和0.590，灵敏度分别为95.7%、93.8%、94.4%和97.4%，特异度分别为89.5%、84.7%、91.3%和92.7%。 结论 食蟹猴肝纤维化模型的MR-PWI参数值随肝纤维化发展而发生规律性变化，其中HPI是定量评价肝纤维化严重程度的最佳检测指标。

收集4例十二指肠型滤泡性淋巴瘤患者的临床病理资料，分析其临床病理特征。患者年龄为31～62岁；3例患者无明显临床症状，1例出现夜间上腹痛；3例病灶位于十二指肠降部，1例病灶位于十二指肠降部和水平部；内镜下表现为十二指肠黏膜粗糙或颗粒状。组织学形态表现均为十二指肠黏膜固有层和黏膜下层增生膨胀的肿瘤性淋巴滤泡。免疫组织化学染色示肿瘤细胞表达CD20、CD79α、CD10、B细胞淋巴瘤-6和B细胞淋巴瘤-2，CD23染色显示滤泡树突网呈环状围绕在肿瘤性滤泡之外，Ki-67增殖指数不高，为5%～20%。4例患者均采用观察等待的处置方案，3例于诊断后1年复查胃镜，其中1例病变消失，2例为持续性病变。表明十二指肠型滤泡性淋巴瘤是一种低度恶性的滤泡性淋巴瘤，组织学形态和免疫组织化学均有一定特征，可采取观察等待的处置方案。

为探讨胃癌组织中miRNA-539和miRNA-4317的表达和两者对胃癌患者预后的预测价值，选择2014年3月1日至2017年12月31日于儋州市人民医院行胃癌根治性切除术治疗的胃癌患者115例，检测其胃癌组织和相应癌旁正常组织(距离癌组织边缘>3 cm)中miRNA-539和miRNA-4317的表达水平，并分析两者与患者临床病理特征和预后的关系。结果显示，胃癌组织中miRNA-539、miRNA-4317的表达均分别低于相应癌旁正常组织(分别为4.72±1.94比8.96±3.45、2.18±1.04比6.15±2.80)，差异均有统计学意义(t＝16.703、15.624，P均<0.01)；腹膜转移、肝转移、miRNA-539相对表达量<6.10和miRNA-4317相对表达量<3.15是胃癌预后不良的独立危险因素(P均<0.05)。表明胃癌组织中miRNA-539和miRNA-4317低表达与胃癌患者生存期短有关，可能对预测胃癌患者预后不良具有参考价值。

格雷夫斯(Graves)病属于自身免疫病，可累及全身多个器官，出现相应的功能异常甚至器质性损伤。该例患者以甲状腺功能亢进症状(乏力、心悸、易饥饿、消瘦等)伴皮疹为首发表现，后续出现发热、全身浅表淋巴结痛性肿大、抗核抗体阳性、肝功能损伤等多系统损伤表现，最终经淋巴结病理活组织检查证实为组织细胞性坏死性淋巴结炎(HNL)。经多学科协作会诊，考虑该患者为Graves病合并结缔组织病继而引起HNL可能性大，病情复杂，易被延误诊治，现报告其多学科诊治经过以供临床参考。

毛发性胃石症，尤其是胃肠道巨大毛发性胃石症致肠穿孔极其罕见，现报告1例胃肠道巨大毛发性胃石症致肠穿孔患者的CT表现。患者因左中上腹持续性绞痛2 h入院治疗，CT表现为胃、十二指肠和空肠近端内见团块影，其内夹杂斑点状气体密度影，周围有液体和气体密度影，且形成独立的气-液平面。于全身麻醉下行胃穿孔修补和腹腔引流术，术后确诊为胃肠道巨大毛发性胃石症致肠穿孔。

H．pylori是胃内研究最多的微生物，与之相关的菌群失调在一系列疾病进展中发挥重要作用。随着近年来高通量测序技术的广泛应用，大量研究探讨了H.pylori相关疾病不同阶段的胃内菌群变化。本综述主要讨论了H.pylori未感染、感染后、根除后胃内菌群的变化，以及益生菌在H.pylori根除治疗中的应用，以期为相关领域的研究提供新思路。

放射治疗对于癌症患者越来越重要，但其所导致的并发症仍不容忽视。放射性肠炎是放射治疗的主要并发症之一，使患者的生活质量大大降低。目前放射性肠炎的防治措施尚未明确，其中糖皮质激素在放射性肠炎中的应用价值存在争议。本文通过系统回顾当前研究证据，阐明糖皮质激素治疗放射性肠炎的应用进展。