2020年 · 第12卷第09期

肥胖及糖尿病是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，代谢手术作为一种新型治疗方法，在减重、缓解糖尿病及降低其他心血管风险方面具有独特的优势。2016年6月发布的国际糖尿病组织联合声明中，首次将代谢手术写入2型糖尿病的治疗路径，为临床实践提供了良好的遵循。但是，代谢手术犹如一把双刃剑，要做到获益最大化，需要兼顾术式的个体化、精准化，以及术后管理的规范化和科学化，在长期有效性和安全性之间找到最佳平衡点。

低血糖和血糖波动是近年来糖尿病治疗领域关注的焦点，尤其是应用胰岛素治疗的糖尿病患者。低血糖和血糖波动均可影响整体血糖控制，导致微血管和大血管病变的发生，甚至威胁生命。国外最新指南已经将血糖波动的指标——目标范围内时间正式作为血糖管理指标之一。笔者对糖尿病患者使用不同基础胰岛素治疗时发生低血糖风险的差异以及对于血糖平稳控制的情况进行总结，旨在优化基础胰岛素的治疗选择，改善糖尿病患者的生存质量及预后。

胰岛素治疗是控制血糖的主要措施。FREE研究是国际上首个以糖化血红蛋白（HbA1c）作为主要疗效指标的无针注射器临床研究，FREE研究显示，无针注射器能缓解患者对传统有针注射笔的恐针心理，降低注射痛感，减少脂肪增生等注射相关并发症的发生，减少胰岛素用量，在更好地控制血糖的同时不增加低血糖发生和体重增加的风险，提高接受胰岛素治疗的患者的生活质量。

2019年国际糖尿病足工作组对糖尿病足防治指南进行了更新。有关使用干预措施促进糖尿病足愈合的部分提出13项推荐。3项新增加的推荐：对于难愈合的神经-缺血性溃疡在最佳标准的治疗之外考虑使用寡糖敷料；对难以愈合的溃疡在最佳标准的治疗之外考虑使用自体白细胞、血小板和纤维蛋白补片；在最佳的标准治疗之外考虑局部使用胎盘衍生产品。与2015版指南一致的推荐有10项，包括强烈推荐5项和弱推荐5项。了解指南的更新对糖尿病足的临床和科研工作大有裨益。

目的 分析血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）水平与肥胖的相关性，探讨RBP4在儿童肥胖相关高脂血症中的作用。 方法 招募来自2004年入组北京儿童青少年代谢综合征队列（BCAMS）的1 875名6~18岁的超重肥胖儿童青少年。测定RBP4、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等指标。脂代谢异常包含以下一项或以上：TC≥5.18 mmol/L；TG≥1.70 mmol/L；LDL-C≥3.37 mmol/L；HDL-C≤l.04 mmol/L。采用偏相关分析法分析RBP4水平与血脂等代谢指标的相关性。采用多因素logistic回归分析法分析RBP4水平与高脂血症的相关性。 结果 本研究人群中，超重肥胖儿童脂代谢异常的检出率为34.5%（647/1 875）。肥胖相关脂代谢异常的患儿血清RBP4水平显著升高[36.65(30.63，44.08）比33.24（28.42，39.98）μg/ml，P<0.01]。RBP4与体质指数（BMI）、TG、TC、LDL-C和HOMA-IR均呈显著正相关（r值分别为0.079、0.216、0.192、0.180、0.135，均P<0.01），与HDL-C无相关性（P>0.05）。相对RBP4水平处于最低四分位的超重肥胖儿童，RBP4处于最高四分位的儿童出现脂代谢异常［比值比（95%可信区间）为2.05（1.53~2.75），P<0.01］、高TG血症［比值比（95%可信区间）为3.22（2.10~4.95），P<0.01］、高TC血症［比值比（95%可信区间）为2.34（1.36~4.02），P<0.01］及高LDL-C［比值比（95%可信区间）为2.51（1.65~3.83），P<0.01］的风险明显增加。进一步校正BMI及HOMA-IR，RBP4与血脂异常仍具有相关性（均P<0.01）。 结论 RBP4水平增加与肥胖儿童血脂异常密切相关，有望成为血脂异常潜在的早期生物标志物和干预靶点。

目的 探讨不同复诊频率对在互联网+共同照护门诊就诊超过2年的2型糖尿病患者自我管理能力及代谢指标的影响。 方法 选择所有于2018年第一季度、第四季度及2019年第四季度均在北京大学第一医院糖尿病共同照护门诊完成季度或年度复诊的2型糖尿病患者496例进行回顾性研究。按2018年1月至12月期间实际复诊次数将受试者分为随访≥4次组（330例）、随访3次组（128例）和随访≤2次组（38例）。采用《糖尿病自我管理行为量表6》（SDSCA-6）评价糖尿病患者自我管理行为。以年龄、性别、糖尿病病程、基线代谢指标［体质指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、收缩压、舒张压］、基线胰岛素使用情况、基线自我管理能力评分为协变量用R 3.4.4及TWANG程序包进行三组倾向性评分加权法分析，采用方差分析或非参数检验比较各组随访1年时各项自我管理能力评分的人群平均治疗效果（ATE）及各组随访1年及2年末代谢指标的ATE差异。 结果 经三组倾向性评分加权法分析，与随访≤2次组相比，随访≥4次组1年末随访时运动（+1.16分，P<0.01）、自我监测血糖（+0.82分，P=0.04）及足部检查（+0.99分，P<0.05）评分方面显著改善，随访3次组1年末随访时在运动（+1.50分，P<0.01）及自我监测血糖（+1.10分，P=0.02）评分方面显著改善；随访≥4次组在1年随访时HbA1c有降低趋势（与随访3次组相比-0.25%，P=0.05；与随访≤2次组相比-0.34%，P=0.06）；而在2年随访时随访≥4次组HbA1c降低有统计学意义（与随访3次组相比-0.34%，P=0.01；与随访≤2次组相比-0.55%，P<0.01）。各组间随访1年末在其他自我管理能力的差异及随访1年或2年末 BMI、LDL-C或其他代谢指标的差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 在北京大学第一医院互联网+糖尿病共同照护门诊背景下规律随访的2型糖尿病患者，维持每年3~4次复诊频率可显著改善其运动及自我监测血糖的自我管理能力；维持每年4次复诊频率可显著改善其足部检查的自我管理能力水平，并可持续显著改善血糖控制状况。

目的 探讨在新诊断2型糖尿病（T2DM）患者中实施短程胰岛素强化治疗后，二甲双胍联合吡格列酮序贯治疗方案的作用。 方法 本研究为随机双盲安慰剂对照研究。于2016年9月至2018年12月在中山大学附属第一医院纳入新诊断T2DM患者50例。受试者按随机序号分为序贯治疗组（25例）和对照组（25例）。患者均接受短程胰岛素强化治疗使血糖达标14 d（空腹/非餐后血糖4.4~6.0 mmol/L，餐后2 h血糖4.4~7.8 mmol/L）。随后，序贯治疗组和对照组分别以二甲双胍吡格列酮片（每片含二甲双胍0.5 g，吡格列酮15 mg） 或安慰剂1片bid治疗3个月。以稳态模型和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中的参数评估β细胞功能［稳态模型评估β细胞功能指数（HOMA-β）、早期相胰岛素分泌指数（ΔI30 min/ΔG30 min）、胰岛素曲线下面积与葡萄糖曲线下面积之比（AUC胰岛素/AUC葡萄糖）、胰岛素分泌敏感指数-2（ISSI-2）］和胰岛素抵抗［稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、Matsuda指数］。采用t检验或Mann-Whitney U进行组间比较，胰岛功能或胰岛素抵抗指标采用协方差分析校正混杂因素。 结果 短程胰岛素强化治疗后，两组患者的血糖水平均显著下降，β细胞功能、胰岛素敏感性显著改善。序贯治疗组治疗3个月后，ΔI30 min/ΔG30 min ［3.2（1.9，5.9）比2.1（1.2，4.0），Z=-1.93，P=0.049］、ISSI-2 ［245.3（170.5，330.0）比 158.9（122.2，236.9），Z=-2.13，P=0.03］，AUC胰岛素/AUC葡萄糖（3.0±1.7比1.9±0.9，F=5.17，P=0.028）和HOMA-β（56.9±30.7比36.0±22.5，F=5.25，P=0.037）等均显著高于对照组，空腹血糖［（6.0±1.0）比(6.6±1.0) mmol/L，t=-2.04，P=0.040］和糖化血红蛋白[（6.2±1.1)%比(6.5±0.4)%，t=-2.16，P=0.040]则更低，差异均具有统计学意义。 结论 新诊断T2DM短程胰岛素强化治疗后，二甲双胍联合吡格列酮序贯治疗可持续改善β细胞功能，维持血糖的良好控制。

目的 评价妊娠期糖尿病（GDM）对双胎妊娠孕妇母婴围产期结局的影响。 方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（SinoMed)，自2000年1月1日至2019年5月31日所有双胎妊娠孕妇中比较GDM和非GDM母婴结局的观察性研究。采用RevMan 5.3软件进行数据分析。 结果 共纳入18项研究。与非GDM组相比，GDM组高血压相关疾病（妊娠期高血压和子痫前期）、早产（<37周）、剖宫产、子代入住新生儿重症监护室（NICU）及呼吸窘迫综合征（RDS）发生风险均升高（分别为OR=1.78，95%CI：1.53~2.07；OR=1.22，95%CI：1.11~1.34；OR=1.34，95%CI：1.21~1.48；OR=1.29，95%CI：1.05~1.59；OR=1.45，95%CI：1.05~2.01）；子代小于胎龄儿（SGA）及Apgar评分（5 min<7分）发生风险降低（分别为OR=0.87，95%CI：0.80~0.93和OR=0.65，95%CI：0.52~0.81）。依据国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准诊断GDM的亚组分析显示，GDM未增加双胎妊娠孕妇高血压相关疾病、新生儿入住NICU及RDS发生风险（分别为OR=1.05, 95%CI：0.69~1.60；OR=1.12，95%CI：0.77~1.61；OR=0.82，95%CI：0.39~1.74）。 结论 现有研究显示GDM增加双胎妊娠孕妇高血压相关疾病、早产（<37周）、剖宫产、子代入住NICU及RDS发生风险，结果与单胎一致；降低SGA及Apgar评分（5 min<7分）发生风险。对双胎妊娠孕妇GDM的诊断标准和治疗需要更多的研究。

目的 探讨成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）血清细胞因子的特点和在西格列汀干预下的变化情况。 方法 （1）细胞因子基线研究：收集2010至2011年于中南大学湘雅二医院内分泌科门诊就诊的30例LADA患者作为LADA组，30例年龄、性别与之匹配者纳入健康对照组，采集空腹血清标本。（2）随机对照临床试验：将LADA组30例患者按照随机数字表法分为西格列汀+胰岛素（100 mg/d）（15例）及胰岛素组（15例），分别于0、6、12个月进行随访，采集各随访时点的一般资料、空腹和餐后2 h血浆和血清标本。（3）采用多因子检测技术测定LADA组和健康对照组各随访时点的血糖、C肽、脂联素、白介素-1受体拮抗体（IL-1RA)、瘦素、白介素-6（IL-6）和炎性蛋白-10（IP-10）等指标。各组内时间点及两组间各个时间点计量资料的比较采用重复测量数据方差分析。 结果 与健康对照组相比，LADA患者的血清脂联素浓度为1.11（0.99，1.28）ng/ml，IL-1RA的浓度为865.63（682.04，1 044.55）pg/ml，比健康对照组高，差异有统计学意义（均P<0.05）；LADA患者的血清瘦素为4 832.72（1 751.39，9 084.29）pg/ml，低于健康对照组，差异也有统计学意义（P<0.05）。两组间的血清IL-6、IP-10水平差异无统计学意义（均P>0.05）。LADA的Leptin浓度与BMI呈正相关（r=0.535，P=0.002），与GADA滴度成负相关（r=-0.551，P=0.002）。在随访12个月时，西格列汀+胰岛素组以及胰岛素组LADA患者的IL-1RA浓度分别为602.13（527.82，768.57）、618.68（502.40，966.84）pg/ml，均较基线值的818.34（658.04，1028.12）、851.56（720.05，1 239.26）pg/ml明显降低，差异均有统计学意义（P值分别为0.013和0.027）；而余细胞因子在两组随访各时点均无明显变化（均P>0.05）。 结论 LADA存在脂肪细胞因子和抗炎因子谱的异常，但暂未发现西格列汀治疗可改善LADA的炎症状态。

目的 探讨2型糖尿病患者远端对称性多发性神经病变（DSPN）与肌肉质量减少的关系。 方法 选取2019年1月至8月于青岛大学附属医院内分泌与代谢病科住院患者，纳入符合入组条件的2型糖尿病（T2DM）患者469例，根据亚洲肌少症工作组诊断标准将研究对象分为肌量减少组（169例）与非肌量减少组（300例），比较两组间各观察指标差异，根据中国2型糖尿病防治指南，将患者分为DSPN组（296例）和非DSPN组（173例），比较两组间肌量减少患病率，利用二分类logistic模型探索DSPN与肌量减少的相关性，组间比较采用 Mann-Whitney U检验。 结果 纳入T2DM患者469例，肌量减少患者169例，DSPN组肌量减少患病率明显高于非DSPN组（40.88%比27.75%，χ²=8.17，P<0.05）。单因素Logistic回归结果示DSPN是T2DM患者肌量减少发生的危险因素（OR=1.786,95%CI 1.190~2.680,P=0.005），当校正年龄、体质指数等因素后，DSPN与肌量减少的相关性仍存在（OR=1.807,95%CI 1.162~2.809,P=0.009）。 结论 T2DM患者肌量减少在DSPN患者中更为常见，DSPN为T2DM患者肌量减少的危险因素。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者甘油三酯（TG）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值与肌量减少的关系。 方法 选取2013年6月至2015年12月于重庆医科大学附属第一医院内分泌内科就诊的1 104例T2DM住院患者为研究对象进行回顾性横断面研究。收集所有患者的基本信息、既往史及糖尿病慢性并发症和生化指标。根据2014年亚洲肌少症工作组最新共识诊断标准，肌量减少定义男性为骨骼肌指数（SMI）<7.0 kg/m2，女性为SMI<5.4 kg/m2。经筛选排除后纳入1 002例并通过TG/HDL-C比值四分位数分为四组：Q1：≤0.80（250例），Q2:0.81~1.23（250例），Q3:1.24~2.11（253例），Q4：≥2.12（249例）。组间比较采用单因素方差分析、χ²检验和K-W检验。通过TG/HDL-C比值四分位数的二元logistic回归分析计算肌量减少的优势比。 结果 T2DM患者中，随着TG/HDL-C比值增加，肌量减少检出率逐渐降低，分别为27.6%（69/250）、19.2%（48/250）、18.2%（46/253）、12.0%（30/249），组间差异有统计学意义（χ²=19.22，P<0.01）。TG/HDL-C比值的最低四分位数人群的低密度脂蛋白胆固醇（H=46.239，P<0.01）、总胆固醇（H=37.949，P<0.01）、SMI（F=13.059，P<0.01）最低。与TG/HDL-C比值的最低四分位数相比，校正多个混杂因素后，TG/HDL-C比值的最高四分位数的优势比为0.39（95%可信区间：0.22~0.70），P=0.016。 结论 较低的TG/HDL-C比值与T2DM患者肌量减少的风险增加相关，且在校正多个混杂因素后，这种趋势仍然存在。

1例糖尿病伴蛋白尿的23岁男性患者就诊于肾脏内科，结合实验室检查、影像学检查及基因检测结果，诊断为青少年的成人起病型糖尿病（MODY）5型。该患者出现重度右肾萎缩及双肾囊肿引起肾功能损伤，血清镁离子浓度低于正常值，基因检测提示患者肝细胞核因子1β（HNF-1B）基因发生无义突变，c.1132C>T，p.Gln378Ter，父母为野生型，故该突变属于新发突变。通过相关文献研究低镁血症可能较糖尿病更早发生，结合本病例临床特征提示伴肾脏结构畸形、低镁血症的MODY患者应警惕HNF-1B的变异。

Prader-Willi综合征（PWS）是一种父源基因缺失的遗传病，临床表现因年龄不同而有所差异。随着年龄的增长，发育异常、食欲亢进、肥胖及并发的糖脂代谢异常成为主要症状，并影响其远期预后。现报道一例因并发糖尿病被诊断为PWS的青少年患者，讨论其临床特征及诊治要点，旨在提高对PWS合并糖代谢异常的认识，并提出有效的防治措施。

2019年底，美国糖尿病学会发布了2020年最新糖尿病诊疗标准，笔者节选糖尿病微血管病变及足病章节（第11章节），主要包括对慢性肾病以及糖尿病足病的推荐意见及理论依据的修订部分进行解读。该章节旨在为糖尿病微血管病变及足病的治疗提供临床实践建议，为临床诊疗提供依据。

生活方式因素在糖尿病的发生与发展中起着重要的作用。研究提示，吸烟可以增加罹患糖尿病的风险，并加速糖尿病患者的血管损伤。本文综述了吸烟对糖尿病患者，特别是2型糖尿病患者及其并发症的影响的证据，并讨论未来对糖尿病患者更合理的管理办法。

酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一。近年来多项研究显示钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可引起非高血糖性酮症酸中毒（euDKA）。其发病机制主要为抑制胰岛素分泌并促进胰高血糖素分泌，减少血容量，促使代谢由碳水化合物转向脂质等，造成体内生酮作用增加，并降低肾脏对酮体的清除力等，从而导致酮体蓄积。此外，由于尿糖排泄增加，肾糖异生减少等因素，体内血糖水平并不升高，表现为euDKA，往往被忽视或漏诊。本文就SGLT2抑制剂引发糖尿病euDKA的发病机制进行综述。

随着全球肥胖的日益流行，非酒精性脂肪性胰腺疾病（NAFPD）的临床意义愈加受到关注。相较于肝脏而言，虽然胰腺更易出现异位脂肪沉积，但由于检测技术的限制，鲜有对NAFPD的深入报道。新近研究表明，NAFPD可诱发β细胞功能紊乱、胰岛素抵抗及炎症状态，进而导致代谢综合征及糖尿病。深入探索NAFPD对β细胞功能与胰岛素抵抗的影响以及NAFPD与糖代谢紊乱的关联有助于为糖尿病治疗提供新思路。

糖尿病足溃疡是非外伤性截肢的首要原因，加快愈合已成为研究热点。调控修复相关因子在促进愈合中起着重要作用。笔者对基质金属蛋白酶家族参与调控糖尿病足溃疡修复及可能的相关机制进行阐述。

脓毒症常合并糖代谢紊乱，导致病死率增加。笔者通过阐述脓毒症糖代谢紊乱的发生机制、控制措施及目标，为脓毒症患者血糖控制提供参考。

目的 系统评价钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗2型糖尿病（T2DM）的心血管事件获益和安全性。 方法 全面检索有关数据库，收集截至2019年10月发表的SGLT2抑制剂治疗T2DM的随机对照研究，检索结局指标包含心血管事件。采用Rev Man 5.3和STATA 14.0软件进行Meta分析，对二分类变量采用比值比（OR）或相对危险度（RR）作为效应量，各效应量均采用95%可信区间（CI）表示。 结果 共纳入3项研究34 322例受试者，其中试验组19 064例，对照组15 258例。纳入研究的偏倚风险较低。与对照组比较，SGLT2抑制剂有良好的降糖效果，糖化血红蛋白下降幅度差异有统计学意义［0.44%（0.33%~0.58%）］，P<0.01。在心血管事件方面，SGLT2抑制剂组在复合心血管终点风险［RR（95%CI）为0.89（0.83~0.96）］、心力衰竭住院风险［RR（95%CI）为0.69（0.61~0.79）］、心肌梗死风险［RR（95%CI）为0.89（0.80~0.98）］、全因死亡风险［RR（95%CI）为0.83（0.70~0.99）］方面低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。而在心血管死亡风险［RR（95%CI）为0.81（0.63~1.05）］和卒中风险［RR（95%CI）为1.00（0.88~1.13）］方面，差异无统计学意义（均P>0.05）。SGLT2抑制剂可降低肾脏特异性复合终点事件风险，差异有统计学意义（P<0.05）；SGLT2抑制剂组在发生低血糖风险、低血容量症风险、骨折风险、泌尿系感染风险和截肢风险方面，差异无统计学意义（均P>0.05）；而在发生生殖系统感染［RR（95%CI）为4.74（2.76~8.16）］和糖尿病酮症酸中毒方面［RR（95%CI）为2.34（1.26~4.35）］高于安慰剂组，差异有统计学意义（均P<0.05）。 结论 SGLT2抑制剂对T2DM合并高危心血管风险的患者有良好的心血管、肾脏保护作用，在一定程度上增加了生殖系统感染风险和糖尿病酮症酸中毒风险。