2020年 · 第12卷第08期

空腹血糖作为2型糖尿病管理的重要指标之一，对整体血糖控制、β细胞功能以及微血管和大血管并发症发生均有极其重要的影响。基础胰岛素是控制空腹血糖的重要手段，优化基础胰岛素的治疗可有效控制空腹血糖达标，从而实现远期获益。但目前临床中基础胰岛素的使用存在启动时机较晚、剂量调整不及时等问题，使得空腹血糖达标率较低。为了实现最佳空腹血糖治疗，笔者将详细阐述个体化的空腹血糖控制目标、基础胰岛素的联合用药等以期为临床提供指导。

代谢手术是从减重手术逐渐演变而来，其术式历经不断变革，目前已成为治疗病态肥胖及伴肥胖的2型糖尿病的重要手段。其治疗机制涉及食物摄入及消化减少、胃肠道激素分泌模式调整、肠道菌群改变等多种途径。但从宏观层面讲，可以理解为其主要是通过重建能量稳态及人体对食物的行为认知“调定点”来发挥作用，而部分患者复胖或手术效果差可以理解为“调定失败”。

妊娠是加重1型糖尿病（T1DM）病情及并发症的危险因素。T1DM患者进行覆盖孕前及孕期全过程的规范和严格管理，对于母婴结局的改善十分重要。T1DM合并妊娠的管理需要内分泌科、产科、儿科、营养科等多学科协作，因此制订此共识，旨在为T1DM合并妊娠患者的全孕程管理提供参考。

糖尿病足溃疡（DFU）合并周围动脉病变（PAD）是患者截肢的重要因素。通过询问病史、症状和体征以及物理检查，可以帮助明确患者是否有严重的PAD。足部动脉搏动异常、皮肤发凉对DFU患者合并PAD的诊断价值较大，皮肤萎缩和皮肤发凉体征串联（先后使用）时，可提高DFU患者PAD的诊断率。而毛发缺失和皮肤萎缩体征并联（同时使用）时，有助于排除对PAD的诊断。通过仔细地研究临床症状和体征可以提高PAD诊断，避免DFU患者错失最佳治疗时机。

糖尿病慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是一个具有挑战性的临床问题，存在着糖尿病足溃疡（DFU）和肢体丧失的高危风险。对于糖尿病患者的下肢缺血，肢体救助治疗机构应该具备专业设施与机制，通过最佳药物治疗、快速诊断、及时以血管腔内介入或开放外科手术等技术手段进行血管重建，结合专业化伤口管理，形成以多学科专业化团队为基础的整体治疗，以取得良好的治疗效果与保肢率。参与管理糖尿病CLTI的血管外科专家应该熟练掌握远端膝下动脉病变开通与成型的各种技术手段、设备和器材，尤其是顺行和逆行入路。多学科综合团队专业化整体治疗可以取得DFU患者优异的保肢率。

目的 调查我国1型糖尿病（T1DM）患者孕前管理（PCC）现状与需求。 方法 从2016年12月至2018年1月在T1DM管理应用软件“糖糖圈®”形成的患者社区中招募14岁及以上的T1DM女性患者进行问卷调查，收集患者一般情况、PCC现状与需求等资料。相关分析采用Spearman相关分析，采用Wilcoxon秩和检验进行数据比较。 结果 共收到来自全国28省市有效问卷386份。72.8%（281/386）患者年龄在21~35岁，25.4%（98/386）患者糖化血红蛋白>7.5%，有妊娠经历的患者中48.8%（62/127）曾有过不良妊娠结局。仅12.4%（48/386）患者比较了解妊娠相关知识，了解程度与患者学历呈正相关（rs=0.162，P<0.01）。72.6%（280/386）患者表示实际就诊中和医生沟通时间不足10 min，明显低于理想沟通时间（Z=-14.109，P<0.01）。86.0%（332/386）患者因T1DM影响异性交往及结婚生育。 结论 我国T1DM女性患者PCC的健康需求亟待解决。加强对T1DM患者的专业支持及社会支持将有助于提高T1DM患者PCC参与率，减轻患者心理负担。

目的 探讨成年1型糖尿病（T1DM）合并自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的患病及其代谢情况。 方法 回顾性选取广东省T1DM转化医学研究2011年6月至2018年11月登记的≥18岁的患者1 158例，其中男524例，女634例，分为单纯T1DM组（n=982）和合并AITD组（n=176），进一步根据入组时甲状腺功能将合并AITD组分为甲状腺功能亢进组（n=42）、减退组（n=31）和正常组（n=103），分析患者入组及随访1年后的糖化血红蛋白（HbA1c）、体质指数（BMI）、促甲状腺激素（TSH）、血压等指标变化，并比较不同分组间随访1年前后的代谢指标水平。采用t检验、Mann-Whitney U检验或χ²检验进行统计学分析。 结果 起病时，合并AITD组代谢紊乱更严重。随访1年后，两组HbA1c均较入组时明显下降［合并AITD组：8.40%（7.03%，10.78%）比7.65%（6.60%，8.93%），P<0.01；单纯T1DM组：8.50%（7.20%，10.80%）比7.75%（6.70%，9.10%），P<0.01］，BMI及胰岛素敏感指数较入组时均增高，但两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。随访1年后，合并AITD组亢进组TSH水平仍显著低于正常组［0.15（0.01，0.39）比1.92（1.34，3.17）nmol/L，P<0.05］；与减退组和正常组不同的是，HbA1c未见显著改善；此外，减退组BMI、收缩压及舒张压显著高于正常组［（22.37±2.89）比（20.71±2.77）kg/m2，120（110，129）比111（103，122）mmHg，78（75，81）比70（63，77）mmHg，均P<0.05］（1 mmHg=0.133 kPa），余指标差异未见统计学意义（均P>0.05）。 结论 成年AITD合并T1DM患者起病时代谢紊乱更严重；随访1年后，AITD组中甲状腺功能亢进的患者糖代谢未见改善，甲状腺功能减退的患者1年后更易于出现增重及血压升高。

目的 评价钠-葡萄糖共转运蛋白1(SGLT1）和SGLT2的双抑制剂索格列净（sotagliflozin，LX4211）联合胰岛素治疗1型糖尿病（T1DM）的有效性与安全性。 方法 检索美国国立图书馆数据库（Medline）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、循证医学数据库（The Cochrane Library）、中国生物医学文献数据库、万方和中国知网（CNKI）等，选择从建库到2019年8月发表的有关索格列净治疗T1DM的随机对照试验（RCT）。采用Review Manager 5.3系统对索格列净的有效性与安全性进行Meta分析。 结果 最终纳入4篇RCT研究，共3 083例T1DM（干预周期12~52周），其中索格列净组1 818例，安慰剂对照组1 265例。与安慰剂相比，索格列净联合胰岛素能有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平（加权平均差WMD=-0.29%，95%CI：-0.35%~-0.23%)，降低空腹血糖水平（WMD=-15.91 mg/dl，95%CI：-22.13~-9.68 mg/dl），降低每日胰岛素剂量的百分比（WMD=-9.14%，95%CI：-11.16%~-7.11%），降低单次胰岛素剂量的百分比（WMD=-10.76%，95%CI：-14.60%~-6.92%），降低基础胰岛素使用剂量的百分比（WMD=-8.28%，95%CI：-10.33%~-6.22%）。其中，在降低HbA1c、空腹血糖、每日胰岛素剂量和单次胰岛素剂量方面，索格列净400 mg较200 mg相比更具有优势。除降糖方面外，索格列净还有减轻体重和改善血压的效果。然而，该药物增加了糖尿病酮症酸中毒的风险（OR=10.28, 95%CI：3.88~27.24），亦不能减少低血糖事件的发生。 结论 与安慰剂相比，索格列净联合胰岛素可有效降低T1DM患者的空腹血糖水平、HbA1c水平及胰岛素使用剂量，但要引起临床医生的警惕并通过选择合适人群及教育管理避免糖尿病酮症酸中毒的发生。

目的 开发建立新型高敏锌转运体8自身抗体（ZnT8A）电化学发光检测法（ECL-ZnT8A），并初步评价其临床应用价值。 方法 选择自2016年1月至2019年12月就诊于南京医科大学第一附属医院的1型糖尿病（T1DM）患者100例、2型糖尿病（T2DM）患者150例、健康对照者360例（158例用于方法的建立，202例用于方法灵敏度和特异度的鉴定）进行ECL-ZnT8A检测，120例（60例健康对照，50例T1DM，10例ZnT8A阳性血清）同时检测ECL-ZnT8A和放射免疫沉淀法（RBA）-ZnT8A。经t检验、单因素方差分析和χ²检验比较各组间ZnT8A指数和阳性率的差异。 结果 （1）400 ng/ml的ZnT8-Biotin和200 ng/ml的ZnT8-Sulfo-TAG是ECL-ZnT8A反应体系的最适浓度。（2）ECL-ZnT8A批内变异系数为3.4%~8.2%，批间变异系数为10.5%~12.8%，阴、阳性结果判断重复性100%。（3）ECL-ZnT8具有较高的灵敏度（97.7%）和特异度（96.1%），与RBA-ZnT8A的一致率为96.70%（116/120,Kappa值为0.929），指数呈显著正相关（r=0.806，P<0.01）。（4）T1DM患者ECL-ZnT8A阳性率为52.00%（52/100），显著高于健康对照组的0.99%（2/202）（χ²=118.528，P<0.01）和T2DM组的1.33%（2/150）,差异具有统计学意义（χ²=90.955，P<0.01）。 结论 ECL-ZnT8A检测操作简便无放射污染，具有很好的临床应用价值。

目的 探讨血清25-羟维生素D［25（OH）D］与绝经后女性2型糖尿病（T2DM）患者下肢动脉斑块及踝肱指数（ABI）<0.9的关系。 方法 收集2018年9月至2019年12月在河北省唐山市工人医院内分泌二科就诊的298例绝经后女性T2DM患者。采用彩色多普勒超声诊断下肢动脉斑块，并测量ABI。将患者分为3组，分别为下肢动脉无斑块组（无斑块组，133例）、下肢动脉有斑块并ABI≥0.9组（斑块并ABI≥0.9组，108例）和下肢动脉有斑块并ABI<0.9组（斑块并ABI<0.9组，57例）。记录及收集所有患者的一般情况及实验室指标，应用化学发光法测定血清25（OH）D的水平。比较各组患者的血清25（OH）D水平，采用多因素logistic回归分析评价下肢动脉斑块及ABI<0.9的危险因素。 结果 无斑块组血清25（OH）D水平为（15.29±6.46）ng/ml，斑块并ABI≥0.9组及斑块并ABI<0.9组的血清25（OH）D水平分别为（13.40±5.04）、（12.02±4.02）ng/ml，均低于无斑块组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。下肢动脉有斑块组和无斑块组间在不同四分位25（OH）D水平的分布差异有统计学意义（P<0.05）；而ABI≥0.9组和ABI<0.9组2组间，以及无斑块组、斑块并ABI≥0.9组和斑块并ABI<0.9组3组间在不同25（OH）D水平的分布差异均无统计学意义（P>0.05）。年龄、收缩压（SBP）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白、糖尿病病程、超敏C反应蛋白、25（OH）D及大血管病变与绝经后女性T2DM患者下肢动脉斑块的发生密切相关（P<0.05）；年龄、SBP、甘油三酯、糖尿病病程、25（OH）D及大血管病变与绝经后女性T2DM患者出现ABI<0.9的风险密切相关（P均<0.05）。 结论 在绝经后女性T2DM中，低水平的25（OH）D是下肢动脉斑块发生及下肢ABI<0.9的独立危险因素之一。

目的 探讨髓源性生长因子（MYDGF）对载脂蛋白E基因敲除（ApoE-/-）小鼠动脉粥样硬化的影响。 方法 西方饮食喂养MYDGF+/+ApoE-/-小鼠（AKO）和MYDGF-/-ApoE-/-小鼠（DKO）12周，根据是否予腺相关病毒（AAV）-MYDGF载体干预，将AKO和DKO小鼠分为如下6组：AKO组、DKO组、AKO-绿色荧光蛋白（GFP）组、DKO-GFP组、AKO-MYDGF组和DKO-MYDGF组，每组8只。观察MYDGF对AKO及 DKO小鼠血管内皮舒张功能、斑块面积及炎症的影响。两组间比较采用t检验。 结果 干预12周后，与AKO组相比，DKO组小鼠内皮依赖性血管舒张功能下降（t=12.26，P<0.05），斑块表面积及横截面积均增加［（13.56±3.10）%比（42.01±3.29）%，t=17.80，P<0.01；（7.46±1.86）%比（21.54±2.18）%，t=13.87，P<0.01］；小鼠主动脉炎性浸润［巨噬细胞（CD68）、T淋巴细胞（CD3）］面积、血清炎性因子（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-6）水平增高（t=7.51~51.52，均P<0.01）；体重、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及游离脂肪酸水平增加（t=2.42~9.29，均P<0.05）, 高密度脂蛋白胆固醇水平降低（t=9.865，P<0.01）。相反，补充MYDGF后，与AKO-GFP组和DKO-GPF组小鼠相比，AKO-MYDGF组和DKO-MYDGF组小鼠内皮依赖性血管舒张功能明显改善（t=4.38~5.17，均P<0.05）；斑块面积明显减少［表面积：AKO-GFP组比AKO-MYDGF组为（15.22±1.47）%比（6.85±1.37）%、DKO-GFP组比DKO-MYDGF组为（43.16±2.73）%比（17.93±2.04）%；横截面积：AKO-GFP组比AKO-MYDGF组为（10.42±1.24）%比（6.31±0.72）%、DKO-GFP组比DKO-MYDGF组为（19.33±1.04）%比（13.24±1.14）%，t=8.10~20.97，均P<0.01］；炎性浸润及炎症因子水平显著降低（t=6.29~40.79，P<0.01），代谢紊乱得到改善（t=2.16~4.75，P<0.05）。 结论 MYDGF可改善AopE-/-小鼠血管内皮功能，减少斑块面积，降低炎性浸润及炎症因子水平，改善机体代谢。MYDGF可能通过降低炎症反应改善AopE小鼠动脉粥样硬化的发生与发展。

目的 探讨糖尿病小鼠海马神经元中热休克蛋白B8（HSPB8）及自噬变化。 方法 选取8周龄雄性C57BL/KS db/db小鼠10只为糖尿病组，野生型（db/m）小鼠10只为对照组。测定空腹血糖及体重，通过Western blot检测各组海马组织中HSPB8、Bcl-2相关永生化基因3（BAG3）、自噬相关蛋白Beclin-1和微管相关蛋白1-轻链3（LC3）表达。培养HT-22细胞分别用18、25和33 mmol/L的葡萄糖浓度刺激48 h，作为高糖体外模型，Western blot检测各组HSPB8、BAG3、Beclin-1和LC3蛋白表达。应用细胞转染技术分别过表达和沉默HSPB8蛋白后，Western blot检测BAG3，P62和LC3蛋白表达。应用33 mmol/L高糖刺激HT-22细胞，采用mRFP-GFP-LC3工具质粒观察自噬水平。组间比较采用独立样本t检验和单因素方差分析。 结果 与db/m组相比，db/db小鼠海马组织中HSPB8、BAG3、LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ和Beclin-1表达均升高（1.647±0.150比0.781±0.181、1.832±0.243比0.821±0.197、0.756±0.104比0.518±0.170、1.431±0.201比1.014±0.118，t=4.130~9.131，均P<0.05）。与对照组相比，高糖刺激的HT-22细胞中HSPB8、BAG3、Beclin-1和LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ蛋白表达水平均呈浓度依赖性升高（P<0.05）。较空载组，HSPB8沉默组BAG3、LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ表达降低，P62表达反之，而HSPB8过表达组BAG3、LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ表达水平上调，P62表达下降（0.481±0.161比1.804±0.147、0.615±0.311比2.091±0.210、1.013±0.213比1.615±0.194、1.211±0.154比0.978±0.187；1.817±0.152比0.891±0.151、1.112±0.091比0.743±0.162、1.692±0.170比0.587±0.132、1.236±0.186比1.751±0.131；t=5.560~20.510，均P<0.05）。RFP-GFP-LC3荧光双标质粒显示，较空载组，高糖刺激HSPB8过表达的HT-22 细胞中红色荧光斑点增多（2.059±0.310比0.819±0.151，t=9.830，P<0.01）。 结论 8周龄糖尿病小鼠海马组织中HSPB8表达上调，且可能通过促进自噬体与溶酶体融合，增强自噬。

笔者对天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科2019年5月收治的2例以糖尿病首诊的强直性肌营养不良1型（DM1）母女患者进行总结。2例患者均合并肌萎缩、早发白内障，且家族中有类似病史、呈常染色体显性遗传规律，DMPK基因3′UTR区的三核苷酸CTG重复大于50次，DM1诊断明确。2例患者均未见高胰岛素血症，但胰岛素用量较大（0.98、0.70 U/Kg）且血糖控制差（糖化血红蛋白10.8%、11.0%），联合吡格列酮、二甲双胍的患者血糖控制改善。以“强直性肌营养不良”和“糖尿病”为关键词在中国期刊全文数据库、万方数据库和Pubmed进行检索，筛选出DM1合并糖尿病的病例报告4例，结合本文报道的2例患者，进行总结分析，提示胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类和二甲双胍对DM1患者血糖控制有效。对于合并肌肉症状、早发白内障等多系统表现的糖尿病患者，应当注意强直性肌营养不良这一罕见疾病筛查和正确诊治。

外源性胰岛素诱发的复合型超敏反应是一种较为罕见的胰岛素治疗相关的不良反应，以皮疹、瘙痒的注射局部反应合并血糖高低波动及局部脂肪萎缩为特征。该疾病的诊治难度较大，尤其在内源性胰岛素缺乏的糖尿病患者，处理往往极为棘手。笔者报道1例52岁女性患者，应用胰岛素强化治疗1个月后出现内源胰岛功能的快速下降，同时伴有反复发作性严重低血糖、注射局部瘙痒、皮疹及局部脂肪萎缩，胰岛素自身抗体阳性。经过生理盐水5~10倍稀释后的胰岛素类似物皮下泵入持续1年后，低血糖发作及注射局部反应均得到有效缓解。

1型糖尿病（T1DM）是以胰岛β细胞进行性破坏为特征的自身免疫性疾病，多好发于儿童青少年。研究认为早期的免疫干预可以从根本上延缓疾病的进展，甚至达到逆转的目的。免疫干预药物是T1DM重要的免疫治疗方法，具有良好的前景，其主要包括抗原特异性和非抗原特异性免疫治疗（包括免疫细胞靶向治疗和细胞因子治疗等）。本文就目前免疫干预药物治疗的相关进展做一综述，为日后临床治疗提供更多依据。

糖尿病是世界性流行性疾病，其患病率日益增高，糖尿病相关并发症具有高致残率和致死率的特点。对于糖尿病患者的血糖管理主要有降糖药物和非降糖药物两方面措施，近年来越来越多的研究表明，肠道菌群和糖尿病关系密切。一些降糖药物如二甲双胍、阿卡波糖均能对肠道菌群及其相关代谢产物产生一定的影响。随着对肠道菌群研究的深入，糖尿病管理中非降糖药物的干预措施如饮食、运动，在帮助患者改善血糖的同时也能对肠道菌群及其代谢产物产生一定的影响，从而使患者获益。

依据目前已完成的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）相关基础和临床研究，从血糖控制、降低体重、改善血脂代谢、改善内皮功能、降低血压、保护心血管方面总结了GLP-1RA的保护机制，并阐述GLP-1RA心血管保护作用的异同及可能机制。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)对缓解代谢压力及对心血管和肾脏具有保护作用。这些降糖之外的获益受到越来越多的关注，但目前对于其代谢调节和心肾获益的相关机制仍未十分明确。基于此，笔者针对SGLT-2i对2型糖尿病的代谢调控细节以及心血管、肾脏获益的可能机制进行阐述。