2020年 · 第43卷第09期

笔者于2020年2月8日在本刊总编随笔栏目投出了"新型冠状病毒感染受关注问题之我见"一文，受到读者们广泛好评与赞誉，在加深对COVID-19的认识、普及COVID-19的科学知识、抵制谣言、宣传正能量方面起到了积极作用。应杂志社的要求，本篇随笔要介绍一下我奔赴武汉前线的经历，顺便也对现时COVID-19备受关注、又有争议的几个问题斗胆再次提出自己的见解，供各位读者参考。

新型冠状病毒导致的重症呼吸道感染发病机制为促炎/抗炎反应紊乱及免疫失衡，免疫系统过度反应、免疫细胞过度凋亡和功能耗竭、免疫抑制或免疫麻痹等是主要的免疫病理表现。针对其发病机制的免疫调节治疗主要包括激素、IL-6受体拮抗剂、康复期血浆、超免疫球蛋白等，但其应用时机及临床效果尚存争议，本文对新型冠状病毒肺炎免疫失衡与免疫调节治疗进行评价总结。

2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在全球大规模流行，大多数患者仅累及呼吸系统，而部分患者发展为危重型，全身多器官系统受损，可发生严重急性呼吸窘迫综合征及急性肾损伤。连续性肾脏替代疗法（CRRT）可通过血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等方式清除炎症细胞因子，减轻炎症反应对机体的损伤，在危重型COVID-19患者的治疗中得到广泛应用，本文旨在分享在危重型COVID-19患者中如何选择CRRT的最佳治疗时机的经验。

有创机械通气和体外膜氧合技术在此次新型冠状病毒肺炎疫情中发挥了重要作用，挽救了很多危重症患者的生命。在疫情暴发早期，由于医疗资源的缺乏和对该疾病的不认识，有创机械通气和体外膜氧合疗效欠佳，但随着对该疾病本质的不断揭示和临床救治经验的积累，有创机械通气和体外膜氧合的疗效亦逐渐清晰。本文结合笔者参与武汉救援经验谈有创机械通气和体外膜氧合的临床应用的介入时机。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在中国的疫情已经得到控制。然而，很多患者在出院时都有炎症后肺纤维化，部分表现为普通型间质性肺炎（UIP）或非特异性间质性肺炎（NSIP）；并有不同程度的活动后呼吸困难。此炎症后肺纤维化能否完全吸收，对肺功能的影响是否会持续存在，只有随访能够回答。现有治疗肺纤维化的药物是吡非尼酮和尼达尼布，尚未有应用于炎症后肺纤维化的报道。根据既往SARS和MERS的随访经验及目前COVID-19的控制现状，我们需对出院患者加强随访，以了解炎症后肺纤维化的转归，必要时开展药物临床观察。

2019年末以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）逐渐在全球大规模流行，其重症患者的基本临床特征表现为急性低氧性呼吸衰竭或ARDS，因此如何选择呼吸支持技术成为临床热点之一。无创正压通气（NPPV）和经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）已先后在临床推广多年，在COVID-19疫情期间救治重症患者呼吸衰竭等方面发挥了重要作用。但是，基于患者病情、设备资源、医护团队和感控等因素不同，怎样优化技术选择、提高疗效、减少并发症风险尚存在不同意见。本文拟就COVID-19重症患者NPPV和HFNC合理应用分享经验。

危重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）幸存者在离开ICU后依然存在不同程度的躯体、认知和精神障碍等后ICU综合征（PICS）表现，对患者进行呼吸康复综合干预对最大限度减少致残率，降低医疗费用，增加社会参与度至关重要。我们结合已有的治疗经验并查阅相关文献证据，就ICU后病房管理和出院后居家管理2个阶段的呼吸康复的评估和干预措施给出推荐意见，基于中国经验，构建呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine，PCCM）医生为主导的多学科团队管理流程。并根据危重症COVID-19幸存者的潜在传染风险提出相应的防护建议。

与普通病房及病情相对稳定的患者相比。ICU环境微生态更为复杂，标本采集和送检污染机会多，危重症患者接受气管镜检查和支气管肺泡灌洗要求也更为苛刻，标本检测程序和结果解读需要精细准确。因此，ICU危重症患者合格的BALF获取、及时送检、规范检测和结果的正确判读直接影响到患者的诊治，直接决定患者预后。因而有必要制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检、检测及结果解读规范。由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会牵头撰写ICU中BALF的操作规范，对提高BALF的诊断价值有积极意义。

呼吸系统感染性疾病是临床常见病和多发病。临床上用于疾病病原学诊断的方法很多，各种方法之间存在一定的交叉性和互补性。在充分复习文献和国内外相关研究进展的基础上，结合我国目前的实际情况，编写本专家意见，旨在规范标本的采集、储存、运输、检测过程，提高对感染性呼吸道标本检测效率和准确率,同时对各种检验方法的结果判读进行归纳总结，为临床治疗方案的选择提供帮助。

目的 研究脂肪间充质干细胞（AD-MSC）在利拉鲁肽（Liraglutide）的协同作用下对脂多糖（LPS）诱导的小鼠急性肺损伤（ALI）的保护作用。 方法 将体外培养的AD-MSC细胞悬液充分混匀后按照相同的细胞数量和体积分为3组：对照组、LPS组（30 mg/L）以及LPS（30 mg/L）+利拉鲁肽（10 nmol/L）组。MTT实验检测6、24、48、72 h时各组AD-MSC的增殖情况；AnnexinV-FITC/PI双染流式细胞术检测3组细胞的凋亡情况；体外培养72 h，Western blot检测3组细胞凋亡相关蛋白cleaved caspase-3、Bax及Bcl-2的表达。体内实验中将60只雄性SPF级BALB/c小鼠，按照随机数字表随机分为5组：对照组、急性肺损伤模型组（ALI组）、ALI+脂肪间充质干细胞组（ALI+AD-MSC组）、ALI+利拉鲁肽组（ALI+Liraglutide组）、ALI+脂肪间充质干细胞+利拉鲁肽组（ALI+AD-MSC+Liraglutide组），观察小鼠的一般情况，分别在LPS刺激造模后2 d和7 d取小鼠肺组织，HE染色检查小鼠肺部的病理变化，并进行肺损伤评分；免疫组织化学检测小鼠肺组织，观察间充质干细胞标志性蛋白Nanog的表达变化；收集小鼠BALF，瑞氏-姬姆萨染色法计数BALF中性粒细胞数量；测定小鼠肺组织湿/干比重（W/D）。 结果 AD-MSC在LPS的刺激下细胞凋亡明显高于对照组（P<0.05），在6、24、48和72 h的增殖作用明显低于对照组（均P<0.05）。加入利拉鲁肽后改善了AD-MSC的凋亡（P<0.05），促进了细胞在6、24、48和72 h的增殖作用。与对照组相比，在2 d和7 d模型组中，ALI组小鼠肺损伤病理严重，BALF中性粒细胞数量增多[分别为（65.63±1.34和1.74±0.17、51.67±1.35和1.55±0.13）×104 /ml（均P<0.05）]，小鼠肺组织W/D增大。Nanog蛋白在7 d模型组中表达量少。与ALI组相比，在2 d和7 d模型组中，ALI+AD-MSC组、ALI+Liraglutide组以及ALI+AD-MSC+Liraglutide组小鼠肺损伤病理程度减轻；BALF中性粒细胞数量在ALI+AD-MSC组[（37.04±1.23、29.17±0.68）×104/ml（均P<0.05）]、ALI+Liraglutide组[（39.58±1.67、35.42±0.25）×104/ml（均P<0.05）]以及ALI+AD-MSC+Liraglutide组[（28.54±0.37、21.46±0.89）×104/ml（均P<0.05）]也减少；肺组织W/D在ALI+AD-MSC组、ALI+Liraglutide组以及ALI+AD-MSC+Liraglutide组也表现出同样的趋势。Nanog蛋白在7 d模型组中表达量增加。 结论 脂肪间充质干细胞在利拉鲁肽的协同作用下对小鼠急性肺损伤起到保护作用。

目的 探究肌肽和地塞米松在海水淹溺性肺损伤中的联合治疗作用。 方法 （1）体外实验：将A549细胞分为空白对照组（C）、海水损伤组（S）、海水损伤+地塞米松治疗组（S+D）、海水损伤+肌肽治疗组（S+C）、海水损伤+地塞米松+肌肽联合治疗组（S+D+C）。体外检测单药及两药联合治疗海水淹溺性肺损伤的最佳治疗剂量。（2）基于最佳剂量，在细胞水平上利用ELISA法检测不同时间点各组中肿瘤坏死因子（TNF-α）及IL-6的水平，利用流式细胞仪检测各组细胞凋亡水平。（3）体内实验：将40只雄性SD大鼠按照完全随机方法分为5组，大鼠空白对照组（RC）、大鼠海水损伤组（RS）、大鼠海水损伤+地塞米松治疗组（RSD）、大鼠海水损伤+肌肽治疗组（RSC）、大鼠海水损伤+地塞米松+肌肽联合治疗组（RSDC），每组8只。采用气管内滴注（4 ml/kg）的方法制作海水吸入型急性肺损伤大鼠模型，观察肺部病理变化，Western blot法检测各组中超氧化物歧化酶（SOD）的表达情况。 结果 体外实验结果显示海水损伤后细胞凋亡明显增加，C组正常细胞为98.3%，细胞凋亡率为1.7%；S组正常细胞为18.8%，细胞凋亡率为81%，损伤具有统计学意义（P<0.01）；S组TNF-α、IL-6水平上升，分别为180.25和61.56 ng/L，与C组比较具有统计学意义，且P<0.01。给予药物保护后，S+D组、S+C组及S+D+C组细胞凋亡减少，细胞凋亡率分别为65.4%、70.9%、42.6%；TNF-α及IL-6的含量也明显降低，且S+D+C组效果最明显（P<0.01）。体内实验结果显示海水吸入4 h后，大鼠肺部损伤明显，RS组肺组织结构紊乱，肺间质可见出血并可见大量炎症细胞浸润；Western blot结果显示RS组超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）表达量增高。给予药物预处理后，RSD组、RSC组、RSDC组海水吸入导致的急性肺损伤情况较RS组好转，SOD表达量减低（P<0.01）。 结论 在海水淹溺性肺损伤大鼠模型中地塞米松及肌肽能够减轻海水吸入导致的肺损伤，且两药联合对海水吸入肺损伤的保护作用强于单药保护作用。

目的 探讨膈肌增厚分数与最大吸气压对机械通气患者撤机的预测价值。 方法 选择2018年6月至2019年4月入住皖南医学院弋矶山医院重症医学科机械通气>24 h患者为研究对象，在患者符合临床撤机筛查条件后应用低水平PSV法进行自主呼吸试验（SBT）30 min，对符合临床撤机标准者进行撤机。撤机前测量患者最大吸气压（MIP），使用超声测量右侧膈肌位移（DE）、吸气末和呼气末膈肌厚度，计算膈肌增厚分数（DTF）。统计分析DTF、膈肌位移和MIP与撤机结果之间的关系，采用AUCROC分别评价DTF、膈肌位移和MIP对撤机成功的预测价值。 结果 共73例患者纳入本研究，其中撤机成功57例，撤机失败16例。撤机成功组的DTF（35%±8%）明显高于撤机失败组的DTF（25%±5%），差异有统计学意义（t=6.401，P<0.01）。撤机成功组的MIP[（34±9）cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa]明显高于撤机失败组的MIP[（23±3）cmH2O]，差异有统计学意义（t=7.186，P<0.01）。DTF、MIP和膈肌位移的受试者工作特征曲线（ROC）分别是0.907、0.896和0.749。以DTF≥27.78%为标准预测撤机成功，敏感度92.98%，特异度81.25%，ROC曲线下面积为0.907（95% CI：0.816~0.963）。以MIP>26.5 cmH2O为标准预测撤机成功，敏感度80.7%，特异度93.75%，ROC曲线下面积为0.896（95% CI：0.803~0.955）。以DTF≥27.78%且MIP≥26.5 cmH2O为标准预测撤机成功，其ROC曲线下面积为0.920（95% CI: 0.832~0.971）,特异度提高到87.7%，但敏感度略降低到87.5%。 结论 DTF及MIP对机械通气患者撤机时机选择和撤机结果预测具有指导作用，与DTF及MIP相比，DTF结合MIP提高了对成功撤机的预测价值。

目的 对气管镜介入治疗瘢痕性气道狭窄的有效性进行评价，并对与治疗成功率及治疗后再狭窄相关的影响因素进行分析。 方法 回顾性分析2013年1月到2016年12月，全国18家医院的301例接受气管镜下介入治疗的瘢痕性气道狭窄患者的临床资料。气管镜下介入治疗的方式包括电刀切割、激光消融、球囊扩张、冷冻、局部用药和（或）支架置入。记录患者的一般信息、治疗前后呼吸困难指数、气道狭窄的参数（狭窄部位、狭窄长度、狭窄程度、狭窄类型）、患者接受气管镜介入治疗的方式、麻醉方法等，并记录第一次气管镜介入治疗后气道通畅的维持时间（前两次介入治疗之间的间隔天数）及最终治疗效果。 结果 气管镜下介入治疗瘢痕性气道狭窄的平均临床有效率为67.8%（204/301）。狭窄部位（OR 1.548; 95% CI: 1.038~2.307，P=0.032）、呼吸困难指数（OR 2.140; 95% CI: 1.604~2.855，P<0.001）及介入治疗方式（OR 0.458; 95% CI: 0.267~0.787，P=0.005）是与气管镜介入治疗瘢痕性气道狭窄有效性相关的影响因素。狭窄部位（OR 1.508; 95% CI: 1.273~1.787，P<0.001）、狭窄程度（OR 1.581; 95% CI: 1.029~2.067，P=0.001）、麻醉方法（OR 1.581; 95% CI: 1.029~2.067，P<0.001）和是否局部用药（OR 1.304; 95% CI: 1.135~1.497，P<0.001）是与第一次气管镜介入治疗后气道通畅维持时间有关的影响因子。 结论 气管镜介入治疗是治疗瘢痕性气道狭窄的有效方式。介入医生在治疗过程中应当重视与疗效相关的影响因素，以提高治疗效果。

目的 探讨基于胸部CT肺动脉造影（CTPA）定量测量的肺小血管与肺截面积比值（%CSA）与肺栓塞患者右心功能相关指标的相关性。 方法 回顾性分析2018—2019年宁夏医科大学总医院行CTPA检查的120例肺栓塞患者和72名健康志愿者的资料，120例患者中男54例，女66例，年龄25~88岁，平均（59±13）岁；志愿者中男30名，女42名，年龄30~78岁，平均（61±12）岁。测量研究对象的肺动脉主干内径（mPA）、肺主动脉与升主动脉内径比值（rPA）、右心室/左心室最大横径比值（RVd/LVd）及肺动脉阻塞指数（PAOI）。采用Image J处理软件于CTPA图像上测量所有研究对象的%CSA（肺小血管截面积<5 mm2和5~10 mm2分别表示为%CSA<5和%CSA5-10）。根据危险分层指标将患者分为中高危组（RVd/LVd>1）和低危组（RVd/LVd<1）2个亚组。中高危组、低危组及对照组各指标间的比较采用方差分析，亚组间各指标的比较采用独立样本t检验，采用spearman相关法分析PE组%CSA与右心室功能参数间的相关性。 结果 中高危组、低危组与对照组间的%CSA<5分别为（0.69±0.19）%、（0.95±0.27）%和（0.99±0.30）%，差异有统计学意义（P<0.01），3组的%CSA5-10分别为（0.63±0.15）%、（0.84±0.18）%和（0.85±0.25）%，差异有统计学意义（P<0.01），中高危组%CSA<5、%CSA5-10均小于低危组及对照组。相关性分析发现，中高危和低危组%CSA<5、%CSA5-10与RVd/LVd、mPA、rPA均呈负相关（r值分别为-0.543和-0.484，-0.367和-0.495，-0.236和-0.352）。 结论 基于CTPA定量测量的%CSA<5及%CSA5-10与肺栓塞患者RVd/LVd呈负相关，在一定程度上间接反映了病情的严重程度。

背景与目的： 急性加重是特发性肺间质纤维化的一种严重并发症（AE-IPF）。2016年，国际肺间质疾病工作组对AE-IPF的定义和诊断标准进行了修订；然而很少有研究评估其他纤维化性间质性肺疾病（FILD）患者发生急性加重的频率和预后。 方法： 研究连续纳入2008年1月至2015年7月初次诊断为间质性肺疾病（ILD）的1 019例患者。所有入组患者均于2018年12月的通过多学科讨论确诊。入组的ILD患者分为IPF组（462例）和其他FILD组，后者包括非特异性间质性肺炎（22例），慢性过敏性肺炎（29例），结缔组织疾病相关性ILD（205例）和无法分类的ILD（209例）。依据2016年关于AE-IPF的定义，我们确定所有入组患者均为急性加重的患者。 结果： 在研究观察期内，193例患者为首次发作（AE-FILD 69例，AE-IPF 124例）。FILD患者从确诊至首次发作AE的时间明显长于IPF患者（P<0.001）。对混杂因素进行调整后，与IPF相比，FILD仍然是首次发作AE时间更长的重要预测指标（OR：0.453，95%CI：0.317~0.647，P=0.006）。多元Cox比例分析显示，基础疾病的严重程度与AE-ILD的发生率密切相关。即使对其他临床变量调整后，AE对患者的总体生存依旧为负影响。AE-FILD的短期预后不良，这与AE-IPF相似。 结论： 所有类型的间质性肺疾病都有发生急性加重的风险，并且与AE-IPF的预后相似。

鹦鹉热衣原体的主要宿主为鹦鹉及鸟类，人类通过直接接触或呼吸道吸入感染。临床上对鹦鹉热衣原体肺部感染较为重视而对于病原体的血行播散缺乏关注。本文报道2例通过二代测序检测出下呼吸道分泌物及血液中高核酸序列数鹦鹉热衣原体的病例，考虑病原体吸入致肺炎，并入血造成血流感染。对传统培养无法明确的少见、复杂病原体感染以及经验性抗感染治疗无效的重症感染，二代测序技术是有效的补充手段。

支气管动脉蔓状血管瘤是临床罕见的血管畸形，可无临床表现，多以反复咯血就诊，严重者可引起致命性大咯血，危及患者生命。本例患者以左上肺部占位性病变收入院，胸部增强CT检查未能识别出血管瘤，经气管镜活检后大出血，后经胸腔镜下左上肺叶切除术后确诊。

气道表面衬液（ASL）是呼吸系统对吸入病原体的第一道防线,气道微环境稳态主要体现在ASL发挥正常的生理功能。维持ASL的酸碱度、离子强度、渗透压、葡萄糖等营养物质含量的正常状态对发挥气道正常黏液纤毛清除功能及抗菌效应至关重要。当气道表面微环境稳态被破坏，呼吸道局部对病原微生物易感是导致肺部感染发生、慢性感染迁延不愈、反复病情加重的重要机制之一。

MTB感染人体后可通过一系列机制调控巨噬细胞的脂质代谢过程，诱导巨噬细胞发生泡沫化，一系列脂质代谢相关的受体在该过程中发挥作用。阐明结核病相关泡沫巨噬细胞形成机制对进一步明确结核病免疫的规律有重要理论意义，也可能为结核病防控措施提供新的思路。现将近年来巨噬细胞脂质代谢相关受体在结核病相关泡沫巨噬细胞形成过程中的作用和机制的研究进展综述如下。

随着对急性呼吸窘迫综合征认识的不断深入，发现其作为一种异质性很强的临床综合征，存在不同的临床亚型。现就近年来其主要的临床分型进行综述，有助于理解其异质性并识别不同类型的患者，有益于进一步开展个体化治疗的临床研究。

原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）是一种由于纤毛结构发育缺陷，导致纤毛运动障碍的常染色体隐性或性染色体相关的遗传疾病。PCD的患病率主要来自西方国家的研究数据，约为1∶10 000，目前尚未检索到有关中国PCD患病率的报道。由于该病临床特点呈多样性且个体差异较大，其真实患病率往往被低估，易漏诊。本文重点对PCD诊断方法和流程的有关进展进行阐述，以有助于及时识别可疑患者明确诊断。

气管支气管淀粉样变（Tracheobronchial amyloidosis，TBA）是一种罕见的局限性淀粉样变，以淀粉样纤维蛋白异常沉积于呼吸道黏膜下及肌层为特征，发病机制不明。由于其缺乏特异性临床表现及体征，与其他疾病不易鉴别，常被误诊和漏诊，诊断需依靠组织病理学，临床尚无标准治疗方案，治疗存在一定困难。近年来，随着支气管镜技术的发展和普及，TBA的检出率增加，对TBA的认识有了明显提高，也为TBA患者提供了新的治疗选择。本文就TBA的诊断与治疗研究进展综述如下。

由于新型冠状病毒肺炎疫情影响，北京青年呼吸学者沙龙2020年第二次活动于2020年5月28日通过网络直播在线上进行。本次活动的主题是"疫情下医院的复工复产"，与会学者通过分享各自医院在疫情下的不同管理模式，相互借鉴，希望能够在做好常态化疫情防控的基础上，更加有序地推进医院的复工复产。

支气管哮喘（哮喘）的急性发作在成人和儿童均较为常见，且容易导致患者急诊入院。尽管不同人群哮喘表型有所差异，但急性发作的治疗原则却十分相似。成人和儿童哮喘急性发作期管理的差异主要集中于患者年龄差异所致的急性发作严重程度的划分、哮喘表型以及急性发作的治疗方式等方面。但总体而言，两种人群管理模式的相似之处多于不同之处。