2020年 · 第43卷第10期

肠道微生物谱的构成与呼吸系统疾病存在密切关系，影响肺部的免疫反应强度，肠道微生态失衡及肠源性内毒素的释放，均能直接或间接地促进呼吸系统疾病的发生发展。目前，肠菌移植在呼吸系统疾病方面的研究相对较少。本文总结肠道微生态、肠菌移植与呼吸系统疾病关系的研究进展并提出新思路。肠菌移植在呼吸系统疾病治疗上具有一定的应用前景。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种急性感染性肺炎，其病原体为2019新型冠状病毒（SARS-CoV2）。自2019年12月以来，全国确诊感染病例数超过8万例。COVID-19在影像学上表现为双肺间质性炎症，约30%~60%的患者出现不同程度的肺间质改变，但大部分患者预后良好。对于如何处理COVID-19引起的肺间质病变方面临床较为困惑，为此我们邀请国内间质性肺疾病领域专家制定了本建议，旨在为国内同道处理COVID-19引起的肺间质病变时提供参考意见。由于目前疫情发生时间短，临床资料和相关研究数据尚不充分，今后将会根据最新的研究结果对本建议进行相应更新。

目的 探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）诊疗方案临床分型、肺炎严重度指数（PSI）和CURB-65在COVID-19患者危险度分层及预后评估中的应用。 方法 回顾性分析234例武汉同济医院中法新城院区收治的COVID-19患者的临床资料，入院时根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案将患者分为普通型、重型和危重型，同时使用PSI、CURB-65进行危险度分层，将患者分为低危、中危和高危组。比较各组患者病死率，评价各评估方法预测死亡的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）。 结果 依据诊疗方案临床分型，普通型、重型和危重型患者的比例分别为15.8%、75.6%和8.5%，普通型患者未出现院内死亡；而PSI、CURB-65分别将患者中79.1%、75.6%划分为低危组，16.2%、15.0%划分为中危组，4.7%、9.4%划分为高危组，低危组和中危组均存在死亡病例。入院时诊疗方案临床分型为危重型的患者住院期间病死率为65%，预测死亡的敏感度和特异度分别为36.4%、97.0%，而PSI和CURB-65高危组病死率分别为100%和77.3%，其预测死亡的敏感度分别为33.3%、51.5%，特异度分别为100%和97.5%。诊疗方案临床分型、PSI和CURB-65预测死亡的AUC分别为0.735、0.951、0.912。PSI预测死亡的最佳截点值为Ⅳ级，相对应的敏感度为90.9%，特异度为90.5%；CURB-65的最佳截点值为2分，预计死亡的敏感度为84.8%，特异度为85.6%。 结论 PSI和CURB-65可用于COVID-19患者危险度分层和预后评估。

目的 探讨胸膜孤立性髓系肉瘤（isolated myeloid sarcoma，IMS）的临床特征。 方法 报道1例表现为单侧胸腔积液的胸膜孤立性髓系肉瘤（pleural isolated myeloid sarcoma，PIMS）。以“髓系肉瘤”、“胸腔积液”和“myeloid sarcoma”“pleural effusions”为检索词在知网、万方数据库及PubMed数据库检索相关文献并进行分析。 结果 患者男，59岁，以“右侧胸痛2个月，加重伴胸闷、气短2周”为主诉入院。胸部CT示右侧胸腔积液。积液流式细胞学示CD34+异常细胞占有核细胞的37.6%。内科胸腔镜胸膜活检病理为淋巴组织增生性病变。胸膜及细胞块病理切片免疫组织化学染色CD34、CD117阳性，诊断为PIMS。共检索到资料相对完整的英文文献2篇，各报道1例患者，加上本例共3例，男2例，女1例，年龄分别为59、51和56岁。1例表现为右上腹痛、恶心，体重下降，胸腔积液中见大量低分化的恶性肿瘤细胞，十二指肠、胆囊、肠系膜淋巴结活检证实为IMS。另1例表现为气短、上颚区进行性肿胀6周，胸腔积液中髓系原始细胞占0.82，齿龈活检证实为IMS。 结论 表现为胸腔积液的PIMS罕见，胸腔积液细胞学与胸膜组织病理学检查有助于该病的诊断。

目的 探讨二代测序技术在非人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者肺孢子菌肺炎诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析解放军总医院第四医学中心2017年9月1日至2018年9月1日采用二代测序技术诊断的5例非HIV感染者肺孢子菌肺炎的诊治过程，并与常规实验室微生物检验结果进行比较，分析二代测序技术在非HIV感染者肺孢子菌肺炎诊断中的应用价值。 结果 5例中男性3例，女性2例，平均年龄（48±6）岁。3例为膜性肾病，1例为结核性脑膜炎，1例为食管癌放化疗后，发病前均有糖皮质激素用药史。临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，胸部CT表现为双肺磨玻璃影，1， 3-β-D-葡聚糖试验结果均>1 000 ng/L。5例均行支气管肺泡灌洗，1例BALF六亚甲基四胺银染色发现肺孢子菌包囊，5例BALF二代测序均检出肺孢子菌和人类疱疹病毒核酸序列。5例均应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗，中位治疗时间33（23，72） d，1.44 g，口服，1次/8 h；更昔洛韦治疗中位时间为15（6，22） d， 250 mg，静脉滴注，1次/12 h。经治疗后胸部CT表现及临床症状均好转，无死亡病例。 结论 BALF的二代测序诊断非HIV患者肺孢子菌肺炎的特异度及敏感度高，较常规实验室检验方法更快速、全面、准确，可作为肺孢子菌肺炎诊断的方法之一。

纳入2015年1月至2019年12月在苏州大学附属第三医院呼吸与危重症医学科住院的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并侵袭性肺曲霉病（IPA）41例，应用荧光分光光度法和酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清几丁质酶壳三糖苷酶（CHIT1）、甲壳质酶蛋白（YKL-40）的表达，分析两者与临床参数的相关性。结果显示慢阻肺合并IPA患者血清CHIT1、YKL-40水平明显高于非IPA组，抗真菌治疗后水平下降，两者与肺功能、APACHⅡ评分存在一定相关性。血清CHIT1、YKL-40检测有助于慢阻肺合并IPA的早期诊断，可作为评估病情严重程度及疗效的标志物。

主动脉夹层是心血管的危重急症，病死率极高。临床表现多为剧烈的撕裂样胸痛，可放射至肩背及腹部，无明显疼痛症状者少见，特别是以痰中带血、咯血为首发症状相对罕见。本文回顾性分析了我院收治的一例主动脉夹层患者的诊治经过，并总结了该患者的病例特点，为临床医生提供经验，提高主动脉夹层诊断率，减低病死率。

肺原发性腺泡状软组织肉瘤是一种罕见病，多数患者无临床症状，少数以呼吸道症状起病，典型组织学特征为“腺泡状”或“器官样”结构，免疫荧光原位杂交提示转录因子E3基因重排，同时影像学排除其他部位受累，方可确诊。可考虑手术切除及分子靶向药物治疗，化疗无效。本文报道1例肺原发性腺泡状软组织肉瘤，病情进展迅速，从出现临床症状到死亡仅46 d。

既往研究结果表明，终末期心脏疾病患者大多存在睡眠呼吸障碍（sleep disordered-breathing，SDB），尤其是慢性充血性心力衰竭患者。对于此类患者在心脏移植前后SDB变化的研究较少，现简要综述如下。尽管资料有限，但或许可以从另一角度探讨心力衰竭发生SDB的机制及对机体的影响。

半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁的一种多聚糖，GM试验的主要检测物质即为GM抗原。在血清或支气管肺泡灌洗液中检测GM含量，可应用于侵袭性曲霉病（IA）的辅助诊断和疗效评估。我国目前在临床中已较为广泛地开展GM试验检测，但由于GM试验假阳性率较高，对IA的诊断和疗效评估的准确性造成一定影响，从而导致误诊及抗真菌药物应用不规范。引起GM试验假阳性的原因较多，本文将通过合并用药、宿主基础疾病和其他原因分别阐述，旨在帮助临床医生正确评估GM试验的检测结果，指导临床实践。

高毒力肺炎克雷伯菌日益活跃，已成为全球关注的重要病原体之一。与经典的肺炎克雷伯菌不同，该细菌多造成免疫功能健全宿主的感染，以肝脓肿最为常见，常伴有多器官系统的共感染或血流感染，导致发生严重致残、致死事件。本文从高毒力肺炎克雷伯菌的起源、定义、流行病学特点、发病机制以及临床诊疗等方面进行综述。

免疫检查点抑制剂通过恢复有效的T细胞反应发挥抗肿瘤作用。但在肿瘤免疫治疗过程中，部分患者出现病情进展，该反应模式不同于假性进展，称之为免疫治疗超进展。目前，免疫治疗超进展尚无明确而统一的定义，发病原因和机制尚不清楚，可能与患者年龄、性别、基因组学异常等相关。免疫治疗超进展严重影响肿瘤患者的预后，深入探讨免疫治疗超进展的预测因素、发病机制和防治措施有助于为肺癌患者制定适宜的免疫治疗方案。

肺孢子菌肺炎是一种严重的机会性感染，是人免疫缺陷病毒（HIV）感染者病死率高的重要因素。近年来，非HIV感染免疫抑制患者合并肺孢子菌肺炎的数量增多，肺孢子菌肺炎的早期、正确诊断尤为重要。本文对肺孢子菌肺炎诊断领域的研究进展进行了综述。

30余年来，无创通气（noninvasive ventilation，NIV）技术已成为轻中度急慢性呼吸衰竭患者的一线治疗方式。NIV治疗成功与否的关键因素与人机连接方式密切相关，比如口鼻面罩、鼻罩、口罩、全脸面罩或头罩。20%~30% 的NIV失败是由于鼻罩或面罩的并发症和不舒适引起的人机不同步，使患者住院病死率上升3倍以上。NIV的不同连接方式在性能、舒适度和耐受性方面各有特点，在不同疾病中的应用效果也有一定差异，本文主要讨论NIV连接方式的研究现状和在不同疾病中的临床应用。

通过介绍本中心2014年7月至2019年10月因肺动脉假性动脉瘤（PAPA） 所致大咯血的15例患者临床资料、影像学数据、腔内治疗方法，结合已发表文献探讨经血管内Interlock微弹簧圈栓塞治疗PAPA所致大咯血安全性、有效性。

选择广州医科大学附属第一医院2018年3—8月因急性加重住院的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者48例，按照入院顺序随机分为改进用药组（A）、常规用药组（B）和非用药组（C），分别为18、15和15例。针对性改进患者使用噻托溴铵能倍乐的吸入方法：身体前倾，缩胸彻底呼气后，扩胸挺胸深长吸气。观察患者6 min步行距离。第1天3组基础6 min步行距离分别为（315±80）、（288±122）和（251±89）m；第2天A、B两组采用常规方法吸入噻托溴铵能倍乐，6 min步行距离分别增加至（358±76）和（322±120）m；第3天，A组采用改进方法吸入后，进一步增加至（406±70）m，B组继续采用常规方法吸入后仅增加至（331±121）m；非用药组3 d的6 min步行距离没有显著改变；A、B组采用说明书常规吸入方法的吸入持续时间为（2.8±0.5）s，采用改进吸入方法的吸入持续时间显著延长至（5.2±1.3）s（F=4.18，P=0.04）；患者对改进吸入方法的学习能力跟学历呈正相关、与年龄呈负相关。相比常规吸入方法，身体前倾缩胸、彻底呼气后扩胸挺胸深长吸气法吸入噻托溴铵能倍乐，可进一步提高疗效。

患者女，26岁，因“干咳2个月”入院。因外院影像学表现为双肺多发结节影，以间质性肺疾病查因进行筛查，以“贫血”作为线索，完善腹部相关检查、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）及胃镜、骨髓穿刺、气管镜病理，最终病理证实均为胃腺癌，印戒细胞癌，并伴有骨质破坏、血行转移、淋巴结转移。患者出院当月去世。

对于新型冠状病毒肺炎（COVID-19），临床大夫需要综合分析患者流行病学史、临床及影像学表现以及病原学检测结果做出判断。因此，本次青年呼吸学者沙龙针对大家关注的有关COVID-19临床表现，与其他病毒性肺炎的鉴别诊断、影像学表现等进行讨论学习，为临床医生提供帮助。

过敏性肺炎是易感个体暴露于环境中的致敏源后经免疫介导机制而导致的间质性肺疾病（ILD）。目前临床上对于HP的诊断缺乏指南性的共识，因此美国胸科学会、日本呼吸学会及拉丁美洲胸科协会共同制定了成人HP诊断的国际性循证指南，阐述了HP的定义、临床影像病理特征和分类，并对HP诊断中的6个问题进行了系统评价，进而确定了HP的诊断标准和诊断流程，以期为临床上HP的诊断提供基于循证医学的建议。本文对该指南进行摘译，为临床提供参考。

支气管扩张症是一种以支气管永久性扩张为特征的慢性呼吸系统疾病。在国外，因发病率低，成人支气管扩张症曾被认为是“罕见病”，但近年来由于其发病率、相关死亡风险及致残风险的增加，以及对医疗系统负担的加重，引发了国内外学者对这一“罕见病”的广泛关注。在过去20年间，成人支气管扩张症领域涌现了大量新的治疗观念和治疗方法，但部分临床问题仍有待解决。本文对目前该领域的热点和争议问题进行总结和讨论。

为了更好地推广与普及中国咳嗽诊治指南，中国咳嗽联盟于2017年起，历时3年，在全国72个城市组织举办了92场“中国咳嗽指南推广万里行”全国巡讲活动，带动全国各级医院提高了慢性咳嗽的诊疗水平。