2020年 · 第43卷第08期

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在湖北武汉暴发，并迅速蔓延至全国各地。因COVID-19所致肺损伤和修复过程与间质性肺疾病（ILD）发病、进展有诸多相似之处，COVID-19与部分新发ILD、其他原因导致的ILD加重鉴别困难。临床医生需要综合分析流行病史、发病特点、临床表现、影像特征、血清学和病原学检测结果做出准确判断。鉴于此，本文将针对大家关注的有关COVID-19与ILD的诊断鉴别相关问题进行探讨，并且对ILD合并COVID-19患者的综合管理提出相应参考建议。

糖尿病患者因宿主免疫受损易合并各种感染，其中肺炎尤为多见。我国糖尿病合并肺炎高发、机会性感染病原体致病增多但检出率低、重症肺炎多见且病死率高，导致严重的医疗和经济负担，因此亟须多学科专家共同探讨、制定规范的诊治路径，改善疾病预后。结合国内外文献和我国临床实践，国内呼吸与危重症医学科、内分泌科、微生物科和临床药学等专家就糖尿病合并肺炎诊治路径制定本共识。

目的 回顾性分析重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的临床特征与死亡相关危险因素。 方法 选取2019年12月至2020年2月江汉大学附属医院收治的COVID-19患者891例，男427例，女464例。891例中重症患者582例（其中危重型159例，27%）。收集582例重症患者的人口学、实验室检查、临床特征以及治疗与预后资料，并进行单因素和多因素logistic回归分析，探讨COVID-19患者的临床特征及与死亡相关的危险因素。 结果 582例中，男293例，女289例，年龄24~106岁，中位年龄为64岁；死亡组63例，其中男45例，女18例，年龄37~90岁，中位年龄为71岁。存活组519例，其中男248例，女271例，年龄24~106岁，中位年龄为62岁。582例患者平均发病时间为8 d，其中发热461例（79%），干咳358例（62%），疲劳274例（47%），气短206例（35%），咳痰155例（27%），肌肉痛或关节痛83例（14%），腹泻71例（12%），头痛29例（4%）。267例（46%）患者合并基础疾病，其中高血压194例（33%），糖尿病69例（12%），冠状动脉粥样硬化性心脏病37例（6%），肿瘤18例（3%），慢性阻塞性肺疾病5例（1%）。胸部CT示病灶累及双肺505例（87%）。582例患者入院时中位淋巴细胞计数为0.8（0.6~1.1）×109/L，D-二聚体为0.5（0.4~0.8） mg/L，N端脑钠肽前体（NT-proBNP）为433（141~806） pg/L，血肌酐为70.3（56.9~87.9） μmol/L。死亡患者入院时中位淋巴细胞计数为0.5（0.4~0.8）×109/L，D-二聚体为1.1（0.7~10.0） mg/L，NT-proBNP为1 479（893~5 087） pg/L，血肌酐为89.9（67.1~125.3） μmol/L。多因素logistic分析提示D-二聚体升高（OR为1.095，95%CI为1.045~1.148，P<0.001）、NT-proBNP升高（OR为4.759，95%CI为2.437~9.291，P<0.001）及淋巴细胞计数降低（OR为0.180，95%CI为0.059~0.550，P=0.003）是COVID-19患者的死亡危险因素。 结论 重症COVID-19患者平均发病时间为8 d，临床症状主要以发热、干咳和疲劳为主，最常合并的基础疾病是高血压，入院时多存在脏器功能受损；D-二聚体、NT-proBNP水平升高及淋巴细胞计数降低是COVID-19患者的死亡危险因素。

目的 分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的流行病学特点、临床表现、实验室检查及影像学特征。 方法 收集2020年1月23日至2月22日我院感染科收治的49例COVID-19确诊患者临床资料，对其流行病学特征、临床症状、血常规、感染指标、炎症因子、影像学表现及治疗情况进行分析。所采集数据应用SPSS 22.0进行统计学分析。 结果 49例COVID-19患者中普通型28例，重症16例，危重症5例，3组患者的平均年龄分别为（46±19)、（60±16）和（68±20）岁，危重症患者的年龄最大。发病时常见症状为发热（41例）、干咳（35例）和乏力（21例）。49例中31例（63%）患者曾直接或间接与确诊患者接触，其中14例为家庭聚集性病例。3组患者的淋巴细胞进行性减少，分别为0.85（0.5~1.6）、0.51（0.4~0.9）和0.43（0.47~0.61）×109/L，乳酸脱氢酶分别为162（145~204）、265（195~288）和387（312~416） U/L，D-二聚体分别为0.15（0.1~0.4）、0.4（0.2~0.6）和0.91（0.5~1.4） mg/L；IL-6分别为（43.2±15.4）、（78.5±31.2）和（132.4±47.9） μg/L；IL-10分别为(3.5±3.2）、（7.6±6.4）和（9.4±7.2） μg/L。普通型患者肺部影像学主要表现为单侧或双侧多发磨玻璃样渗出影，重症及危重症患者表现为双肺弥漫性渗出和实变，少数呈"白肺"。 结论 COVID-19患者临床症状以发热和干咳为主。淋巴细胞计数、乳酸脱氢酶、D-二聚体、IL-6和IL-10水平与病情严重程度有明显相关性，可作为判断患者病情发展趋势和预后的依据。肺部影像学表现为单侧或双侧磨玻璃样渗出影，重症及危重症患者呈弥漫性渗出并实变影，甚至呈"白肺"表现。

目的 探讨重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的临床特征及转归。 方法 回顾性分析2020年1月12日至2月28日武汉肺科医院收治的64例重症COVID-19患者，男36例，女28例，年龄44~85岁，中位年龄为68（62，72）岁；52例（81%）合并基础疾病。按治疗转归分为死亡组40例，男24例，女16例，年龄49~85岁，中位年龄69 (62，72）岁；合并基础疾病31例（78%）。治愈组24例，男12例，女12例，年龄44~82岁，中位年龄66（61，73）岁；合并基础疾病21例（88%）。收集两组患者的临床资料，包括一般情况、实验室检查、影像学检查、治疗方案等，正态分布的计量资料采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验。 结果 入院第一天，死亡组患者肌酸激酶同工酶水平中位数为19.0（17.0，23.0） U/L，高于治愈组的16.5（13.5，19.6） U/L，两组比较差异有统计学意义（P=0.014）。死亡组肌钙蛋白水平中位数为0.03（0.03，0.07） μg/L，显著高于治愈组的0.03（0.02，0.03） μg/L，两组比较差异有统计学意义（P=0.007）。死亡组肌红蛋白浓度为79.5（28.7，189.0） μg/L，高于治愈组的33.1（25.7，54.5） μg/L，差异有统计学意义（P=0.031）。死亡组D-二聚体水平为2.0（0.6，5.2） mg/L，高于治愈组的0.7（0.4，2.0） mg/L，差异有统计学意义（P=0.020)。死亡组乳酸脱氢酶水平为465.0（337.5，606.5） U/L，高于治愈组的341.0(284.0,430.0) U/L,差异有统计学意义（P=0.006)。死亡组丙氨酸氨基转移酶浓度为40.0（30.0，48.0） U/L，高于治愈组的32.5（24.0，40.8） U/L，差异有统计学意义（P=0.047)。47例行心电图检查的患者中，22例（47%）心电图异常，其中死亡组心电图异常16例（62%），治愈组6例（29%)，两组比较差异有统计学意义（P=0.024）。死亡原因：重症肺炎并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）20例，病毒性心肌炎导致的急性心功能不全9例，心房纤颤3例，多器官功能障碍综合征3例，其他5例。 结论 病毒性心肌炎导致的急性心功能不全是导致重症COVID-19患者死亡的原因。早期预防心肌损伤，积极治疗疾病进展过程中并发的急性病毒性心肌炎，可能降低重症COVID-19患者的病死率。

目的 总结肺放线菌病的临床特征及预后，提高临床医生对该病的认识。 方法 回顾性分析2013年1月至2019年12月在我院确诊的32例肺放线菌病患者的临床特征、辅助检查、治疗和转归。 结果 男19例，女13例，年龄16~76岁，平均为（58±12）岁；50岁以上20例。26例伴有基础疾病，16例有吸烟史。8例经胸外科手术后确诊：男5例，女3例，年龄41~58岁，平均为（48±8）岁；5例有基础疾病。24例未行胸外科手术，男14例，女10例，年龄16~76岁，平均为（54±14）岁，19例有基础疾病。32例中咳嗽25例，咳痰21例，发热16例。ESR为2~114 mm/1 h,平均为（28±31） mm/1 h，15例>20 mm/1 h。C反应蛋白为1~116 mg/L，平均为（28±45） mg/L，16例>8 mg/L。胸部CT以局灶实变影（18例）、团块影或结节影（12例）常见。手术的患者中只有1例患者发热，非手术的患者中有11例，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。外科手术组织培养或病理放线菌检出率最高（7/8），其次为支气管镜下呼吸道标本培养（16/26），而合格痰培养的阳性率为55.6%（10/18）。所有患者均接受过口服抗生素治疗，其中14例曾静脉使用过抗生素；27例使用≥2种抗生素，其中25例使用青霉素或青霉素类（阿莫西林、氨苄西林）药物。32例中30例治愈或好转。 结论 本组肺放线菌病患者以有基础病的中老年患者为主，临床症状以咳嗽、咳痰、发热为主，影像学表现以局灶性肺实变为主；外科手术组织标本培养的放线菌检出率高；治疗方案以联合应用抗生素为主。本组患者总体预后良好。

目的 分析经病理确诊的21例急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）患者的临床特点。 方法 回顾性纳入2016年1月至2019年4月经病理确诊的21例AFOP患者，其中男10例，女11例，年龄41~79岁，平均（58±10）岁。对患者的临床症状、实验室检查结果、影像学特征、治疗及转归进行综合分析。 结果 本组病例均为亚急性起病，患者症状主要为咳嗽、咳痰、发热。9例患者可能有发病相关原因（4例感染相关、4例肿瘤相关、1例结缔组织病），12例患者暂无明确的发病相关因素。实验室检查结果显示，AFOP患者C反应蛋白及ESR明显高于正常水平，外周血白细胞总数、中性粒细胞百分比及降钙素原也高于正常水平；痰液病原学检查阳性者4例。影像学表现为斑片状实变影（16/21）、孤立性肿块（3/21）和两肺多发结节（2/21）；病灶多呈胸膜下分布（15/21），合并支气管充气征（11/21）、胸腔积液（9/21）和空洞（4/21）。3例患者仅接受抗感染治疗，1例患者2个月内病灶吸收，1例随访3年病灶仍存在，1例失访；18例患者口服糖皮质激素治疗，约半数1个月内症状和影像学表现明显改善。 结论 AFOP临床和影像学表现无特异性，发病的确切机制尚不明确，感染和肿瘤可能与AFOP发病相关，亚急性起病的AFOP患者对糖皮质激素治疗反应好，预后较好。

目的 了解呼吸科医生对慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的认知情况与诊治现状。 方法 根据CTEPH诊治中的相关问题设计问卷，针对774家全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、中日友好医院呼吸专科医联体单位的负责医生和联络医生进行问卷调查，收回有效问卷1 038份（1 038/1 211，85.7%），并对结果进行汇总分析。 结果 多数（769/1 038,74.1%）参与调查医生就职于三级及以上医院，中级及以上职称占88.5%(919/1 038)。绝大多数医院常规开展超声心动图（99.3%）和CTPA检查（94%），部分医院可进行肺通气灌注（V/Q）扫描（31.3%）和右心导管检查（38.5%），仅少数医院开展CTEPH肺动脉血栓内膜剥脱手术（8.0%）与球囊肺动脉成形术（10.4%），不同级别医院之间差异有统计学意义（P<0.01）。9.6%的医生自我评价熟悉CTPA的影像学阅读方法，19.9%医生熟悉V/Q扫描的阅读。88.5%的医生赞同CTPA是CTEPH患者的首选筛查方法，指南符合率仅3.9%。53.9%医生的观点符合指南，认为CTPA阴性可以除外CTEPH。79%的医生支持CTEPH患者终生抗凝治疗，70.8%的医生认为CTEPH应首先评估是否适合手术治疗。 结论 目前在CTEPH诊治中存在以下问题：V/Q及右心导管开展不足，肺动脉血栓内膜剥脱手术及球囊肺动脉成形治疗尚不普及，呼吸科医生不熟悉CTEPH相关影像学解读方法与治疗指征等，有必要针对以上问题进一步推广CTEPH的规范化诊治方法。

侵袭性肺部曲霉感染是重症流感后常见的并发症之一。近年来发现，流感相关性曲霉感染患者的临床症状较重，易误诊或漏诊，病死率高，发病机制尚未完全阐明。现将其流行病学、高危因素、发病机制及诊治现状综述如下。

结核性胸膜炎诊断主要依靠细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫学及综合性诊断策略来实现，且与恶性胸膜疾病及其他感染性胸膜疾病鉴别诊断困难。胸腔积液中存在着丰富的蛋白质、非编码RNA及代谢产物，能够反映宿主疾病病理进程和免疫状态，在胸腔积液中寻找能够指示结核性胸膜炎疾病进程和免疫状态的分子标志物已经成为研究的热点。微小RNA由于在各种临床样本中稳定性极高，能够快速准确地定量，使其有望成为一种非侵袭性的生物标志物来追踪疾病的发生、发展及预后，目前在良恶性胸腔积液鉴别诊断方面有一定的价值。本文将综述胸腔积液miRNA检测用于结核性胸膜炎诊断的现状及问题，为开发结核性胸膜炎诊断新技术提供理论基础。

结核病的蛋白质组学研究是当前的热点，蛋白质组学分析在寻找新的结核病诊断标志物、筛选药物靶点、评估新疫苗及了解疾病发生机制方面具有广阔的前景。本文旨在综述蛋白质组学在结核病诊断标志物筛选中的研究进展，重点介绍蛋白质组学策略及蛋白质组学技术在活动性结核病、结核分枝杆菌潜伏感染、耐药结核病和儿童结核病诊断标志物筛选中的作用，探讨生物标志物转化在临床应用方面的潜力和挑战。

外泌体是细胞多囊泡体与细胞膜融合后释放到细胞外基质的一类直径40~100 nm的膜性囊泡，携带丰富的蛋白、脂质及核酸等内容物。外泌体可由多种细胞分泌，参与免疫调节、细胞间通讯等生理过程，是细胞间信息交流的一种重要工具。研究发现外泌体可以参与机体生理和病理机制、诊断或判断疾病预后。

罗氟司特（roflumilast）是一种选择性磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）4抑制剂。本文综述了罗氟司特治疗支气管哮喘的药理基础以及基础研究和临床研究的现状，分析了研究的缺陷与不足，并探讨了其应用前景。

大动脉炎（Takayasu′s arteritis，TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，病变多见于主动脉弓及其分支，肺动脉及冠状动脉亦常受累。对于累及肺动脉多以狭窄为其主要表现，可出现继发性肺动脉高压，目前经皮腔内血管介入技术是其治疗的一条新的途径，但一侧完全闭塞，另外一侧严重狭窄治疗难度高，风险大，需要恰当的治疗策略才能尽量减少术中及术后并发症。现将广州医科大学附属第一医院近期成功救治的1例大动脉炎引起左侧肺动脉完全闭塞，右侧肺动脉严重狭窄的患者治疗策略报道如下，以期提高对此类患者治疗的成功率。

我国重症社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒以及嗜肺军团菌等，由诺卡菌引起两肺弥漫性病变为影像特征的CAP较为少见。因诺卡菌培养时间较长，故临床工作中易造成漏检。通过本例患者的诊治过程提示气管内深部痰涂片检查对发现诺卡菌可能具有重要提示意义。可以提醒临床微生物室检验员延长培养时间。近年来微生物二代基因测序诊断技术对发现少见菌，如诺卡菌及该菌种的鉴定价值很大。尽早明确重症社区获得性肺炎的病原体是救治成功的关键。

中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）语言简练，条理清晰，可操作性和指导性强，为结核科和感染科医生治疗耐多药和利福平耐药结核病的方案制定提供了重要依据。本文从整体布局、化疗药物及其分类、化疗方案的实用性和可及性、分阶段治疗及疗程和综合治疗等方面提出几点建议，供作者在修订时参考。

CT引导下经皮肺穿刺切割活检术（PCNB）因其阳性率高、创伤小、并发症少等优点在肺恶性肿瘤的诊断和治疗中起到了重要作用。然而，随着各级医院实施开展这项技术，这项有创操作的并发症逐渐被报道。本文就PCNB并发症的原因及预防、处理措施进行综述。