2020年 · 第12卷第06期

糖尿病患者发生骨质疏松及骨折的风险均明显高于非糖尿病患者，迄今我国尚缺乏老年糖尿病合并骨质疏松的患病与发病特点等相关研究，糖尿病、骨质疏松、骨质疏松性骨折的有效防控仍然面临巨大的挑战。老年糖尿病合并骨质疏松症患者应该在个体化综合评估基础上给予合理干预治疗。

强调糖尿病足的严重性、可防可治性和降低糖尿病截肢率的基本原则。介绍国际糖尿病足工作组和国际糖尿病足大会的历史及其主要工作，尤其是制定国际糖尿病足临床指南的过程和指南的基本内容，贯彻落实临床指南对于规范糖尿病足的临床诊治和研究的重要性。

在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中，糖尿病足位列第十，30%的糖尿病患者终其一生会发生糖尿病足溃疡。临床医生需要在合适的时机给予适合的患者以恰当的治疗。人们改变认识并更加关注糖尿病足病恰逢其时。医护人员需要进一步掌握糖尿病足有关知识，以减轻糖尿病足给患者和社会造成的负担。

国际糖尿病足工作组（IWGDF）对构成IWGDF指南基础的文献进行系统评价后，明确了有关糖尿病足的一系列定义、标准及名词解释，并建议在临床实践和研究中始终应用，以利于不同专业人员之间沟通和交流。笔者对这些定义、标准及名词解释进行翻译与解读，旨在为临床工作者提供帮助与参考。

2型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因。因此，应该对T2DM患者进行心血管风险评估，并筛查和防治心肾疾病。本共识中推荐，对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、心力衰竭（HF）或CKD患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中；同时，不论患者的糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者建议优先联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；T2DM合并HF患者建议优先联合SGLT2i；T2DM合并CKD患者建议优先联合SGLT2i，若不能使用SGLT2i，建议联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA。此外，在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，还需全面管理好其他心血管危险因素，包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等，同时应特别注意防范低血糖。

目的 探讨西格列汀对初治2型糖尿病患者血糖控制、胰岛素敏感性、胰岛α和β细胞功能的影响。 方法 选取2012年10月至2014年11月来自全国9家医院就诊的2型糖尿病患者84例，患者病程<3年，未曾使用降糖药物治疗，空腹血糖（FPG）<10.0 mmol/L。纳入患者接受12周的西格列汀治疗。治疗前后采用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术评估胰岛素敏感性改善情况。以标准餐试验检测早相胰岛素分泌和胰高血糖素分泌变化以评估胰岛β细胞和α细胞功能改变。采用配对t检验或非参数检验比较治疗前后的差异，采用多因素回归分析评价相关性。 结果 患者经西格列汀治疗12周后，糖化血红蛋白（HbA1c）为（6.63±0.58）%，较基线值（7.70±1.22）%下降了（1.08±0.13）%，差异有统计学意义（t=-8.12，P<0.01）；空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）分别为（6.33±0.92）、（8.44±1.62）mmol/L，比基线的（7.71±1.70）、（13.27±2.74）mmol/L明显降低，差异均有统计学意义（t值分别为-11.01、-11.41，均P<0.01）。经过12周治疗，钳夹技术测定的葡萄糖输注率（GIR）明显升高，由治疗前的4.39（3.34，5.82）mg·kg-1·min-1升至5.71（4.34，6.48）mg·kg-1·min-1；早相胰岛素分泌指数（ΔI30/ΔG30）由2.42（1.09，4.42）mU/mmol升至5.17（3.44，8.56）mU/mmol；胰岛素分泌曲线下面积也较治疗前升高，上述3个参数的差异均有统计学意义（P均<0.05）。但治疗前后胰高血糖素曲线下面积差异无统计学意义（P>0.05）。多因素回归分析显示，治疗12周后血糖结局与基线HbA1c水平呈正相关（β=0.192，P=0.001），与基线胰岛素敏感性指数呈负相关（β=-0.070，P=0.03）。 结论 西格列汀治疗12周可使2型糖尿病患者HbA1c降低，不仅显著改善了胰岛β细胞功能，而且改善了其胰岛素敏感性。

目的 分析早发2型糖尿病（T2DM）患者代谢指标及糖尿病慢性并发症特点，并进一步探讨初发的早发T2DM患者代谢指标转归。 方法 回顾性收集南京鼓楼医院内分泌科2015年1月至2018年9月3 628例T2DM住院患者的临床资料，根据发病年龄分为早发组（<40岁，n=768）和晚发组（≥40岁，n=2 860）。早发组平均年龄（41±11）岁，其中男性546例（71.1%），晚发组平均年龄（63±10）岁，其中男性1 690例（59.1%）。采集病史及体格检查数据，包括病程、体质指数、糖尿病家族史等。并检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白等指标。采用独立样本t检验、χ²检验、Mann-Whitney U检验比较两组的临床资料，利用相加交互作用模型分析早发T2DM与病程的交互作用，建立多因素logistic回归模型分析影响早发T2DM患者并发症发生的相关因素。针对初发的T2DM患者（病程<1年），比较早发及晚发组代谢指标转归情况。 结果 相比于晚发组，早发组有糖尿病家族史的比例更高，体质指数更大（均P<0.01）。早发组糖化血红蛋白更高（9.2%±2.1%比8.7%±2.2%，t=-4.454，P<0.01)，糖尿病微血管并发症（糖尿病肾脏疾病、糖尿病视网膜病变）比例更高 [38.8%（298/768）比29.4%（841/2 860），χ²=24.819，P<0.01]。微血管并发症方面，早发T2DM与病程≥10年存在交互作用。校正年龄、病程、糖尿病家族史、传统心血管危险因素及治疗方案等因素，早发组合并糖尿病肾脏疾病风险仍高于晚发组（比值比1.66，95%可信区间：1.01~2.71，P<0.05）。对于初发的T2DM患者，中位随访时间373 d，早发组较晚发组FPG下降更明显（ΔFPG早发组-ΔFPG晚发组=-0.62 mmol/L，95%可信区间：-1.18 mmol/L，-0.05 mmol/L）。 结论 早发T2DM患者代谢指标控制更差，合并糖尿病并发症风险更高，应重视早发T2DM的早期干预。

目的 探讨起病年龄对成年1型糖尿病（T1DM）患者代谢控制的影响。 方法 选取广东省1型糖尿病转化医学研究数据库中2011年1月至2017年12月入组的成年T1DM患者作为研究对象（糖尿病病程超过1年，入组时年龄≥18岁）。收集患者人口学资料和糖化血红蛋白（HbA1c）、体质指数（BMI）、血脂、血压等代谢指标。采用成人T1DM胰岛素抵抗估算模型计算葡萄糖处置率（eGDR）作为胰岛素抵抗程度的评价指标，分析起病年龄与代谢指标、胰岛素抵抗之间的关系。采用偏相关分析剔除糖尿病病程影响后，分析起病年龄与HbA1c和胰岛素抵抗的相关性。 结果 （1）共入选872例T1DM患者，其中508例（58.3%）为女性；受访时平均年龄（33±11）岁，平均起病年龄（27±12）岁，平均病程（8±6）年。（2）总体人群代谢控制情况：平均HbA1c（8.9±2.6）%，达标率（HbA1c<7%）23.8%（208例）；平均BMI为（20.8±2.8）kg/m2，体重达标率（BMI 18.5~23.9 kg/m2）89.7%（782例）；26.3%（61例）患者血脂紊乱（甘油三酯≥1.7 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L）；平均血压（116±15）/（73±9）mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），达标率（<130/85 mmHg）88.4%（691例）；血糖、体重、血压和血脂四项均达标的比例仅26例（3.0%）。平均eGDR为8.84（6.84，10.79）mg·kg－1·min－1。（3）与成年人起病组相比，儿童及青少年期起病的成年T1DM患者平均HbA1c更高（F=4.863，P<0.05），胰岛素抵抗更严重（F=3.177，P<0.05）；与其他两组相比，儿童期起病的成年T1DM患者HbA1c达标率和血脂达标率更低（F=2.943、3.404，均P<0.05）。 结论 中国广东省成人T1DM患者中，起病年龄越早，代谢紊乱越明显，胰岛素抵抗越严重，需根据患者起病年龄的不同而制定个体化方案。

目的 探讨中年男性2型糖尿病（T2DM）患者不同血脂水平血清骨钙素与股动脉内膜中层厚度（FIMT）及下肢动脉斑块的关系。 方法 采用随机数字表法选取自2017年1月至2019年1月在唐山市工人医院内分泌二科就诊的304例新诊断男性T2DM患者作为研究对象，年龄（52.0±6.0）岁。将研究对象分为血脂异常组（156例）和血脂正常组（148例），检测空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）以及骨钙素，计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。应用彩色超声测量FIMT及下肢动脉斑块，分析骨钙素与FIMT及下肢动脉斑块的关系。组间比较采用t检验、秩和检验、χ²检验。相关性分析采用Pearson、Spearman相关分析及多因素logistic回归分析。 结果 血脂正常组的骨钙素水平明显高于血脂异常组［（17.84±6.71）比 （16.36±6.25）ng/ml，t=1.993，P=0.047］；相关分析显示骨钙素与年龄、FPG、HbA1c、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C及hs-CRP均呈负相关（r=-0.172~-0.137，均P<0.05）。多元线性回归分析显示，在血脂异常组中，骨钙素与FIMT呈负相关（β=-0.184，P<0.05）。应用多因素logistic回归分析调整其他因素后，整体人群中低水平骨钙素是下肢动脉斑块的独立危险因素（比值比:0.946，95%可信区间：0.908~0.985，P<0.01），血脂异常组低水平的骨钙素仍与下肢动脉斑块独立相关（比值比:0.935，95%可信区间：0.880~0.993，P=0.028），而在血脂正常组低水平的骨钙素与下肢动脉斑块无关（比值比：0.956，95%可信区间：0.901~1.015，P>0.05）。 结论 在新诊断中年男性T2DM血脂异常者中，骨钙素与FIMT呈负相关，且低水平骨钙素是下肢动脉斑块发生的独立危险因素。

目的 探究甘氨酸对糖尿病大鼠心肌小窝蛋白3（caveolin-3）/内皮型一氧化氮合酶（eNOS）信号及氧化应激的影响。 方法 8周龄成年雄性SD大鼠30只，按随机数字表法随机分为3组（每组10只）：对照组（C）、糖尿病组（D，单次腹腔注射链脲佐菌素诱导糖尿病模型）、糖尿病+甘氨酸治疗组（D+Gly，造模成功后1%甘氨酸水溶液替代饮水治疗8周）。生长良好的H9C2细胞暴露于30 mmol/L葡萄糖和140 μmol/L甘氨酸环境，常规培养48 h。检测样品中超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醇、乳酸脱氢酶（LDH）含量，蛋白浓度以及细胞活性。HE染色分析糖尿病心肌病理改变。Western blot检测caveolin-3、磷酸化eNOS（p-eNOS）等蛋白表达水平。组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Tukey检验。 结果 （1）糖尿病组大鼠心肌组织丙二醇含量显著高于对照组（q=6.57，P<0.05）；而SOD含量及caveolin-3、p-eNOS蛋白表达水平显著低于对照组（q=15.72、11.84、15.18，均P<0.05）。（2）甘氨酸治疗组大鼠心肌组织丙二醇含量显著低于糖尿病组[（4.81±0.94)比(6.06±0.85) nmol/mg prot，q=4.51，P<0.05]；而SOD含量及caveolin-3、p-eNOS蛋白表达水平显著高于糖尿病组[（73.17±11.83)比(42.01±10.35)U/mg prot，0.78±0.08比0.55±0.14，0.83±0.13比0.50±0.12，q=9.17、6.05、10.02，均P<0.05]。（3）高糖组H9C2心肌细胞SOD含量及caveolin-3、p-eNOS蛋白表达水平显著低于低糖组（q=10.04、10.20、18.25，均P<0.05），而丙二醇含量显著高于低糖组（q=18.98，P<0.05）。（4）甘氨酸治疗组H9C2心肌细胞SOD含量及caveolin-3、p-eNOS蛋白表达水平显著高于高糖组[（11.35±1.64)比(7.61±1.02) U/mg prot，0.91±0.06比0.77±0.05，0.74±0.04比0.62±0.06，q=4.21、6.21、5.77，均P<0.05]；而丙二醇含量显著低于高糖组[（1.42±0.08)比(2.07±0.15) nmol/mg prot，q=10.82，P<0.05]。 结论 甘氨酸干预可产生糖尿病心肌保护作用，其机制涉及caveolin-3/eNOS信号上调及氧化应激改善。

目的 研究成纤维细胞生长因子1（FGF1）及其突变体(FGF1ΔHBS)对链脲佐菌素（STZ）诱导的2 型糖尿病小鼠血糖的影响。 方法 利用STZ建立2型糖尿病小鼠模型，完全随机法分为模型组、FGF1给药组、FGF1ΔHBS给药组（低、中、高剂量）和正常对照组，模型组和正常对照组给予等量的生理盐水。急性作用研究采用单次腹腔注射方式给药（FGF1给药组按0.5 mg/kg给予单次腹腔注射，FGF1ΔHBS按低、中、高三种剂量给予单次腹腔注射），慢性作用研究采用腹腔注射方式隔天给药(进行完急性作用研究后，各组小鼠按上述剂量继续隔天腹腔注射)，连续28 d，观察记录小鼠生活状态，监测血糖变化情况。观察FGF1及其突变体对小鼠血清胰岛素和肝糖原含量的影响。通过小鼠胚胎成纤维细胞实验考察比较FGF1与FGF1ΔHBS促细胞增殖作用。多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验。 结果 模型组小鼠比正常组体重、血糖、血清胰岛素和肝糖原含量明显增加（t=9.347、20.321、12.723、4.545，均P<0.05）。与模型组相比，FGF1及FGF1ΔHBS（低、中、高剂量）给药组小鼠血糖明显下降（t=15.650、15.513、16.261、16.929，均P<0.05），且单次作用可持续24 h，血清胰岛素明显下降[（0.41±0.14）、（0.46±0.06）、（0.4±0.06）、（0.37±0.06）比（0.90±0.12）ng/ml，t=10.509、9.282、10.616、11.256，均P<0.05]，肝糖原含量进一步增加[（24.38±6.8）、（26.5±3.43）、（27.2±3.15）、（28.45±2.23）比（15.16±3.66）mg/g，t=3.372、6.391、7.049、8.762，均P<0.05]。FGF1ΔHBS低、中、高各剂量组差异无统计学意义（均P>0.05）。FGF1ΔHBS的吸光度较FGF1下降，显示促细胞增殖作用明显下降（0.42±0.01比0.65±0.04，t=14.067，P<0.05）。 结论 FGF1ΔHBS基本丧失了促细胞分裂能力，但其降血糖作用与FGF1基本相似，机制可能是通过改变胰岛素敏感性来增加肝糖原含量，具有进一步开发成为治疗糖尿病药物的潜力。

青年女性，以“妊娠期糖尿病”起病，体型瘦小，母系、父系均有糖尿病家族史，母亲听力减弱。胰岛功能检测提示胰岛素敏感性良好，存在胰岛素分泌功能的绝对缺乏，听力检测发现感音神经性耳聋。血液样本线粒体基因检测发现mtDNA A3243G突变，具备线粒体糖尿病的临床特点，血样基因检测确诊线粒体糖尿病。

作为人体最大的内分泌器官，胃肠道在血糖稳态调控和糖尿病治疗中的作用日益凸显。肠道产生的胰高糖素原衍生肽（PGDPs），即胰高糖素样肽-1（GLP-1）、GLP-2、胃泌酸调节素、肠高血糖素等，通过调控食物摄入、胃排空速率、胰岛素和胰高糖素释放等多条途径参与机体血糖稳态调节。基于肠道PGDPs的药物能够纠正2型糖尿病发病机制中的多种病理生理缺陷，有效改善血糖，已成为糖尿病领域的研究热点。

2019年底美国糖尿病协会发布了2020版糖尿病诊治指南。根据新的研究证据，指南中对糖尿病肾病的诊治进行了更新。引入了新的慢性肾脏疾病分期方法，更新了糖尿病肾病患者筛查、监测及治疗推荐；提高了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂在糖尿病肾病防治中的地位；更新了血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对糖尿病肾病一级预防的研究证据；新增对急性肾损伤及糖尿病肾病营养治疗的关注。同时，对糖尿病肾病临床治疗进展进行简要介绍。

1型糖尿病（T1DM）患者骨折风险显著升高，骨强度下降，骨骼损害被认为是其慢性并发症之一。骨量减少和骨质量下降是T1DM骨骼损害的病理基础，低骨转换是其特征性表现。T1DM相关骨骼损害机制多样，涉及代谢、激素、营养、免疫等，尚未完全阐明。T1DM患者骨密度的轻度下降与骨折风险显著升高不匹配，需综合多种方式评估其骨强度。对于T1DM骨骼损害的筛查和治疗尚无标准的推荐及流程，尚待进一步研究。