2020年 · 第12卷第05期

临床上细化应用基础胰岛素，最终才能使更多患者获益，基础胰岛素临床应用指导建议——三十三问应运而生。旨在为基础胰岛素的临床规范化使用、提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险、改善患者预后起到指导作用。

“糖尿病前期”是指通过流行病学研究识别出来的血糖水平偏高但尚未达到糖尿病诊断标准的人群，该人群无论发生糖尿病还是心血管疾病的风险均较血糖正常人显著增加。糖尿病前期人群包括空腹血糖受损（IFG）和葡萄糖耐量受损（IGT）人群。近几十年来，虽然已开展了大量糖尿病相关预防研究，且多数糖尿病预防研究均证实不同干预措施可以降低2型糖尿病发生风险，但这一结论仅在IGT人群中得到了广泛验证，尚未在单纯IFG人群中获得充足的证据。而在糖尿病前期人群中是否可以通过一定的干预措施降低微血管及大血管并发症的发生风险目前尚不能得出确切结论，在单纯空腹血糖受损人群中就更不足为知了。因此，目前尚没有充足的临床证据证实对单纯空腹血糖受损人群进行干预，能够带来代谢指标的改善，以及微血管、大血管并发症方面的长期获益。

针对我国临床医生使用目前国内已经上市的基础胰岛素中可能遇到的问题，以及目前我国使用基础胰岛素治疗的糖尿病患者达标率有待提高的现状，特撰写了本版基础胰岛素临床应用指导建议——三十三问，以问答的形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解读，旨在为基础胰岛素的临床规范化使用、提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险、改善患者预后起到指导作用。

目的 探讨上海崇明地区中老年人群血红蛋白与糖尿病的相关性。 方法 采取随机整群抽样法以上海崇明区城桥镇7 534名常驻居民为研究对象，完成规范的问卷调查、体格检查和相关实验室检查，血红蛋白浓度采用氰化高铁血红蛋白分光光度法测定。根据1999年世界卫生组织诊断标准以及病史将调查人群分为正常糖代谢组、新诊断糖尿病组和已知糖尿病组，根据世界卫生组织贫血诊断标准将调查人群分为贫血组和非贫血组。采用二元logistic回归模型评估不同血红蛋白水平四分位数间2型糖尿病的发生风险。血红蛋白与临床及实验室等代谢指标间的相关系数采用Spearman相关分析进行评价。 结果 基线总人群中，正常糖代谢组（n=5 579）贫血患病率[275（4.9%）]高于新诊断糖尿病组（n=1 203）和已知糖尿病组（n=752）[23（1.9%）及22（2.9%）]，已知糖尿病组贫血患病率高于新诊断糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.01）。腰围（r=0.257）、臀围（r=0.155）、体质指数（r=0.141）、空腹血糖（r=0.232）、糖负荷后2 h血糖（r=0.140）、糖化血红蛋白（r=0.028）、胰岛素（r=0.036）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（r=0.102）、低密度脂蛋白胆固醇（r=0.056）、总胆固醇（r=0.054）、甘油三酯（r=0.202）均与血红蛋白呈正相关（P均<0.05）。将基线正常糖代谢人群根据血红蛋白进行四分位，3年后随访，血红蛋白第4四分位数组的糖尿病新发率、空腹血糖、糖负荷后2 h血糖均高于第1四分位数组（P<0.01）。在校正其他风险因素后，血红蛋白第4四分位数组其2型糖尿病发生风险较第1四分位数组显著增加，优势比为1.415，95%可信区间为1.087~1.841，P<0.01。 结论 血红蛋白与糖尿病发生率存在明显正相关，高血红蛋白水平是2型糖尿病的独立危险因素和潜在的预测指标。

目的 探讨应用糖化血红蛋白（HbA1c）、指尖血糖谱分别计算平均血糖(MBG)以简化肾糖阈（RTG）计算公式的可行性。 方法 采用分层随机抽样法入选2018年1月至209年1月在天津医科大学朱宪彝纪念医院住院的168例2型糖尿病（T2DM）患者，计算预估肾小球滤过率（eGFR）、检测24 h尿糖，使用持续葡萄糖监测仪监测血糖，全天8次指尖血糖测量及静脉HbA1c来反映MBG计算RTG。采用Pearson相关分析法分析三种RTG的相关性，使用多元线性回归方程建立由HbA1c和指尖血糖计算得RTG的数学模型。重新入组450例T2DM患者作为新数学模型的验证人群，采用Homser和Lemeshow检验来验证上述三种RTG的一致性。 结果 三种血糖检测方式计算的RTG显著相关。多元线性回归方程可得：RTG（指尖血糖）=-24.572+18.385×指尖MBG（mg/dl）+0.211×eGFR[ml·min-1·（1.73 m2）-1]-0.914×24 h尿糖（g/24 h）（P<0.01），RTG（HbA1c）=-52.334+28.359×HbA1c（%）+0.189×eGFR[ml·min-1·（1.73 m2）-1]-0.616×24 h尿糖（g/24 h）（P<0.01）。Homser-Lemeshow检验两种数学模型的预测值与实际观测值拟合程度高，数据分布一致性好（χ22=9.809，P2=0.679；χ23=6.832，P3=0.555）。由HbA1c计算RTG的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.744（P<0.01），由指尖血糖计算RTG的AUC为0.892（P<0.01），诊断的灵敏度为65.53%，特异度为90.95%，约登指数0.663。多因素logistic回归分析显示，年龄、糖尿病病程、体质指数（BMI）、肾脏体积与RTG独立相关（OR为1.038~2.849，均P<0.05），进一步分层显示T2DM患者的RTG随着年龄、糖尿病病程、BMI、肾脏体积的增加而增加。 结论 3种检测方式所得MBG计算的RTG高度相关，以指尖血糖、HbA1c估算MBG可简化RTG计算公式，临床简易便行。高RTG的危险因素有年龄增大、糖尿病病程延长、BMI升高、肾脏体积增加。

目的 探究糖尿病足（DF）患者中合并坏死性筋膜炎(NF)的风险评估，协助判断是否需要紧急手术清创引流减压。 方法 回顾性分析2013年10月至2015年12月就诊于重庆医科大学附属第一医院的109例DF患者，将其分为DF组（93例）和DF伴NF组（DNF，16例）。比较两组患者的临床资料，将差异有统计学意义的指标（白细胞总数、糖化血红蛋白、白蛋白等）和既往报道的相关指标（红细胞分布宽度、血红蛋白、C反应蛋白等）转换为分类变量，以是否合并坏死性筋膜炎为应变量进行多因素logistic回归分析，得到DNF风险评估（RADNF）。按统一标准收集2016年1至12月因糖尿病足入院的97例患者为验证组，对RADNF评分模型进行验证。 结果 超敏C反应蛋白（hs-CRP）>20 mg/L、体温≥38 ℃、糖化血红蛋白≥11%为DNF的独立危险因素（OR=18.450、20.103、5.539，P<0.01或P<0.05）。在建模组中RADNF评估患者合并坏死性筋膜炎的ROC曲线下面积（AUC）（95%CI）为0.864（0.785，0.943），当RADNF=4时，灵敏度、特异度和约登指数分别为0.875、0.763、0.638。验证组AUC（95%CI）为0.926（0.862，0.989），当RADNF=4时，灵敏度和特异度分别为0.867、0.805。 结论 RADNF评分可用于评估DNF的风险，当RADNF超过4分时，需警惕DNF的发生，注意急诊手术减压引流。

目的 探讨非糖尿病人群中不同血清促甲状腺激素（TSH）与糖化血红蛋白（HbA1c）的关系。 方法 2011年5至10月在贵州省贵阳市云岩区，以整群抽样方法抽取居住5年及以上、40岁及以上居民共10 140名，最终纳入5 819人进行观察。所有调查对象均进行详细的流行病学问卷调查，收集基本资料，测量体重指数（BMI）、腰围、血压、血糖、血脂、胰岛素、HbA1c及TSH。将人群分为TSH正常组（0.55 mU/L≤TSH<4.78 mU/L）和TSH升高组（TSH≥4.78 mU/L）。以HbA1c>6.0%为HbA1c升高，HbA1c≤6.0%为HbA1c正常。正态分布的计量资料2组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料组间比较采用非参数检验。各因素与HbA1c的相关性采用logistic回归分析。 结果 TSH正常组4 632名，TSH升高组1 187名。与TSH正常组相比，TSH升高组HbA1c值较低，差异有统计学意义（P<0.05）；TSH升高组体质指数（BMI）、胰岛素、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及总胆固醇（TC）较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。以HbA1c为因变量，在校正年龄、收缩压、舒张压、BMI、腰围、空腹血糖、糖耐量试验2 h血糖、胰岛素、HOMA-IR、TG、HDL-C、LDL-C等相关指标后，进行logistic回归分析结果显示，与TSH正常组相比，TSH升高组为影响HbA1c的独立因素，TSH与HbA1c呈负相关（OR=0.845，P=0.024，95%可信区间为0.730~0.978）。进一步性别分层后，男性人群TSH为影响HbA1c的独立因素，二者呈负相关（OR=0.672，P=0.034，95%可信区间为0.466~0.970），而女性人群TSH与HbA1c无明显相关性。 结论 在非糖尿病人群中，TSH升高可能降低HbA1c水平，男性非糖尿病人群血清TSH与HbA1c呈负相关，女性非糖尿病人群血清TSH与HbA1c无明显相关。

目的 对1例肝细胞核因子4α型高胰岛素血症（HNF4α-HI）患儿的临床资料进行回顾性分析，进一步加深对HNF4α-HI的了解和认识。 方法 选取2008年2至12月由首都医科大学附属北京儿童医院收治并通过遗传学分析证实为HNF4α-HI的1例患儿为研究对象，对患儿的临床资料、诊疗经过和后期随访资料进行回顾性分析。并检索MEDLINE数据库中HNF4α基因突变导致HNF4α-HI的报道进行文献复习。 结果 HNF4α-HI患儿出生为巨大儿，生后1 d起病，对二氮嗪治疗有效，携带HNF4α基因c.157T>C（p.C53R）突变，父母均未携带此突变，为新生突变，用美国医学遗传学与基因组学学会标准对该突变进行综合分析鉴定显示该突变可能是致病的。该患儿于2岁余停用二氮嗪治疗，低血糖症状可自行缓解，目前智体力发育与同龄儿无异。共检索到HNF4α-HI病例23例，共19种突变类型；起病年龄为0~2.3岁；出生体重3 500~5 900 g；对二氮嗪治疗均有效；根据病例资料显示11例患儿在随访期内低血糖症状可自行缓解，最大缓解年龄为6.9岁；随访部分患儿后期发现3例患儿患有糖尿病。 结论 HNF4α-HI患儿出生多为巨大儿，起病年龄早，多数患儿对二氮嗪治疗有效，随着年龄的增长有自行缓解倾向；该型患儿有于青春期或成年早期发展成糖尿病的可能性，应在10岁以后每年进行糖尿病筛查。

肿瘤免疫治疗发展迅速，程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1,PD-1）抗体作为一种新型免疫治疗的药物的应用也越来越广泛，其所带来的免疫相关不良反应，包括内分泌相关不良反应也逐渐显现。笔者报道一例52岁女性肺腺癌术后患者接受PD-1抗体治疗8个疗程（16周）后出现空腹血糖受损并短时间内迅速发生糖尿病酮症酸中毒，查糖化血红蛋白8.1%，空腹和负荷后C肽均<3.33 pmol/L,糖尿病相关胰岛自身抗体均为阴性，HLA基因检测提示DRB1*03∶03为易感基因型。该患者给予常规静脉补液以及后续胰岛素强化治疗好转后出院。经过16个月的随访，患者胰岛β细胞功能仍为衰竭状态，血糖波动较大。该病例提示PD-1抗体治疗后可能诱导暴发性1型糖尿病的发生，尤其是对于携带易感HLA基因型患者。希望借此文引起内分泌科及肿瘤科医生的广泛关注，在应用该类药物时注意血糖的监测，从而及时发现避免糖尿病酮症酸中毒等严重并发症的出现。

皮下胰岛素抵抗（SIR）是一种少见却被忽视的临床综合征，表现为患者对皮下注射胰岛素严重抵抗而对静脉注射胰岛素敏感性正常。SIR的机制尚不完全清楚，胰岛素在皮下降解加速或局部胰岛素源性淀粉样变可能是潜在机制之一。文献报道的治疗手段包括使用蛋白酶抑制剂、持续静脉或腹腔内胰岛素输注、吸入胰岛素，但疗效不一，提示SIR病理生理机制复杂。

胃排空和肠道激素对餐后血糖平衡具有重要调节作用。胃排空速率过快易导致餐后血糖波动，并可能引起糖耐量受损，甚至糖尿病，而抑制胃排空可延缓食物中的葡萄糖吸收，降低餐后血糖峰值，从而有助于糖尿病患者的餐后血糖管理。笔者将综述近年来胃排空研究的进展，着重讨论胃排空速率变异对血糖代谢异常的预测及其在降低餐后血糖方面的意义。

胰岛β细胞在血糖感知和稳态调节中扮演重要角色。研究表明，同一种属不同个体、同一个体不同胰岛间、甚至同一个胰岛内的不同β细胞在胰腺发育、胰岛结构、细胞形态和功能、分子标志物等方面均存在异质性。β细胞异质性可能是其能够有效应对各种生理和病理变化的潜在机制之一。充分了解β细胞异质性将有助于理解糖尿病的发病机制，为糖尿病治疗提供新思路。

肠道菌群与宿主的能量代谢过程密切相关，其组成和代谢的紊乱可通过多途径导致胰岛素抵抗、肥胖及2型糖尿病的发生。降糖药物可调节肠道菌群的组成及其代谢，改善肠道内环境，从而降低胰岛素抵抗和改善宿主的代谢，最终发挥降糖作用。

随着海量多维度生物医学数据的积累，包括基因组、代谢组、脂质组、微生物组、电子医疗病历、医学影像和可穿戴设备数据以及包括深度学习在内的多模态人工智能（AI）模型算法取得的突破，使得对糖尿病精准分型和精准治疗的探索成为可能。通过对应用传统AI算法在2型糖尿病分型上取得的进展进行回顾，借鉴多模态AI模型在其他精准医学领域所得的成功经验，展望2型糖尿病精准分型中应用多模态AI模型整合多维度数据的前景。