2020年 · 第12卷第04期

笔者针对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）合并糖尿病的热点问题进行分析。通过目前的证据并未显示COVID-19患者较普通人群糖尿病比例更高。长期高血糖对人体免疫系统的不利影响使糖尿病患者更容易发生各种感染，但对于COVID-19这一疾病，无论是总体患者还是重症患者，COVID-19患者合并糖尿病比例与同年龄段普通人群接近。对于血糖的管理，需要根据COVID-19患者病情临床分型，分别制定血糖治疗方案和控制目标。

我国60岁以上人群糖尿病患病率为20.2%，约为总体成年人的两倍。老年糖尿病患者在病理生理特征、临床特点、血糖管理手段、药物选择等方面均有其特殊之处，是糖尿病处理中较为棘手的特定人群。老年糖尿病分型、合并症、并发症、共存疾病的临床和基础研究及药物研发等都相对缺乏，其血糖控制目标和生活方式干预也面临困惑，亟待开展更多的研究来提供证据。老年糖尿病的控制状况影响着糖尿病的总体结局，关注老年糖尿病，改进老年糖尿病的管控，应该成为今后工作的重点之一。

我国暴发严重的新型冠状病毒肺炎（COVID-19），其中糖尿病患者由于机体免疫功能低下，感染比例高。COVID-19合并糖尿病的比例为5.3%，且合并糖尿病的死亡率也远高于未报告合并症的患者。加强糖尿病合并COVID-19患者的院内血糖管理刻不容缓。血糖监测作为血糖管理的重中之重，存在交叉感染的风险，在此疫情的特殊背景下，笔者提出全院血糖管理的必要性和防控感染的要点，以提高医护人员的认识，更好地指导临床实践。

新型冠状病毒感染性强、临床表现多样，严重影响民众健康，疫情期间制定科学规范的工作流程对防控工作具有重要意义。糖尿病足（diabetic foot，DF）是严重影响糖尿病患者健康的慢性并发症之一，致死率、致残率均较高。为了规范DF患者在疫期的诊治，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组根据国家相关指南、查阅最新文献并结合防疫工作中积累的经验，针对DF临床工作关键问题，特起草新型冠状病毒肺炎背景下DF规范化诊治的工作建议，供医务人员参考。

本管理建议的主旨是以预防为主，希望提高居家看护者、社区以及基层医生，包括因疫情开展的网络就诊平台医生对儿童及青少年糖尿病患儿新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间居家防护、血糖管理以及糖尿病急性并发症的科学管理能力，便于患儿居家或就近治疗，避免交叉感染。对于糖尿病患儿，建议加强自我血糖管理，避免发生糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖。为减少交叉感染的风险，对具备基本条件的家庭及社区诊所提供轻中度糖尿病酮症及酮症酸中毒初步处理方案。

目的 通过检测广东地区无代谢性疾病自然人群脂联素水平，建立脂联素参考值。 方法 选取2018年12月至2019年10月在中山大学孙逸仙纪念医院健康体检中心和东莞市社区收集的1 156例无代谢性疾病自然人群为研究对象。所有受试者均进行人体学测量和空腹血糖、糖化血红蛋白及其他生化指标检测。采用胶乳增强免疫比浊法检测脂联素水平，分析其在无代谢性疾病自然成年人群参考值，并根据性别、年龄和体质指数分组，比较各组别间脂联素差别。相关数据分析采用多因素线性回归分析。 结果 将脂联素>P25范围定义为参考值，在本研究中总人群脂联素参考值为：>3.2 mg/L；男性参考值为：>3.0 mg/L；女性参考值为：>3.4 mg/L。多因素线性回归分析显示，脂联素受年龄、收缩压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇影响（标准化回归系数β=0.037、-0.012、-1.316、1.994、-0.463，均P<0.05）。 结论 本研究初步建立了基于广东地区无代谢性疾病自然成年人群的脂联素参考值，为后续深入探讨脂联素的临床意义奠定了基础。

目的 评估皮肤晚期糖基化终产物（AGEs）无创检测技术在社区糖尿病早期筛查中的应用价值。 方法 于2018年1月至2019年1月选取社区健康体检、既往无糖尿病病史者701例，根据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果分为正常糖耐量组443例、糖调节受损组198例和初诊糖尿病组60例。采用糖尿病无创检测技术对各组患者上臂皮肤AGEs进行检测，同时测定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素、C肽、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐、尿素等指标。另将研究对象分为<45岁、45~59岁、≥60岁三个年龄段，比较不同糖调节状态人群在不同年龄段AGEs水平的变化。采用单因素方差分析比较各组间一般资料、生化指标及皮肤AGEs水平差异，并进行Pearson相关性分析和logistic回归分析。 结果 <45岁、45~59岁、≥60岁糖尿病前期和糖尿病患者AGEs值均高于正常糖耐量者（P<0.05）。皮肤AGEs水平与FPG和HbA1c相关（r=0.215、0.233，P<0.01）。AGEs是糖尿病前期和糖尿病风险的独立危险因素[优势比（95%可信区间）：1.054（1.025~1.084）、1.116（1.071~1.163）]。糖尿病无创检测技术识别糖尿病的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.721（95%可信区间：0.658~0.783），灵敏度为73.3%，特异度为61.3%；糖尿病无创检测技术识别糖尿病前期的ROC曲线下面积为0.601（95%可信区间：0.551~0.652），灵敏度为35.4%，特异度为87.1%。 结论 皮肤AGEs无创检测对评估糖尿病风险有一定应用价值，但可能不完全适用于糖尿病早期筛查。

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者血糖波动与勃起功能障碍（ED）之间的相关性。 方法 选取2017年12月至2018年12月于河南省人民医院内分泌科门诊佩戴雅培扫描式葡萄糖监测（FGM）的男性T2DM患者813例为研究对象，根据国际勃起功能指数问卷（IIEF-5）评分将患者分为非ED组（148例）、轻度ED组（319例）、中度ED组（144例）和重度ED组（202例）。读取FGM生成的血糖波动指标，包括目标范围内时间（TIR）、葡萄糖变异系数（CV）、血糖标准差（SD）、平均血糖波动幅度（MAGE）等。采用Pearson相关性分析、多重线性回归和logisitc回归分析血糖波动指标与ED的相关性。 结果 （1）随ED严重程度增加，患者年龄、病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、平均血糖（MBG）、CV、SD、MAGE均呈增加趋势，组间比较差异有统计学意义（F=5.683~108.791，均P<0.05）；而TIR呈明显下降趋势，组间比较差异有统计学意义（F=563.078，P<0.05）。（2）Pearson相关性分析发现，TIR与IIEF-5评分呈显著正相关（r=0.881，P<0.05），CV、SD、MAGE与IIEF-5评分呈负相关（r值分别为-0.153、-0.370和0.288，均P<0.05）。（3）多重线性回归分析发现，TIR是ED严重程度的相关因素（β′=0.736，P<0.05），且在纳入分析的因素中影响意义最大。多项logistic回归分析在校正各种混杂因素后发现，TIR与ED各阶段之间仍存在显著相关性（均P<0.05）。 结论 T2DM患者血糖波动指标与ED存在相关性，且TIR低下与ED独立正相关，可能是糖尿病患者合并ED的重要危险因素。

目的 了解儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并胰酶升高患者的临床特点、治疗经验及转归，为避免过度诊断急性胰腺炎（AP）和过度的长期禁食治疗提供证据。 方法 回顾性调查首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代谢中心2015年1月至2019年1月收治的年龄小于18岁的DKA合并胰酶升高的患儿，分析其临床症状、血淀粉酶、脂肪酶、血脂、胰腺影像学资料、治疗及临床转归等，总结治疗经验。数据采用中位数（上下四分位数）表示。 结果 4年共收治330例DKA患儿，38例（11.5%）合并胰酶升高，升高3倍以上的有22例（6.7%）。16例（4.8%）无胰腺影像学改变为疑诊AP，其中14例无腹痛症状，未经AP相关治疗，预后良好；1例有腹痛症状，常规进行DKA治疗，第2天腹痛症状缓解；另外1例合并腹痛症状的患者按照AP治疗12 d，在第14天开始尝试经口喂养，虽有胰酶复升高，但继续按原计划进行营养治疗病情无反复。6例（1.8%）合并胰酶升高患儿有影像学改变为确诊AP，4例有腹痛，6例均按照AP常规治疗，腹痛症状2~19 d缓解，胰酶2~15 d降至3倍以下，禁食时间3~60 d，随访5~32个月均无AP复发。 结论 DKA患儿胰酶增高并不少见，但AP发生率低，且预后好，是一个相对良性的过程，尚需更多数据证明。

目的 探讨初诊2型糖尿病（T2DM）患者内脏脂肪（VAT）含量与心功能的关系。 方法 收集2015年8月至2016年6月就诊的18~70岁初诊T2DM患者，按体质指数（BMI）分为肥胖组（BMI≥28.0 kg/m2）、超重组（24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2）及正常体重组（18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2）。采用双能X线骨密度仪测量VAT质量、面积，采用心脏彩超测量右心室前壁脂肪、心尖脂肪及心功能[射血分数、舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）]等指标。组间比较采用方差分析和秩和检验，心功能的影响因素采用多元线性回归分析。 结果 共入组患者142例，其中男77例，女65例，年龄51（42，59）岁；失访3例。分为肥胖组（48例）、超重组（45例）及正常体重组（46例）。（1）三组间比较BMI、腰围、腰臀比、VAT质量、VAT面积、右室前壁、心尖脂肪差异有统计学意义（均P<0.05）。（2）单因素分析显示，射血分数与BMI、腰围、VAT面积、右室前壁脂肪、心尖脂肪相关（β=-0.590~-0.023，均P<0.05），EDV与VAT面积、心尖脂肪相关（β=0.196、4.357，均P<0.05），ESV与VAT面积、心尖脂肪相关（β=0.113、2.675，均P<0.05）。（3）多元线性回归显示，在模型Ⅰ（未调整）和模型Ⅱ（调整年龄和性别）中，心尖脂肪每增加1 mm，射血分数分别下降0.590%、0.645%，EDV依次增加4.357%、4.835%，ESV依次增加2.675%、2.931%。 结论 BMI、腰围、VAT质量、VAT面积、右室前壁脂肪、心尖脂肪是影响心功能的重要影响因素，尤以心尖脂肪对心功能的影响最大。

目的 探究葡萄糖激酶基因（GCK）及肝细胞核因子1α基因（HNF-1α）同时突变致青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的临床和遗传学特点。 方法 对北京协和医院2017年9月诊断的一例MODY患者及其家系的临床特征、实验室资料进行分析；对家系成员进行MODY相关致病基因检测。 结果 该家系的5名成员检测到GCK基因（NM_000162）c.686C>T（p.Thr229Met）杂合突变。其中3名成员同时检测到HNF-1α基因（NM_001306179）c.1531C>G（p.Gln511Glu）杂合突变。 结论 MODY混合家系GCK及HNF-1α基因突变导致同一家系出现不同的MODY类型。诊断时需考虑混合家系的可能性，以准确诊断。

目的 比较两种伤口负压治疗模式对糖尿病足溃疡的治疗作用。 方法 选取2018年4至8月广西壮族自治区人民医院内分泌科收治的糖尿病足溃疡患者，经全身综合治疗和创面评估、清创后，对创面床适合伤口负压治疗的16例患者（男10例，女6例）按入组时间顺序进行随机分组，采用开放、平行、交叉方法，分为先负压辅助闭合（VAC）组（8例）和先负压封闭引流（VSD）组（8例），先VAC组第一周采用VAC治疗，第二周接受VSD治疗；先VSD组第一周采用VSD治疗，第二周接受VAC治疗。分别于治疗前、治疗1周末及治疗2周末对所有患者足部溃疡创面拍照，采用Image J软件分析溃疡面积及肉芽组织面积变化，同时采用丹麦雷度经皮氧分压测定仪测定2个部位的组织氧分压。运用两阶段交叉设计的方差分析方法，对治疗期间第1周和第2周两种治疗模式的溃疡面积及肉芽组织面积变化、经皮氧分压变化进行比较。 结果 （1）16例糖尿病足溃疡患者与治疗前比较，治疗后溃疡面积缩小[4.61（3.11）比9.51（6.55）cm2，Z=3.517]、肉芽面积增加[4.08（2.49）比0.90（1.12）cm2，Z=-3.516]，2个部位的经皮氧分压值均升高[（54.19±6.91）比（32.16±10.16）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（56.75±12.95）比（30.56±11.93）mmHg，t=-11.814、-14.028]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。（2）VSD和VAC两种不同负压治疗模式对患者的溃疡面积、肉芽组织面积及2个部位的经皮氧分压变化有统计学意义（F=5.763~22.090，均P<0.05），且VAC治疗后的经皮氧分压增大值、溃疡面积缩小值及肉芽组织面积增加值要大于VSD治疗后（P<0.05）。（3）无论采用哪种负压治疗模式，治疗第1周后的2个部位的经皮氧分压增大值均大于治疗第2周后，差异有统计学意义（F=13.254、11.205，均P<0.05）。 结论 VAC在缩小糖尿病足溃疡面积，增加创面肉芽组织面积及提高溃疡周围组织氧分压方面要优于VSD，VAC治疗模式在治疗糖尿病足溃疡上更具有优势。

目的 探讨小窝蛋白1（Cav1）对棕榈酸作用下的胰岛β细胞存活的影响。 方法 通过慢病毒载体构建Cav1沉默的小鼠胰岛素瘤NIT-1细胞株和小鼠原代胰岛（Cav1-shRNA组），以空载体病毒组作为对照组（Ctrl-shRNA），并设空白对照组，各组均分别加入脱脂牛血清白蛋白和棕榈酸（0.5 mmol/L）处理24 h及48 h，通过四甲基偶氮唑蓝比色法及Hoechst33342/碘化丙啶（PI）双染色法检测细胞活性及细胞凋亡，实时荧光定量PCR、Western blot检测凋亡相关的mRNA及蛋白表达水平。结果采用t检验和单因素方差分析法进行统计学分析。 结果 与对照组比较，棕榈酸处理组的细胞存活率显著下降（0.89±0.10比0.24±0.04，t=13.49，P<0.01），P18、P19的mRNA和蛋白表达均上调（1.00±0.09比1.30±0.04、1.00±0.04比1.37±0.13，t=5.28、4.71，均P<0.05；0.87±0.04比1.48±0.05、1.02±0.06比1.41±0.07，t=16.50、7.33，均P<0.01）；含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（Caspase）-6、Caspase-9和Caspase-12的mRNA表达水平明显上调（1.00±0.04比1.57±0.08、1.01±0.15比1.57±0.20、1.02±0.19比1.57±0.09，t=11.04、3.88、4.53，均P<0.05），蛋白表达也明显上调（0.86±0.10比1.28±0.11、0.69±0.01比0.86±0.06、0.70±0.02比1.18±0.01，t=4.89、4.84、37.18，均P<0.01）。而Cav1-shRNA+棕榈酸组细胞存活率较Ctrl-shRNA+棕榈酸组显著上升（0.53±0.10比0.26±0.08，t=4.71，P<0.01），P19的mRNA和蛋白表达均下调（1.53±0.18比0.66±0.04、1.48±0.05比0.70±0.02，t=8.17、25.09，均P<0.01）；Caspase-6、Caspase-7、Caspase-9和Caspase-12的mRNA表达水平下调（1.82±0.11比1.03±0.07、1.43±0.24比0.42±0.15、1.41±0.22比0.51±0.18、1.45±0.18比0.42±0.13，t=5.48~10.49，均P<0.01），蛋白表达也下调（0.99±0.14比0.63±0.11、0.90±0.14比0.62±0.04、0.90±0.02比0.60±0.04、1.30±0.01比0.65±0.04，t=3.50~27.31，均P<0.01）。 结论 Cav1沉默可以通过影响胰岛β细胞Caspase家族，促进其增殖、减少棕榈酸作用下的β细胞凋亡，保护脂毒性下胰岛β细胞活性。

紫色尿袋综合征（PUBS）是一种罕见的临床现象，以尿液颜色发生改变，尿袋、导尿管变成蓝色、紫色或蓝紫色为特征，国外报道较多，国内报道很少。PUBS与色氨酸的复杂代谢及尿路感染有关，大多预后呈良性，无需治疗。本文结合一例84岁老年女性2型糖尿病（T2DM）患者先后两次出现PUBS的病例，探讨了PUBS的发病机制、治疗及预后，并初步探讨了T2DM与PUBS的关系。

线粒体是负责细胞能量代谢的细胞器，是葡萄糖彻底氧化分解合成三磷酸腺苷或转化成脂肪酸等物质的重要场所。其功能障碍与糖尿病的发病有密切关系。线粒体功能由众多蛋白决定，受蛋白质翻译后修饰的精细调节，如磷酸化、乙酰化、琥珀酰化及糖基化等。这些修饰通过调节各种酶的活性影响线粒体代谢葡萄糖的能力，从而决定血糖稳态，是理解葡萄糖代谢紊乱的重要切入点。笔者以葡萄糖代谢为中心阐述线粒体蛋白翻译后修饰的研究进展。

糖尿病专科医联体是顺应我国医疗模式转变的产物，对于创立我国可复制的、综合有效的糖尿病管理模式，深入推进分级诊疗与社区慢性病管理具有极为重要的意义。笔者通过对国外糖尿病专科医疗服务体系的规模、层级、职责、运行保障机制以及优势的探讨与国内糖尿病专科医联体建设现状进行比较，思考我国当前糖尿病专科医联体建设所存在的障碍及对策，结合我国国情对建设有中国特色的糖尿病专科医联体的方式与途径进行展望，以期为我国糖尿病专科医联体的建设提供参考意见。

痛性糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，是糖尿病性足病的高危因素。痛性糖尿病周围神经病变的发病机制复杂，近年来，细胞因子在其中的作用受到很大的关注。研究显示一些趋化因子在神经性疼痛，包括痛性糖尿病周围神经病变中起重要作用。巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1）属于CC趋化因子家族，本文就MIP-1与痛性糖尿病周围神经病变的研究进展进行综述。

近年来，基于胃肠道代谢性疾病的防治正逐渐成为研究热点。肠道内胆汁酸因其丰富的代谢调控作用逐渐成为代谢性疾病（尤其是2型糖尿病）防治的新靶点。笔者对胆汁酸参与调节肠道激素分泌及肠道微生态的代谢调控作用及可能的相关机制进行阐述。

近年来的研究发现，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在2型糖尿病（T2DM）患者中具有良好的有效性和安全性，同时在心血管和肾脏疾病方面可带来临床获益。本文在梳理药品基本信息的基础上，对国外主要临床诊疗指南和卫生技术评估报告中的相关推荐意见和信息进行梳理与分析。整体来看，SGLT2抑制剂已被推荐作为合并心血管疾病和/或肾脏疾病的T2DM患者的一线治疗选择（或之一），其单药和/或联合治疗也逐渐被各国推荐纳入医保给付范围中。但是，由于临床证据不尽相同，不同SGLT2抑制剂的推荐级别、具体患者人群和用药地位等也有一定的差别，建议应根据说明书批准的适应证、高级别循证医学证据和指南推荐意见等综合选择适宜的药品品种。