2020年 · 第43卷第05期

丁福保先生是我国清末民初防痨事业的先驱，也是中国防痨协会的主要创建者。他创办疗养院，亲自收治结核病患者；他翻译、编写、出版防痨图书达数十部；他在医学、文学、钱币、佛学、数学、出版、收藏等诸多方面也取得举世瞩目的成就。他被称为我国近代史上"百科全书式的学者"。

重型和危重型新型冠状病毒肺炎常常发生于高龄及多合并疾病患者，严重低氧事件是造成部分病例病情恶化的重要因素。危重型可进展为急性呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍，是造成死亡的重要原因。针对可能的病生理异常，及早开始无创通气治疗有助于改善预后。严密监护氧合情况、降低患者氧耗量、积极心理干预、迅速处理低氧事件是无创通气成功治疗的关键因素。积极纠正凝血功能紊乱、合理的营养支持、准确的容量控制和安全个体化的血糖监控等治疗具有重要意义。

2019年12月以来我国陆续出现新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的以肺部病变为主的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），主要临床表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞不高或降低以及胸部CT改变等，严重者出现多脏器功能衰竭。随着对本病的认识不断加深，近期内已连续6次修订诊疗方案。新冠肺炎患者通常在发病前14天内有武汉或其他新冠肺炎传播地区的旅行史或居住史，或曾接触过来自疫区的发热或有呼吸道症状的患者，或为集聚发病。但随着疫情逐渐得到控制，临床以呼吸道症状前来就诊的患者的流行病学史已越来越模糊，各级综合医院陆续面对新冠肺炎诊断和鉴别诊断的挑战。现将新冠肺炎患者的临床表现及肺部影像学特征，与北京协和医院历年收治影像学表现为弥漫性肺病的其他肺部感染及非感染性疾病进行比较，尝试找出其相似及不同之处，为新冠肺炎鉴别提供线索，保证精准诊疗。

由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已在全球范围暴发，虽积极救治，但仍有大量的重症患者，临床治疗压力巨大。恢复期血浆疗法利用感染后康复患者血浆中的特异性抗体治疗疾病，已在历史上多种重大传染病疫情中发挥作用，但也存在一定的局限性。目前尚无特效药物治疗的COVID-19，临床已在尝试使用恢复期血浆疗法并取得了一定疗效。本文通过讨论恢复期血浆疗法的历史、机制及在SARS等病毒性疾病中的应用经验，为恢复期血浆疗法在COVID-19的临床应用提供参考。

随着国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的更新，按军队前方指挥协调组的要求，军队前方专家组制定了《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗方案试行第二版》。在疾病名称、病毒起源、人群易感性、血清特异性抗体测定结果判读、疫情转归评估等十余处，对国家方案提出了补充意见，供广大读者参考。

目前，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）在我国的疫情形势较为严峻，并有席卷全球的趋势。流行病学资料显示：老年以及合并慢性基础疾病是重症、危重症的高危人群；合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的患者具有较高的病死率。我国有近1亿例的慢阻肺患者，大多为老年人，一旦感染新冠肺炎，将给患者造成极大的生命威胁。因此，在疫情期间，需要高度重视对慢阻肺患者进行规范的诊疗及防范。中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺工作委员会共同起草了新冠肺炎疫情期间慢阻肺医疗和防范须知，供相关医务人员以及患者参考。

目的 比较临床诊断新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease，COVID-19）核酸检测阳性与阴性患者临床特征的差异，以提高对NCP的认识，降低漏诊及误诊率。 方法 选取2020年1—2月武汉市第四医院临床诊断的54例NCP患者，根据实时荧光RT-PCR检测咽拭子标本的2019新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测结果分为阳性组和阴性组，比较两组的临床症状、实验室及影像学检查的差异。 结果 2019-nCoV核酸阳性组患者31例，阴性组23例；阳性组和阴性组主要临床症状均为发热（分别为80.64%和86.96%）、畏冷寒战（分别为61.29%和52.17%）、咳嗽（分别为80.64%和95.65%）、乏力（分别为61.30%和56.52%）、胸闷（分别为77.42%和73.91%），其他症状包括头痛、肌痛、呼吸困难、腹泻、恶心呕吐等。两组患者实验室检查特点主要为淋巴细胞计数减少、红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白增高、白细胞计数正常、乳酸脱氢酶增高、氧合指数降低。两组患者的胸部CT检查均以双侧受累为主。除呼吸困难症状外，两组患者其余临床特征的差异均无统计学意义。 结论 临床诊断NCP核酸阳性与阴性患者的临床特征类似，但呼吸困难症状多出现于核酸阳性组，所以我们应提高对NCP核酸检测的认识，以防漏诊及误诊；另外需进一步寻找更快速准确确诊NCP的手段及方法。

目的 分析34例2019新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的临床特征。 方法 采用单中心回顾性研究方法，纳入2020年1月22日至2月4日宁夏回族自治区第四人民医院（传染病医院）隔离病房集中收治的34例COVID-19患者，其中男20例，女14例，年龄10~77岁，平均（41±17）岁，收集患者临床资料。记录临床分型与年龄分布的关系及研究对象接触史与发病日期，使用SPSS 25.0统计软件进行处理，分析其流行病学、临床和肺影像学特征及实验室数据、治疗及预后。 结果 本组患者轻型5例（5/34）、普通型24例（24/34）、重型5例（5/34），重型患者以老年多见。主要临床症状为发热（27/34），干咳（26/34）；外周血一般表现为白细胞总数正常或减低（33/34），淋巴细胞计数减少（12/34），C反应蛋白和D-二聚体的增高和病情的严重程度相关。个别患者存在轻度肝肾功能损害。6例患者第3次或第3次以上核酸检测阳性才得以确诊。武汉居住或逗留后发病16例（第1代），与第1代发病患者接触发病11例（第2代），与第二代患病者接触发病2例（第3代），无任何接触史者5例。6个家庭聚集发病。典型病例的CT表现为单发或多发的斑片状磨玻璃影，伴有小叶间隔增厚；重症患者表现为双肺弥漫性病变，磨玻璃影、实变影、条索影共存。治疗以α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗为主，34例患者均预后良好。 结论 COVID-19的临床特征与一般病毒性肺炎类似，但传染性强，密切接触及家庭聚集可能造成疾病传播；两次核酸检测阴性不能排除，高分辨率CT有助于鉴别诊断；早发现，早隔离、早诊断、早治疗，预后良好。抗病毒药物的有效性需要进一步验证。

目的 探讨重症流感病毒性肺炎合并侵袭性肺曲霉病（IPA）的临床特点、影像学、实验室检查及危险因素。 方法 应用病例对照研究的方法，纳入自2017年11月1日至2018年3月31日入住中日友好医院呼吸重症监护室（RICU）的重症流感病毒性肺炎患者64例，其中男33例，女31例，平均（55±14）岁。根据是否符合IPA确诊及临床诊断标准，将所有患者分为IPA组及对照组。其中IPA组15例，确诊IPA者1例，临床诊断IPA者14例，男11例，女4例，平均（53±16）岁。对照组49例，均为不合并IPA的重症流感病毒性肺炎患者，男22例，女27例，平均（57±18）岁。比较两组的临床特点、实验室检查、影像学及气管镜下表现，并通过多元logistic回归分析重症流感病毒性肺炎合并IPA的危险因素。比较两组患者血浆炎症因子水平的差异及合并IPA患者的炎症因子与疾病严重程度的相关性。组间比较采用t检验或方差分析。 结果 15例IPA者中死亡7例。IPA组出现喘鸣音的患者（13/15）明显高于对照组（25/49），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。IPA组的白细胞计数[（11.0±2.7）×109/L]、血半乳甘露聚糖[（2.46±0.80）μg/L]及BALF的半乳甘露聚糖[（5.30±0.98）μg/L]明显高于对照组的（6.1±3.3）×109/L、（0.33±0.07）μg/L和（0.73±0.17）μg/L（均P<0.01），而降钙素原[0.50（0.30~40.60）μg/L]低于对照组的1.9（0.60~42.70）μg/L（P<0.01）。与对照组相比，IPA组胸部CT出现沿支气管血管束分布的结节影（11例）、大片实变影（9例）、晕征（3例）、空洞或空气新月征（5例）的患者多于对照组（8、11、0和4例），两组比较差异有统计学意义（均P<0.05）。IPA组12例气管镜下出现气道黏膜假膜形成，气道狭窄10例，对照组分别为2例和17例（均P<0.05）。多元logistic回归分析结果提示入住RICU后糖皮质激素应用史、降钙素原水平、CT出现多发结节影及晕征、气管镜下假膜形为重症流感病毒性肺炎合并IPA的危险因素。与对照组相比，IPA组血浆促炎因子IFN-γ[34.9 （20.6~64.0）μg/L]及IL-2[16.2（8.9~20.7）μg/L]明显低于对照组的65.2（43.8~124.5）μg/L和20.4 （14.6~28.8）μg/L（均P<0.05），而抑炎因子IL-4[51.6（32.7~69.7）μg/L]及IL-10[15.7（11.8~92.5）μg/L]高于对照组的8.9（6.1~15.0）μg/L和7.8（3.6~21.8）μg/L（均P<0.05）。Spearman相关性分析结果提示，IFN-γ（r=-0.658，P=0.02）及IL-6（r=-0.602，P=0.038）与疾病严重程度呈负相关，IL-10（r=0.641，P=0.025）与疾病严重程度呈正相关。 结论 重症流感病毒性肺炎患者如果有糖皮质激素应用史、治疗过程中出现白细胞增高而降钙素原无明显增高、影像学出现沿气道分布的多发结节影及气管镜下表现为特征性假膜形成时，应高度怀疑合并IPA。

目的 探讨IL-1β基因单核苷酸多态性（SNP）与活动性结核病易感性的关系。 方法 采用病例对照研究方法，入选2012年1月至2014年12月深圳市第三人民医院确诊的1 533例活动性结核病患者，其中1 432例肺结核，男920例，女512例，平均年龄（37±14）岁；101例肺外结核，男60例，女41例，平均年龄（35±13）岁。同期选取1 445例在该院体检者为健康对照，其中男882例，女563例，平均年龄（37±20）岁。运用飞行时间质谱技术检测两组的IL-1β基因rs1143627、rs1143623、rs16944及rs2853550基因型，比较两组人群SNP等位基因频率差异。进一步分层比较肺结核与肺外结核病患者rs1143627 T>C（-31）位点等位基因频率差异。随机选取53例活动性结核病患者，其中男32例，女21例，平均年龄（37±15）岁，进行抗结核治疗前后的高分辨率CT检查及评分，分析各SNP等位基因与结核病严重程度的相关性。 结果 飞行时间质谱技术能有效检测4个SNP位点基因型。在4个SNP位点中，仅-31位点等位基因频率在活动性结核组和对照组中存在显著差异，活动性结核组rs1143627位点T等位基因频率为53.3%（1 634/3 066），显著高于健康对照组的48.7%（1 407/2 890），差异有统计学意义（OR=1.20；95% CI为1.09~1.33；P=0.001 6）。其他3个SNP等位基因频率在活动性结核组和对照组间差异均无统计学意义，rs1143623 G等位基因频率为59%（1 821/3 066）和60%（1 732/2 890），rs16944 G等位基因频率为51%（1 574/3 066）和52%（1 499/2 890），rs2853550 T等位基因频率为64%（1 964/3 066）和65%（1 875/2 890）。分层分析结果显示，肺外结核病患者-31位点T等位基因的频率（62.9%，127/202）显著高于肺结核病患者（52.6%，1 507/2 864），差异有统计学意义（OR=1.53；95% CI为1.13~2.05；P=0.005）。高分辨率CT评分结果显示抗结核治疗前携带rs1143627 TT、TC、CC基因型患者的高分辨率CT评分分别为26.6、13.9和13.3分，抗结核治疗2年后，携带rs1143627 TT、TC、CC基因型患者的高分辨率CT评分为14.7、6.6和5.4分，表明携带rs1143627 T等位基因的肺结核患者病情更为严重。 结论 IL-1β基因-31位点T>C的SNP与活动性结核易感性相关，其T等位基因为结核易感基因，且携带T等位基因的个体更易患肺外结核。

目的 基于真实世界数据对晚期非小细胞肺癌（NSCLC）合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者治疗模式进行研究，探讨两种疾病同时治疗疗效是否优于单纯治疗肿瘤。 方法 回顾性分析2015年1月1日至2017年12月31日入住我院的101例NSCLC合并慢阻肺的患者，其中男99例，女性2例，年龄52~84岁，平均（67±8）岁，吸烟患者90例，均为男性，平均吸烟指数为（47±4）包年。根据患者是否在抗肿瘤治疗的基础上规律治疗慢阻肺分为观察组和对照组，治疗组（两种疾病同时治疗）患者36例，男性35例，女性1例，年龄54~84岁，平均（67±8）岁，平均吸烟指数为（47±4）包年；对照组（仅治疗肺癌）患者65例，男性64例，女性1例，年龄52~83岁，平均（67±8）岁，平均吸烟指数为（47±4）包年，两组患者基线资料比较差异无统计学意义。主要观察指标为两组患者的客观缓解（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease control rate，DCR）、无疾病进展时间（progression-free surival，PFS）及总生存期（overall survival，OS）。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用独立样本t检验，生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制，生存率比较采用log-rank检验。 结果 观察组和对照组患者的ORR分别为22.6%（7例）和22.2%（11例），差异无统计学意义（χ2=0.01，P=0.971）；DCR分别为58.1%（19例）和57.8%（27例），差异无统计学意义（χ2=0.02，P=0.885）。观察组患者中位PFS为6.0个月，优于对照组的3.5个月，差异有统计学意义（χ2=3.947，P<0.05）；观察组患者中位OS为18.0个月，优于对照组的15.0个月，差异有统计学意义（χ2=4.083，P<0.05）。 结论 与单纯治疗肿瘤相比，晚期NSCLC合并慢阻肺患者在抗肿瘤治疗的基础上规律治疗慢阻肺患者的PFS及OS更长。

耐药菌感染已成为全球面临的严峻挑战，近年来针对耐药菌的新药研发取得了较大的进展。本文对近年上市或进入研究阶段的有临床应用前景的新研发的抗菌药物进行综述，包括新的β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、截短侧耳素类、噁唑烷酮类以及其他作用机制的新药等，其中包括国内近年开发上市的有良好应用前景的新研发的抗菌药物。

本文综述特异性神经调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、巴氯芬）用于难治性慢性咳嗽的研究进展，为临床合理使用此类药物提供循证依据。基于目前的研究结果表明，特异性神经调节剂可改善难治性慢性咳嗽患者的咳嗽症状，不良反应为头晕、疲劳、头痛等，多可耐受，但未来还需高质量的研究进一步探索其最佳剂量、疗程及长期的治疗效果和安全性。

对于孤立性亚段肺栓塞存在2个值得深思的问题：首先这些是否为血栓，其次即使真实存在血栓，是否具有临床意义，是否需要抗凝治疗？文献报道，急诊约11%的SSPE为假阳性。最近对SSPE的诊断和治疗的文献综述结果显示，未进行治疗的SSPE患者复发率很低，在接受抗凝治疗的患者中，临床出现重要出血事件的发生率为7%。

尘肺病是我国常见的职业病，多见于职业粉尘暴露的人群，但目前发现其也可发生于长期环境粉尘接触的居民，临床表现无明显特异性，影像学检查及病理结果是尘肺病临床诊断及鉴别诊断的要点。本文报道1例无明确职业暴露史的尘肺患者，总结该病的临床特点、影像学及病理学特征。

慢性阻塞性肺疾病是以持续性气流受限为特征、可预防和治疗的呼吸系统疾病，其气道受限多呈进行性发展，具有难以治愈、病程长等特点，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2020报告倡导慢阻肺需要进行长期疾病管理，以延缓疾病进展，提高患者生活质量。本文将从药物干预、吸入装置以及非药物干预等3个方面，对如何实现慢阻肺的长期疾病管理进行探讨。