2020年 · 第43卷第04期

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉感染流行并迅速蔓延至全国，部分病例可发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至引起死亡。在此我们结合一线的救治体会，给大家分享危重型NCP的治疗经验。需选择最佳呼吸支持方式，但气管插管时机的把握及插管时的防护是两个难点；高水平呼气末正压通气（PEEP）、俯卧位效果不佳的患者可行体外膜氧合（ECMO）支持。对于机械通气的NCP患者，制定合理的镇静镇痛策略，谵妄不容忽视。此外，危重型COVID-19患者体内存在炎性因子的上调，但肾脏替代治疗的效果还需临床研究进一步证实。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）危重型患者的救治面临严峻挑战。循环状态需严密监测并鉴别不同类型的休克，合理应用血管收缩药物，警惕并发症。评估静脉血栓栓塞症（VTE）风险，高危者需实施有效预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕肺血栓栓塞症（PTE）的发生，但对D-二聚体异常增高的解读需结合疾病的严重状态综合分析。营养支持作为基础治疗手段，应制定个体化营养方案，评估并动态调整。当前疫情下，恢复期血浆只能经验性应用，适应证需严格把控，输血过程中严密监测并动态评估疗效。

随着新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者大量出院，部分患者出院后出现再次发热、核酸检测阳性的现象。这可能是由于新型冠状病毒（2019-nCoV）的生物学特性所决定的，也可能与患者的基础疾病、临床状况、糖皮质激素的使用以及标本采样、处理、检测有关，甚至还与部分患者再次感染或继发其他细菌病毒感染有关。为此，我们建议针对这一现象，应在指南基础上进一步对患者出院进行分层管理，尤其是高龄、有基础疾病或重症及危重型患者可能要进行相应处理措施，对于患者住院后长期吸氧难以完全脱氧者采用个体化的处理方式和不同出院评估标准，旨在保证彻底治愈患者，防止出院后"复发"。

国家卫生健康委员会已连续发布了6版"新型冠状病毒肺炎诊疗方案"，对全国各医疗机构起到了重要指导作用。来自解放军的众多医务人员，正在湖北多家医院投入"抗疫"工作。按军队前方指挥协调组的要求，正在一线工作的专家们，结合自己的实践经验及部队医院的特点，制定了本方案。要说明的是本文并非方案原文，按杂志要求在术语与格式上做了些修改，同时也省略了与国家方案几乎完全相同的中医治疗部分。

自首例新型冠状病毒肺炎确诊以来，已有大量人传人的病例，其中超过1 700例医护人员遭受了感染。对危重症患者进行呼吸治疗时有大量高危操作，例如气管插管、简易呼吸器辅助通气、无创正压通气、高流量鼻导管治疗、气管镜检查、吸痰以及转运等均可引起或加重患者气道内呼出病毒的大量传播。因此，我们根据目前最佳证据以及国内现有条件制定了本防范建议，旨在降低医护人员感染风险的同时为患者提供最佳治疗。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）仍在蔓延，疫情防控任务任重而道远。结合当前疫情，考虑晚期肺癌患者的特殊性，我们对中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、CSCO青委肺癌组、中国呼吸肿瘤协作组委员等进行网络问卷调查，共收到来自全国各地专家有效问卷321份。结合国内外肺癌相关指南与本次问卷结果，制订本指引（试行）。对于目前新冠肺炎疫情期间，晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者管理、抗肿瘤药物使用的策略、具体注意事项、药物不良反应与新冠肺炎疑诊患者的鉴别诊断要点等方面给予了建议和推荐。建议就近就医、门诊诊疗为主；因病情需要住院患者，应排除合并新型冠状病毒感染后方能住院进行抗肿瘤治疗；建议重视COVID-19相关症状与肿瘤本身或治疗导致的不良反应的鉴别；重视防护和合并感染者的救治；可根据个人情况适当推迟返院时间；同时需针对不同类型NSCLC患者选择不同的诊疗策略，平衡药物疗效与毒性。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）主要通过呼吸道飞沫传播及密切接触传播，也可能会通过气溶胶传播。肺功能检查可增加医务人员和受检者发生COVID-19传播的风险，必须严格执行有效的预防和控制措施以防止院内感染。为了指导肺功能检查室医务人员做好防控工作，本文结合肺功能检查的特点，总结了当前疫情下肺功能检查在医务人员管理、检查流程管理和检查环境物品管理3个方面的要求及注意事项。文中强调在疫情流行期间，必须严格掌握肺功能检查的适应证，强烈建议COVID-19确诊病例或疑似病例在传染期内暂缓检查，其他病患如非病情急需也暂缓检查；肺功能室医务人员应严格执行标准分级防护措施；受试者应在单独区域进行隔离检查；检查时必须使用一次性呼吸过滤器；并重视肺功能检查环境和设备的清洁消毒。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种传染性极强的呼吸道传染病，会对患者造成呼吸功能、躯体功能和心理功能障碍。呼吸康复对处于临床治疗过程中的患者和治愈后患者的恢复至关重要。随着认识的深入和诊疗经验的积累，我们结合抗击疫情一线专家的意见并查阅相关文献证据，针对性的提出了切实可行的呼吸康复方案：（1）对于COVID-19的住院患者，呼吸康复的目的是改善呼吸困难症状，缓解焦虑抑郁情绪，最大程度地保留功能和提高生活质量；（2）对于重型和危重型患者在病情未稳定或者进行性加重的期间，不建议过早介入呼吸康复；（3）推荐隔离的患者通过使用教育视频、小册子或者远程会诊为主的方式对患者进行呼吸康复指导；（4）评估和监测应该贯穿整个呼吸康复治疗的始终；（5）根据指南意见做好分级防护。以期为COVID-19的呼吸康复提供临床指导和依据。

军队支援湖北的数千医务工作者正在湖北多家医院投入"抗疫"工作，他们在勤奋救治患者的同时，不断总结经验，并结合军队医院的特点，根据国家卫健委第6版"新型冠状病毒肺炎诊疗方案"，制定了"军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）"，并在疾病名称、诊断标准、抗病毒治疗、糖皮质激素应用等方面提出了一些独特的意见和建议。本文对此进行适当的解读，以期读者更好的理解方案，有利于指导疾病的诊治。

目的 探讨2019新型冠状病毒肺炎（COVID-19）影像学表现。 方法 根据纳入标准和排除标准收集2020年1月20日至2月5日来自全国多家医院确诊COVID-19病例130例，按分布特点进行分型，分析其影像学特征。 结果 （1）分布：单侧14例（10.7%），双侧116例（89.3%）；胸膜下型（102例78.4%），小叶核心型99例（76.1%），弥漫型8例（6.1%）；（2）数目：单发病灶9例（6.9%），多发病灶113例（86.9%），弥漫8例（6.1%）；（3）密度：仅为磨玻璃影（GGO）70例（53.8%），GGO与实变影兼有60例（46.2%）；（3）伴随征象：血管增粗100例（76.9%），胸膜平行征98例（75.3%），"细网格征"100例（76.9%），"晕征"13例（10%），"反晕征"6例（4.6%），3例胸腔积液（2.3%），2例肺气囊（1.5%）。未见空洞。35患者行CT复查，21例（60%）好转，14例（40%）加重。 结论 COVID-19影像学特点主要以胸膜下及小叶核心分布为主，两者均可融合成片，重症者发展为双肺弥漫；最有价值的特征是"胸膜平行征"；恢复期表现为边缘收缩的实变影，支气管扩张，胸膜下线或纤维条索影。

儿童结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）的筛查、治疗策略及流程各国不同，根据中国的国情，制定适合中国儿童LTBI的诊断和治疗流程，有助于我国儿童结核病的管理。为了进一步完善我国儿童LTBI的筛查、干预及预防性治疗流程，由中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会和首都医科大学附属北京儿童医院、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心共同组织来自儿科和结核病领域的专家，基于国内外儿童LTBI的诊治进展和临床经验，在参考国内外相关指南的基础上编写该共识。该共识重点介绍了儿童LTBI筛查的重点人群、筛查方法、预防性治疗的指征和方案、常见药物不良反应的监测与处理，旨在提高儿科医生和结核病诊疗人员对儿童LTBI的认识，规范儿童LTBI的管理。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2020年修订版于2019年11月5日在线发布。与GOLD2019相比，GOLD2020的基本原则相同，但有3点重要更新，即：凝练了非药物治疗的内容；优化并明确血嗜酸粒细胞作为指导吸入糖皮质激素（ICS）临床应用的生物标志物的价值；增加了慢阻肺急性加重的鉴别诊断。纵观全文，有不少更新内容值得我们关注。本文对新增文献及更新的亮点进行解读。

目的 探讨北京市北京基因型MTB的流行风险因素及其与二线抗结核药物耐药性的相关性。 方法 收集北京各区县MTB菌阳临床株1 140例，采用比例法进行药敏试验；采用间隔区寡核苷酸分型（Spoligotyping）方法鉴定北京基因型与非北京基因型MTB；使用SPSS 22.0统计学软件，采用χ2检验或Fisher精确概率检验方法对实验数据进行统计学分析。 结果 在1 140株MTB临床分离株中，北京基因型941株（82.5%），非北京基因型199株；北京基因型菌株来源的患者中男性663例（70.5%），非北京基因型菌株来源的患者中男性124例（62.3%），两者比较差异有统计学意义[P=0.021，OR（95%CI）:1.442（1.048~1.985）]；北京基因型菌株来源的患者中流动人口441例（46.9%），非北京基因型菌株来源的患者中流动人口78例（39.2%），两者比较差异有统计学意义[P=0.048，OR （95%CI）：1.368（1.001~1.869）]；北京基因型菌株来源的患者中年龄≥65岁的患者129例（13.7%），非北京基因型菌株来源的患者中40例（20.1%），二者比较差异有统计学意义[P=0.021，OR（95%CI）：0.631（0.426~0.936）]；北京基因型菌株中对左氧氟沙星（Levofloxacin, Lfx）、阿米卡星（Amikacin, Am）、卷曲霉素（Capreomycin, Cm）、对氨基水杨酸（Para-aminosalicylic, PAS）的耐药率分别为5.5%（52/941）、1.3%（12/941）、3.2%（30/941）和3.0%（28/941），非北京基因型菌株对以上4种药物的耐药率分别为10.6%（21/199）、8.5%（17/199）、12.6%（25/199）和11.6%（23/199），二者对4种药物的耐药率比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；北京基因型菌株中耐多药（MDR）菌株58株（6.2%），非北京基因型菌株中MDR菌株19株（9.5%），两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 北京基因型MTB在北京广泛流行且在男性人群和流动人口中的比例较高；与非北京基因型菌株相比，北京基因型菌株对Lfx、Am、Cm及PAS的耐药率低，但MDR-TB患者的比例无显著差异。

目的 探究血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的间质性肺疾病患者的临床特点及预后。 方法 回顾性纳入2006年3月至2016年3月就诊于北京协和医院的间质性肺疾病患者274例，其中男81例，女193例，年龄（53±11）岁，根据诊断分为血清ANCA阳性肺间质病（ANCA-ILD）、结缔组织病相关性肺间质病和自身免疫特征的间质性肺炎（CTD-ILD/IPAF）及特发性间质性肺炎（IIP）组，分析3组患者在临床表现、血清学、肺功能、影像学、生存及复发方面的差异。 结果 274例患者中ANCA阳性38例（38/274，14%），发病年龄（59±10）岁，随访时间（52±31）个月，死亡7例（7/38，18%）。ANCA阳性患者发病年龄高于CTD-ILD/IPAF[（52±10）岁]和IIP[（53±11）岁，H=19.29，P<0.001]，血红蛋白[（129±21）mg/L]低于CTD-ILD/IPAF[（138±15）mg/L]和IIP[（140±19）mg/L，H=8.17，P=0.017]，ESR[（46±35）mm/1 h]高于CTD-ILD/IPAF[（26±24）mm/1 h]和IIP[（19±22）mm/1 h，H=19.73，P<0.001]，治疗后肺功能FVC改善率（31%）低于CTD-ILD/IPAF（59%）和IIP（39%，χ2=11.74，P=0.003），胸部CT病变吸收率（61%）低于CTD-ILD/IPAF（82%）和IIP（67%，χ2=9.23，P=0.010），病死率（18%）高于CTD-ILD/IPAF（6%）和IIP（12%, χ2=7.16，P=0.028）。 结论 ANCA阳性患者与其他类型肺间质病患者在临床特征方面存在差异，治疗效果不佳，预后较差。

大动脉炎主要累及全身主动脉及其主要分支而出现相应部位缺血表现。临床上以间质性肺炎起病的大动脉炎非常少见，容易漏诊。现报道伴有两肺间质性病变的多发性大动脉炎1例，以提高对大动脉炎进一步认识。患者老年女性，以咳嗽伴气短半年，加重伴发热1周就诊，行胸部CT提示两下肺间质性改变。入院后以间质性肺病诊治流程进行进一步完善相关检查。体格检查发现患者存在双侧颈部、锁骨下可闻及血管杂音，听诊两下肺可闻及vecrol啰音，双侧肱动脉搏动减弱等重要阳性体征，提示大动脉病变，遂行大动脉CTPA及血管B超均提示全身多处动脉弥漫性环形增厚，符合大动脉炎表现。故最终明确诊断为多发性大动脉炎，予以口服激素治疗，患者临床症状逐步改善。以间质性肺炎为首发表现的多发性大动脉炎容易误诊为肺部本身疾病引起的，外周可闻及血管杂音及动脉搏动减弱，及时进行大动脉CTPA及血管B超有助于尽早明确诊断。

耐多药结核病（MDR-TB）和利福平耐药结核病（RR-TB）仍然是全球严重的公共卫生问题之一。化学治疗是MDR-TB和RR-TB最重要的治疗手段，但存在治疗周期长、临床疗效差、不良反应多及病死率高等问题，因此，新药研发、优化和改进化疗方案对于提高该病的治愈率和生存率尤为重要。除了已批准上市的新药如贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、PA-824外，还有针对MTB的约10余种新化合物正处于不同的临床试验阶段。该病的化疗方案包括长程方案和短程方案，许多国家和地区均开展了不同程度的研究。本文就MDR-TB和RR-TB的化疗进展综述如下。

支气管哮喘的发病率逐年升高，其中重度哮喘更是加重了患者的身心负担，影响患者的生活治疗，增加医疗费用。近年来，研发了包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5/抗IL-5R、抗IL-4R、抗细胞因子胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单克隆抗体、抑制KIT原癌基因受体酪氨酸激酶等用于重度哮喘的生物靶向治疗的新药。本文对重度哮喘生物靶向治疗的新进展进行了总结，旨在提高临床医师对重度哮喘诊治的认识。

心肺运动试验（CPET）是一种可以同时观测患者心血管系统和呼吸系统对同一运动应激反应的试验。CPET特别强调心肺联合功能的测定，所以对肺血管病如肺动脉高压（PAH）、肺栓塞等疾病的诊断及预后评估方面具有独特的意义。另外，侵入性心肺运动试验（invasive cardiopulmonary exercise testing，iCPET）和CPET联合超声技术可以准确提供测试者运动过程中血流动力学、血气、心脏瓣膜及血流改变，为不明原因运动诱发呼吸困难的诊断提供新的方法。本文主要综述了CPET的指标解读、在肺部疾病中的临床应用及技术进展。

中华医学会第九届全国慢性阻塞性肺疾病学术会议于2019年11月1—3日在泉城济南隆重召开。2019年7月，国家发布《健康中国行动（2019—2030年）》，在开展的15个专项行动中涉及呼吸健康的有8项，其中5项与慢阻肺密切相关。由于吸烟及二手烟的暴露、室内外空气污染、病原体变化、人口老龄化等问题，慢阻肺的防控工作形势严峻、挑战众多、任重道远。本届慢阻肺年会在《健康中国行动（2019—2030年）》慢性呼吸系统疾病防治行动启动之际召开，对开展《健康中国行动2019—2030》呼吸健康的专项行动、提升慢阻肺整体防控水平将起到无可替代的促进作用。

2019年11月8—10日，中华医学会第六届全国间质性肺疾病学术会议在江苏省南京市隆重召开，来自全国30个省市自治区的819名代表注册参会，实际到会近千人，会议来稿310篇。自2001年中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组成立以来，迄今已举办了6次全国学术会议，我国间质性肺疾病学术水平不断提高，该领域已经越来越成为基础和临床研究的热点。本次会议讨论决定自2019年起改为每2年举办1次间质性肺疾病学术会议。

阻塞性肺部疾病（包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病）的特征是气流受限。支气管舒张药物可通过松弛气道平滑肌（舒张支气管）减轻患者气流受限症状，减少呼吸困难并改善生活质量。本文重点讨论支气管舒张剂在支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病中的药理特性及使用，以进一步增加临床医师对支气管舒张剂特异性和安全性的认知。

背景： 合并基础间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）患者接受抗PD-1治疗的安全性尚不清楚。本研究探讨合并基础ILD对非小细胞肺癌患者抗PD-1抗体所致免疫相关肺炎的影响。 方法： 对接受抗PD-1抗体治疗的非小细胞肺癌患者进行回顾，分析患者在接受治疗之前存在基础ILD与抗PD-1治疗所致免疫相关肺炎的发生、影像学特征和预后的相关性。 结果： 研究纳入331例患者，其中17例存在基础ILD。合并基础ILD患者免疫相关肺炎发生率（29%）显著高于无基础ILD患者（10%, P=0.027）。免疫相关肺炎的发生与合并基础ILD显著相关（HR=4.4，95% CI：1.5~10.0，P=0.01）。抗PD-1抗体所致肺炎起病时胸部CT表现类型分布如下：合并基础ILD组2例（40%）表现为弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage, DAD），1例（20%）呈机化性肺炎（organizing pneumonia, OP）样表现，1例（20%）呈过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis, HP）样表现，1例（20%）表现为其他类型；不合并基础ILD组19例（61%）表现为OP，8例（26%）呈HP样表现，3例（10%）表现为DAD，1例（3.2%）表现为其他类型。合并基础ILD组DAD发生率（12%）显著高于不合并ILD组（1.0%，P=0.023），两组OP发生率无明显差异（5.9% vs. 6.1%, P=1.00）。合并基础ILD者开始接受抗PD-1抗体治疗至免疫相关肺炎发生的中位发病时间为1.3（0.3~2.1）个月，无基础ILD者为2.3（0.2~14.6）个月。两组抗PD-1抗体致免疫相关肺炎的病死率相似。 结论： 接受抗PD-1抗体治疗的患者合并基础ILD时，需要密切关注发生免疫相关肺炎的可能，尤其在开始接受治疗后的最初3个月。