2020年 · 第100卷第18期

左室功能低下（LVD）是冠状动脉旁路移植（CABG）术预后的危险因素，但经过细致的术前评估、选择合适的病例，CABG依然是冠心病伴LVD的有效治疗手段，且体外循环下行全动脉CABG术是有一定应用前景的治疗方法。行二尖瓣置换治疗中度及以上缺血性二尖瓣关闭不全，积极使用心脏辅助装置能降低此类患者手术死亡和并发症发生率。

心肌缺血导致的左室功能低下是影响冠状动脉旁路移植术（CABG）预后的独立危险因素。术前全面深入仔细的评估，对手术方式的选择及围手术期的治疗方案都有重要意义。另外左室功能低下患者常合并多种合并症，如左室室壁瘤、缺血性二尖瓣反流等，如何采用最佳的方式处理相关合并症，也是需要关注的重点。

冠心病合并心功能不全是心血管疾病死亡的主要原因。相比药物治疗，冠状动脉旁路移植和介入治疗均是有效的血运重建策略。目前国内外公认冠状动脉旁路移植相比介入治疗具有更高优先级、更高的生存率、更低的心肌梗死发生率及再次血运重建率。介入技术发展迅速，面对高龄、复杂和并发多脏器疾病的患者，围手术期的微创性和安全性优势明显。我国的冠状动脉旁路移植与介入技术发展不平衡，应由包括心内外科等多学科组成的心脏小组讨论决定最佳的治疗策略。

烧伤休克与复苏是一个古老却又充满挑战的话题。本文在反思烧伤休克本质及其血流动力学特点的基础上，结合国内外现代休克复苏理念和技术，阐述了以大循环-微循环为复苏目标的烧伤个体化休克复苏策略。同时对烧伤临床休克复苏若干特殊情况和未来方向也做了简要阐述。

目的 总结不同程度二尖瓣反流合并左室功能低下患者行冠状动脉旁路移植的治疗效果。 方法 回顾性分析2015年1月1日至2018年12月31日期间，于中国医学科学院阜外医院深圳医院和天津医科大学总医院525例行冠状动脉旁路移植患者临床资料，其中男428例，女97例，年龄（61±7）岁。选取左室射血分数（LVEF）≤40%合并二尖瓣中度反流以上病例，分析不同程度二尖瓣反流患者预后及心功能恢复的效果。 结果 入选患者中67例合并中度以上二尖瓣反流。52例术前反流中度，LVEF为38%（35%，40%），食管超声评估瓣膜结构良好，术中搭桥后评估室壁运动得到改善，未干预二尖瓣。6例术前反流中-重度，LVEF为38%（35%，39%），搭桥后食管超声评估室壁运动得到改善并且二尖瓣瓣叶及瓣下结构良好，反流减轻，未干预瓣膜。9例术前反流重度，LVEF为38%（35%，39%），2例术中探查二尖瓣乳头肌及腱索功能及位置尚好，同期行二尖瓣成形术，7例患者存在乳头肌及腱索移位明显，瓣环扩张，行二尖瓣置换；所有患者术后恢复良好，半年随访二尖瓣反流均减轻至中度及以下，LVEF较术前升高[47%（45%，48%）比38%（35%，39%），P=0.024]，左室舒张末期内径缩小[57（56，59）mm比61（59，64）mm，P=0.002]。 结论 左室功能低下合并二尖瓣反流患者行冠状动脉旁路移植术前术中食管超声评估十分重要。对于中-重度以上反流，瓣下结构受缺血影响的患者，积极行二尖瓣置换手术，以利于术后心功能改善。

目的 探讨左室重塑对射血分数降低型心衰（HFrEF）患者冠状动脉旁路移植（CABG）围手术期风险及近期生存率的影响。 方法 连续收集北京安贞医院心外科11病房2014年1月至2018年12月入院，左室射血分数（LVEF）<40%，合并心衰症状和体征的冠心病患者78例，其中男54例，女24例，年龄（59±8）岁。住院期间行经胸超声心动图检查测定LVEF及左室收缩末期容积指数（LVESVI），患者LVESVI（92±18）ml/m2。以全组患者LVESVI的平均值92 ml/m2为界值分为两组：轻度左室重塑组（46例）定义为LVESVI<92 ml/m2，重度左室重塑组（32例）定义为LVESVI≥92 ml/m2。术后随访（30±12）个月，比较两组患者手术死亡率、围手术期并发症及无主要不良心血管事件（MACE）生存率。 结果 围手术期死亡率5.1%（4/78）。重度左室重塑组患者围手术期死亡率高于轻度左室重塑组（9.4%比2.2%，P=0.03），同时重度左室重塑组患者术后应用主动脉内球囊反搏（IABP）比例较高（62.5%比36.9%，P<0.01），术后房颤发生率较高（25.0%比6.5%，P=0.02）。术后随访结果显示，轻度左室重塑组患者与重度左室重塑组患者相比，12、24及36个月无MACE事件生存率差异无统计学意义（100%比100%，87.9%比92.1%，80.3%比78.3%，P=0.68）。 结论 左室重塑增加HFrEF患者CABG围手术期并发症及死亡率，但对患者近期无MACE事件生存率无明显影响。

目的 评估左室功能低下患者行冠状动脉旁路移植术术后心脏辅助装置的应用情况及中远期疗效。 方法 2012年1月至2018年5月，郑州大学第一附属医院心血管外科冠状动脉旁路移植术的患者中，筛选出127例围手术期左室射血分数（LVEF）≤40%的患者（左室功能低下组），男101例，年龄（59.2±10.1）岁，同期LVEF>55%的患者（2 454例）为对照组，男1 756例，年龄（58.4±9.5）岁。比较两组应用心脏辅助装置[主动脉内球囊反搏（IABP）及体外膜肺氧合（ECMO）]的临床数据。对所有患者进行门诊随访，对比两组随访结果。 结果 与对照组相比，左室功能低下组IABP（10.2%比0.8%）、ECMO（6.3%比0.3%）使用率更高，ICU停留时间更长[（50±12）h比（33±10）h]，围手术期死亡率更高（4.7%比0.7%），术后住院时间更长[（15±3）d比（11±4）d]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。左室功能低下组LVEF术后3个月（48±8）%，术后6个月（51±9）%，术后1年（55±9）%，此后趋于稳定。 结论 左室功能低下患者行冠状动脉旁路移植术心脏辅助装置应用率高，良好的围手术期管理可挽救部分患者生命，且中远期随访效果良好，在临床上值得推广。

目的 探讨运用双桡动脉（RA）与左乳内动脉（LIMA）桥行体外循环下全动脉冠状动脉旁路移植（CABG）术治疗左室功能低下（左室射血分数≤40%）冠心病患者的效果。 方法 收集15个省、自治区24家心脏中心2015年7月至2019年12月间对左室功能低下冠心病患者行体外循环下全动脉CABG的临床资料，对患者围手术期资料及随访结果进行回顾性分析。 结果 共纳入87例患者，男55例，女32例，年龄（57.5±9.1）岁。合并原发性高血压22例，糖尿病12例，周围血管病8例，慢性阻塞性肺疾病7例，轻度肾损害12例，升主动脉钙化3例。合并支架内狭窄者43例，左主干病变21例。术前左室射血分数（35.5±7.3）%，左室舒张末期内径（65.5±2.6）mm。远端吻合口（3.2±0.9）个，升主动脉阻断时间（90.5±22.7）min，体外循环时间（113.4±19.2）min。二尖瓣置换32例，主动脉瓣置换9例，三尖瓣成形5例；27例预防性植入主动脉内球囊反搏（IABP），2例死于急性心力衰竭，手术死亡率2.3%（2/87）。术后房颤15例、脑卒中1例、急性肾功能不全1例、急性心肌梗死1例。术后随访（39.5±7.7）个月，随访率100%，随访中无死亡，无重要心血管事件发生；术后3个月左室舒张末期内径减小[（53.0±1.5）mm比（65.5±2.6）mm，t=9.51，P=0.02]，左室射血分数提高[（45.2±3.3）%比（35.5±7.3）%，t=13.79，P=0.001]；心绞痛分级术后亦有明显改善（≤2级者：98.8%比5.7%，χ2=17.21，P=0.001）。共有62.4%（53/85）的患者于术后（30.5±7.4）个月接受CT血管造影（CTA）检查，仅1例RA桥狭窄，通畅率98.8%。 结论 在选择合适的病例中，双RA与LIMA的全动脉CABG术治疗冠心病伴左室功能低下安全有效。

目的 评价高危型人乳头瘤病毒（HPV）DNA分型检测在宫颈癌筛查中的效果。 方法 选择2017年6至7月在河南省济源市招募的3 231名妇女作为宫颈癌筛查对象，所有研究对象均进行HPV DNA检测，细胞学检查结果≥ASCUS、细胞学检查结果阴性但HPV16/18阳性的受试者均进行阴道镜检查和活检。以组织病理学诊断作为金标准，计算HR-HPV和HPV16/18检测的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及其95%CI。 结果 符合入选标准且纳入研究的受试者共计3 231例，其年龄为（46.84±10.00）（21~64）岁。其中HR-HPV阳性者524例，HPV16阳性者91例，HPV 18阳性者15例。以病理检测结果CIN2+为金标准，HR-HPV检测对宫颈癌筛查人群的筛查效果的灵敏度为93.75（95%CI：79.85~98.27），特异度为84.56%（95%CI：83.26~85.77），HPV16/18型别的灵敏度（65.63%，95%CI：48.31~79.59）低于HR-HPV，特异度（97.44%，95%CI：96.83~97.93）高于HR-HPV。按照年龄30岁和45岁进行分层后，HPV16/18在<30岁年龄组的灵敏度与HR-HPV一致（100%，95%CI：34.24~100.00），特异度高于HR-HPV（98.71%，95%CI：96.27~99.56比84.48%，95%CI：79.27~88.58），在30~45岁和≥45岁年龄层，HR-HPV的灵敏度高于HPV16/18（85.71%，95%CI：48.69~97.43比71.43%，95%CI：35.89~91.78、95.65%，95%CI：79.01~99.23比60.87%，95%CI：40.79~77.84），特异度低于HPV16/18（86.89%，95%CI：84.58~88.90比98.51%，95%CI：97.51~99.11、83.49%，95%CI：81.81~85.04比96.80%，95%CI：95.94~97.48）。 结论 HR-HPV检测在宫颈癌筛查人群中具有较高的灵敏度和特异度，且对于年龄>30岁女性，在宫颈癌筛查是更建议进行HR-HPV检测。因此，HR-HPV检测是人群宫颈癌筛查的有效方法。

目的 对单中心烧伤病房抗菌药物的使用及细菌耐药性进行分析，探讨抗菌药物使用对细菌耐药有无影响。 方法 调查上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科烧伤病房近9年病原菌流行病学资料及常用抗菌药物使用情况，细菌标本采集自2010年1月—2018年12月住院患者的创面、导管、血液、粪便、尿液、痰。抗菌药物使用强度，用规定日剂量频数（DDDs）/（1 000人天）来统计。 结果 （1）细菌检出构成比中，金黄色葡萄球菌为第一位，但对糖肽类抗菌药物都敏感。2018年肺炎克雷伯菌（19.8%），铜绿假单胞菌（11.9%），鲍曼不动杆菌（11.5%）为革兰阴性菌前三位；肺炎克雷伯菌检出构成比显著上升（R2=0.861，P<0.001）。（2）铜绿假单胞菌对头孢他啶（R2=0.447，P=0.049）、环丙沙星（R2=0.663，P=0.008）耐药率显著上升；肺炎克雷伯菌对哌拉西林（R2=0.999，P=0.018）、美罗培南（R2=0.999，P=0.023）、环丙沙星（R2=1.000，P=0.010）耐药率显著上升；鲍曼不动杆菌耐药率没有显著变化。（3）美罗培南（R2=0.492，P=0.035）使用强度显著上升，环丙沙星使用强度显著下降（R2=0.572，P=0.018）。（4）碳青霉烯类使用强度与肺炎克雷伯菌对头胞哌酮舒巴坦（r=0.733，P=0.025）、哌拉西林他唑巴坦（r=0.684，P=0.042）、头孢呋辛（r=0.821，P=0.023）、头孢他啶（r=0.741，P=0.022）、亚胺培南（r=0.718，P=0.029）、美罗培南（r=0.690，P=0.040）、阿米卡星（r=0.750，P=0.020）耐药率呈正相关。（5）环丙沙星使用强度与铜绿假单胞菌的头孢他啶（r=-0.751，P=0.020）、环丙沙星（r=-0.873，P=0.002）耐药率呈负相关，与肺炎克雷伯菌的头孢呋辛（r=-0.767，P=0.044）、头孢他啶（r=-0.712，P=0.031）、亚胺培南（r=-0.780，P=0.013）、美罗培南（r=-0.793，P=0.011）、环丙沙星（r=-0.871，P=0.002）、磺胺甲唑/甲氧苄啶（r=-0.793，P=0.011）耐药率呈负相关。 结论 碳青霉烯类抗菌药物使用会诱导肺炎克雷伯菌产生多重耐药；从环丙沙星用药强度与细菌耐药性变化看，单纯强制限制某种抗菌药物使用策略可能不能恢复细菌对它的敏感。

目的 评价取卵日取精失败周期进行卵母细胞冷冻是否影响胚胎质量及发育潜力。 方法 收集2014年1月至2017年12月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心因男方严重少弱精子症或者无精子症取卵日取精失败或者无法获得足够精子而行卵母细胞玻璃化冷冻的30例患者作为冷冻组。选取同期的220例新鲜卵母细胞的患者作为新鲜组。回顾性比较两组的受精率、优胚率、妊娠率、着床率及活产率。 结果 卵母细胞复苏存活率为91.4%（180/197）。冷冻组中24例行胚胎移植，妊娠14例，新鲜组31例行胚胎移植，妊娠18例。冷冻组两原核（2PN）的受精卵数、胚胎数及优质胚胎数明显少于新鲜组，分别为：（3.7±2.5比7.3±4.8）、（3.3±2.5比7.2±4.8）及（1.2±1.8比2.9±2.7）（均P<0.05）。冷冻组受精率77.2%（115/149）和优质胚胎率36.6%（37/101）均低于新鲜组，分别为：77.6%（1 637/2 109）及40.9%（651/1 591）（P>0.05）。冷冻组妊娠率58.3%（14/24）高于新鲜组58.1%（18/31），每成熟卵母细胞着床率和每成熟卵母细胞活产率为10.8%（15/138）和10.8%（15/138），均高于新鲜组9.6%（21/218）及8.7%（19/218），差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 卵母细胞玻璃化冷冻保存可能导致胚胎的质量有所下降，但是胚胎的发育潜力仍是可观的，并可能获得比新鲜组更高的妊娠率、着床率和活产率。

目的 探讨唾液胃蛋白酶及胆汁酸检测在胃食管反流病（GERD）中的诊断价值。 方法 选取2018年1月至2019年6月就诊于广东省人民医院的104例GERD患者为GERD组，再将其分为食管表现组、食管外表现组、焦虑抑郁组、非焦虑抑郁组4个亚组，同时设立健康对照组43名，收集两组晨起及午餐后2 h唾液，用ELISA方法检测唾液中总胃蛋白酶（TPP）及总胆汁酸（TBA）浓度，比较其差异，通过受试者工作曲线评估唾液TPP、TBA检测的诊断效能及其敏感性和特异性。 结果 GERD组晨起唾液TPP，午餐后2 h唾液TPP、TBA浓度分别为27.1（9.7，50.3）μg/L、32.4（14.0，58.7）μg/L、（18.4±2.3）μmol/L，均高于健康对照组[7.0（5.1，9.1）μg/L、7.4（5.2，9.4）μg/L、（12.6±5.0）μmol/L]（P<0.01）。两组晨起唾液TBA浓度差异无统计学意义（P>0.05），GERD各亚组间的TPP、TBA浓度间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。午餐后唾液TPP检测的诊断效能中等，当午餐后唾液TPP>41.33 μg/L时，其诊断GERD的敏感性和特异性分别为82.8%、73.3%，而唾液TBA检测无明显诊断效能。 结论 唾液胃蛋白酶检测对诊断GERD具有较高的敏感性和特异性，而唾液胆汁酸检测对GERD无明显诊断价值。

目的 探讨下调长链非编码RNA（lncRNA）HOX转录反义RNA（HOTAIR）靶向微小RNA761（miR-761）对肝癌细胞HCCLM3放射敏感性的影响。 方法 实时荧光定量PCR测定HOTAIR在肝癌细胞HuH-7、SNU-449、HCCLM3和正常肝细胞L-02中的表达差异。HCCLM3细胞分成空白对照、Sh-NC（转染shRNA阴性对照）、Sh-HOTAIR（转染HOTAIR shRNA）、RAD+Sh-NC（转染shRNA阴性对照并经8Gy剂量照射）、RAD+Sh-HOTAIR（转染HOTAIR shRNA并经8Gy剂量照射），流式细胞术检测细胞凋亡，Western印迹检测Bcl-2相关X蛋白（Bax）、C-Caspase-3蛋白表达。Sh-NC、Sh-HOTAIR细胞经过0、2、4、6、8 Gy照射处理，平板克隆实验测定放射敏感性。生物信息学软件预测miR-761可能为HOTAIR的靶基因，荧光素酶报告系统鉴定靶向关系。将miR-761抑制物、HOTAIR shRNA以及抑制物阴性对照、HOTAIR shRNA分别共转染到HCCLM3细胞中，同样使用上述方法测定细胞凋亡和Bax、C-含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3蛋白表达和细胞存活分数。 结果 肝癌细胞HuH-7、SNU-449、HCCLM3中HOTAIR表达水平均高于正常肝细胞L-02（1.85±0.12、2.27±0.23、2.68±0.15比1.00±0.09，均P<0.05）。与Sh-NC比较，Sh-HOTAIR、RAD+Sh-NC细胞凋亡率和Bax、C-Caspase-3蛋白水平较高[凋亡率：（13.47±1.32）%、（12.84±1.19）%比（2.98±0.27）%；Bax蛋白：0.74±0.08、0.72±0.06比0.42±0.06；C-Caspase-3蛋白：0.56±0.06、0.54±0.08比0.25±0.04；均P<0.05]。与Sh-HOTAIR、RAD+Sh-NC比较，RAD+Sh-HOTAIR细胞凋亡率和Bax、C-Caspase-3蛋白水平较高[凋亡率：（22.57±2.36）%比（13.47±1.32）%、（12.84±1.19）%；Bax蛋白：0.99±0.11比0.74±0.08、0.72±0.06；C-Caspase-3蛋白：1.03±0.12比0.56±0.06、0.54±0.08；均P<0.05]。与Sh-NC比较，Sh-HOTAIR细胞存活分数较低，细胞放射敏感性较高（P<0.05）。HOTAIR靶向负调控miR-761表达。与共转染抑制物阴性对照、HOTAIR shRNA的细胞比较，共转染miR-761抑制物、HOTAIR shRNA的细胞经过放射处理后，细胞凋亡率较低[（10.24±1.32）%比（21.84±2.01）%]，细胞中Bax（0.50±0.06比1.01±0.10）、C-Caspase-3蛋白（0.56±0.07比1.05±0.14）表达较低，细胞存活分数较高（均P<0.05）。 结论 下调lncRNA HOTAIR靶向miR-761增加肝癌细胞HCCLM3放射敏感性。

目的 调查分析我国老年哮喘患者的临床特征及自我管理和认知水平。 方法 于2010年2月至2012年8月，在我国华北地区的北京市、东北地区的辽宁省、华东地区的上海市和江苏省、华中地区的河南省、华南地区的广东省、西南地区的四川省和西北地区的陕西省共7个大区8个省市，按照多阶整群随机抽样方法对164 215例受访者进行问卷调查。其中确诊2 034例哮喘患者，对其中符合老年哮喘入选标准的哮喘患者进一步分析，了解我国老年哮喘患者常见临床表现、合并症、哮喘控制和对疾病自我管理和认知情况。 结果 2 034例哮喘患者中，年龄≥65岁老年哮喘组共584例（28.7%），非老年哮喘组1 450例（71.3%）。老年哮喘组中早发型439例（75.2%），晚发型145例（24.8%）；常见临床表现为：胸闷395例（67.6%）、喘息304例（52.1%）、咳嗽298例（51.0%）；常见合并症为：慢性阻塞性肺疾病144例（24.7%）、过敏性鼻炎122例（20.9%）、胃食管反流病114例（19.5%）、过敏性眼结膜炎86例（14.7%）、湿疹82例（14.0%）、慢性支气管炎76例（13.0%）；老年哮喘组哮喘控制测试（ACT）评分显著低于非老年哮喘组[（18.5±3.2）比（21.7±3.4）分]（P=0.042）。老年哮喘组仅13例（2.2%）每日使用峰流速仪进行病情监测，仅93例（15.9%）和64例（11.0%）患者能正确认识哮喘的本质和治疗目标。 结论 我国老年哮喘患者临床症状常不典型，典型发作性喘息少见，且合并症多，哮喘控制水平较差，患者对哮喘疾病的自我管理和认知水平有待提高。

目的 观察低强度脉冲超声（LIPUS）机械力治疗勃起功能障碍（ED）的有效性和安全性，以及不同治疗频次对疗效的影响。 方法 40例轻中度ED患者1∶1随机分为试验组A和试验组B，LIPUS治疗采用相同工作参数，两组分别以每周3次和每周2次两种治疗频次完成16次治疗。于治疗第8周采用勃起功能专项评分（IIEF-EF）、勃起硬度分级（EHS）、自信心与性关系评分（SEAR）、性生活日记（SEP）、总体评估问卷（GAQ）评估疗效，视觉模拟评分（VAS）评估疼痛，依据IIEF-EF最小临床意义差值判断治疗有效性。 结果 与基线比较，第8周IIEF-EF评分A组（17.1±5.48与23.4±3.75，P<0.05）和B组（18.9±4.34与24.1±4.32，P<0.05）、4级勃起硬度比例A组（0比40.0%，P<0.05）和B组（16.7%与55.6% P<0.05）、总体关系评分A组（50.6比67.5，P<0.05）和B组（44.4比70.1，P<0.05）均有显著提高。与基线比较，第8周SEP-问题3肯定回答率A组（50.0%比80.0%，P<0.05）和B组（44.4%比88.9%，P<0.05）均显著提高。第8周GAQ-问题2肯定回答率两组分别90.0%和88.9%。两组之间比较，第8周IIEF-EF、EHS、SEAR、SEP和GAQ比较差异均无统计学意义。第8周A组和B组治疗有效率比较差异无统计学意义（80.5%比77.5%）。A组完成治疗耗时比B组减少2.5周。所有病例均无不良反应报告。 结论 两种不同治疗频次LIPUS对轻中度ED同样安全有效，每周3次治疗方案在较短时间即能达到良好效果，但长期效应需要进一步观察。

血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）临床罕见，表现复杂多样，病情进展迅速，往往难以做出及时准确的诊断。本文报道了1例以全身浮肿、多浆膜腔积液、皮肤毛细血管扩张起病，病程中出现发热、下肢无力、全血细胞减少及骨髓中噬血细胞现象，正电子发射计算机断层显像（PET-CT）无恶性征象，外院按照抗感染治疗效果不佳，最后通过皮肤活检明确诊断。希望通过本例提高对IVLBCL的认识，同时重视病史，不过分依赖辅助检查。