2020年 · 第100卷第17期

肾动脉狭窄（RAS）可导致顽固性高血压和（或）肾功能不全，临床需重视其早期诊断和治疗。本文介绍肾动脉超声造影（CEUS）检查，通过规范检查思路，改良操作方法，显著提高RAS诊断准确率、副肾动脉检出率等，并同步进行肾皮质血流灌注研究，建立了超声造影一站式评估RAS和肾皮质血流灌注的检查方法。

目的 探讨钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振成像（MRI）影像学特征联合定量分析在预测肝细胞癌病理分级中的应用价值。 方法 回顾性分析2016年6月至2019年6月在苏州大学附属第一医院行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查并经穿刺或手术病理证实为肝细胞癌的80例患者的资料，其中男65例、女15例，年龄30~74（59±11）岁。根据术后病理结果，将其分为低分化组（26例，男22例、女4例）及中高分化组（54例，男43例、女11例）。审阅Gd-EOB-DTPA增强MRI图像并记录肝细胞癌定性特征，测量并计算定量指标包括肿瘤大小和动脉期、门静脉期、平衡期、肝胆特异期病灶-肝脏信号比（SIR）及动脉期对比增强比（CER-AP）。对低分化组、中高分化组间临床资料及定性参数进行χ2检验，定量参数进行独立样本t检验。对上述组间差异有统计学意义的定性参数、定量参数、定量联合定性参数、甲胎蛋白（AFP）联合定性定量参数构建二元logistic回归模型，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析4种多参数预测模型对肝细胞癌病理分级的诊断效能。 结果 低分化组与中高分化组间AFP、动脉期瘤周高信号、动脉期环形强化、肝胆特异期瘤周低信号、肿瘤信号的差异有统计学意义（均P<0.05），两组间，肿瘤大小、动脉期病灶-肝脏信号比（SIR-AP）、门脉期病灶-肝脏信号比（SIR-PP）分别为（7.0±3.7）cm比（3.9±2.4）cm、1.11±0.29比1.31±0.32、0.89±0.21比1.03±0.27，差异有统计学意义（均P<0.05）。定性参数、定量参数、定性联合定量参数、AFP联合定性定量参数预测模型诊断肝细胞癌病理分级的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.805、0.804、0.855、0.892。定性参数与定性联合定量参数诊断的灵敏度的差异有统计学意义（80.8%比92.3%，P<0.05）。 结论 Gd-EOB-DTPA增强MRI影像学特征联合定量分析可在术前预测肝细胞癌病理分级，有较大的应用价值。

目的 探讨腓骨肌腱正常解剖和损伤的磁共振（MR）表现，以及MR对腓骨肌腱损伤的诊断价值。 方法 回顾性分析2018年2至12月北京积水潭医院20名（40侧踝关节）健康志愿者，男10名、女10名，年龄20~30（26±3）岁，62例踝关节扭伤并经手术证实的腓骨肌腱损伤患者，男34例，女28例，年龄14~78（41±14）岁，所有志愿者及患者均行MR检查。分析腓骨肌腱正常解剖结构的MRI表现特点，并根据腓骨肌腱损伤的MR诊断标准，对损伤患者进行分型，研究腓骨长、短肌腱不同损伤类型的MRI表现特点，并与手术结果进行对照分析。 结果 20名健康志愿者腓骨肌腱在T1WI及质子压脂序列上均表现为椭圆形和条带状均匀低信号，走形自然，边界清晰。腓骨肌腱不能在同一层面显示全长，需多层面、多方位观察。腓骨肌腱损伤患者62例，其中腓骨肌腱撕裂46例，部分层厚撕裂7例（11.3%），全层厚撕裂39例（62.9%）；腓骨肌腱脱位16例，鞘内脱位15例（24.2%），鞘外脱位1例（1.6%）。其中部分层厚撕裂7例（腓骨短肌腱撕裂4例，腓骨长肌腱撕裂3例），MR表现为肌腱形态不规整，局部连续性中断。39例全层厚撕裂患者（腓骨短肌腱撕裂31例，腓骨长肌腱撕裂8例），MR表现为撕裂口由足背侧至跖侧贯穿肌腱全层，撕裂范围不一，撕裂肌腱可伴发肌腱炎或腱鞘积液。15例鞘内脱位（A型脱位3例，B型脱位12例），A型脱位MR表现为腓骨长肌腱位于腓骨短肌腱深部走行，B型脱位MR表现为腓骨长肌腱移位至腓骨短肌腱纵行撕裂口内。1例鞘外脱位（Ⅲ型），MR表现为腓骨肌上支持带连同附着的外踝骨皮质一同发生撕脱，腓骨肌腱移位至撕脱的骨折片下方。 结论 MR可清晰显示腓骨肌腱的精细解剖结构及损伤的影像学表现特点，对腓骨肌腱损伤的早期诊断和精准治疗具有重要的临床应用价值。

目的 探讨病灶直径在3~5 cm的原发性肝癌（HCC）射频消融（RFA）后联合125I放射性粒子植入治疗的临床价值及适合人群。 方法 回顾性分析2012年2月至2017年9月丽水市中心医院100例临床或病理诊断HCC患者的临床资料，其中男89例、女11例，年龄18~80（57±11）岁，巴塞罗那（BCLC）分期为B期及部分C期患者，所有患者均行RFA治疗，对照组（RFA，n=67）根据影像学检查予随访观察；联合组（RFA+125I，n=33）序贯行125I放射性粒子植入治疗，主要研究终点是肿瘤无进展生存期（PFS），次要研究终点为总生存（OS）与治疗相关的不良事件。采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，Log-rank检验比较生存曲线差异。 结果 末次随访时间为2017年12月30日，两组资料中位随访时间38（6~55）个月。联合组PFS明显长于对照组[（23.0±4.7）比（12.0±1.6）个月]，差异有统计学意义（P=0.015）。联合组中位生存时间较对照组有延长趋势[（42.0±7.9）比（38.0±2.8）个月]，但差异无统计学意义（P=0.444）。进一步亚组分析提示，RFA后有残留存活病灶联合粒子治疗组和对照组中位PFS时间分别为18和9个月（P=0.025），而消融后病灶坏死组两组差异无统计学意义（P=0.685），两组中位OS差异均无统计学意义。 结论 病灶直径在3~5 cm的HCC RFA后联合粒子植入可延长PFS。

目的 观察慢性心衰患者中T细胞免疫球蛋白和黏蛋白结构域蛋白-3（TIM-3）的表达及其对T细胞的调控作用。 方法 收集2018年1至10月在郑州大学第一附属医院心血管内科住院治疗的慢性心衰患者86例（心衰组）和在郑州大学第一附属医院接受查体的健康对照32名（健康对照组），分离外周血单个核细胞，流式细胞术检测CD4+T细胞和CD8+T细胞中TIM-3的表达。分选CD4+ T细胞和CD8+T细胞，使用抗TIM-3抗体刺激培养。酶联免疫吸附试验检测CD4+T细胞培养上清中干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素（IL）-4、IL-10、IL-35、IL-17、IL-22水平和CD8+T细胞培养上清中肿瘤坏死因子（TNF-α）和IFN-γ水平，实时定量PCR法检测CD4+T细胞中转录因子T-bet、GATA-3、FoxP3、RORγt和CD8+T细胞中穿孔素、颗粒酶B mRNA相对表达量。组间比较采用t检验或配对t检验进行。 结果 心衰组TIM-3+CD4+T细胞比例高于健康对照组（3.47%±1.06%比0.92%±0.27%，P<0.001），心衰组TIM-3+CD8+T细胞比例亦高于健康对照组（6.12%±1.91%比1.77%±0.63%，P<0.001）。慢性心衰患者存在CD4+T细胞和CD8+T细胞功能不全，表现为心衰组CD4+T细胞分泌IFN-γ、IL-17和IL-22水平低于健康对照组，分泌IL-10和IL-35水平高于健康对照组（均P<0.05）。心衰组CD4+T细胞中T-bet和RORγt mRNA相对表达量低于健康对照组（均P<0.01），FoxP3 mRNA相对表达量高于健康对照组（1.93±0.88比0.97±0.28，P=0.031）。心衰组CD8+T细胞分泌TNF-α和IFN-γ水平低于健康对照组（均P<0.05），穿孔素和颗粒酶B mRNA相对表达量亦低于健康对照组（均P<0.05）。抗TIM-3抗体刺激慢性心衰患者纯化的CD4+T细胞，分泌IFN-γ、IL-17和IL-22水平高于无抗TIM-3抗体刺激（均P<0.05），分泌IL-35水平则低于无抗TIM-3抗体刺激[（61±13）ng/ml比（72±17）ng/ml，P=0.029]。抗TIM-3抗体刺激后CD4+T细胞中T-bet和RORγt mRNA相对表达量高于无TIM-3抗体刺激（均P<0.05）。抗TIM-3抗体刺激慢性心衰患者纯化的CD8+T细胞后，分泌TNF-α和IFN-γ水平高于无抗TIM-3抗体刺激（均P<0.01），穿孔素和颗粒酶B mRNA相对表达量亦高于无抗TIM-3抗体刺激（均P<0.05）。 结论 慢性心衰患者中T细胞表面TIM-3升高表达，TIM-3可能参与了慢性心衰患者T细胞功能不全的调控。

目的 探讨酚妥拉明对脓毒症心肌损伤患者疗效和预后的影响。 方法 2015年1月至2017年12月采用随机数字表法将脓毒症心肌损伤患者62例分为研究组（n=32）和对照组（n=30），其中男37例，女28例，年龄（66±13）岁。两组给予常规治疗，研究组加用酚妥拉明治疗。在患者入院治疗前、治疗后12、24、48、72 h及7 d均检测心肌损伤指标的N-末端脑钠肽（NT-proBNP）、肌钙蛋自（cTnI）、乳酸脱氢酶（LDH）与肌酸激酶同工酶（CK-MB）；检测炎性因子的肿瘤坏死因子α（TNF-α），超敏C反应蛋自（hs-CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）。观测各时间段左室射血分数（LVEF）、二尖瓣环舒张早期运动速度e′（e′）、二尖瓣舒张早期充盈峰速度E峰（E）和舒张晚期充盈峰速度A峰（A），观察两组患者的28 d生存率以及住重症监护病房（ICU）时间。组间数据的比较采用独立样本t检验。 结果 治疗后12、24、48、72 h及7 d，研究组NT-proBNP、cTnI、LDH、CK-MB、TNF-α、hs-CRP、IL-1β、IL-6较对照组明显降低（均P<0.05）。研究组LVEF、E/A、E/e′的心功能指标较对照组明显改善（均P<0.05）。研究组患者ICU的入住时间和28 d的病死率明显低于对照组[（9.8±3.6）d比（13.0±4.1）d，t=3.152，P=0.004；21.9%比36.7%，χ2=5.078，P=0.021]。 结论 联合应用酚妥拉明能显著改善脓毒症心肌损伤患者的疗效，提高患者的生存率。

目的 探讨年龄、体质指数（BMI）对胚胎发育时间动力学参数、胚胎发育潜能及临床妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析2016年9月至2018年11月在郑州大学第一附属医院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的832例患者共6 294枚胚胎的资料，根据年龄分为2组：<35岁组（655例、5 076枚胚胎）、≥35岁组（177例、1 218枚胚胎）；根据BMI分为3组：低体重组（BMI<18.5 kg/m2，47例、355枚胚胎）、正常体重组（18.5~23.9 kg/m2，517例、3 813枚胚胎）、超重组（BMI>23.9 kg/m2，268例、2 126枚胚胎），比较各组胚胎发育时间动力学参数、胚胎发育潜能及临床妊娠结局。 结果 <35岁组患者的胚胎发育到3个细胞、4个细胞速度更快；两个年龄组患者囊胚形成率、优质囊胚形成率、妊娠率、种植率、分娩率、活产率、流产率差异均有统计学意义（均P<0.05）。低体重组、正常体重组、超重组患者的正常受精率、卵裂率、胚胎利用率、优质胚胎率、妊娠率、种植率、流产率、分娩率、活产率等差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 年龄对部分胚胎发育时间动力学参数有影响，而BMI对其影响较小。

目的 对比分析超声联合数字减影血管造影（DSA）引导下经颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉植入输液港的临床应用效果，探讨不同方式的优劣。 方法 回顾性分析2018年8月至2019年1月江苏省肿瘤医院介入科超声联合DSA引导下植入输液港346例，其中男162例、女184例，年龄17~83（57±12）岁。按照植入路径分为经颈内静脉（A组）126例，男67例、女59例，平均年龄（52±11）岁；经锁骨下静脉（B组）114例，男52例、女62例，平均年龄（58±10）岁；经头臂静脉（C组）106例，男43例、女63例，平均年龄（60±9）岁；比较3组的一次穿刺成功率、手术时间、置管长度、术后1个月舒适度、非计划拔港率及围手术期、远期并发症发生率。 结果 所有患者均成功植入输液港，3种路径对比一次穿刺成功率（χ2=1.375，P=0.503）、手术时间（F=0.968，P=0.624）、非计划拔港率（χ2=1.570，P=0.456）及导管总长度（F=0.821，P=0.441），差异均无统计学意义（均P>0.05）；C组血管内长度最短（F=263.618，P=0.000），且舒适度明显高于A、B组（F=52.248，P=0.000），差异有统计学意义（均P<0.05）；夹闭综合征为B组特有并发症（χ2=6.159，P=0.046），其余并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 双导向技术引导下3种植入方式均具有较高的准确性及安全性，其中经头臂静脉植入的患者术后舒适度更高，并发症发生率更少，可作为优先考虑。

目的 通过观察哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）对淀粉样蛋白β1-42（Aβ1-42）所致阿尔茨海默病（AD）小鼠海马Homer3的影响，探讨其对AD认知功能的影响。 方法 32只C57BL/6小鼠随机数字表法分为4组：Sham组（小鼠海马注射生理盐水）、AD组（小鼠海马注射Aβ1-42）、二甲基亚砜（DMSO）组（海马注射Aβ1-42制成AD后，小鼠腹腔注射溶剂DMSO连续14 d）、雷帕霉素（RAPA）组（海马注射Aβ1-42制成AD后，小鼠腹腔注射雷帕霉素1mg/kg连续14 d），每组8只。对每组小鼠进行Morris迷宫和Y迷宫实验，测定其认知功能，采用蛋白印迹方法检测各组小鼠海马Aβ1-42、mTOR、磷酸化mTOR（p-mTOR）、Homer3的表达量。 结果 与Sham组相比，AD组小鼠逃避潜伏期明显延长，目的象限停留时间缩短，穿环次数明显减少，交替率降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）；与DMSO组相比，RAPA组小鼠逃避潜伏期明显缩短，目的象限停留时间增加，穿环次数明显增加，交替率增加，差异均有统计学意义（均P<0.05）。与Sham组相比，AD组小鼠海马Aβ1-42、p-mTOR表达量明显增加，Homer3表达量减少，差异均有统计学意义（均P<0.05）；与DMSO组相比，RAPA组小鼠海马Aβ1-42、p-mTOR表达量减少（P<0.05），Homer3表达量增加，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 mTOR抑制剂雷帕霉素可改善Aβ1-42所致AD小鼠行为认知功能障碍，减少脑内Aβ1-42沉积，其作用机制可能与抑制mTOR磷酸化、上调突触相关蛋白Homer3的表达有关。

目的 以老龄小鼠片段化睡眠（SF）模型模拟临床术后患者的睡眠模式，探讨术后片段化睡眠对围术期神经认知障碍（PND）和中枢神经炎症的影响。 方法 32只老龄ICR小鼠随机分为4组（n=8）：正常组（C组）、手术组（S组）、片段化睡眠组（F组）和手术+片段化睡眠组（D组）。于胫骨骨折内固定手术后进行片段化睡眠干预，采用新物体识别实验和条件性恐惧实验进行认知功能评估，采用ELISA检测海马炎症因子表达的变化。 结果 新物体识别实验：C组、S组、F组和D组小鼠辨别指数（RI）分别为0.69±0.07、0.48±0.07、0.54±0.10、0.50±0.12，S组、F组和D组小鼠RI均显著低于C组（t=4.885、3.521、4.433，均P<0.01），S组和D组小鼠RI差异无统计学意义（t=0.967 1，P>0.05）。场景恐惧实验：C组、S组、F组和D组小鼠僵直时间分别为（21.34±6.48）、（13.83±4.26）、（11.50±6.25）、（6.17±4.77）s，S组、F组和D组小鼠僵直时间均显著低于C组（t=2.722、3.566、5.496，P<0.05或P<0.01），D组小鼠僵直时间显著低于S组（t=2.774，P<0.05）。线索恐惧实验：C组、S组、F组和D组小鼠僵直时间分别为（74.36±17.09）、（43.91±9.71）、（46.34±13.43）、（24.90±14.21）s，S组、F组和D组小鼠僵直时间均显著低于C组（t=4.393、4.043、7.136，均P<0.01），D组小鼠僵直时间显著低于S组（t=2.743，P<0.05）。S组、F组和D组小鼠海马肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6和IL-1β均显著高于C组，D组小鼠海马TNF-α、IL-6显著高于S组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。 结论 术后片段化睡眠加剧老龄小鼠术后认知功能损害，增加海马炎症因子的表达。

报道一例膝关节置换术中内侧副韧带（MCL）断裂使用半月板进行修复的病例。本病例采用半月板修复膝关节置换术中MCL断裂并获得成功，目前本治疗方法少见相关文献报道。

患者老年男性，因"左侧肢体麻木、言语含糊4 h"入院，头颅MRI显示急性腔隙性右侧脑桥梗死，第2天开始每晚睡觉前出现左下肢不自主抬起，频率3~6次/min，伴肢体酸胀难忍，予抗癫痫治疗未见好转，根据病情考虑"不宁腿综合征"，予普拉克索片治疗后好转。

早期进行镇痛治疗不仅有利于提高肿瘤患者的生活质量，还有利于肿瘤治疗，从而延长患者生存期。抗肿瘤治疗、药物治疗和微创介入治疗是癌痛治疗的主要方式，综合应用这些治疗方法可以使癌痛得到更好的缓解。严格遵照三阶梯镇痛治疗原则使用镇痛药物，可使80%左右的癌痛得到有效控制，但如果有微创介入的适应证，应尽早应用，更有利于癌痛控制和生存时间延长。

Lambert-Eaton综合征（LEMS）是一种少见的免疫介导的神经肌肉接头疾病，其电生理改变非常具有特异性，表现为所检测运动神经的复合肌肉动作电位（CMAP）波幅均明显降低，低频重复神经电刺激（RNS）呈现L型的递减模式，高频RNS明显递增或者易化后波幅明显增加，单纤维肌电图可见jitter明显增宽和阻滞。但LEMS疾病早期，CMAP波幅正常或者轻度降低，高频刺激递增不明显，仅出现低频递减，很容易漏诊LEMS而误诊为重症肌无力，这种情况下要定期复查各电生理指标，临床上尽早确诊，减少误诊和漏诊。

正压机械通气在临床应用中不断得到优化，显著提高了重症患者的生存率。但机械通气应用不当可导致膈肌损伤，成为撤机困难的主要原因之一。本文综述了重症患者膈肌功能障碍的流行病学概况、机械通气导致膈肌功能障碍的机制和膈肌保护性机械通气策略。