2020年 · 第40卷第02期

新型冠状病毒肺炎在我国武汉及其他地区流行，IBD患者因其疾病或治疗成为病毒感染的易感者，罹患风险明显增加，有必要在医护人员指导下加强管理。在疫情高峰期或疫情严重地区就医不便的情况下，须与经治医师加强联系，严密观察病情，坚持恰当的药物治疗，无法前往医疗机构应用生物制剂者可考虑转换为皮下注射制剂自行使用。同时，要加强饮食生活管理，还要按呼吸道和消化道传染病预防措施严格执行，安全而平稳地度过新型冠状病毒肺炎的流行期。

新型冠状病毒肺炎(NCP)于2019年12月由武汉开始发展至全国各地，其防控工作是当前医务人员的首要任务。现报道3例NCP患者治疗后咽拭子病毒核酸转阴性，粪便核酸检测仍呈阳性。鉴于2019新型冠状病毒(2019-nCoV)与严重急性呼吸综合征(SARS)病毒高度同源、临床表现相似，参考SARS防治的经验，建议在诊治过程中重视粪便核酸检测情况。推荐粪便核酸检测结果作为解除隔离和出院标准的参考，以最大限度地降低消化道传播风险。

目前可感染人类的冠状病毒(HCoV)共有7种，其中严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)和正在流行的2019新型冠状病毒(2019-nCoV)的危害性大、传染性强，这3种冠状病毒感染的患者多存在消化系统表现，故除呼吸系统外，消化系统可能是冠状病毒又一潜在的感染靶标。现就SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV感染引发的消化系统症状及其相关研究进展加以综述，以加深临床医师对冠状病毒感染所致消化系统损害的认识，从而做到快速、有效的诊疗。

功能性消化不良(FD)的药物治疗目前以抑酸剂和促胃肠动力药为主，包括中成药在内的中药也是FD重要的治疗药物。然而，西医医师使用中成药治疗FD时多数未依据中医的辨证论治原则来选择药物。本指南经多位全国FD中西医专家讨论，制定了以西医医师能理解的主要症状为基础的FD的辨证方法，以及如何在辨证的基础上选择中成药，并进行了全国多中心的临床验证，旨在促进临床西医医师能在辨证的基础上合理选择中成药治疗FD。

目的 探讨自身免疫性肝病(AILD)患者合并胆囊结石的临床特征，以指导临床实践。 方法 回顾性分析2009年11月至2018年10月于天津医科大学总医院就诊的386例AILD患者的临床资料。根据相关诊断标准筛选出自身免疫性肝炎(AIH)208例、原发性胆汁性胆管炎(PBC)129例和PBC-AIH重叠综合征患者49例。分析AILD患者合并胆囊结石的比例、基本特征和实验室检查指标如白蛋白、ALP、GGT等的变化。应用卡方检验、t检验、秩和检验进行统计学分析。 结果 AILD、AIH、PBC和PBC-AIH重叠综合征患者合并胆囊结石的比例比较[分别为32.9%(127/386)、28.8%(60/208)、36.4%(47/129)和40.8%(20/49)]，差异无统计学意义(P>0.05)。合并胆囊结石的AILD患者以多发和小结石(最大径<1 cm)为主，分别占45.7%(58/127)和57.7%(60/104)。合并胆囊结石的AILD患者首诊年龄、首诊肝硬化比例、ALP、GGT水平均高于未合并胆囊结石的AILD患者[分别为(60.5±11.5)岁比(57.6±11.5)岁，53.5%(68/127)比42.1%(109/259)，154.00 U/L(89.00 U/L，257.00 U/L)比125.00 U/L(86.00 U/L，212.00 U/L)，169.00 U/L(79.00 U/L，343.00 U/L)比128.60 U/L(48.00 U/L，284.00 U/L)]，而白蛋白水平低于未合并胆囊结石者[(36.46±7.30) g/L比(38.34±7.58) g/L ]，差异均有统计学意义(t＝－2.361，χ2＝4.506，Z＝－2.192、－2.443，t＝2.322；P均<0.05)。≥60岁AILD患者合并胆囊结石的比例高于<60岁患者[37.6%(73/194)比28.1%(54/192)]，差异有统计学意义(χ2＝3.948，P＝0.047)。伴肝硬化的AILD和AIH患者合并胆囊结石的比例均高于无肝硬化者[分别为38.4%(68/177)比28.2%(59/209)，35.7%(35/98)比22.7%(25/110)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.506、4.259，P＝0.034、0.039)。 结论 AILD患者合并胆囊结石较常见，以多发和小结石为主。合并胆囊结石易延误AILD患者的首次诊断并增高首诊肝硬化的比例。高龄和肝硬化AILD患者合并胆囊结石的比例更高。

目的 比较序贯器官衰竭估计(SOFA)评分与改良Marshall评分评估急性胰腺炎(AP)器官功能的临床价值。 方法 通过AP电子数据库，选取2013年1月至2017年12月在南昌大学第一附属医院消化内科接受住院治疗的3 957例AP患者的临床资料。按修订版亚特兰大AP分类与定义标准诊断AP并对病情严重程度进行分级；分别采用改良Marshall评分和SOFA评分标准评估患者器官功能，分析SOFA评分与死亡和胰腺坏死的相关性。统计学方法采用卡方检验和Spearman相关性分析。 结果 SOFA评分判定循环衰竭和肾衰竭的发生率均高于改良Marshall评分[4.80%(190/3 957)比3.03%(120/3 957)、10.11%(400/3 957)比6.44%(255/3 957)]，差异均有统计学意义(χ2＝1 599.54、2 237.19，P均<0.01)；两种评分在判定呼吸衰竭发生率方面效果一致，均为32.22%(1 275/3 957)。SOFA评分判定持续48 h及以上循环衰竭和肾衰竭的发生率均高于改良Marshall评分[1.64%(65/3 957)比0.76%(30/3 957)、4.78%(189/3 957)比3.69%(146/3 957)]，差异均有统计学意义(χ2＝1 458.37、2 398.01，P均<0.01)；两种评分在判定持续48 h及以上呼吸衰竭发生率方面效果一致，均为10.24%(405/3 957)。SOFA评分判定SAP的患者比例高于改良Marshall评分[25.30%(1 001/3 957)比18.83%(745/3 957)]，差异有统计学意义(χ2＝718.216，P<0.01)。Spearman相关性分析显示，SOFA评分总分与总体死亡率和胰腺坏死发生率均呈正相关(r＝0.540、0.211)，差异均有统计学意义(P均<0.01)。 结论 SOFA评分可以全面评估AP器官功能，是判断预后的重要手段。

目的 探讨不同剂量维生素C预防和治疗非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)小鼠的疗效。 方法 C57BL/6小鼠予高脂饮食建立NAFLD模型。实验分为早期预防和后期治疗，均分别设置对照组、高脂组、低剂量(15 mg·kg－1·d－1)维生素C(LD-VC)组、中剂量(30 mg·kg－1·d－1)维生素C(MD-VC)组和高剂量(90 mg·kg－1·d－1)维生素C(HD-VC)组5个亚组，每组6只。早期预防是在造模同时给予维生素C预防12周，后期治疗是在高脂饲养6周时通过肝脏病理确定NAFLD建模成功后再给予不同剂量维生素C治疗12周。观察各组间小鼠体质量、肾周脂肪重，血清ALT、AST、总胆固醇、三酰甘油水平的差异；同时采用非酒精性脂肪性肝病活动度积分(NAS)系统对各组小鼠肝组织病理学进行肝细胞脂肪变性、小叶内炎症和气球样变评分。统计学分析采用Tukey′s多重比较检验和Kruskat Wallis H检验。 结果 早期预防中，LD-VC组的体质量、肾周脂肪重、三酰甘油水平和肝细胞脂肪变性评分均低于高脂组[(30.27±0.94) g比(32.18±1.35) g、(0.25±0.05) g比(0.32±0.02) g、(0.25±0.02) mmol/L比(0.30±0.03) mmol/L、0分比1.0(1.0)分]；MD-VC组的体质量、肾周脂肪重、血糖水平、三酰甘油水平和肝细胞脂肪变性评分均低于高脂组[(29.72±0.58) g比(32.18±1.35) g、(0.24±0.05) g比(0.32±0.02) g、(6.93±0.59) mmol/L比(8.33±1.02) mmol/L、(0.24±0.04) mmol/L比(0.30±0.03) mmol/L、0分比1.0(1.0)分]；HD-VC组的血糖和三酰甘油水平均低于高脂组[(6.72±0.59) mmol/L比(8.33±1.02) mmol/L、(0.23±0.04) mmol/L比(0.30±0.03) mmol/L]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。后期治疗LD-VC组的三酰甘油水平低于高脂组[(0.25±0.07) mmol/L比(0.37±0.06) mmol/L]；MD-VC组的体质量、肾周脂肪重、血糖水平、三酰甘油水平、肝细胞脂肪变性评分均低于高脂组[(29.93±1.28) g比(33.24±2.45) g、(0.29±0.08) g比(0.53±0.14) g、(7.63±0.57) mmol/L比(9.13±1.52) mmol/L、(0.23±0.03) mmol/L比(0.37±0.06) mmol/L、0.5(1.0)分比2.0(1.0)]；HD-VC组的血糖和三酰甘油水平物低于高脂组[(7.20±0.72) mmol/L比(9.13±1.52) mmol/L、(0.19±0.03) mmol/L比(0.37±0.06) mmol/L]，而HD-VC组的体质量、肝湿重、肾周脂肪重和小叶内炎症评分均高于高脂组[(36.34±2.44) g比(33.24±2.45) g、(1.18±0.07) g比(1.06±0.09) g、(0.78±0.17) g比(0.53±0.14) g、1.0(1.0)分比0(1.0)分]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。早期预防LD-VC组的体质量、肾周脂肪重、肝细胞脂肪变性、小叶内炎症和气球样变评分均低于后期治疗LD-VC组[(30.27±0.94) g比(34.75±1.64) g、(0.25±0.05) g比(0.61±0.14) g、0分比1.5(1.0)分、0分比0.5(1.0)分、0分比1.0(0)分]；早期预防HD-VC组的体质量、肝湿重、肾周脂肪重、ALT水平、AST水平、肝细胞脂肪变性和小叶内炎症评分均低于后期治疗HD-VC组[(31.78±0.71) g比(36.34±2.44) g、(1.01±0.02) g比(1.18±0.07) g、(0.30±0.05) g比(0.78±0.17) g、(8.83±0.98) U/L比(12.75±2.05) U/L、(29.00±4.19) U/L比(41.88±14.36) U/L、1.0(0)分比2.5(1.0)分、0分比1.0(1.0)分]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。 结论 中剂量维生素C(30 mg·kg－1·d－1)可早期预防小鼠NAFLD的发生，也有利于小鼠NAFLD的后期治疗；而大剂量维生素C(90 mg·kg－1·d－1)用于小鼠NAFLD的早期预防和后期治疗均存在潜在风险。

目的 通过比较胃食管连接部(EGJ)屏障功能、食管体部运动功能和激发试验的差异，分析GERD和食管功能性疾病患者的食管动力学差异。 方法 选择2016年12月至2018年12月在浙江中医药大学附属第一医院就诊的100例有GERD典型症状的患者，按照罗马Ⅳ标准和里昂共识，结合内镜检查、24 h食管多通道腔内阻抗pH(MII-pH)监测和食管高分辨率测压(HRM)检查结果，将患者分为GERD组(32例)、反流高敏感(RH)组(33例)和功能性胃灼热(FH)组(35例)。根据HRM检测结果，分析各组患者间食管动力学的差异。统计学方法采用t检验、方差分析和卡方检验。 结果 GERD组的食管下括约肌(LES)静息压低于FH组[(19.37±7.92) mmHg比(25.35±12.38) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，GERD组和RH组的EGJ收缩积分低于FH组[(20.84±21.52) mmHg·cm、(20.72±19.35) mmHg·cm比(35.93±36.82) mmHg·cm]，GERD组的远端收缩积分水平低于FH组和RH组[(802.35±496.86) mmHg·s·cm比(1 316.84±853.92) mmHg·s·cm、(1 141.65±607.93) mmHg·s·cm]，差异均有统计学意义(t＝－2.377、－2.069、－2.149、－3.045、－2.467，P均<0.05)。3组患者均无主要蠕动异常，GERD组的无效食管蠕动发生率高于RH组和FH组[62.5%(20/32)比39.4%(13/33)、25.7%(9/35)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.440、9.214，P均<0.05)。 结论 GERD患者存在食管动力异常，主要表现为LES静息压降低、EGJ屏障功能下降、食管体部轻微蠕动异常等；食管RH患者也存在EGJ屏障功能下降。

目的 比较血小板与淋巴细胞比值(PLR)和中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)对TNMⅠ至Ⅲ期胃癌患者预后评估的价值。 方法 回顾性分析哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2001年5月至2013年12月收治的645例胃癌患者的临床病理资料。应用卡方检验分析PLR、NLR与患者临床病理特征的关系，采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较患者的总体生存期，Cox比例风险回归模型分析胃癌患者的预后，ROC曲线比较NLR与PLR对胃癌预后的评估价值。 结果 PLR和NLR的截断值分别为141.50和1.94。PLR与胃癌患者的性别、手术切除程度、肿瘤最大径、是否化学治疗、T分期、N分期、TNM分期、肿瘤部位、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白和是否全胃切除均有关(χ2＝9.224、10.577、28.825、6.831、29.059、28.637、30.748、18.023、24.320、77.274、9.021、10.745，P均<0.05)；NLR与胃癌患者的手术切除程度、肿瘤最大径、T分期、N分期、TNM分期、白细胞计数、血红蛋白和白蛋白均有关(χ2＝14.563、12.092、22.697、44.735、34.151、7.949、9.611、7.498，P均<0.05)。多因素分析结果显示，手术切除程度、是否化学治疗、T分期、N分期、PLR和是否全胃切除均是影响胃癌患者预后生存的独立危险因素(χ2＝23.653、22.023、16.697、24.038、4.110、22.364，P均<0.05)。PLR<141.50的患者5年累积生存率高于PLR≥141.50的患者(55.4%比30.5%)，差异有统计学意义(χ2＝47.968，P<0.01)。PLR预测胃癌的AUC值为0.629，高于NLR的0.596(P<0.01)。 结论 PLR对胃癌患者生存结果的评估价值优于NLR。

目的 探讨肛周克罗恩病(PCD)患者在CD确诊前后出现肛周病变的临床特征及其变化趋势。 方法 回顾性收集2008年1月至2018年9月同济大学附属第十人民医院747例CD住院患者的临床资料，筛选出PCD患者293例，分析CD确诊前后出现肛周病变患者的临床特征并随访其变化趋势。采用t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验进行统计学分析，多因素logistic回归分析影响CD确诊前后肛周病变的相关因素，Spearman相关性分析各临床特征随时间变化趋势。 结果 86.3%(253/293)的PCD患者在CD确诊前出现肛周病变，中位随访时间(范围)为72个月(36～108个月)。与CD确诊后出现肛周病变患者相比，CD确诊前出现肛周病变患者肛周病变首发年龄小[(36.0±12.6)岁比(24.2±10.2)岁]，男性、非狭窄非穿透型、肛周手术治疗患者比例高[分别为62.5%(25/40)比77.9%(197/253)，32.5%(13/40)比56.9%(144/253)，55.0%(22/40)比76.7%(194/253)]，而腹部手术率低[37.5%(15/40)比13.0%(33/253)]，差异均有统计学意义(t＝2.630，χ2＝4.442、8.279、8.379、15.081，P均<0.05)。多因素logistic回归分析显示，CD确诊前有肛周病变者非狭窄非穿透型较狭窄型(OR＝0.447，95%CI 0.207～0.962，P＝0.039)和穿透型(OR＝0.264，95%CI 0.089～0.780，P＝0.016)更常见；CD病程短(OR＝0.981，95%CI 0.968～0.995，P＝0.008)、狭窄型(OR＝2.239，95%CI 1.040～4.822，P＝0.039)、穿透型(OR＝3.788，95%CI 1.281～11.198，P＝0.016)是CD确诊后出现肛周病变的危险因素。随时间推移，PCD患者数增加、生物制剂使用比例升高(r＝0.964、0.879，P均<0.01)，而PCD病程缩短、腹部手术率下降(r＝－0.828、－0.882，P均<0.01)，且生物制剂使用比例与腹部手术率呈负相关(r＝－0.770，P＝0.006)。 结论 需密切监测病程短、穿透型和狭窄型CD患者的肛周表现以早期诊断和治疗，生物制剂可改善PCD的临床结局。

血清免疫球蛋白G4(IgG4)水平升高的部分患者存在肝功能异常。本研究收集83例血清IgG4水平升高患者的临床资料，发现其中64例(77.1%)伴有肝损伤。64例伴有血清IgG4水平升高的肝损伤患者疾病谱多种多样，以免疫球蛋白G4相关性疾病(IgG4-RD)为主(22例)，其次为自身免疫性肝病(11例)、恶性肿瘤(6例)、病毒性肝炎(3例)、酒精性肝损伤(2例)，该类肝损伤患者实验室检查结果多以GGT、DBil升高为主，其中IgG4-RD患者对糖皮质激素治疗敏感。血清IgG4水平升高者和自身免疫性肝炎患者的血清IL-4和IL-5水平均升高。

选取2018年1月至2019年1月在宁夏回族自治区人民医院3 141名健康体检人群为研究对象，依据14C-尿素呼气试验结果将健康体检者分为H.pylori阳性组(1 308名)和H.pylori阴性组(1 833名)。收集两组研究对象相关资料，应用Logistic回归模型分析影响H.pylori感染的相关因素。多因素Logistic回归分析提示，性别、年龄、血糖水平、三酰甘油水平是影响H.pylori感染的主要危险因素[OR(95%CI)分别为1.338(1.060～1.689)、1.323(1.156～1.515)、2.026(1.413～2.905)、1.539(1.201～1.927)，P均<0.05]。H.pylori感染可能影响健康体检人群血糖、血脂的代谢，根治H.pylori可能减少代谢异常，从而预防心脑血管疾病和糖尿病的发生。

鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床罕见，诊断上很难与IBD鉴别。本例患者初期拟诊断为IBD，后期并发感染，经抗感染治疗后仍间断发生口腔、食管、肠道溃疡，临床综合诊断考虑CD，英夫利西单克隆抗体治疗后溃疡痊愈，后期出现口腔巨大溃疡和结肠深溃疡，均经活组织病理检查确诊为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，经消化科、血液科、病理科等多方会诊后将第一次肠镜病理组织进行免疫组织化学染色，认为患者起病初期存在慢性活动性EB病毒感染，后期临床拟诊断为CD，最后演变为NK/T细胞淋巴瘤。

慢性胰腺炎致脾动脉瘤形成是一种罕见而凶险的疾病。浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治了1例首发症状为消化道出血的青年男性患者，通过内镜和影像学检查诊断为脾动脉瘤破入胰管致消化道出血。慢性胰腺炎可致脾动脉瘤破裂出血、区域性门静脉高压和胃底静脉曲张，综合实验室检查、内镜和影像学检查，尽早诊断、及时治疗，有助于改善患者预后。

1例63岁女性患者因左腹疼痛半年入住武汉大学人民医院消化内科。体格检查示左下腹轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性。腹部影像学和CT小肠造影检查均提示空肠炎性病变，给予IBD诊断性治疗后症状未缓解。行小肠镜检查后活组织病理学结果显示为空肠血吸虫病。患者接受抗血吸虫、保护肠黏膜等对症治疗后腹痛症状缓解。

周期性呕吐综合征是一种以反复恶心、呕吐为主要表现的慢性胃肠道功能性疾病，其发病机制尚不清楚，目前认为与胃肠动力障碍、自主神经功能紊乱、下丘脑假说、偏头痛和遗传等因素有关，并且各因素之间可能相互联系和影响。为提高周期性呕吐综合征的诊治水平，现从其发病机制方面进行综述。

IBD是一类病因不明的肠道慢性、复发性、炎症性疾病，其药物治疗包括传统药物5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。其中，生物制剂除目前应用广泛的TNF-α抑制剂外，还包括整合素拮抗剂。整合素是表达于细胞表面的受体之一，可以与黏附分子结合介导淋巴细胞归巢至周围组织。肠道选择性淋巴细胞归巢由α4β7整合素和其配体黏膜地址素细胞黏附分子1的结合介导，是IBD的重要病理基础。维得利珠单抗是一种人源化的α4β7整合素单克隆抗体，是目前IBD治疗中一种具有肠道选择性的整合素拮抗剂。现就维得利珠单克隆抗体的作用机制、疗效和安全性加以综述。