2020年 · 第100卷第12期

严重烧创伤患者常并发脓毒症，进一步发展可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。2016年，脓毒症被重新定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒发病机制复杂，涉及全身多系统功能失调，如炎症反应失控、免疫功能紊乱、凝血功能障碍、神经-内分泌-免疫系统功能紊乱等，参与因素众多并相互影响，形成复杂的非线性网络效应。在深刻解析脓毒症发病机制的基础上，进行多因素干预是未来脓毒症治疗的方向。

精准医学的进一步发展及新医疗模式的建立，会改变现有的医患关系，在削弱医生的权威并挑战其"守门人"地位的同时，却使患者处于一种新弱势地位。与传统上由于医患权力不对等造成的患者弱势地位不同，患者所处的这一新弱势地位的是新医疗模式下全部健康信息数据化、量化生物标志物的普遍使用以及PPP模式下精准医学公司的混合性质等因素共同促成的。

目的 探讨沉默信息调节因子1（Sirt1）对脂多糖（LPS）诱导小鼠巨噬细胞长链非编码RNA（lncRNA）表达谱的影响。 方法 选取野生型C57BL/6雄性小鼠9只（野生型组）和髓系特异性敲除型小鼠9只（敲除型组），分离腹腔巨噬细胞，1 μg/ml的LPS处理细胞，提取总RNA并进行质量检测，合格后进行测序实验，以差异倍数（野生型组/敲除型组）≥2且P≤0.05为纳入标准，检测野生型组和敲除型组中lncRNA差异表达谱，并对差异lncRNA进行基因本体（GO）分析和信号通路分析，构建共表达网络图，从而了解lncRNA参与的生物学功能。 结果 两组比较，差异表达的lncRNA基因共445个，其中185个基因表达上调，260个基因表达下调。差异表达的mRNA基因共200个，其中113个基因表达上升和87个基因表达下降。通过GO分析和信号通路分析发现差异表达的lncRNA基因及其共表达的mRNA基因主要富集于影响巨噬细胞的炎症反应，巨噬细胞的渗漏，细胞的代谢等生物过程。 结论 Sirt1敲除之后，LPS诱导巨噬细胞中lncRNA表达谱发生明显变化，与巨噬细胞功能的改变密切相关。

目的 探讨长链非编码RNA（lncRNA）-AC013472.3对脂多糖（LPS）刺激大鼠肺泡巨噬细胞（NR8383细胞）分泌肿瘤坏死因子（TNF）-α的影响。 方法 以NR8383细胞分别建立lncRNA-AC013472.3沉默及过表达模型，沉默模型分为乱序无意义阴性小干扰RNA序列（si-con）组（转染si-con的NR8383细胞）、LPS+si-con组（10 μg/L的LPS处理转染si-con的NR8383细胞24 h）、小干扰RNA（siRNA）组（转染siRNA的NR8383细胞）和LPS+siRNA组（10 μg/L的LPS处理转染siRNA的NR8383细胞24 h）；过表达模型分为空质粒（p-con）组（转染p-con的NR8383细胞）、LPS+p-con组（10 μg/L的LPS处理转染p-con的NR8383细胞24 h）、lncRNA过表达质粒（plncRNA）组（转染plncRNA的NR8383细胞）和LPS+plncRNA组（10 μg/L的LPS处理转染plncRNA的NR8383细胞24 h），实时荧光定量PCR（qPCR）方法检测各组细胞中TNF-α mRNA相对表达量；Western印迹法检测TNF受体相关因子-6（TRAF-6）和磷酸化的核因子-κB（NF-κB）p65蛋白相对表达量。 结果 在沉默模型中，LPS+si-con组TNF-α mRNA相对表达量、TRAF-6和NF-κB p65蛋白相对表达量均显著高于si-con组（2.040±0.195比1.048±0.207、0.473±0.022比0.293±0.076和0.469±0.062比0.252±0.038）（均P<0.05）；LPS+siRNA组TNF-α mRNA相对表达量、TRAF-6和NF-κB p65蛋白相对表达量均显著高于siRNA组（4.158±0.119比1.028±0.019、0.700±0.104比0.231±0.023和0.771±0.095比0.258±0.050）（均P<0.05）；LPS+siRNA组各指标相对表达量显著高于LPS+si-con组（均P<0.05）。在过表达模型中，LPS+p-con组TNF-α mRNA相对表达量、TRAF-6和NF-κB p65蛋白相对表达量均显著高于p-con组（1.961±0.169比0.999±0.143、0.533±0.047比0.247±0.020和0.565±0.108比0.276±0.048）（均P<0.05）；LPS+plncRNA组TNF-α mRNA、TRAF-6和NF-κB p65蛋白相对表达量均显著高于plncRNA组（1.322±0.110比1.043±0.093、0.347±0.035比0.232±0.023和0.405±0.072比0.268±0.031）（均P<0.05）；LPS+plncRNA组各指标相对表达量显著低于LPS+p-con组（均P<0.05）。 结论 lncRNA-AC013472.3可能通过抑制NF-κB信号通路的激活，从而抑制LPS刺激NR8383细胞分泌TNF-α。

目的 探讨CD38分子介导烧伤小鼠缺血缺氧性心肌损伤的机制。 方法 随机选取8周龄CD38-/-雄性小鼠和野生型（WT）雄性C57BL/6J小鼠各20只构建烧伤模型，动物实验分为WT对照组、CD38-/-对照组、WT烧伤组、CD38-/-烧伤组各10只，烧伤24 h后取材进行实验。利用出生1 d的小鼠乳鼠培养原代心肌细胞构建细胞缺血缺氧模型。细胞实验分为WT常氧组、CD38-/-常氧组、CD38-/-+Ad-CD38常氧组、WT缺血缺氧组、CD38-/-缺血缺氧组、CD38-/-+Ad-CD38缺血缺氧组。通过检测乳酸脱氢酶（LDH）释放及细胞活性明确心肌细胞缺血缺氧损伤程度；电镜检测心肌细胞超微结构；免疫印迹检测心肌细胞中CD38蛋白及线粒体凋亡相关蛋白水平；流式细胞技术检测心肌细胞线粒体活性氧（MitoSOX）水平；凋亡试剂盒检测心肌细胞凋亡情况；小动物超声仪检测小鼠心功能。 结果 （1）动物实验：WT烧伤组CD38表达水平显著高于WT对照组（P<0.001），CD38-/-烧伤组心功能明显优于WT烧伤组[射血分数：（84.70±2.31）%比（76.10±2.96）%；短轴缩短率：（48.90±5.00）%比（38.10±2.80）%]（均P<0.001）。（2）细胞实验：WT缺血缺氧组CD38表达水平高于WT常氧组（P<0.05）；CD38-/-缺血缺氧组LDH释放水平、心肌细胞凋亡率、MitoSOX水平均显著低于WT缺血缺氧组和CD38-/-+Ad-CD38缺血缺氧组[（11.2±3.0）%比（18.2±3.4）%和（17.6±4.0）%、（13.0±2.8）%比（23.1±4.9）%和（23.3±6.0）%、（162±11）%比（228±18）%和（220±18）%]（均P<0.001），活化的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（caspase）3、细胞色素C也有相似结果（均P<0.001）；细胞活性均显著高于上述两组（0.355±0.043比0.280±0.051和0.291±0.024）（均P<0.05）。电镜结果显示CD38-/-缺血缺氧组心肌细胞内线粒体结构优于WT缺血缺氧组及CD38-/-+Ad-CD38缺血缺氧组。 结论 心肌细胞内高表达的CD38分子促进线粒体凋亡因子释放，诱导心肌细胞凋亡，介导烧伤小鼠缺血缺氧性心肌损伤。

目的 探讨心脏过表达三酰甘油脂肪酶（ATGL）对烧伤后小鼠心肌损害的影响及可能机制。 方法 随机选取8周龄心肌肌球蛋白重链（MHC）启动子驱动的心脏过表达ATGL雄性小鼠（MHC-ATGL烫伤组）和野生型雄性C57BL/6J小鼠（野生型烫伤组）构建烫伤模型，以同周龄和同性别的MHC-ATGL假烫伤小鼠（MHC-ATGL对照组）和野生型C57BL/6J假烫伤小鼠（野生型对照组）作为对照，每组8只。烫伤24 h后取材进行实验。分别检测心脏组织中ATGL蛋白表达水平、血清心肌肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、心脏组织游离脂肪酸含量和心脏组织活性氧水平。两烫伤组分别与其对照组进行比较，两烫伤组间同时进行比较。 结果 各组小鼠毛发颜色和生长发育无明显差异。野生型烫伤组心脏ATGL蛋白表达显著升高（1.00±0.68比3.09±0.93，P=0.023），而MHC-ATGL烫伤组心脏ATGL蛋白表达明显下降（17.84±2.41比10.36±2.22，P<0.001），但MHC-ATGL烫伤组心脏ATGL蛋白表达仍显著高于野生型烫伤组（P<0.001）。野生型烫伤组和MHC-ATGL烫伤组血清心肌肌钙蛋白T、血清肌酸激酶同工酶均显著高于其对照组[（0.456±0.131）比（0.076±0.019）μg/L和（0.219±0.089）比（0.060±0.019）μg/L、（1 421±162）比（221±67）U/L和（761±142）比（221±41）U/L]（均P<0.001），而MHC-ATGL烫伤组血清心肌肌钙蛋白T、血清肌酸激酶同工酶均显著低于野生型烫伤组（均P<0.001）；野生型烫伤组心脏组织游离脂肪酸含量显著高于其对照组[（2.54±0.51）比（0.46±0.27）mmol/L]（P<0.001），MHC-ATGL烫伤组无明显变化[（0.81±0.38）比（0.59±0.25）mmol/L]（P=0.251），而MHC-ATGL烫伤组心脏游离脂肪酸含量显著低于野生型烫伤组（P<0.001）。野生型烫伤组和MHC-ATGL烫伤组心脏组织活性氧水平均显著高于其对照组[（1.89±0.23）比（1.00±0.18）和（1.38±0.17）比（0.95±0.13）]（均P<0.001），而MHC-ATGL烫伤组心脏组织活性氧水平显著低于野生型烫伤组（P<0.001）。 结论 心脏过表达ATGL可能通过降低游离脂肪酸和活性氧生成减轻烧伤后心肌损害。

目的 分析原发性肾上腺皮质功能减退症（PAI）的病因构成及不同类型的临床特点。 方法 回顾性分析北京协和医院内分泌科1981年10月至2019年6月以PAI为首发症状的病例资料，对病因进行分析并总结临床特点。 结果 共纳入PAI患者131例，年龄0~73岁，其中男87例，女44例；青少年起病57例，成年起病74例。青少年PAI的首要病因为基因缺陷，占52.6%（30/57），其中DAX1基因缺陷占50.0%（15/30）；其次为自身免疫，占比为22.8%（13/57）。成年PAI的首要病因为感染，占58.1%（43/74），其中以肾上腺结核为主（93.0%，40/43）；自身免疫占19.0%（14/74）。和结核组相比，自身免疫组患者女性更多见，起病年龄更小，血皮质醇、血钠、血糖、血肌酐和醛固酮的水平更低（均P<0.05），血钾、肾素水平更高（均P<0.05）。 结论 本组PAI病例成年组感染比例高于青少年组，成年PAI的最常见病因是肾上腺结核；基因缺陷是青少年PAI的最常见病因，DAX1基因缺陷占比最多。自身免疫性肾上腺炎较肾上腺结核对肾上腺皮质的功能影响更严重。

目的 比较加速康复外科（ERAS）方案和传统围术期处理方案对胃癌患者术后近期临床结局和远期预后的影响。 方法 本研究为回顾性队列研究，研究对象为2007—2012年间行标准胃癌根治术（D2淋巴结清扫术）的患者2 124例。根据围术期处理方案的不同分为ERAS组和非ERAS组（传统方案组）。针对两组患者基本临床特征的差异，采用倾向性得分匹配（PSM）的方法，匹配按照1∶1比例进行，每组得到521例。比较两组患者术后的并发症发生率、住院时间、出血量、30 d再入院率等及5年生存率。 结果 两组术后总并发症发生率相似（ERAS组=18.4%，非ERAS组=19.4%，P=0.69），吻合口瘘、腹腔出血等并发症的发生率类似，无统计学差异。手术部位感染（SSI）、肺不张、血栓栓塞性疾病的发生率，ERAS组低于非ERAS组，差异有统计学意义。ERAS组的淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、住院天数及费用都优于非ERAS组。两组患者的非计划再手术、30 d再入院率及围术期死亡率未见明显差异。非ERAS组和ERAS组的5年总生存率分别为66.2%和72.8%（P=0.007），Ⅰ期胃癌患者，ERAS组和非ERAS组的5年生存率分别为93.4%和92.7%（P=0.73），Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，ERAS组和非ERAS组5年生存率分别为82.2%和75.2%（P=0.007）、47.6%和35.7%（P=0.02），差异有统计学意义。 结论 胃癌患者应用围手术期ERAS路径管理方案安全、可行，不增加并发症的发生率及30 d再入院率，同时可以改善胃癌患者的预后。

目的 分析使用左西孟旦或多巴酚丁胺的心脏手术术后患者发生急性肾损伤（AKI）的影响因素，并探究正性肌力药物对AKI的影响。 方法 回顾性研究。收集北京安贞医院2018年1至6月行心脏手术并在围手术期泵入左西孟旦或多巴酚丁胺患者的临床资料，并根据是否发生AKI将患者分为AKI组和非AKI组。采用单因素logistic回归分析AKI发生的相关因素，将单因素分析有统计学意义的因素（P<0.05）纳入多因素logistic回归分析模型。 结果 纳入研究的患者共417例，年龄（58.2±10.4）岁，男271例（65.0%），AKI发生率为25.2%（105/417）。单因素logistic回归分析结果显示，男性、慢性肾脏病、术前血肌酐水平高、主动脉阻断时间≥120 min，体外循环时间≥120 min均为心脏术后AKI的相关危险因素（均P<0.05）；围手术期应用血管扩张剂、左西孟旦则为保护因素（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，慢性肾脏病（OR=17.291，95%CI：4.335~68.960，P<0.001）、术前高血肌酐水平（OR=1.097，95%CI：1.074~1.121，P<0.001）为心脏术后AKI的独立危险因素，围手术期应用左西孟旦（OR=0.533，95%CI：0.288~0.984，P=0.044）为独立保护因素。 结论 心脏术后发生AKI的危险因素包括慢性肾脏病和术前高血肌酐水平，而围手术期左西孟旦的使用可能具有潜在的保护作用。

目的 探讨骨髓增生异常综合征（MDS）基因突变特征及突变负荷与患者一般情况、疾病亚型、染色体核型间的关系和临床价值。 方法 采用高通量测序靶向检测以2016年1月至2019年4月于河南省肿瘤医院就诊的191例MDS患者和9例MDS继发急性髓细胞白血病（SAML）患者的65种血液肿瘤相关基因，分析异常基因特点、突变负荷，及与疾病亚型、染色体核型和患者年龄等的关系。 结果 共有148例（77.5%）MDS患者发现突变，其中包含47种异常基因和186个突变位点。9例SAML患者均发现基因突变，突变个数显著高于MDS患者（χ2=11.911，P=0.018）。MDS患者检出异常基因中，U2AF1（37.3%）和ASXL1（41.6%）等突变频率较高，且不同异常基因间突变负荷间差异有统计学意义（F=91.946，P<0.001）。不同亚型MDS患者，基因突变个数存在差异，EB-2型基因突变个数最多[（2.2±1.5）个]。在SLD、MLD、EB-1和EB-2中，携带≥3个突变的比例逐渐增高（χ2=52.471，P=0.037）。TP53突变与异常核型相关（rφ=0.177，P=0.019），特别与复杂核型相关（rφ=0.440，P<0.001），而NPM1突变与正常染色体核型相关（rφ=0.173，P=0.024）。30岁以下患者携带突变个数最少，突变个数随着年龄增大而增加，其中60~79岁患者的突变个数最多（P=0.017），表观遗传学相关基因随年龄增长而突变频率增加（P=0.041）。 结论 MDS相关基因突变特征及其突变负荷与疾病的亚型、染色体核型及患者年龄等临床因素密切相关。

目的 了解合并三叉神经病变（TN）的混合性结缔组织病（MCTD）的临床特征、免疫学改变及预后，提高临床医师对MCTD并发TN的认识。 方法 回顾性分析2008年1月至2019年10月在北京大学人民医院确诊为MCTD合并TN的12例患者临床资料。 结果 12例患者中男1例，女11例，年龄（40±13）岁。1例以TN首发，10例以MCTD首发，1例两者同时发病。以雷诺现象（12例）、肺部受累（11例）、关节炎（10例）、手指肿胀（9例）及肌炎（6例）为主要表现。所有患者抗核抗体（ANA）及抗U1-RNP抗体均阳性，且抗U1-RNP抗体高滴度，7例血红细胞沉降率均不同程度升高，5例肌酶升高。9例行瞬目反射试验，其中6例阳性。糖皮质激素联合免疫抑制剂或联合静脉注射人免疫球蛋白治疗原发病为主，神经系统症状改善缓慢，但无进展。 结论 MCTD病情活动时出现TN，伴有TN的MCTD中ANA和抗U1-RNP抗体阳性率高，瞬目反射试验对明确诊断MCTD合并TN十分重要，治疗原发病有助于控制疾病的进展。

目的 观察沉默同源异型盒基因2（Prrx2）表达后对乳腺癌细胞增殖和肿瘤生长的影响及其分子机制。 方法 以人乳腺癌细胞系MCF-7、MDA-MB-231作为研究对象，构建稳定沉默Prrx2表达的细胞株。采用MTT法分析癌细胞的增殖情况；裸鼠移植瘤实验观察沉默Prrx2表达对肿瘤生长的影响；Western印迹分析沉默Prrx2表达后β-连环链蛋白（catenin）在细胞内的分布变化。 结果 转染干扰载体后MDA-MB-231细胞Prrx2表达下降91.2%；MCF-7细胞表达下降88.7%，差异均具有统计学意义（P<0.05）。MTT实验显示沉默Prrx2表达后癌细胞的增殖能力明显减弱，差异具有统计学意义（P<0.05）。裸鼠移植瘤实验发现沉默组的移植瘤体重量明显小于空白载体组（160.2±26.3）mg与（365.4±19.7）mg，差异有统计学意义（P<0.05）。Western印迹检测发现沉默Prrx2表达可抑制β-catenin在乳腺癌细胞核中的表达，下调Wnt/β-catenin信号通路的活性。 结论 沉默Prrx2表达可有效抑制乳腺癌的增殖和肿瘤生长能力，针对Prrx2的治疗可能成为治疗乳腺癌的新靶点。

患者为18岁女性，主因"原发性闭经，发现肾上腺占位1个月"入院。患者11岁出现乳房发育，13岁出现阴毛及腋毛生长，但无月经来潮，外院曾给予人工周期治疗无效；16岁时自觉脸变圆，毛发增多。辅助检查提示血孕酮、硫酸脱氢表雄酮、睾酮、皮质醇升高，促肾上腺皮质激素减低，中剂量地塞米松抑制试验不被抑制，肾上腺影像学检查提示左肾上腺区占位。考虑肾上腺多功能内分泌腺瘤可能性大，于全麻下行左肾上腺肿瘤切除，术后病理提示肾上腺皮质腺瘤。术后患者食欲减退、皮肤蜕皮，术后1个月出现月经初潮，复查血孕酮、硫酸脱氢表雄酮、睾酮、皮质醇水平下降。

本文报道一例以高热起病，初步诊断考虑泌尿系统感染合并胆道系统感染的老年女性患者，经抗感染治疗后残存低热及炎症指标明显升高，后经追朔病史、既往影像学检查及进一步完善PET-CT检查最终确诊为巨细胞动脉炎合并风湿性多肌痛。由于没有典型的颞部头痛、颌跛行等临床表现，又没有血管杂音体征，这部分患者在临床上极易漏诊。PET-CT等新型影像学技术已成为大血管炎诊断的重要手段，但传统影像学检查对大血管病变的价值亦不容忽视。

创伤性凝血病（TIC）是创伤早期内源性因素引发的凝血功能障碍，具有病理机制复杂、表型多样、多因素参与、时间敏感和死亡风险高的特点。在传统凝血筛查基础上，联合粘弹性凝血检测和输血评分可促进对TIC的早期识别。对于TIC的发病机制、检测技术、诊断标准和预测评分的研究尚存在许多空白和不一致，本文就相关研究进展介绍如下。

子痫前期是由多因素、多机制及多通路致病的综合征[1]，往往伴着不同脏器损伤，是致孕产妇及新生儿死亡的主要原因[2]。子痫前期相关肝损害在妊娠期肝损害中最常见，促血管生成因子如血管内皮生长因子（VEGF）、胎盘生长因子（PLGF）和抗血管生成因子，如可溶性血管内皮生长因子受体（sFlt-1）、可溶性内皮因子（sEng）系统失衡或胎盘血管生成失衡与子痫前期发生、发展有关。越来越多的证据表明sFlt-1、PLGF和sEng在包括低血小板计数（HELLP）在内的严重子痫前期中失衡。现将近年血管内皮生成因子与子痫前期肝损害相互之间关系的研究综述如下。