2020年 · 第100卷第09期

重症医学的发展需要各种监测，重症治疗也通过静脉或动脉置管实现。血管置管通常应用体表定位法进行操作，这种操作方法经常出现各种置管相关并发症，有些临床医生甚至会认为很难避免，出现置管相关并发症严重影响患者治疗，在这个节点我们提出重症治疗新标准"一针、一眼、一导管"，最大限度降低导管置管相关并发症，实现这个标准需要改变原来置管观念，树立重症治疗新标准理念，这样才能通过一些方法而实现。

中国痴呆患者数量逐年增加，痴呆专科医师及记忆门诊缺乏，痴呆现状严峻，有必要提出合适的诊疗模式。记忆门诊、病房和实验室组成的"认知单元"诊疗模式是适合于中国痴呆现状的医院诊疗模式。记忆门诊是基础，临床研究和实验室研究是认知中心质量的核心。该模式对提高认知疾病的诊治水平十分重要，可以建立具有我国特色的痴呆诊疗体系。

目的 探讨超声刮匙在颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）中应用的安全性和有效性。 方法 回顾性分析2014年1月至2017年1月在漯河市中心医院确诊为脊髓型颈椎病并行ACDF的47例患者资料，其中男26例，女21例，年龄（52±9）岁。在切除椎体后缘骨质和（或）骨赘使椎间隙呈倒八字的减压过程中，根据术中切除工具的不同将患者分为2组：应用超声刮匙切除椎体后缘骨质和（或）骨赘者为A组，应用传统工具（磨钻、刮匙、枪状咬骨钳）的为B组。记录两组患者手术时间、术中出血量、手术并发症、术前及术后日本骨科学会（JOA）脊髓功能评分及改善率。两组间数据比较采用t检验。 结果 A组手术时间（47±7）min，出血量（49±4）ml，B组则分别为（54±12）min和（117±16）ml，A组均低于B组，差异有统计学意义（t=2.691、20.704，均P<0.05）。A组1例出现泌尿系感染，无脑脊液漏及脊髓损伤发生；B组2例出现脑脊液漏，经局部压迫切口一期愈合，1例出现声音嘶哑，2周后消失，2例出现吞咽不适，术后1个月内症状消失，无脊髓损伤发生；A组并发症发生率低于B组（χ2=4.157，P=0.041）。A组术后3 d JOA评分较术前改善39.0%，术后1年改善率71.6%；B组术后3 d JOA评分较术前改善38.7%，术后1年改善率69.4%；两组术前、术后3 d及术后1年的JOA评分差异均无统计学意义（t=0.611、1.076、0.061，均P>0.05）。 结论 在颈椎前路椎间隙内行椎体后缘骨质和（或）骨赘切除减压的过程中，应用超声刮匙安全、有效、快捷，与传统方法相比，可缩短手术时间、减少出血量，并可减少并发症的发生。

目的 探讨运用皮质内螺钉技术结合有限切开复位治疗老年31A3型难复性股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析2017年7月至2018年6月在江苏省人民医院骨科治疗的18例老年31A3型难复性股骨粗隆间骨折患者的临床资料。其中男8例，女10例，年龄65~88岁，平均（76±4）岁。在术中C臂机透视证实难复性骨折后，均予以皮质内螺钉技术结合骨折端有限切开复位髓内钉内固定治疗，评估手术一般情况，骨折复位质量和髋关节FRS评分等。手术前后数据比较采用配对t检验。 结果 所有患者均获得随访，时间10~22个月，平均13.6个月。手术时间（55±13）min（42~95min）。术中出血（223±26）ml（180~320ml）。术中平均透视（23±4）次（18~32次）。骨折平均愈合时间（4.8±0.7）个月。Kim骨折复位质量评价，Ⅰ级15例，Ⅱ级3例，全部优良。末次随访时FRS评分（84±10）分，和受伤前[（84±11）分]比较差异无统计学意义（t=0.144，P=0.887）。 结论 对于老年31A3型难复性股骨粗隆间骨折，运用皮质内螺钉技术结合有限切开复位内固定的方法可获得高质量的骨折复位和固定，且不增加手术时间和出血，具有良好的临床疗效。

目的 探讨稳定性冠心病（CAD）择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者入院平均血小板体积（MPV）与2年不良心脑血管事件之间的关系，并进一步探讨该相关性在不同患者亚组中是否一致。 方法 共纳入2013年全年于阜外医院行择期PCI治疗的4 293例稳定性CAD患者，按MPV值均分为两组：低MPV组（n=2 219，MPV≤10.5 fL）和高MPV组（n=2 074，MPV>10.5 fL）。使用Cox回归分析比较MPV与远期预后的相关性。 结果 与低MPV组患者相比，高MPV组患者合并糖尿病[30.4%（674/2 219）比34.5%（715/2 074）]、吸烟[53.3%（1 183/2 219）比57.0%（1 182/2 074）]、既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）[4.0%（88/2 219）比5.4%（112/2 074）]的比例更高，左室射血分数（LVEF）（64±7比63±7）、肾小球滤过率（eGFR）（92±14比91±15）更低（均P<0.05）。实验室检查方面，高MPV组患者糖化血红蛋白更高，血小板计数更低（均P<0.05）。冠状动脉造影方面，两组术前SYNTAX积分、左主干/三支病变比例、置入支架类型、介入治疗成功率及支架总长度差异均无统计学意义（均P>0.05）。预后方面，与低MPV组比较，高MPV组患者心源性死亡率更高[18（0.9%）比5（0.2%），P=0.004]。Kaplan-Meier分析表明，与低MPV组相比，高MPV组心源性死亡显著高于低MPV组（Log-rank P=0.004）。多变量Cox回归分析表明，高MPV与稳定性CAD患者的2年心源性死亡独立相关（HR 4.127，95%CI 1.373~12.405，P=0.012）。受试者工作特征（ROC）分析同样显示，MPV在预测2年心源性死亡方面具有较好的诊断价值（ROC曲线下面积=0.624，95%CI 0.511~0.738，P=0.04）。亚组分析发现，在糖尿病患者（HR 2.090，95%CI 1.217~3.589，P=0.008）及男性患者中（HR 1.561，95%CI 1.007~2.421，P=0.047），随MPV升高，心源性死亡发生率升高。 结论 接受择期PCI治疗的稳定性CAD患者中，高MPV与2年心源性死亡增加独立相关；该相关性在糖尿病及男性患者中更为显著。

目的 回顾性分析未成年人髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关的视神经炎的临床特点、治疗及预后。 方法 收集2016年1月1日至2018年12月31日在广州市妇女儿童医疗中心诊断为MOG抗体相关的视神经炎患者的临床资料、实验室检查、最佳矫正视力、眼底检查、神经电生理及影像学结果、治疗及预后资料，进行回顾性分析。 结果 （1）临床特点：16例患者共29眼受累，男∶女为1∶1，起病年龄为（7.0±2.9）岁，7/16患者存在前驱感染，单侧∶双侧为3∶13，复发性视神经炎2例。治疗前视力≤0.1共19眼（65.5%），其中无光感4眼，光感5眼，眼前手动5眼，眼前指动5眼；0.1~0.5共10眼（34.5%）。治疗后随访视力：0.1~0.5共4眼（13.8%），0.5~1.0共5眼（17.2%），>1.0共20眼（69.0%）。（2）辅助检查：12/16患者急性期眼底检查可见视神经乳头炎，所有患者视觉诱发电位检查均有不同程度P100波潜伏期延长及振幅降低，13/16患者MRI T2WI可见视神经肿胀、增粗。12/16患者MRI可见颅内病变，3/16患者有长节段脊髓病变。（3）治疗及预后：13/16急性期给予静脉甲泼尼龙冲击联合静脉输注人免疫球蛋白治疗有效，2例复发视神经炎的患者维持期给予霉酚酸脂口服无复发，1例激素不敏感患者给予利妥昔单抗治疗病情无进展。患者随访时间（16±9）个月，随访期间无复发，10/16治愈，4/16明显好转，2/16无明显改善。 结论 未成年人MOG抗体相关的视神经炎患者发病率无明显的性别差异，双侧受累多见，急性期视力受损严重。多数患者急性期静脉甲泼尼龙冲击联合人免疫球蛋白治疗反应好。多数患者预后好，少数患者有神经系统后遗症。

目的 探讨CT影像组学定量特征在预测肺癌表皮生长因子受体（EGFR）突变中的价值。 方法 回顾性分析2013年9月至2018年10月在苏州大学附属第一医院确诊的144例有EGFR基因检测结果的肺癌患者的资料，男75例、女69例，中位年龄54（25~68）岁。其中，EGFR突变型81例，男39例、女42例，中位年龄52（25~64）岁；EGFR野生型63例，男36例、女27例，中位年龄56（32~68）岁。按照2∶1的比例随机分配为训练组和验证组。利用MaZda软件提取影像组学特征包括灰度直方图（GLH）、绝对梯度（GRA）、灰度共生矩阵（GLCM）、灰度游程矩阵（GLRLM）、自回归模型（ARM）和小波变换（WAV）等特征。采用费希尔参数法（Fisher）、分类错误率联合平均相关系数法（POE+ACC）和相关信息测度法（MI）3种特征选择方法对提取的定量特征进行筛选，分别选择10个相关的最优特征，得到最优特征子集。然后用线性判别分析法（LDA）和非线性判别分析法（NDA）对三组最优特征子集进行分析，计算出其鉴别肺癌EGFR突变型与野生型的准确度、敏感度和特异度，利用人工神经网络（ANN）对训练组准确度最高的最优特征子集建立预测模型，并利用建立的预测模型，对验证组肺癌EGFR突变型与野生型进行鉴别诊断。 结果 MaZda软件提取训练组肺癌EGFR突变型与野生型图像定量特征，一共301个。Fisher-NDA和（POE+ACC）-NDA法选择的最优特征子集鉴别肺癌EGFR突变型与野生型的准确度最高，为93.8%。Fisher-NDA法最优特征子集预测模型鉴别验证组中肺癌EGFR突变型与野生型的准确度、敏感度和特异度分别为83.3%、86.7%和77.8%。 结论 CT影像组学最优特征子集在预测肺癌EGFR突变中有较高的准确度，为预测肺癌基因表达提供了一种新的方法。

目的 比较超声引导下经皮微波消融和手术切除治疗结直肠癌肝转移的临床疗效。 方法 回顾性分析2012年1月至2017年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院结直肠癌肝转移患者184例，肝转移灶选择超声引导下经皮微波消融或手术切除治疗，根据肝转移灶的治疗方式进行亚组分析，其中单纯微波组98例[男56例、女42例，年龄（59±11）岁]，单纯手术组86例[男56例、女30例，年龄（56±11）岁]，对两组病例基线资料进行比较，单纯微波组的转移灶病灶大小<单纯手术组，余数据差异均无统计学意义。分别分析两组患者的生存时间。根据转移灶大小，将转移灶分为直径<3 cm组和≥3 cm组，分别分析病灶直径<3 cm和≥3 cm中单纯微波组与单纯手术组患者的生存时间。根据不同结直肠癌原发灶等级分析单纯微波组与单纯手术组患者的生存时间。 结果 单纯微波消融组的1、3、5年总体生存率分别为100%、50.9%、20.9%；单纯手术组的1、3、5年总体生存率分别为100%、42.8%、20.8%，两组总体生存率差异无统计学意义（P=0.972）。转移灶直径≥3 cm，单纯微波消融组的1、3、5年总体生存率为100%、65.4%、12.1%；单纯手术组的1、3、5年总体生存率为100%、59.5%、30.9%，两组总体生存率差异无统计学意义（P=0.067）。单纯手术组长期生存率>单纯微波组（P=0.018）。转移灶直径<3 cm，单纯手术组与单纯微波组总体生存率差异无统计学意义（P=0.103）。在结直肠癌原发灶Duck B、C期肝转移灶治疗中，单纯微波与单纯手术治疗总体生存率差异无统计学意义（P值分别为0.376和0.385）。多因素分析显示结直肠癌转移灶大小是影响结直肠癌肝转移患者预后的独立危险因素。 结论 超声引导下经皮微波消融对结直肠癌肝转移灶效果好，且与手术治疗有着相似的生存预后。但对于直径≥3 cm结直肠癌肝转移灶，手术治疗远期效果优于超声引导下经皮微波消融。

目的 基于CT血管造影（CTA）分析无搏动性耳鸣（PT）人群乙状窦憩室（SSD）形成的相关因素。 方法 回顾性分析2018年1至12月在首都医科大学附属北京友谊医院行头颈部CTA，且符合纳入标准的42例单侧SSD受检者，男19例、女23例，平均年龄27~76（61±10）岁；左侧15例，右侧27例。按照1∶2比例纳入性别、年龄、侧别匹配的84例无SSD者为对照组，平均年龄29~84（61±12）岁。分别评估乙状窦周骨壁裂缺、静脉回流优势、横窦狭窄、颈静脉球窝高位、粗大导静脉、乳突气化程度（Ⅰ~Ⅳ级）、空蝶鞍情况。比较以上因素组间发生率差异并分析SSD形成的相关因素。 结果 SSD组与对照组中，乙状窦周骨壁裂缺[66.7%（28/42）比19.0%（16/84）]、同侧横窦狭窄并同侧回流优势[26.2%（11/42）比4.8%（4/84）]、空蝶鞍[19.0%（8/42）比7.1%（6/84）]发生率差异有统计学意义（均P<0.05）；SSD组乳突气化程度整体低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；余因素组间差异无统计学意义。Logistic回归显示乙状窦周骨壁裂缺（P<0.01，OR=6.794，95%CI：2.530~18.245），同侧横窦狭窄并同侧回流优势（P=0.001，OR=13.293，95%CI：2.841~62.194），乳突区气化程度（P<0.01，OR=0.289，95%CI：0.156~0.536）与SSD形成独立相关。 结论 同侧静脉回流优势并横窦狭窄、乙状窦周骨壁裂缺、乳突区气化不良可能是SSD形成的独立相关因素。

目的 研究足踝双源CT检查中伪影识别对痛风诊断的临床价值。 方法 收集2018年12月至2019年5月于北京大学第三医院临床诊断为痛风患者58例为病例组，男57例、女1例，年龄18~69（39±13）岁。对照组收集同期因运动损伤来诊，明确排除痛风患者37例，男36例、女1例，年龄为16~76（34±14）岁。两组均行单侧足踝部双源CT扫描，病例组选取患侧/症状重侧。并利用痛风软件（Dual-Energy Gout）对所得薄层数据进行尿酸盐分析。比较两组在趾甲、亚毫米点、皮肤、运动影及血管钙化影等影像中检出尿酸盐阳性的差异。应用SPSS 22.0统计软件，采用独立样本t检验、非参数Kruskal-Wallis秩和检验对结果进行统计学分析。 结果 病例组与对照组阳性趾甲检出率分别为94.8%（55/58）和59.5%（22/37），单个个体阳性趾甲检出个数及阳性趾甲尿酸盐分布差异均有统计学意义（均P<0.01）。病例组与对照组伪彩阳性亚毫米点总检出率分别为81.0%（47/58）和13.5%（5/37），在肌腱韧带的检出率分别为75.9%（44/58）和13.5%（5/37），差异均有统计学意义（均P<0.01）。两组数据在皮肤、运动影及血管钙化影伪彩阳性的检出率方面差异均无统计学意义。 结论 趾甲与亚毫米点尿酸盐伪彩阳性对痛风诊断具有较高的临床价值，不应被简单判定为伪影。

报道1例出现右足趾肿痛、破溃4年，加重1个月的糖尿病足患者，经严格内科治疗及相关检查后，拟行胫骨横向骨搬移，但术前发现小腿内侧皮肤条件欠佳，遂行腓骨横向骨搬移。用微型截骨器在腓骨外侧中段两侧截骨，两截骨线相距约10 cm，远端截骨线距外踝尖约10 cm。术后第8天开始骨搬移，每6小时搬移1次，每天向内侧延长1 mm，搬移14 d后再往回搬移14 d。从术前术后皮温、踝肱指数、CT血管造影、CT值、疼痛视觉模拟评分（VAS）及创面愈合情况等进行对比评估。术后28 d创面完全愈合。

一例以CT发现左侧孤立肾肾盂实性占位为主诉的患者，疑诊为肾盂癌可能，但结合既往腮腺、颈部淋巴结及右肾手术切除病理结果（均提示淋巴组织良性增生），及血液IgG4明显升高，最后经超声引导下经皮穿刺左肾盂占位活检病理确诊IgG4相关性疾病。该病例提示临床工作中，我们要对恶性肿瘤及IgG4相关疾病的诊断多加考虑，既要防止不必要的手术，又要防止漏诊恶性肿瘤。

骨巨细胞瘤是最常见的交界性骨肿瘤之一，其主要治疗方法是手术，但对于位于关节附近、脊柱、骶骨和骨盆部位的骨巨细胞瘤，单纯外科治疗充满挑战，近年来，药物治疗在综合治疗中的价值逐渐受到重视。本文就双膦酸盐和denosumab在骨巨细胞瘤中的临床应用进展进行综述。