2020年 · 第100卷第06期

肝脏具有合成和降解功能，负责糖类、蛋白质、脂类、微量元素、维生素等代谢通路的调节。这些代谢通路的障碍及特异性酶缺陷可引起肝脏原发性或继发性异常。近年来，由于生活方式的改变和人群遗传易感性等因素，酗酒、肥胖和代谢综合征等人群快速增多，临床上非病毒性肝炎的肝病患者快速持续增长。非病毒性肝炎肝病存在脂代谢紊乱、糖代谢和乙醇代谢负荷增加等多重异常，其在致病因素、发病情况、诊断指标、防治措施等多个维度与病毒性肝炎明显不同，因其致病因素主要是代谢因素，故称为代谢性肝病。现就近年来有关研究做一文献复习并提出初步的定义与分类，呼吁对其建立专门的诊疗团队或单元，并加强临床和相关基础研究工作。

胰岛素是孕期控制血糖的药物首选。几乎所有的孕前糖尿病、大多数妊娠期显性糖尿病、20%左右的妊娠期糖尿病需要应用胰岛素控制孕期血糖。与非孕期相比，孕期餐后血糖更高，波动更大，且随孕周进展及胎盘功能变化，血糖水平不断变化。孕期胰岛素应用需结合不同孕周血糖特点，选择合理的剂型及治疗方案，本文就包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素以及德谷胰岛素在内的胰岛素类似物在妊娠期降糖疗效和安全性作一阐述。

人工智能决策系统能够帮助我们更好地制定临床方案，提高决策效率。成熟的系统需要有数据、核心算法以及好的界面支持。我们以中国临床肿瘤学会乳腺癌数据库为基础，基于国内核心算法，以指南为蓝本，创建了具有自主知识产权的人工智能决策系统，并利用Ⅰ~Ⅳ期临床研究，验证该系统与指南的符合率以及对不同级别医生的帮助程度。该系统的推广将进一步提高乳腺癌规范化诊疗，同时为其他智能决策系统的建立和应用提供经验。

近20年以来，我国医保制度推进工作突飞猛进，取得了重大成就。为进一步完善我国医疗保险制度，本文就该制度的现状进行分析，揭示其现阶段存在的问题。提出以发展商业保险来完善医疗保险制度建设的思路，对商业保险目前在医疗保险领域存在的契机与困境进行了论述和探讨，从而建议从立法路径、自主路径和衔接路径三个方面进行改革，充分发挥商业保险在完善我国医疗保险制度中的补充作用。

目的 探讨病程5年以下的成年1型糖尿病（T1D）患者微量白蛋白尿的相关因素，为成年T1D患者的糖尿病肾病防治提供依据。 方法 研究对象为广东省T1D转化医学研究数据库中2011至2017年入组的病程5年以下的成年T1D患者，对其入组时的横断面资料进行分析。所有患者入组时均记录人口学资料及临床资料，并收集血、尿标本进行血脂、糖化血红蛋白及尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的测量，以估算葡萄糖处置率（eGDR）评估胰岛素抵抗程度。根据UACR将患者分为无微量白蛋白尿组（UACR<30 mg/g）和微量白蛋白尿组（UACR≥30 mg/g），采用多重线性回归模型分析成年T1D患者微量白蛋白尿的相关因素。 结果 共纳入病程5年以下的T1D患者384例，女197例，占51.3%。患者起病年龄（24.6±12.5）岁，病程2.1（0.6，3.5）年，体质指数（BMI）（19.8±3.2）kg/m2，腰臀比0.85±0.21，入组时糖化血红蛋白（9.8±3.3）%。62例患者（16.1%）有微量白蛋白尿。多重线性回归模型分析结果显示，糖化血红蛋白较高，收缩压较高和胰岛素抵抗程度较重是尿微量白蛋白的相关影响因素（t值分别为2.322、2.868和-2.373，均P<0.05）。 结论 短病程的成年T1D患者合并微量白蛋白尿并不罕见，血糖控制差及胰岛素抵抗是微量白蛋白尿的独立相关因素。

目的 在国内建立胰岛素自身抗体（IAA）的电化学发光检测法，并初步评价其应用价值。 方法 胰岛素原采用磺基吡啶钌衍生物（Sulfo-tag）和生物素标记后，与血清IAA孵育结合。Meso Scale Discovery（MSD）链霉亲和素电化学发光平板捕获标记的抗原抗体复合物后，采用MSD电化学发光仪进行检测，以IAA指数≥0.005作为阳性阈值。通过优化检测条件后，采用微量平板放射免疫法比较两种方法的相关性和一致性。选取2016至2018年于中南大学湘雅二医院代谢内分泌科门诊或住院的新诊断1型糖尿病（T1DM）患者（55例）及其一级亲属（216名），以及健康志愿者（健康对照组，413名）为研究对象，检测其血清样本，初步评价电化学发光法检测IAA的临床应用价值。 结果 优化条件包括：（1）生物素标记的胰岛素原和磺基吡啶钌衍生物标记的胰岛素原的最适浓度均为800 ng/ml；（2）酸化血清的方式为水浴30℃静置孵育45 min；（3）在反应体系中先加入35 μl稀释后的抗原，再加入15 μl Tris-HCl缓冲液，然后与酸化血清混匀孵育过夜能获得更高的信噪比（S/N）。电化学发光法间隔3个月重复检测22例样本，IAA指数差异无统计学意义（P=0.095），阴/阳性判定完全一致；与微量平板放射免疫法检测IAA的一致率为93.7%（119/127）（Kappa值为0.858），指数呈正相关（相关系数r=0.749，P<0.001）。电化学发光法受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.764（95%CI：0.669~0.858）。电化学发光法检测T1DM患者IAA的阳性率为52.73%（29/55），明显高于健康对照组的0.76%（2/263）（P<0.001）；检测T1DM一级亲属组的阳性率为0.93%（2/216），与健康对照组相比差异无统计学意义（P=0.854）。 结论 电化学发光法检测IAA有较高的灵敏度和特异度，操作简便无放射污染，具有很好的临床应用价值。

目的 探讨热休克蛋白47（HSP47）对链脲佐菌素（STZ）诱导的糖尿病心肌病的影响及具体机制。 方法 采用8~10周龄C57BL/6雄性小鼠，随机分为对照组、HSP47过表达对照组、糖尿病组、HSP47过表达糖尿病组，每组12只。通过STZ腹腔注射的方法建立1型糖尿病心肌病小鼠模型，造模成功8周后应用小鼠尾静脉注射的方式过表达HSP47基因，6周后每组取出小鼠心脏6只用于病理和分子生物学分析。应用苏木精-伊红（HE）染色和天狼星红（PSR）染色分别检测心肌细胞横截面积和心肌组织纤维化程度；应用CD31和Ⅰ型胶原蛋白免疫荧光染色检测纤维化程度；采用免疫印迹法测定纤维化相关蛋白的表达水平。 结果 与对照组比较，糖尿病组小鼠心肌HSP47表达水平上调（2.014±0.264比1.004±0.064，P<0.001）。糖尿病组小鼠心肌细胞横截面积较对照组增加[（235.3±20.7）μm2比（172.8±13.6）μm2，P<0.001]，HSP47过表达糖尿病组的心肌细胞横截面积进一步增加[（302.2±41.0）μm2比（235.3±20.7）μm2，P=0.009]。同时，小鼠心肌肥厚标志物心房钠尿肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、肌球蛋白重链β（β-MHC）mRNA表达水平进一步上调（均P<0.001）。与对照组比较，糖尿病组小鼠心肌胶原纤维含量增加[（7.333±1.127）%比（4.837±0.775）%，P=0.002]，HSP47过表达糖尿病组的心肌纤维含量进一步增加[（9.175±1.008）%比（7.333±1.127）%，P=0.025]，同时纤维化指标Ⅰ型胶原蛋白、Ⅲ型胶原蛋白、结缔组织生长因子（CTGF）和转化生长因子β（TGFβ）的mRNA水平进一步上调（均P<0.001）。Western印迹结果显示，与糖尿病组相比，HSP47过表达糖尿病组Smad3的磷酸化水平上调，同时α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和TGFβ的蛋白水平增加（P<0.001）。 结论 HSP47可通过激活TGFβ/Smad3信号通路恶化STZ诱导的糖尿病心肌纤维化。

目的 评价球囊肺动脉成形术（BPA）治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的效果和安全性。 方法 连续入选2018年2月至2019年9月在中日友好医院呼吸中心住院的CTEPH患者，所有患者经多学科讨论确定无法行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA），具有BPA手术指征。BPA术前评估6 min步行距离（6MWD）、检测血N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，行右心导管检查获得混合静脉血氧饱和度、平均肺动脉压（mPAP）、心指数和肺血管阻力（PVR），将BPA治疗前与最后一次BPA时各项参数进行对比分析。 结果 行BPA治疗的CTEPH患者25例，共行67例次BPA治疗，其中男10例（40.0%），女15例（60.0%），年龄（57.8±7.1）岁，诊断CTEPH到BPA治疗间隔时间20.0（9.0，48.5）个月，共治疗肺动脉302支，18例患者BPA≥2次，术后随访时间5.0（3.5，8.3）个月，术后6MWD、心指数、混合静脉血氧饱和度均显著改善[（425±74）比（345±109）m、（1.99±0.45）比（1.62±0.35）L·min-1·m-2、（68.1±6.5）%比（61.2±6.3）%]（均P<0.05），术后血浆NT-proBNP、mPAP、PVR均显著低于术前[259（93，739）比806（148，2 159）ng/L、（40.6±8.3）比（47.3±10.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（11.9±4.9）比（17.2±6.5）WU（1 WU=80 dyn·s·cm-5）]（均P<0.05）。咯血5例次（7.5%），再灌注肺水肿（RPE）2例次（1.5%）；1例因RPE需无创呼吸机治疗，1例围手术期因咯血加重右心衰竭导致死亡。 结论 BPA能显著改善不能行PEA的CTEPH患者的运动耐量和血流动力学参数，手术并发症发生率较低，安全有效。

目的 分析肺癌转移相关性急性胰腺炎（MIAP）患者的临床特征及预后，为临床早期诊断提供线索。 方法 回顾性分析2002年1月至2019年9月北京协和医院收治的8例肺癌MIAP患者病例特点及转归，并与非肿瘤所致急性胰腺炎（AP）进行比较。 结果 7例（7/8）为轻症AP，1例（1/8）为重症AP。4例（4/8）以AP为首发表现，自AP起病至肺癌确诊平均时间为（112±36）d。临床表现以腹痛（8/8）为主，其次为消瘦（4/8）、恶心呕吐（2/8）、梗阻性黄疸（1/8）等。肺癌分期均为Ⅳ期，7例（7/8）为小细胞肺癌，1例（1/8）为低分化腺癌。中位生存期11个月。与非肿瘤所致AP对比，肺癌MIAP患者年龄更大[（62±9）岁比（48±15）岁，P=0.018）]，主胰管扩张（37.5%比3.1%，P=0.004）和腹腔淋巴结肿大（37.5%比6.3%，P=0.017）发生率更高；血红蛋白[（105.3±15.6）g/L比（147.9±24.8）g/L，P<0.001）]和红细胞压积（31.4±5.3比42.5±6.1，P<0.001）更低。 结论 肺癌MIAP预后较差，症状不特异。老年、贫血、主胰管扩张和腹腔淋巴结肿大是其诊断线索，诊疗中应予以重视。

目的 对比分析3种手术方式在治疗小肠闭锁中的疗效，为小肠闭锁患儿个体化手术治疗提供依据。 方法 回顾性分析福建省妇幼保健院2008年1月至2017年9月168例小肠Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型闭锁患儿临床诊治资料，按术式不同分为3组：端端吻合组（58例）、端斜吻合组（68例）、近端裁剪端端吻合组（42例），端端吻合组和端斜吻合组又分为近端肠管口径>远端4倍a组，≤远端肠管口径4倍的b组。对比分析各组患儿性别、胎龄、出生体重、肠闭锁类型及术后排便时间、术后进食时间、术后住院时间及术后随访半年并发症情况。 结果 各组患儿性别、胎龄、出生体重、肠闭锁类型对比差异无统计学意义（P>0.05），近端裁剪端端吻合组在术后排便时间、术后进食时间、术后住院时间及并发症情况均优于端端吻合a组和端斜吻合a组（P<0.05）。术后排便时间、术后进食时间、术后住院时间及并发症情况端斜吻合a组优于端端吻合a组（P<0.05），端端吻合b组和端斜吻合b组在术后排便时间、术后进食时间、并发症情况对比差异无统计学意义（P>0.05），但术后住院时间端端吻合b组长于端斜吻合b组（P<0.05）。 结论 对于近端肠管口径>远端4倍的患儿，建议行近端肠管裁剪端端吻合手术，有术后恢复迅速、并发症更少的优点；对于近端肠管口径≤远端4倍的患儿，建议行端斜吻合手术，较端端吻合手术有住院时间更短的优点。先天性小肠闭锁根据患儿具体的情况选择合适的手术方式，具有更好的疗效。

目的 探讨分析术前移行带指数（TZI）对经尿道前列腺电切术（TURP）患者疗效的影响。 方法 对贵州省人民医院2016年1月至2018年9月收治的206例行TURP患者进行回顾性分析，术前均行经直肠超声（TRUS）检查测定前列腺体积（TPV）及移行带体积（TZV），根据移行带指数（TZV/TPV）大小，分为A组（TZI<0.5）、B组（TZI≥0.5）两组。术后6个月随访采集国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）资料对两组进行比较，而IPSS被细分为排尿期症状评分（IPSS-v）和储尿期症状评分（IPSS-s），分析两组手术前后IPSS、IPSS-v、IPSS-s、QOL、Qmax、PVR的变化。以手术前后IPSS评分之比（术后/术前：%IPSS）、手术前后QOL之差（术前-术后：△QOL）、手术前后Qmax之差（术前-术后：△Qmax）作为评估术后疗效指标，利用Pearson直线相关性分析判断TZI与%IPSS、△QOL以及△Qmax之间的相关性。 结果 A组共纳入126例，B组80例。（1）比较两组术前临床资料，年龄、IPSS、IPSS-v、IPSS-s、QOL、Qmax、PVR差异均无统计学意义（P>0.05），B组TPV（74.57±29.25）ml明显大于A组（46.25±24.56）ml，P<0.001。比较两组术后随访结果，IPSS-s（P=0.079）、QOL（P=0.71）、PVR（P=0.651）差异无统计学意义，但术后IPSS、IPSS-v、Qmax[A组：B组（8.50±5.75）与（6.38±4.36），（4.03±3.75）与（2.63±2.5），（16.54±4.43）ml/s与（18.94±4.84）ml/s，均P<0.05]，组间差异均有统计学意义。（2）不论是A组还是B组，患者术后IPSS、IPSS-v、IPSS-s、QOL、Qmax及PVR与术前分别比较均差异有统计学意义（均P<0.01）。（3）Pearson直线相关性分析发现TZI与△Qmax（r=0.32，P<0.01）间存在显著正相关，与%IPSS（r=-0.22，P<0.01）间存在较弱的负相关性，而TZI与△QOL（r=0.08，P=0.238）间不存在相关性。 结论 TURP疗效与TZI可能存在一定相关性，且TZI≥0.5的患者，TURP疗效可能更好。

目的 比较人脐带Wharton′s Jelly来源间充质干细胞（WJ-MSC）与脂肪来源间充质干细胞（AD-MSC）培养上清对内皮细胞血管新生的促进作用。 方法 酶消化法分离获得WJ-MSC及AD-MSC，分别收集其培养上清并与内皮细胞共培养。实时荧光定量逆转录聚合酶链反应检测内皮细胞中促进血管新生相关基因和抑制血管新生基因的表达；Matrigel体外成管实验检测其对内皮细胞管网状结构形成的作用。 结果 WJ-MSC和AD-MSC培养上清分别与内皮细胞共培养后，内皮细胞促血管新生相关基因的表达水平显著升高，抑制血管新生相关基因表达降低（P<0.01），与对照组相比，WJ-MSC组及AD-MSC组内皮细胞体外管网状结构的形成均显著高于对照组（43.2 mm±9.2 mm和94.3 mm±13.2 mm，86.1 mm±7.2 mm，P<0.01）。 结论 WJ-MSC与AD-MSC培养上清对内皮细胞血管新生均具有促进作用，且二者的促进作用相当。

目的 探讨应用加权基因共表达网络分析（WGCNA）方法寻找髓母细胞瘤中特异表达的基因模块，筛选可能诊断和治疗髓母细胞瘤的标记基因。 方法 采用WGCNA对髓母细胞瘤中与生存相关的基因模块进行鉴定。利用Cytoscape软件构建共表达网络。采用Kaplan Meier（KM）分析方法对核心基因进行生存分析。 结果 根据WGCNA分析结果发现绿色模块与生存性状显著相关。对绿色模块基因进行分析结果显示，利用cytoscape软件筛选出了与生存性状相关性最大的核心基因UBE2G1，并进行了鉴定。 结论 UBE2G1可能作为一个候选的诊断性生物标志物和一个有希望的治疗靶点。

22q11.2微缺失综合征是人类最常见的染色体微缺失综合征，包含以临床特征命名的多种疾病，Digeorge综合征是其中一种，其典型表现为胸腺缺如或发育不良、心脏大血管发育异常、甲状旁腺功能低下。胸腺缺如的完全型Digeorge综合征较罕见，诊治困难且预后不良。本文报道一例确诊的完全型Digeorge综合征患儿的临床、影像资料、基因检测结果及诊断经过，并分析诊断过程中的难点、疑点及突破口，为后续该病的诊断及临床管理提供经验。

本文报告1例喹诺酮相关跟腱炎患者，该患者双足跟肿痛，核磁示跟腱炎性水肿，停服喹诺酮药后进行理疗后病情好转。此病易发于老年人、类风湿关节炎患者、运动员、长期应用激素患者及肾功能不全患者，发病机制与喹诺酮组织浓度高、跟腱氧化应激及肌腱细胞基质降解相关。

本例为白塞综合征肺血管受累、肺动脉瘤样病变，合并肺血栓栓塞症患者。患者以肺栓塞症状起病，抗凝治疗过程中，在药物未过量情况下仍出现咯血症状。经全面筛查后确诊白塞综合征，并于随访40 d后检出肺动脉瘤。提示肺栓塞患者在抗凝过程中出现咯血，若除外抗凝药物过量，应考虑系统性疾病的可能并仔细排查。临床怀疑肺血管炎的患者，虽未在初诊时发现血管受累表现，但仍需在病程过程中保持动态检测以避免漏诊。

儿童支气管哮喘（简称哮喘）是一种异质性疾病，包括临床外表型、内表型的生物学靶标和治疗反应不同。儿童诱发哮喘的高危因素复杂且难于识别，年龄跨度大差别明显，多数有吸入技术不当或治疗依从性差，也有因哮喘本身导致难治性问题。尤其是5岁以下儿童哮喘的临床表型具有可变性，不同于青少年和成人期哮喘。因此儿童哮喘的诊断需结合年龄特点，强调首先排除引起喘息的其他疾病。靶向治疗策略是根据儿童哮喘异质性特点，首先去除或避免诱因和病因，基于全球哮喘管理创议（GINA）方案；对于儿童难治性哮喘，可选用生物制剂进行个体化靶向治疗，并观察和评估治疗反应。

目前冻融胚胎移植（FET）已成为人类辅助生殖中重要组成部分，影响FET结局的重要因素为胚胎种植失败，在导致FET植入失败的原因中，子宫内膜容受性（ER）因素约占2/3，因此改善ER，尤其是薄型ER以提高临床妊娠率及活产率成为研究热点。本文对目前国内外冻融胚胎移植周期宫腔灌注改善ER的进展进行综述，以期为未来的科学研究及临床治疗提供参考。